Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 29.1 - 2014 by Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

29.1 JANEIRO/MARÇO 2014

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR | BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY

VOL. 29 Nº 1 JANEIRO/MARÇO 2014

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RBCCV REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY

EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro Camila Safadi PhD - São Paulo (BRA) S. José do Rio Preto (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br camila@sbccv.org.br

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EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

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CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

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VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Carolina Zuppardi • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida

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ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

ENDEREÇO/ADDRESS

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Edição Impressa - Tiragem: 250 exemplares

(*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4 1995, 10: 1,2,3,4

1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4 2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4

2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl] 2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4

2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl] 2012, 27: 1,2,3,4 2012, 27: 1 [supl] 2013, 28: 1,2,3,4 2013, 28: 1 [supl] 2014, 29: 1

ISSN 1678-9741 - Publicação on-line ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

CDD 617.4105 NLM18 WG 168

(*) ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE BIBLIOTECÁRIOS. Grupo de Bibliotecários Biomédicos. Normas para catalogação de publicações seriadas nas bibliotecas especializadas. São Paulo, Ed. Polígono, 1972

INDEXADA EM • Thomson Scientific (ISI) http://science.thomsonreuters.com • PubMed/Medline www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez • SciELO - Scientific Library Online www.scielo.br • Scopus www.info.scopus.com • LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. www.bireme.org • LATINDEX -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientificas de America Latina, el Caribe, España y Portugal www.latindex.uam.mx

• ADSAUDE - Sistema Especializado de Informação em Administração de Saúde www.bibcir.fsp.usp.br/html/p/pesquisa_em_ bases_de_dados/programa_rede_adsaude • Index Copernicus www.indexcopernicus.com • Google scholar http://scholar.google.com.br/scholar • EBSCO www2.ebsco.com/pt-br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2014 - 2015 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Marcelo Matos Cascudo (RN) Fábio Biscegli Jatene (SP) Henrique Murad (RJ) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Rui M.S. Almeida (PR)

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Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Pedro da Silva (SP) Luciano Cabral Albuquerque (RS) Ricardo de Carvalho Lima (PE)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Boletim:

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Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-Nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Vinícius José da Silva Nina (MA) Marcelo Sávio da Silva Martins Rubens Tofano de Barros Rodrigo de Castro Bernardes Jorge Luiz França de Vasconcelos (MS) Marcela da Cunha Sales Luiz César Guarita Souza Milton de Miranda Santoro

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Luiz Fernando Canêo (SP) Juan Alberto Cosquillo Mejia (CE) Cláudio José Fuganti (PR) Eduardo Keller Saadi (RS) Alexandre Ciappina Hueb (SP) José Carlos Dorsa V. Pontes (MS) Gabriel Liguori (SP) Francisco Siosney Almeida Pinto (AL)

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ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

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BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) jan/mar- 2014;29(1) 1-122

SUMÁRIO/CONTENTS

EDITORIALS/EDITORIAIS

BJCVS has record access in 2013 RBCCV tem acesso recorde em 2013 Domingo M. Braile.................................................................................................................................................................................. I

Cardiac resynchronization therapy for patients with chronic systolic heart failure secondary to Chagas cardiomyopathy in the 21st century Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sistólica secundária à cardiomiopatia da doença de Chagas no século 21 Reinaldo B. Bestetti............................................................................................................................................................................... IV

Cardiovascular and periodontal diseases Doença cardiovascular e doença periodontal Reinaldo W. Vieira............................................................................................................................................................................... VII ORIGINAL ARTICLES/ARTIGOS ORIGINAIS

1514 EuroSCORE II and the importance of a local model, InsCor and the future SP-SCORE EuroSCORE II e a importância de um modelo local, InsCor e o futuro SP-SCORE Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Omar Asdrubal Vilca Mejia, Luiz Felipe Pinho Moreira, Luís Alberto Oliveira Dallan, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff, Luís Roberto Palma Dallan, Maria Raquel B. Massoti, Fabio B. Jatene.............................................................1 1515 Use of EuroSCORE as a predictor of morbidity after cardiac surgery Uso do EuroSCORE como preditor de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca Isaac Newton Guimarães Andrade, Fernando Ribeiro de Moraes Neto, Tamirys Guimarães Andrade...................................................9 1516 Surgical treatment of aortic valve endocarditis: a 26-year experience Tratamento cirúrgico da endocardite da válvula aórtica: 26 anos de experiência Taylan Adademir, Eylem Yayla Tuncer, Serpil Tas, Arzu Antal Donmez, Ebru Bal Polat, Altug Tuncer..............................................16 1517 IL-10 and ET-1 as biomarkers of rheumatic valve disease IL-10 e ET-1 como biomarcadores de doença valvar reumática Sydney Correia Leão, Maria Regina Menezes Lima, Hertaline Menezes do Nascimento, Shirlei Octacilio-Silva, Tania Maria de Andrade Rodrigues...............................................................................................................................................................................................25 1518 Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy: long-term follow up Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica: seguimento de longo prazo Edgard Ferreira de Araújo, Eduardo Gregório Chamlian, Alexey Pomares Peroni, Wilson Lopes Pereira, Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Luiz Antonio Rivetti.................................................................................................................................................................31

1519 Evaluation of patients' quality of life aspects after cardiac pacemaker implantation Avaliação de aspectos da qualidade de vida em pacientes pós-implante de marca-passo cardíaco Rubens Tofano de Barros, Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, Marcos Augusto de Moraes Silva, Juliana Bassalobre Carvalho Borges. . .............................................................................................................................................................. 37 1520 Advanced age and incidence of atrial fibrillation in the postoperative period of aortic valve replacement Idade avançada e incidência de fibrilação atrial em pós-operatório de troca valvar aórtica Fernando Pivatto Júnior, Guaracy Fernandes Teixeira Filho, João Ricardo Michelin Sant'anna, Pablo Mondim Py, Paulo Roberto Prates, Ivo Abrahão Nesralla, Renato Abdala Karam Kalil...............................................................................................................................45 1521 Evaluation of the Society of Thoracic Surgeons score system for isolated coronary bypass graft surgery in a Brazilian population Avaliação dos escores da Society of Thoracic Surgeons para cirurgia de revascularização miocárdica isolada em uma população brasileira Dimas Tadahiro Ikeoka, Viviane Aparecida Fernandes, Otávio Gebara, José Carlos Teixeira Garcia, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva, Marcelo Jamus Rodrigues, Valter Furlan, Antônio Cláudio do Amaral Baruzzi.........................................................................51 1522 Comparison of the occurrence of thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prosthesis with one and two leaflets in the mitral position Comparação da ocorrência de complicações tromboembólicas e hemorrágicas em pacientes portadores de prótese valvares cardíacas mecânicas com um e dois folhetos na posição mitral Nelson Leonardo Kerdahi Leite de Campos..........................................................................................................................................59 1523 Effects of periodontal therapy on C-reactive protein and HDL in serum of subjects with periodontitis Efeitos da terapia periodontal sobre proteína C-reativa e HDL no soro de indivíduos com periodontite Anne Carolina Eleutério Leite, Valéria Martins de Araújo Carneiro, Maria do Carmo Machado Guimarães.......................................69 SPECIAL ARTICLES/ARTIGOS ESPECIAIS 1524 Proposal of renal artery's ostial projection under virtual geometric correction in infrarenal aneurysms: initial results of a pilot study Proposta de correção virtual geométrica da projeção ostial da artéria renal no estudo operatório de aneurismas infrarrenais: resultados iniciais de um estudo piloto Giovani José Dal Poggetto Molinari, Andreia Marques de Oliveira Dalbem, Fabio Huseman Menezes, Ana Terezinha Guillaumon...........78 1525 Comparison of the solution of histidine-tryptophan-alfacetoglutarate with histidine-tryptophan-glutamate as cardioplegic agents in isolated rat hearts: an immunohistochemical study Comparação da solução de histidina-triptofano-alfacetoglutarato com histidina-triptofano-glutamato como agentes cardioplégicos em corações isolados de ratos: estudo imuno-histoquímico Marcos Aurélio Barboza de Oliveira, Lívia Carvalho Ferreira, Débora Aparecida Pires de Campos Zuccari, Antônio Carlos Brandi, Carlos Alberto dos Santos, Paulo Henrique Husseni Botelho, Orlando Petrucci, Domingo Marcolino Braile.....................................83 1526 Information technology implementing globalization on strategies for quality care provided to children submitted to cardiac surgery: International Quality Improvement Collaborative Program – IQIC A tecnologia da informação implementando a globalização nas estratégias de qualidade para o atendimento às crianças submetidas à cirurgia cardíaca: o Programa de Colaboração Internacional IQIC Adilia Maria Pires Sciarra, Ulisses Alexandre Croti, Fernando Batigália.............................................................................................89 REVIEW ARTICLE/ARTIGO DE REVISÃO 1527 Managing the inflammatory response after cardiopulmonary bypass: review of the studies in animal models Manejo da resposta inflamatória pós-circulação extracorpórea: revisão dos estudos em modelos animais Gabriel Romero Liguori, Alexandre Fligelman Kanas, Luiz Felipe Pinho Moreira..............................................................................93 BRIEF COMMUNICATION/COMUNICAÇÃO BREVE 1528 Transfixing cardiac injury with perforations in stomach, diaphragm and lung: unusual scenario in penetrating trauma Lesão cardíaca transfixante associada a perfurações gástrica, diafragmática e pulmonar: um cenário incomum em trauma penetrante Carlos Junior Toshiyuki Karigyo, Otávio Goulart Fan, Marcelo Miyazaki Yoshida, Roberto Jonathas Menescal, Marcos José Tarasiewich.................................................................................................................................................................................. 103

HOW TO DO IT/COMO EU FAÇO 1529 Mammary artery harvesting using the Da Vinci Si robotic system Dissecção da artéria mamaria com uso de sistema robótico Da Vinci Si Leonardo Secchin Canale, Johannes Bonatti.......................................................................................................................................107

1530 LETTERS TO THE EDITOR/CARTAS AO EDITOR........................................................................................................................110

Reviewers BJCVS 29.1/Revisores RBCCV 29.1.................................................................................................................................114 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular........................................................................................115 Meeting Calendar/ Calendário de Eventos 2014..................................................................................................................................120

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Projeto Gráfico e Diagramação: Heber Janes Ferreira Impressão e acabamento: Art Printer

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Editorial

BJCVS has record access in 2013 RBCCV tem acesso recorde em 2013

Domingo M. Braile* DOI: 10.5935/1678-9741.20140001

m 2013, a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) teve motivos especiais para comemorar: o crescimento de mais de 65% no número de visitas ao nosso site (www.rbccv.org.br) em relação a 2012. Passamos de 788.564 para 1.307.934 acessos, média de mais de 3.500 visitantes/dia, com um pico, em abril, de 7.420 em apenas um dia (Figura 1)! Se somarmos aos acessos via nossa página na SciELO (www.scielo.br/rbccv), foram mais de 1,9 milhão de visitas no ano passado, média de quase 5.300 visitantes por dia. Internautas de mais de 110 países estiveram em nosso site.

O total de impressões de páginas em 2013 (requisição do navegador de um visitante para uma página web que possa ser exibida) foi de 55.020.119, crescimento de 16% sobre o ano anterior (47.232.073), média em 2013 de 150.740,11 por dia (Figura 2). Em relação aos gigabytes (GB) transferidos, a elevação alcançou 23%, subindo de 469,65 GB, em 2012, para 578,47 GB, no ano passado. A média diária foi 1,58 GB (Figura 3). Existe uma tendência de valorizar as publicações pelo número de acessos ou pelo número de GB decorrentes desses acessos. Certamente, esse recurso moderno seria mais um marcador da importância e da disseminação de uma Revista.

Fig. 1 – Gráfico mostrando os acessos ao site da RBCCV/BJCVS em 2013.

Fig. 2 – Gráfico com as impressões de página da RBCCV/BJCVS em 2013.

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Fig. 3 - Gráfico com os Gigabytes (GB) transferidos no site da RBCCV/BJCVS em 2013.

Essa performance nos deixa extremamente satisfeitos, por comprovar a visibilidade cada vez maior da RBCCV/ BJCVS, e a importância de ter a revista disponível nas mais diversas mídias, possibilitando o acesso em qualquer hora e lugar. Finalizamos a implementação de novas tecnologias para a edição online, como os aplicativos para Smartphones e Tablets, tanto nos sistemas operacionais IOS como nos que utilizam Android. Dessa forma, em qualquer dispositivo conectado à Internet, a nossa Revista pode ser vista em sua íntegra na extensão PDF. Em todos eles aparecerá um símbolo (Figura 4), bastando clicar no mesmo para entrar nas Edições da RBCCV/BJCVS. Solicitamos que experimentem mais essa facilidade e nos dêem seu feedback, que será muito útil para o aperfeiçoamento constante da nossa Revista.

Journal Rank, índice H, entre outros; isso ampliaria o leque de opções e daria fôlego a centenas de periódicos da Área da Saúde, que, por serem publicações restritas a especialidades, como a RBCCV/BJCVS (só consultada por uma comunidade restrita), não podem ser comparadas ao New England Journal of Medicine, por exemplo, que interessa a médicos de diferentes especialidades, bem como a profissionais de áreas afins e pesquisadores. Assim, o número de citações das Revistas de especialidades jamais atingirá os níveis de uma genérica. Os periódicos pares do nosso, mesmo no primeiro mundo, têm FI irrelevante no computo geral (o FI do Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery é 3.526, do Annals of Thoracic Surgery, 3.454, e do European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2.674), não podendo ser comparado ao FI do já citado New England Journal of Medicine, que é de 51.658! Por mais evidentes que sejam essas colocações, a CAPES é impenetrável a esse raciocínio. Nenhuma revista brasileira atinge hoje o nível A1 ou A2 do exigente Qualis CAPES. A Revista Brasileira de Psiquiatria, com 1.856, é a que tem o maior FI entre as 100 publicações nacionais que estão na base da Thomson Reuters! Mais três artigos publicados na RBCCV/BJCVS foram destaque entre os “top 20” do site de buscas BioMedLib (www. biomedlib.com). Dessa vez, o bom desempenho coube aos artigos da série “Cardiac surgery: the infinite quest”, do Dr. Rodolfo Neirotti, publicados nas edições 27.4, 28.1 e 28.2. Outra novidade é que, após 2 anos, a nossa revista voltou a ser contemplada com o Auxílio Editorial do CNPq. A verba de R$ 30 mil, embora esteja longe do solicitado, será útil para ajudar a pagar as despesas, sempre crescentes. Incentivados pelo crescimento dos acessos e por essas boas notícias, continuaremos a aperfeiçoar a RBCCV/BJCVS, a fim de que possamos oferecer aos leitores o melhor conteúdo e os melhores recursos que a informática tem a nos oferecer. Nesta edição, dois trabalhos (“Proposal of renal artery’s ostial projection under virtual geometric correction in infrarenal aneurysms: initial results of a pilot study”, pág.

Fig. 4 – Ícone do App da RBCCV/ BJCVS para Smartphones e Tablets.

Por outro lado, esse desempenho de nossa Revista reforça a minha percepção, como descrito acima, de que esse tipo de acesso ao conteúdo das revistas deveria ser levado em conta pela CAPES e pelas agências de fomento ao classificarem as publicações. Assim, deixar-se-ia de avaliar uma revista apenas pelos critérios atuais, como Fator de Impacto (FI), SCImago

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Reunião do Corpo Editorial da RBCCV com os Editores Associados e Membros do Conselho Editorial No dia 3 de abril, das 14h às 15h, no Auditório 7, ocorrerá a reunião do Corpo Editorial da RBCCV com os Editores Associados e membros do Conselho Deliberativo, aberta também a todos os sócios que desejem participar. Entre outros assuntos, será discutida a repercussão da adoção de tecnologias, como os novos aplicativos para Smartphones e Tablets, tanto nos sistemas operacionais IOS como nos que utilizam Android. Conto com a participação e as sugestões de todos.

78, e “Mammary artery harvesting with the da Vinci Si robotic system”, pág. 107) agregam vídeos em seu conteúdo. Estamos finalizando, juntamente com a GN1, nossa parceira desde 2005, uma ferramenta que vai permitir que o vídeo seja enviado pelo site no momento da submissão do artigo. Mudança na edição impressa Em função do aumento dos custos de impressão, impulsionados pela subida do dólar, o Corpo Editorial da Revista, com aval da Diretoria da SBCCV, decidiu que as imagens da edição impressa serão publicadas em preto e branco, mesmo que sejam enviadas em cores. Assim, será possível reduzir o valor da impressão. Sempre que um artigo tiver imagens enviadas originalmente em cores, haverá o aviso no final do mesmo remetendo o leitor para a edição online, onde as figuras, gráficos e tabelas serão apresentadas em cores, podendo ser copiadas com facilidade.

EMC Temos os seguintes artigos com Educação Médica Continuada nesta edição: “EuroSCORE II and the importance of a local model, InsCor and the future SP-SCORE” (pág. 1), Use of EuroScore as a predictor of morbidity after cardiac surgery (pág. 9), “Advanced age and incidence of atrial fibrillation in the postoperative period of aortic valve replacement” (pág. 45) e “Comparison of the solution of histidine-tryptophan-alfacetoglutarate with histidine-tryptophan-glutamate as cardioplegic agents in isolated rat hearts: an immunohistochemical study” (pág. 83). Pedimos que divulguem essa importante ferramenta de ensino aprendizado entre estudantes, residentes e todos que queiram aumentar seus conhecimentos.

Congresso da SBCCV De 3 a 5 de abril, acontecerá, em Porto de Galinhas, PE, o 41º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), juntamente com 4º Simpósio de Enfermagem em Cirurgia Cardiovascular, o 4º Simpósio de Fisioterapia em Cirurgia Cardiovascular, o 4º Simpósio de Perfusão em Cirurgia Cardiovascular, além do 3º Congresso Acadêmico em Cirurgia Cardiovascular, demonstrando a importância do contato dos estudantes com os profissionais. O tema dessa edição será “Heart Team - o paciente em primeiro lugar”. Profissionais de diferentes especialidades, trabalhando em conjunto com a finalidade de proporcionar o tratamento mais adequado, do qual decorra a melhor evolução dos pacientes. Quero cumprimentar a Diretoria da SBCCV, presidida pelo Dr. Marcelo Cascudo, com suporte dos demais membros, e a Comissão Organizadora, coordenada pelo Dr. Fernando Ribeiro Moraes Neto, que dedicou todo empenho na sua formatação.

Recebam meu fraterno abraço e tenham uma ótima leitura!

*Editor-Chefe RBCCV/BJCVS

III

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Editorial

Reinaldo B. Bestetti, MD, PhD DOI: 10.5935/1678-9741.20140002

In the 21st century, Chagas disease continues to be a major health problem in South America because it affects 10 million people, and other 20 million are at risk of acquiring the disease [1]. It must be emphasized, however, that the disease is no longer confined to South America due to international immigration. In fact, Chagas disease has persistently been identified in non-endemic countries such United States, Spain, Canada, and Australia [1]. As a result, the global economic burden of the disease is impressive, reaching the figure of US 8 billion annually [2]. Chagas disease is caused by the protozoan Trypanosoma cruzi, which is transmitted to humans when the feces of a sucking bug contaminate a skin lesion or eye mucosae [1]. However, chronic Chagas disease appears many years after initial infection (in general, up two decades). Chagas cardiomyopathy is the protean clinical manifestation of the chronic disease, manifesting by ventricular dysrhythmias [3], sudden cardiac death [4], thromboembolism [5], and chronic heart failure (CHF) [6]. In Chagas disease patients, CHF is associated with reduced systolic function, as no case of CHF with preserved left ventricular function has been described in patients with this condition. The disease can affect up to 5% of patients of a population-based and about 50% of a referral center-based cohort [6]. Chagas disease heart failure has a higher annual mortality [7], and its prognosis is worse than that observed in non-Chagas disease heart failure [8]. Irreversible left ventricular systolic dysfunction is the most frequent mode of death in patients with this condition in the contemporary era [9]. The pathogenesis of Chagas disease heart failure is similar to that seen in non-Chagas disease heart failure, with the neurohormonal activation playing a pivotal role. In addition,

an intracardiac autonomic imbalance [10] can expose the myocardium to the toxic effects of catecholamine [11]. Some studies suggest a benefit effect for angiotensin converting enzyme inhibitor as well as for beta-blocker therapy both experimentally [12] and in patients with this condition [8,13,14]. Obviously, other types of treatment modality are necessary, mainly in patients in the advanced stages of CHF.

SEE ORIGINAL ARTICLE IN PAGES 31-36 Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established therapeutic modality for patients with non-Chagas heart disease heart failure to improve mortality in those with advanced heart failure and left bundle branch block [15,16]. In a Brazilian scenario, this therapy is also cost-effective [17]. By contrast, little is known about the effects of CRT in patients with CHF secondary to Chagas cardiomyopathy in view of the few studies carried out in patients with this condition. Silva Menezes [18] has clearly shown that CRT with bifocal right ventricular pacing has no effect on left ventricular reverse remodeling in the mid-term follow up, besides increasing the number of arrhythmic episodes. Silva et al. [19] studied 29 patients with CHF, 52% of them with CHF secondary to Chagas cardiomyopathy with permanent right ventricular pacing. They showed in this small sample that CRT improves clinical status and left ventricular ejection fraction in the mid-term follow up in patients with Chagas disease heart failure, although a definite conclusion could not be established because such a study was neither randomized nor double-blinded. Therefore, further studies on the effect of CRT on patients with CHF sec-

Medicine Course, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brazil. E-mail: rbestetti44@gmail.com

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REFERENCES 1. Chagas disease (American trypanosomiasis): fact sheet (revised in August 2012). Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(51/52):519-22.

Abbreviations, acronyms & symbols CHF CRT

Chronic heart failure Cardiac resynchronization therapy

2. Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global economic burden of Chagas disease: a computational simulation model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8.

ondary to Chagas cardiomyopathy are sorely needed if we are planning to improve morbidity and mortality in such patients. In this issue of the journal, Araújo et al. [20] presents a paper dealing with CRT in patients with CHF secondary to Chagas cardiomyopathy. The authors enrolled 72 patients in class III/IV, 100% on beta-blocker therapy (mean carvedilol daily dose=20 mg), 70% on angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor block, 47% with left bundle branch block, mean QRS duration 148.1 ± 17.5 msec, 15% on permanent right ventricular pacing, mean left ventricular systolic diameter 66.2 ± 7.6 mm, and mean left ventricular ejection fraction 27.3 ± 7.7%. After a mean follow-up of 47 months, only 13% were in class III/IV, there was an 81% increase in the left ventricular ejection fraction, and a 12% decrease in the left ventricular systolic diameter. Importantly, this is the largest cohort of patients with CHF secondary to Chagas cardiomyopathy receiving CRT thus far reported. Araújo et al [20], therefore, did observe left ventricular reverse remodeling in such patients. However, it must be emphasized that such a study was neither randomized nor double-blinded. In the absence of evidence-based medicine support, it could be difficult to recommend CRT to treat patients with Chagas cardiomyopathy with CHF. Of course, a randomized, double-blinded controlled trial would be paramount to recommend or not to recommend CRT to Chagas disease patients. However, it should be borne out that Chagas disease is neglected, and therefore such a study will probably never be carried out in patients with this disease. Therefore, in a scenario like that, it seems to me to be reasonable to indicate CRT to patients with CHF secondary to Chagas cardiomyopathy with a clinical picture similar to that found in non-Chagas disease heart failure patients. This is an important question because even patients with non-Chagas disease heart failure have different types of heart disease, but have been treated similarly. This is the case, for example, for patients with CHF secondary to either idiopathic dilated cardiomyopathy or ischemic cardiomyopathy, which are distinct entities. With the limitations discussed earlier, the paper by Araújo et al. [20] may be seen as another block in the construction of the treatment of patients with CHF secondary to Chagas cardiomyopathy in the contemporary era. Furthermore, Araújo et al. paper lends support to the notion that such patients, treated with guideline drugs (at target doses) [21], with increased QRS complex duration (ideally with left bundle branch block), and advanced left ventricular remodeling (as detected by left ventricular ejection fraction < 30% and left ventricular systolic dimension > 50 mm), will benefit of CRT.

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Editorial

Cardiovascular and periodontal diseases Doença cardiovascular e doença periodontal

Reinaldo Wilson Vieira, MD, PhD DOI: 10.5935/1678-9741.20140003

negativas, incluindo Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Tannerella forsythia, entre outras [3]. É convincente e evidente, por estudos experimentais, a liberação de mediadores inflamatórios provenientes dos monócitos periféricos quando retirados de pacientes portadores de periodontites e expostos “in vitro” aos lipopolissacarídeos bacterianos. O reflexo do acúmulo de bactérias na microflora periodontal é a produção de lipopolissacarídeos liberados da membrana externa das bactérias Gram negativas.

As doenças cardiovasculares, principalmente associadas à aterosclerose, permanecem como uma das primeiras causas de morte ao redor do mundo. Há fatores de risco bem estabelecidos para as doenças cardiovasculares, como os níveis elevados de lipídios séricos em combinação a infecções, dentre elas as infecções odontogênicas, que consistem nas cáries dentárias e nas doenças periodontais (gengivite e periodontite). As doenças periodontais e as doenças cardiovasculares compartilham muitos fatores de risco, como idade, nível educacional, gênero, condições financeiras, hábito de fumar, uso de bebidas alcoólicas, hipertensão, estresse, depressão e diabetes. Vários estudos clínicos têm demonstrado que pacientes com periodontites e síndromes isquêmicas agudas têm grande número de características em comum. Devemos levar em conta que as periodontites crônicas do tipo grave podem alterar o perfil lipídico e conduzir a eventos coronarianos agudos, como também a presença de organismos periodontais em artérias coronárias está associada ao desenvolvimento e à progressão da aterosclerose. A presença de Chlamydia pneumoniae em 35% das artérias torácica interna e coronária sugere que essa bactéria tem importante papel na progressão da aterosclerose [1]. Nos Estados Unidos, 25% dos adultos com idade superior a 60 anos perdem todos os seus dentes (edentulismo), metade deles em decorrência de doença periodontal e a outra metade, por cárie [2]. As periodontites crônicas representam infecções bucais crônicas encontradas na superfície das unidades dentárias e nos tecidos adjacentes. Clinicamente, elas se manifestam inicialmente com uma inflamação gengival e, posteriormente, com formação de bolsa periodontal, a qual promove o desenvolvimento e o crescimento de bactérias anaeróbias Gram

VER ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 69-77 Consequentemente, a resposta do hospedeiro é prontamente efetivada pelo recrutamento de células inflamatórias, as quais produzem grande quantidade de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina 6 (IL-6), prostaglandinas E2 (PGE2) e metaloproteinases da matriz (MMPS), que contribuem para a destruição dos tecidos periodontais. Em decorrência da elevada produção desses metabólitos, uma consequente resposta do fígado, na fase aguda, é a produção e a síntese de proteínas, entre as quais a proteína C reativa no soro sanguíneo de pacientes com doenças periodontais crônicas [4-6]. A associação entre infecção odontogênica e doença cardiovascular tem sido descrita em vários estudos, incluindo experimentais, que têm demonstrado a liberação de mediadores inflamatórios em pacientes portadores de periodontites. Assim, o diagnóstico e o tratamento das doenças periodontais são importantes para a manutenção da saúde dentária e sistêmica [7]. Nas duas últimas décadas, tem havido grande interesse no

Professor Associado de Cirurgia Cardíaca da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. E-mail: rkv@uol.com.br

VII

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos IL-1B IL-6 INF-Y MMPS PGE2 TNF-α

Iinterleucina 1 beta Interleucina 6 Interferon Y Metaloproteinases da matriz Prostaglandinas E2 Fator de necrose tumoral alfa

impacto da saúde bucal na aterosclerose e, por consequência, sobre as doenças cardiovasculares. Dessa maneira, parece que a doença periodontal pode contribuir para o desenvolvimento da doença cardiovascular [8]. A resposta do hospedeiro à infecção é frequentemente acompanhada por liberação de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina 1 beta (IL-1B), IL-6 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que alteram o metabolismo lipídico e promovem hiperlipidemia. Os eventos comuns na evolução da doença são influenciados pelos fatores ou indicadores de risco. Os fatores genéticos, o meio ambiente e outros hábitos adquiridos diferem no estádio e forma de uma doença para outra. As citocinas pró-inflamatórias, como a IL-1B, o TNF-α e o interferon Y (INF-Y), aumentam e induzem a produção de PGE2 e de MMPS, moléculas que provocam a destruição da matriz extracelular do tecido gengival, ligamento periodontal e reabsorção do osso alveolar [9]. Os produtos oriundos da parede celular das bactérias Gram-negativas (LPS), que são as principais causadoras das periodontites, desencadeiam uma resposta no hospedeiro, com produção e liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1B, IL-6 e TNF-α), que induzem uma resposta do hospedeiro, com elevados níveis de proteína C reativa e fibrinogênio [5]. Experimentalmente, o papel desempenhado pela bactéria Porphyromonas gingivalis na formação da placa aterosclerótica prova que a periodontite causa acúmulo de gordura na artéria aorta. Portanto, as periodontites crônicas alteram o perfil bioquímico e também a contagem de células brancas, representado pela resposta imune, apresentando-se alterada (20% elevada). As avaliações clínica e laboratorial para doenças sistêmicas realizadas em pacientes saudáveis indicam um potencial de ligação entre as doenças periodontais e o perfil lipídico e glicêmico dos mesmos [10]. Dessa maneira, o diagnóstico e o tratamento das doenças periodontais são importantes não só para a manutenção da saúde dentária, mas também podem contribuir para amenizar alterações patológicas como aterosclerose e, por conseguinte, infarto agudo do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais [7]. O papel das doenças periodontais na etiologia das síndromes isquêmicas agudas tem sido alvo de atenção e esclarecimento dos possíveis mecanismos que envolvem ambas as doenças [11]. Relatos da literatura documentam associação entre as síndromes isquêmicas agudas e as infecções crônicas por bactérias Gram negativas, como a Chlamydia pneumoniae e Helicobacter pylori [12].

Assim, as doenças periodontais e suas possíveis interações não podem ser negligenciadas e deve ser investigada a associação com doenças cardiovasculares [13]. O DNA bacteriano periodontal foi observado em 10 de 17 amostras de artérias coronárias, representando aproximadamente 59,9%, onde a Porphyromonas gingivalis foi expressa em 52,9%, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, em 35,5%, Prevotella intermedia, em 23,5%, e Tannerella forsythia, em 11,7%. A Chlamydia pneumoniae foi detectada em 35,3% das artérias coronárias e torácica interna [1]. Dessa maneira, a presença de micro-organismos periodontais em 10 das 17 artérias coronárias pesquisadas apoia o conceito que essas bactérias podem estar associadas com o desenvolvimento e progressão da aterosclerose, como observado em vários estudos epidemiológicos [1,14]. Diante do exposto, podemos afirmar que a presença de micro-organismos periodontais, nas artérias coronárias e nas artérias torácicas internas, pode estar associada ao desenvolvimento e à progressão da aterosclerose, bem como lesões nas valvas cardíacas.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

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Lisboa LAF, ORIGINAL et al. - EuroSCORE II and the importance of a local model, ARTICLE InsCor and the future SP-SCORE

EuroSCORE II and the importance of a local model, InsCor and the future SP-SCORE EuroSCORE II e a importância de um modelo local, InsCor e o futuro SP-SCORE

Luiz Augusto Ferreira Lisboa1, MD, PhD; Omar Asdrubal Vilca Mejia1, MD, PhD; Luiz Felipe Pinho Moreira1, MD, PhD; Luís Alberto Oliveira Dallan1, MD, PhD; Pablo Maria Alberto Pomerantzeff1, MD, PhD; Luís Roberto Palma Dallan1, MD; Maria Raquel B. Massoti1, MD; Fabio B. Jatene1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140004

RBCCV 44205-1514

Abstract Introduction: The most widely used model for predicting mortality in cardiac surgery was recently remodeled, but the doubts regarding its methodology and development have been reported. Objective: The aim of this study was to evaluate the performance of the EuroSCORE II to predict mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafts or valve surgery at our institution. Methods: One thousand consecutive patients operated on coronary artery bypass grafts or valve surgery, between October 2008 and July 2009, were analyzed. The outcome of interest was in-hospital mortality. Calibration was performed by correlation between observed and expected mortality by Hosmer Lemeshow. Discrimination was calculated by the area under the ROC curve. The performance of the EuroSCORE II was compared with the EuroSCORE and InsCor (local model).

Results: In calibration, the Hosmer Lemeshow test was inappropriate for the EuroSCORE II (P=0.0003) and good for the EuroSCORE (P=0.593) and InsCor (P=0.184). However, the discrimination, the area under the ROC curve for EuroSCORE II was 0.81 [95% CI (0.76 to 0.85), P<0.001], for the EuroSCORE was 0.81 [95% CI (0.77 to 0.86), P<0.001] and for InsCor was 0.79 [95% CI (0.74-0.83), P<0.001] showing up properly for all. Conclusion: The EuroSCORE II became more complex and resemblance to the international literature poorly calibrated to predict mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafts or valve surgery at our institution. These data emphasize the importance of the local model.

1. Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – 2º andar – sala 11 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05403-000 E-mail: luiz.lisboa@incor.usp.br

Descriptors: Risk Factors. Cardiovascular Surgical Procedures. Coronary Artery Bypass. Myocardial Revascularization. Coronary Disease. Heart Valve Diseases.

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

Não houve suporte financeiro.

Endereço para correspondência: Luiz Augusto Ferreira Lisboa

Artigo recebido em 12 de outubro de 2013 Artigo aprovado em 17 de novembro de 2013

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tra-hospitalar. A calibração foi realizada pela correlação entre mortalidade esperada e observada por meio do teste de Hosmer Lemeshow. A discriminação foi calculada pela área abaixo da curva ROC. O desempenho do EuroSCORE II foi comparado com os modelos EuroSCORE e InsCor (modelo local). Resultados: Na calibração, o teste de Hosmer Lemeshow foi inadequado para o EuroSCORE II (P=0,0003) e bom para os modelos EuroSCORE (P=0,593) e InsCor (P=0,184). No entanto, na discriminação, a área abaixo da curva ROC para o EuroSCORE II foi de 0,81 [IC 95% (0,76-0,85), P<0,001]; para o EuroSCORE foi de 0,81 [IC 95% (0,77-0,86), P<0,001] e para o InsCor foi de 0,79 [IC 95% (0,74-0,83), P<0,001], revelando-se adequada para todos. Conclusão: O EuroSCORE II se tornou mais complexo e, à semelhança com a literatura internacional, mal calibrado para predizer mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva em nosso meio. Esses dados reforçam a importância do modelo local.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos EuroSCORE InCor-HCFMUSP ROC SPSS STS score

European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Receiver Operating Characteristic Statistical Package for the Social Sciences Society of Thoracic Surgeons score

Resumo Introdução: O modelo mais utilizado para predição de mortalidade em cirurgia cardíaca foi recentemente remodelado, mas dúvidas referentes à sua metodologia e desenvolvimento têm sido relatadas. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do EuroSCORE II na predição de mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia de coronária e/ou valva na instituição. Métodos: Mil pacientes, operados consecutivamente de coronária e/ou valva, entre outubro de 2008 e julho de 2009, foram analisados. O desfecho de interesse foi mortalidade in-

Descritores: Fatores de Risco. Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares. Ponte de Artéria Coronária. Revascularização Miocárdica. Doença das Coronárias. Doenças das Valvas Cardíacas.

INTRODUÇÃO

sim, modelos menores apresentam boa calibração, mas infelizmente diminuição do poder de discriminação. Mesmo assim, não devemos esquecer que “poucas variáveis quanto possíveis” é o que prevalece num modelo para ter maior aceitação [12,13]. No Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), o remodelamento conjunto dos modelos EuroSCORE e 2000 Bernstein-Parsonnet [8], com o uso da técnica de bootstrap, deu origem ao InsCor [14]. Esse modelo teve desempenho semelhante ao primeiro EuroSCORE e foi mais simples do que este e que o 2000 Bernstein-Parsonnet para predizer mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP. Esse fato se faz mais importante quando existe a necessidade de avaliar a experiência de tratamento frente ao “casemix” local em um tempo determinado, como vem sendo realizado por diversos grupos. Assim, o objetivo deste estudo foi validar o EuroSCORE II e compará-lo aos modelos InsCor e EuroSCORE, em pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HFMUSP.

Na medicina moderna, a utilização de escores de risco como preditores de eventos está bem estabelecida [1]. Modelos eficientes devem ser originados de registros prospectivos, obrigatórios e completos, serem construídos mediante técnicas estatísticas de bootstrap e demonstrar adequada validação interna, seguindo estritamente os princípios científicos [2,3]. É evidente que modelos de risco derivados e validados em um local, usualmente, tenham menor desempenho quando aplicados em outro local e, inclusive, no mesmo local ao longo do tempo [4]. Contudo, o primeiro EuroSCORE criado em 1999 [5], em população europeia, mostrou-se adequado em uma população brasileira contemporânea [6-8]. Naturalmente, a incorporação do EuroSCORE nos principais serviços da Europa trouxe à vista o efeito “Hawthorne”, explicando que nada melhorou tanto os resultados em cirurgia cardíaca, no início do século, como a monitorização pelo EuroSCORE [9]. Com o tempo, o remodelamento do EuroSCORE para os países que aderiram seu uso obrigatório seria justificável. Dessa forma, deu-se origem ao EuroSCORE II [10], a partir de um registro com 22.381 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia cardíaca, em 154 hospitais de 43 países (dentro e fora da Europa), no período de 12 semanas (maio a julho 2010). Esse modelo atualizado apresenta mais variáveis que o primeiro EuroSCORE, portanto, além de ter o risco de alto poder de discriminação, traz o risco de overfitting [11]. As-

MÉTODOS Tamanho da amostra, critérios de inclusão e exclusão Uma análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente foi realizada na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do InCor-HCFMUSP. Para validação dos escores de risco em uma amostra com pelo menos 100 óbitos, a publicação de

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Lisboa et al. [15], sobre os resultados da cirurgia cardiovascular do InCor-HCFMUSP, nos últimos 23 anos, foi a base para o estudo. Para tanto, 1000 pacientes operados sequencialmente de revascularização miocárdica isolada ou associada e/ou a cirurgia valvar isolada ou associada, incluindo reoperações e nas modalidades eletiva, urgência ou emergência, no período de outubro de 2008 a julho de 2009, foram selecionados. Destes, todos preenchiam as variáveis contidas nos modelos InsCor e EuroSCORE, no entanto, somente 900 pacientes incluíam todas as variáveis requeridas pelo EuroSCORE II. Pacientes menores de 18 anos ou submetidos a outros tipos de cirurgia que não a revascularização miocárdica e/ou a cirurgia valvar foram excluídos do estudo.

a habilidade do modelo para distinguir entre pacientes de baixo e alto risco. A discriminação foi medida por meio da utilização da técnica estatística chamada área abaixo da curva ROC (Receiver Operating Characteristic, algumas vezes chamada c-statistic ou c-index). Análise estatística A análise estatística foi realizada com auxílio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 16.0 para Windows (IBM Corporation Armonk, New York). As variáveis contínuas foram expressas como a média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas, como porcentagens. A análise de regressão logística para o desfecho mortalidade intra-hospitalar foi realizada por meio da utilização do valor dado para cada paciente pelos escores InsCor, EuroSCORE e EuroSCORE II. A calibração e a discriminação foram medidas para cada valor do escore na população de pacientes. O desempenho dos modelos foi também medido por meio da comparação entre a mortalidade observada e a mortalidade esperada nos grupos de risco estabelecidos pelos modelos. O teste exato de Fisher foi utilizado para as tabelas de contingência. O valor P<0,05 foi considerado significativo.

Coleta, definição e organização dos dados Os dados foram coletados do sistema eletrônico de prontuários do InCor (SI3) e armazenados em planilhas. Cada planilha foi adaptada de forma a contemplar todas as variáveis, respeitando-se suas definições como descritas pelos modelos EuroSCORE [9], EuroSCORE II [10] e InsCor [14]. Os pacientes foram ordenados segundo os grupos de risco estabelecidos pelos escores e colocados no banco de dados confeccionado no programa Excel. O desfecho de interesse foi mortalidade intra-hospitalar, definida como a morte ocorrida no intervalo de tempo entre a cirurgia e a alta hospitalar.

Ética e termo de consentimento Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, com o número 1575.

Validação do InsCor, EuroSCORE e EuroSCORE II Para avaliar o desempenho do InsCor, EuroSCORE e EuroSCORE II na predição de mortalidade, foi realizada a validação preditiva dos modelos. A análise foi feita mediante teste de calibração e discriminação. A calibração avalia a acurácia do modelo para predizer risco em um grupo de pacientes. A força da calibração foi avaliada testando a qualidade do ajuste mediante o teste de Hosmer-Lemeshow. O valor de P>0,05 indica que o modelo se ajusta aos dados e prediz a mortalidade adequadamente. A discriminação mede

RESULTADOS Calibração InsCor A calibração do InsCor foi adequada, com P=0,184 no teste de Hosmer-Lemeshow. O valor médio do InsCor para os sobreviventes foi significativamente menor do que para os óbitos (3,64±3,5 e 7,96±4,6, P<0,001). Na Tabela 1, é apresentada a calibração do InsCor por grupos de risco.

Tabela 1. Calibração do InsCor - Análise por grupos de risco. Risco

Mortalidade % observada (IC a 95%) % predita (IC a 95%)

Número de casos

Baixo (0-3)

437

2,97 (1,38; 4,57)

4,35 (2,44; 6,26)

Médio (4-7)

317

10,09 (6,78; 13,41)

8,83 (5,71; 11,96)

Alto (≥8)

246

26,83 (21,29; 32,37)

26,02 (20,53; 31,50)

Teste de Hosmer-Lemeshow (P=0,184)

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EuroSCORE A calibração do EuroSCORE também foi adequada, com P=0,593 no teste de Hosmer-Lemeshow. Na Tabela 2, é apresentada a calibração do EuroSCORE por grupos de risco.

Discriminação InsCor e EuroSCORE Na discriminação, a área abaixo da curva ROC do EuroSCORE foi de 0,81 [IC 95% (0,77-0,86), P<0,001] e para o InsCor foi de 0,79 [IC 95% (0,74-0,83), P< 0,001] (Figura 1).

EuroSCORE II A calibração do EuroSCORE II não foi adequada, com P=0,0003 no teste de Hosmer-Lemeshow. Na Tabela 3, é apresentada a calibração do EuroSCORE II por grupos de risco.

EuroSCORE II Na discriminação, a área abaixo da curva ROC foi 0,81 [IC 95% (0,77-0,85) P<0,001] para o EUROSCORE II (Figura 2).

Tabela 2. Calibração do EuroSCORE - Análise por grupos de risco Risco

Mortalidade % observada (IC a 95%) % predita (IC a 95%)

Número de casos

Baixo (0-2)

333

2,10 (0,56; 3,64)

2,40 (0,76; 4,05)

Médio (3-5)

328

5,79 (3,26; 8,32)

Alto (≥6)

339

25,07 (20,45; 29,69)

24,79 (20,18; 29,37)

Teste de Hosmer-Lemeshow (P=0,593)

Tabela 3. Calibração do EuroSCORE II - Análise por grupos de risco Risco

Mortalidade % observada (IC a 95%) % predita (IC a 95%)

Número de casos

Baixo (0,17-0,80)

180

1,11 (-0,42; 2,64)

6,67 (3,02; 10,31)

Médio (0,81-1,22)

182

2,75 (0,37; 5,12)

6,59 (2,99; 10,20)

Médio Alto (1,23-2,02)

181

6,08 (2,60; 9,56)

7,73 (3,84; 11,63)

Alto (2,03-4,11)

182

14,84 (9,67; 20,00)

9,34 (5,11; 13,57)

Muito Alto (4,14-47,60)

175

31,43 (24,55; 38,31)

25,71 (19,24; 32,19)

Teste de Hosmer-Lemeshow (P=0,0003)

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Fig. 1 – Curva ROC para o InsCor de 0,79 [IC 95% (0,74 – 0,83), P<0,001] e para o EuroSCORE de 0,81 [IC 95% (0,77 – 0,86), P<0,001] na avaliação do poder de discriminação realizada em 1.000 pacientes

Fig. 2 – Curva ROC para o EuroSCORE II de 0,81 [IC 95% (0,77 – 0,85), P<0,001] na avaliação do poder de discriminação realizada em 900 pacientes

DISCUSSÃO

Com o tempo, os países que adotaram estritamente a monitorização pelo EuroSCORE, na década passada, precisaram ajustar o modelo para seus novos resultados “Efeito Hawthorne”. Assim, em outubro de 2011, Nashef et al. [10] apresentou em Lisboa, no 25th European Association for Cardio-Thoracic Surgery Annual Meeting, o EuroSCORE remodelado, que passou a ser denominado de EuroSCORE II. Nesse estudo, 23.000 pacientes foram operados de cirurgia cardíaca em mais de 150 hospitais de 43 países, entre maio e julho de 2010. Na validação interna do modelo, na calibração, a mortalidade observada foi de 3,9% e a mortalidade esperada pelo EUROSCORE II de 3,77%, em comparação a 4,6% do EuroSCORE. Os autores referiam, também, que a discriminação do novo modelo era muito boa, embora a modelagem não fosse descrita na apresentação. Em nosso estudo, a discriminação dos três modelos revelou-se adequada, o que significa que qualitativamente as variáveis incluídas pelos modelos são as mesmas que apresentam forte relação com mortalidade. Entretanto, a calibração, que diz respeito à quantidade ou à intensidade preditora de cada variável, foi adequada para o InsCor e EuroSCORE e ruim para o EuroSCORE II. Ante esses resultados, ficamos aguardando a publicação completa do EuroSCORE II, realizada em janeiro de 2012 [10]. Após criteriosa análise dessa publicação, apontamos alguns problemas na validação interna do EuroSCORE II, que justificam inadequada validação externa do modelo. A nossa análise é concordante e respaldada por várias publicações internacionais sequenciais [18-20], ficando reforçada por editoriais que demonstraram, de fato, os problemas encontrados

Os escores de risco deveriam ser fórmulas simplificadas, sem necessidade de assistentes pessoais digitais ou calculadoras para prever a mortalidade ou outros efeitos adversos à beira do leito. Eles são valiosos no auxílio das decisões terapêuticas e para o consentimento informado [16]. No entanto, para serem incorporados, os modelos de risco precisam ser validados. Validar um modelo significa investigar sua calibração e discriminação em relação a uma população sob determinadas condições. Adequada calibração e, principalmente, boa discriminação são os fatores mais importantes de um modelo. Assim, em um modelo com alto poder de discriminação, são necessárias, em geral, muitas variáveis. Nessa situação, corre-se o risco de overfitting. Uma característica importante para a aderência do modelo é que seja simples e abrangente, para isso a metodologia é importante [17]. Na história da cirurgia cardíaca, o modelo de predição de risco com maior impacto foi o EuroSCORE, publicado em 1999, por Nashef et al. [5], com mais de 108.000 referências na pesquisa Google e cerca de 1.300 citações formais na literatura médica. Esse modelo inclui 17 fatores de risco, provenientes de 19.030 pacientes em 128 centros da Europa. Em 2012, no Brasil, o remodelamento conjunto dos modelos EuroSCORE e 2000 Bernstein-Parsonnet, por meio da técnica de bootstrap, deu origem ao InsCor [14]. Esse modelo parcimonioso é constituído por 10 variáveis e pode ser utilizado para predição de mortalidade em procedimentos cardiovasculares de adulto.

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no delineamento do EuroSCORE II [21,22]. De um modo geral, problemas com a divisão aleatória dos grupos de desenvolvimento e de validação do modelo e detalhes como o do valor P=0,0505 (ideal >0,05) no teste de Hosmer-Lemeshow, afirmando uma boa calibração, são questionáveis [23]. Isso é duvidoso, principalmente considerando a associação desse valor estatístico com algum significado clínico. O termo EuroSCORE também ficou inadequado, já que vários países não-europeus participaram no remodelamento do modelo. Com isso em mente, seria melhor calcular a taxa de mortalidade própria do local ou hospital ajustada ao risco, já que o modelo foi construído para predizer óbito em uma ampla variedade de grupos, o que dificultaria previsões para cenários clínicos específicos. Outro motivo para pobre calibração seria o grande número de fatores de risco altamente correlacionáveis, incluindo variáveis de confusão e sobreajustadas a certos tipos de procedimentos ou subgrupos específicos de pacientes. Na publicação do EuroSCORE II, não foi relatado se foram realizadas análises de interação de primeira ordem e multicolinearidade, portanto, muitas variáveis poderiam sobrestimar o risco de certas categorias de pacientes (por exemplo, risco intermediário ou risco extremo). No seguimento, houve manuseio ineficiente dos pacientes, com perda de dados, onde o viés surge em decorrência de diferenças significativas entre os indivíduos com dados completos e indivíduos com dados faltantes. Assim, um coeficiente de regressão calculado para um preditor pode estar influenciado se dados faltantes tiveram associação com o resultado. No EuroSCORE II, os autores poderiam ter escolhido outra forma de imputação para preservar esses casos. Em geral, a atuação dos centros participantes, com importantes falhas no fornecimento de dados, principalmente no seguimento, foi precária [21]. Por outro lado, deve haver mais cuidado para não aumentar o número de variáveis o tempo todo, já que modelos com apenas algumas variáveis são bastante estáveis e, se robustos, podem conseguir boa calibração. A inclusão de muitas variáveis aumenta o risco de erros que podem ser causados por diferenças na interpretação das definições, erros de digitação ou informações conflitantes. O número reduzido de variáveis sem afetar sua acurácia (“poucas variáveis quanto possíveis”) em modelos abrangentes é uma das características mais importantes com relação a custo, aplicabilidade e popularidade dos escores de risco [12,24]. Outra preocupação com o EuroSCORE II é que o desfecho primário foi mortalidade no hospital de base, e não podemos esquecer que, na prática atual, é comum que os pacientes sejam transferidos para outros hospitais de acordo com a evolução clínica. Recentemente, Kunt et al. [20] compararam o EuroSCORE, EuroSCORE II e o STS score em uma população de 428 pacientes operados de coronária isolada, entre 2004 e 2012, na Turquia. A mortalidade observada foi de 7,9% e

a mortalidade predita foi de 6,4% para EuroSCORE aditivo, 7,9% para o EuroSCORE logístico, 1,7% para o EuroSCORE II e 5,8% para o STS score. A área abaixo da curva ROC para o EuroSCORE aditivo, EuroSCORE logístico, EuroSCORE II e STS score foi de 0,7, 0,7, 0,72 e 0,62, respectivamente. Na evolução da moderna avaliação de risco, vem sendo difundido o conceito de aplicar modelos externos e remodelálos às características próprias da região [25]. Para aplicar um escore de risco, ele deverá primeiro ser remodelado (adaptação das variáveis e seus pesos) ou pelo menos recalibrado (adaptação dos pesos das variáveis) e nunca utilizado da forma ready-made (sem adaptação das variáveis e seus pesos) [24]. No Brasil, a aderência de um modelo próprio é de suma importância, principalmente pelas diferenças nas características dos pacientes, na apresentação clínica devido a razões socioeconômicas, culturais e geográficas, na distribuição desigual de instalações médicas e na alta endemicidade de inflamação subclínica, infecção e doença reumática [25]. Dessa forma, a validação externa do InsCor se faz necessária. Já estamos em trabalho avançado, em colaboração com sete centros de grande representatividade do Estado de São Paulo, para o estudo e criação do SP-SCORE [26]. É importante salientar que escores de risco são baseados na experiência das equipes participantes, com pacientes de características regionais e com infraestrutura e tempo determinado. Um modelo não pode ser transportado para outros locais ou ser incluso no mesmo local ao longo do tempo sem a realização de testes prévios de validação, portanto, é importante conhecer as limitações desses instrumentos. Limitações Apesar dos dados serem coletados prospectivamente, trata-se de uma análise retrospectiva. Entretanto, a coleta dentro do banco de dados eletrônico foi “cega”, ou seja, foram selecionados os primeiros 1000 pacientes operados de coronária e/ou valva, dentro do período estudado, sem o conhecimento da evolução clínica. Outro fator de importância é que, como o estudo foi retrospectivo, apenas 900 pacientes apresentavam todos os dados para cálculo do EuroSCORE II. Para minimizar essa limitação, realizamos uma análise com os 100 pacientes não selecionados e observamos que a mortalidade desses pacientes não apresentou diferença estatística com o do grupo selecionado para realizar a validação do EuroSCORE II. CONCLUSÃO O InsCor e o EuroSCORE foram adequados em todas as fases da validação. No entanto, os erros encontrados no desenho do EuroSCORE II também foram manifestos na calibração dos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP. Esses dados reforçam a importância do modelo local InsCor e do futuro SP-SCORE.

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10. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):734-44.

Papéis & responsabilidades dos autores LAFL OAVM LFPM LAOD PMAP LRPA MRBM FBJ

Desenho do estudo, análise dos resultados e redação do manuscrito Desenho do estudo, levantamento dos dados e redação do manuscrito Avaliação dos resultados e estatística Avaliação dos resultados e discussão Avaliação dos resultados e discussão Análise de prontuários e dos fatores de risco Análise de prontuários e dos fatores de risco Desenho do estudo e discussão

11. Altman DG, Royston P. What do we mean by validating a prognostic model? Stat Med. 2000;19(4):453-73. 12. Tu JV, Sykora K, Naylor CD. Assessing the outcomes of coronary artery bypass graft surgery: how many risk factors are enough? Steering Committee of the Cardiac Care Network of Ontario. J Am Coll Cardiol. 1997;30(5):1317-23. 13. Ranucci M, Castelvecchio S, Conte M, Megliola G, Speziale G, Fiore F, et al. The easier, the better: age, creatinine, ejection fraction score for operative mortality risk stratification in a series of 29,659 patients undergoing elective cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(3):581-6.

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Andrade ING,ORIGINAL et al. - Use of EuroSCORE as a predictor of morbidity after ARTICLE cardiac surgery

Use of EuroSCORE as a predictor of morbidity after cardiac surgery Uso do EuroSCORE como preditor de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Isaac Newton Guimarães Andrade1, MD; Fernando Ribeiro de Moraes Neto2, MD, PhD; Tamirys Guimarães Andrade2, MD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140005

RBCCV 44205-1515

Abstract Objective: To evaluate the use of the EuroSCORE as a predictor of postoperative morbidity after cardiac surgery. Methods: We retrospectively analyzed the charts of 900 patients operated on and admitted to the intensive care unit postoperatively at the Royal Portuguese Hospital of Recife. We included all patients with complete medical records, excluding those who died during surgery, underwent transplantation or correction of congenital heart disease. We evaluated the development of respiratory infection, cerebrovascular accident, and dialysis-dependent renal failure, and the EuroSCORE was compared in terms of the three complications using the Mann-Whitney test. The calibration model for predicting the morbidities being studied was evaluated using the test set of Homer-Lemeshow goodness. The accuracy of the model was assessed using the area under the ROC curve (AUROC). Results: The model showed good calibration in predicting

respiratory infection, acute renal failure and stroke (P=0.285, P=0.789, P=0.45, respectively), with good accuracy for respiratory infection (AUROC=0.710 and P<0.001) and dialysis-dependent renal failure (AUROC=0.834 and P<0.001), but no accuracy to predict stroke (AUROC=0.519). The highrisk patients were more likely to develop respiratory infection (OR=9.05, P<0.001) and dialysis-dependent renal failure (OR=39.6, P<0.001). The probability of developing respiratory infection and dialysis-dependent renal failure was less than 10% with EuroSCORE up to 7 and more than 70% with EuroSCORE greater than 15. Conclusion: EuroSCORE proved to be a good predictor of major postoperative morbidity in cardiac surgery: respiratory and dialysis-dependent renal failure.

Instituto de Cirurgia Cardiovascular da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil. Instituto do Coração de Pernambuco (INCOR-PE), Recife, PE, Brasil.

Endereço para correspondência: Isaac Newton Guimaraes Andrade Rua Capitão João Alves de Lira, 1004 – ap. 1302 – Prata – Campina Grande, PB, Brasil – CEP: 58400-560 E-mail: isaacguimaraes@oi.com.br

Descriptors: Risk Assessment. Morbidity. Cardiovascular Surgical Procedures.

1 2

Trabalho realizado no Real Hospital Português do Recife, Recife, PE, Brasil.

Artigo recebido em 16 de maio de 2013 Artigo aprovado em 10 de setembro de 2013

Não houve suporte financeiro.

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sendo o EuroSCORE comparado em relação às três complicações, usando-se o teste de Mann-Whitney. A calibração do modelo para predição das morbidades estudadas foi avaliado com o teste de ajuste de bondade de Homer-Lemeshow. A acurácia do modelo foi avaliada utilizando-se a área sob a curva ROC (ASROC). Resultados: O modelo apresentou boa calibração na predição de infecção respiratória, insuficiência renal dialítica e acidente vascular cerebral (P=0,285; P=0,789; P=0,45, respectivamente), tendo boa acurácia para infecção respiratória (ASROC =0,710 e P<0,001) e insuficiência renal dialítica (ASROC=0,834 e P<0,001) e sem acurácia para acidente vascular cerebral (ASROC=0,519). Os pacientes de alto risco apresentaram maior chance de desenvolver infecção respiratória (OR=9,05; P<0,001) e insuficiência renal dialítica (OR=39,6; P<0,001). A probabilidade de desenvolver infecção respiratória e insuficiência renal dialítica foi de menos de 10% com EuroSCORE até 7 e de mais de 70% com EuroSCORE maior que 15. Conclusão: O EuroSCORE mostrou-se um bom preditor das principais morbidades pós-operatórias em cirurgia cardíaca: infecção respiratória e insuficiência renal dialítica.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos ASROC AVC EuroSCORE IRD ITR ROC SPSS UTI

Área sob a curva ROC Acidente vascular cerebral European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Insuficiência renal dialítica Infecção do trato respiratório Receiver Operating Characteristic Statistical Package for the Social Sciences Unidade de terapia intensiva

Resumo Objetivo: Avaliar o uso do EuroSCORE como preditor de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Métodos: Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de 900 pacientes operados no Real Hospital Português do Recife e admitidos na unidade de terapia intensiva pós-operatória. Foram incluídos todos os pacientes com prontuários completos, sendo excluídos aqueles que foram a óbito no transoperatório, submetidos a transplante ou a correção de cardiopatia congênita. Foi avaliado o desenvolvimento de infecção respiratória, acidente vascular cerebral e insuficiência renal dialítica,

Descritores: Medição de Risco. Morbidade. Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares.

INTRODUÇÃO

da cirurgia cardíaca, não existem escores específicos, derivados de grandes estudos, que possam predizer a chance de desenvolvimento de tais complicações e, portanto, capazes de predizerem morbidade. É proposto, no presente estudo, avaliar o EuroSCORE como preditor de morbidade, uma vez que é um escore simples e prático, que tem número reduzido de variáveis e que é amplamente utilizado no mundo inteiro, tendo diversas validações, inclusive em nosso meio, com bons resultados [11,12].

A estratificação de risco tem adquirido importante papel na prática da cirurgia cardíaca, com a utilização de escores específicos, sendo esses importantes ferramentas para medição de risco, análise da qualidade de assistência e avaliação de custos [1,2]. Em razão disso, diversos escores têm sido criados e aplicados para predizerem mortalidade em cirurgia cardíaca [3,4]. O cálculo de risco em cirurgia, entenda-se óbito, é relativamente simples, uma vez que a variável resposta, o óbito, é uma variável excludente de óbvia caracterização. No entanto, o estudo das causas que levaram ao óbito, por se tratar de variáveis múltiplas, na maioria das vezes, torna-se bem mais complexo, dificultando a criação de escores específicos para predizer morbidade, além disso, não necessariamente há relação entre o desenvolvimento de uma complicação e óbito, podendo, no entanto, incrementar tempo de internamento e alteração da qualidade de vida dos pacientes [5]. Na cirurgia cardíaca, três grandes eventos, quando presentes, aumentam a chance de óbito: o desenvolvimento de infecção do trato respiratório (ITR), o acidente vascular cerebral (AVC) pré-operatório e a insuficiência renal dialítica (IRD) [6-9]. Além de associados a maior mortalidade, são grandes causadores de readmissão na unidade de terapia intensiva, incrementando os custos hospitalares [10]. Apesar do entendimento de que esses eventos adversos podem contribuir decisivamente para um resultado desfavorável

MÉTODOS O trabalho trata-se de um estudo observacional, transversal, desenvolvido na Unidade de Recuperação de Cirurgia Torácica do Real Hospital Português do Recife. Foram analisados os prontuários de 900 pacientes operados, de um total de 1036 operados no período de 1º de julho de 2008 a 30 de julho de 2009. Foram incluídos no estudo os pacientes cujos prontuários continham todas as informações necessárias, sendo excluídos aqueles que foram a óbito no transoperatório, os que foram submetidos a transplante cardíaco ou correção de cardiopatia congênita. Os dados foram coletados do prontuário eletrônico e plotados em planilha de Excel contendo as variáveis estudadas. O EuroSCORE foi calculado com auxílio de calculadora específica, classificando os pacientes em três grupos de risco: alto, médio e baixo, conforme valores de escore aditivo. As variáveis estudadas foram os valores de Euro-

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SCORE, ocorrência de óbito, desenvolvimento de ITR, IRD e AVC, sendo considerada a ocorrência dessas complicações durante o período entre a cirurgia e a alta hospitalar. A ITR foi diagnosticada conforme critérios clínicos e radiológicos, com necessidade de confirmação por meio de cultura quantitativa de secreção traqueal, com contagem acima de 1 milhão de colônias, colhida por aspirado traqueal. Foram considerados com IRD aqueles pacientes que evoluíram obrigatoriamente com a necessidade de terapia renal substitutiva após a cirurgia. Os pacientes com AVC deveriam ter confirmação do quadro clínico por meio de achados de lesões cerebrais recentes, evidenciados por tomografia computadorizada sem contraste, realizada 72 horas após a suspeição da ocorrência do evento. As variáveis contínuas foram expressas por suas médias e/ou mediana e desvio padrão. As variáveis categóricas foram expressas por meio de suas frequências relativas e absolutas. Para a comparação do EuroSCORE em relação ao óbito, AVC, ITR e IRD aplicou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para avaliar a calibração do EuroSCORE, utilizou-se o teste de bondade de ajuste de Hosmer-Lemeshow, proveniente de um modelo de regressão logística, onde resposta foi a mortalidade hospitalar ou as morbidades (AVC, ITR e IRD) e a variável independente, o EuroSCORE. A acurácia foi feita através da área sob a curva ROC (receiver operating characteristic curve), construída com base na sensibilidade (predição correta de morte) e 1 – especificidade (predição correta de sobrevida), calculadas para cada valor de cada escore estudado. Para avaliar a associação entre os grupos de risco, classificados pelo escore, e o desenvolvimento das complicações foram utilizados os teste de qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme indicados. Valores de P<0,05 foram adotados como estatisticamente significantes para se rejeitar a hipótese nula e o software utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0. O projeto foi aprovado ao comitê de ética do Real Hospital Português do Recife.

óbito. A mortalidade no grupo com complicação foi significantemente maior em relação ao grupo sem complicação (Tabela 1). Análise da capacidade preditora do EuroSCORE para morbidades Infecção do Trato Respiratório A comparação dos valores do escore evidenciou maiores valores entre os pacientes que desenvolveram ITR comparados aos que não a desenvolveram, conforme demonstrado na Tabela 2.

Fig.1 – Características da amostra em relação à cirurgia realizada

RESULTADOS A amostra estudada foi constituída de 900 pacientes, com média de idade de 57,6 ± 13,9 anos, variando de 11 a 86 anos, sendo 518 (57,6%) do sexo masculino. O valor médio do EuroSCORE foi de 2,76 ± 2,27. A maioria dos pacientes foi submetida a cirurgia de revascularização miocárdica isolada (67%), seguida da cirurgia valvular isolada (26%) e revascularização miocárdica associada à outra cirurgia cardíaca (4%) (Figura 1). A distribuição da população conforme os grupos de risco alto, médio e baixo do EuroSCORE foi, respectivamente, 12,1%, 38,4% e 49,4%. A prevalência de complicações foi de 4,8% e a mortalidade na amostra foi de 4,1%, observando-se maiores valores de EuroSCORE entre os pacientes que foram a

Tabela 1. Incidência das complicações e mortalidade. Variável Comorbidades ITR IRD AVC Complicações Mortalidade geral Mortalidade no grupo sem complicação Mortalidade no grupo com complicação

n (%) 30 (3,3%) 17 (1,9%) 15 (1,7%) 43 (4,8%) 37 (4,1%) 1,8% 47,7%*

* P<0,0001 qui-quadrado. AVC = acidente vascular cerebral préoperatório; IRD = insuficiência renal dialítica; ITR = infecção do trato respiratório

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Tabela 2. Comparação do EuroSCORE, segundo ITR. Óbito N Não 870 Sim 30 Total 900

Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo 2,68 2,00 2,17 0 15 5,13 4,50 3,59 0 13 2,76 3,00 2,27 0 15

P-valor < 0,001 (teste Mann-Whitney). ITR = infecção do trato respiratório

Fig. 3 – Gráfico da curva ROC para ITR Tabela 4. Comparação do EuroSCORE segundo IRD. Óbito N Não 883 Sim 17 Total 900

Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo 2,68 2,00 2,16 0 12 6,88 6,00 3,94 1 15 2,76 3,00 2,27 0 15

P-valor = 0,001 (teste Mann-Whitney). IRD = insuficiência renal dialítica Fig. 2 – Comparação do EuroSCORE entre pacientes sem e com ITR

Tabela 3. ITR observada e prevista usando o EuroSCORE como variável preditora nos grupos definidos pelo teste HosmerLemeshow. Tabela de contingência para o teste de Homer-Lemeshow

Step 1

1 2 3 4 5 6 7

ITR = não Observado Esperado 148 150,583 171 169,740 121 119,746 144 144,162 131 131,065 107 107,205 48 47,499

ITR = sim Observado Esperado 4 1,417 1 2,260 1 2,254 4 3,838 5 4,935 7 6,795 8 8,501

Total 152 172 122 148 136 114 56

Qui-quadrado (5) = 6,221 (P-valor = 0,285). ITR = infecção do trato respiratório

Fig. 4 – Box-plot comparativo do EuroSCORE segundo IRD

O modelo para predição de ITR apresentou boa calibração, conforme apresentado na Tabela 3, e a boa acurácia, determinada pela análise da área sob a curva ROC (Figura 2). Obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,710 (IC95% 0,600–0,821) com P-valor<0,001. Os resultados encontrados

demonstram que o EuroSCORE tem bom poder de discriminação entre os pacientes com e sem ITR (Figura 3). Insuficiência Renal Dialítica Assim como na ITR, encontramos maior valores de

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EuroSCORE entre os pacientes que evoluíram com IRD comparado aos que não a apresentaram, demonstrados na Tabela 4 e Figura 4. O modelo para predição de IRD apresentou boa calibração, conforme apresentado na Tabela 5, e excelente acurácia, determinada pela análise da área sob a curva ROC (Figura 2). Obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,834 (IC 95% 0,738 – 0,930) com Pvalor<0,001. Os resultados encontrados demonstram que o EuroSCORE tem bom poder de discriminação entre os pacientes com e sem IRD (Figura 5).

(P=0,45), o mesmo não teve acurácia para discriminar pacientes que desenvolveram ou não AVC no pós-operatório (área sob curva ROC=0,519), como pode ser observado na Figura 3. Análise da associação de grupo de risco e chance de desenvolver complicações pós-operatórias Foi observado que os pacientes do grupo de alto risco, determinados pelos valores de EuroSCORE, estavam associados a maior chance de desenvolver ITR (OR=9,05) e IRD (OR=39,96), conforme Tabelas 6 e 7. No entanto, não foi demonstrada a mesma associação com relação à ocorrência de AVC. Os pontos de corte de maior especificidade e sensibilidade para predição de ITR e IRD estão demonstrados na Tabela 8. A probabilidade de desenvolver ITR e IRD com base no valor de EuroSCORE foi determinada variando de menos de 10% a mais de 70% (Tabelas 9 e 10).

Acidente vascular cerebral Com relação à ocorrência de AVC, não foi evidenciada diferença entre os valores de EuroSCORE entre os pacientes que evoluíram com ou sem essa complicação (P=0,484; teste de Mann-Whitney). Com relação ao uso do modelo para predizer essa morbidade, apesar de ter boa calibração Tabela 5. IRD observada e prevista usando o EuroSCORE como variável preditora nos grupos definidos pelo teste HosmerLemeshow.

Tabela 6. Cruzamento do EuroSCORE com ITR. OR ITR Total Não Sim (IC 95%) 439 6 1,0 Baixo N 445 Grupo % 98,7% 1,3% 100,0% 334 12 2,63 Risco Médio N 346 96,5% 3,5% % 100,0% (0,98 – 7,08) 97 12 9,05 Alto N 109 89,0% 11,0% % 100,0% (3,32 – 24,70) P-valor < 0,001 (teste qui-quadrado). ITR = infecção do trato respiratório

Tabela de contingência para o teste de Homer-Lemeshow

Step 1

1 2 3 4 5 6 7

IRD = não Observado Esperado 152 151,723 171 171,467 122 121,358 146 146,681 133 133,951 110 110,209 49 47,611

IRD = sim Observado Esperado 0 0,277 1 0,533 0 0,642 2 1,319 3 2,049 4 3,791 7 8,389

Total 152 172 122 148 136 114 56

Qui-quadrado (5) = 2,419 (P-valor = 0,789). IRD = insuficiência renal dialítica

Tabela 7. Cruzamento do EuroSCORE e IRD. IRD Total Não Sim Baixo N 444 1 445 Grupo % 99,8% 0,2% 100,0% Risco Médio N 339 7 346 % 98,0% 2,0% 100,0% Alto N 100 9 109 % 91,7% 8,3% 100,0% P< 0,001. IRD = insuficiência renal dialítica

OR (IC 95%) 1,0 9,17 (1,1 – 74,9) 39,96 (5,0 – 78,9)

Tabela 8. Ponto de corte e valores de sensibilidade e especificidade. Variável Ponto de corte Sensibilidade Especificidade ITR ≥ 3,5 66,7% 67,1% IRD ≥ 3,5 82,4% 66,9% IRD = insuficiência renal dialítica; ITR = infecção do trato respiratório

Fig. 5 – Gráfico da curva ROC para IRD

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Tabela 9. Probabilidade de desenvolver ITR conforme valor de EuroSCORE. EuroSCORE Probabilidade ITR 0-7 < 10% 8-9 10% – 19% 10 20 – 29% 11 - 12 30 – 39% 13 40 – 49% 14 50 – 59% 15 60 – 69% >15 ≥ 70%

Tabela 10. Probabilidade de desenvolver IRD conforme valor de EuroSCORE. EuroSCORE Probabilidade IRD 0-7 < 10% 8-9 10% – 19% 10 20 – 29% 11 30 – 39% 12 40 – 59% 13 60 – 69% >14 ≥ 70% IRD = insuficiência renal dialítica

ITR = infecção do trato respiratório

DISCUSSÃO

discriminar, dentre os pacientes com chance de desenvolver uma complicação, quais vão realmente desenvolvê-la. Assim como na calibração do modelo, na capacidade preditora, apesar de valores significantes tanto para ITR como para IRD, no grupo de IRD os resultados são mais robustos, o que provavelmente se deve à melhor caracterização dos pacientes daquele grupo IRD, uma vez que o critério diagnóstico é excludente, ou seja, o paciente desenvolveu ou não IRD, não há variáveis de confusão no diagnóstico da complicação. O contrário foi evidenciado quando se utilizou o escore para predizer a ocorrência de AVC, onde ele não foi efetivo, apesar de ter boa calibração, não teve capacidade preditora efetiva, provavelmente em decorrência do método diagnóstico utilizado, que foi a tomografia computadorizada. Mesmo utilizada 72 horas após a suspeição do diagnóstico clínico, a tomografia computadorizada pode não evidenciar lesões isquêmicas, e a ressonância nuclear magnética apresenta melhor acurácia. No entanto, em virtude das características dos pacientes, como, por exemplo, instabilidade hemodinâmica na hora do exame, optou-se por não fazer um estudo que pudesse pôr em risco os pacientes, por ser um exame mais demorado. Por fim, é bastante interessante a observação da progressão exponencial da chance de desenvolver ITR e IRD conforme os valores de EuroSCORE aumentam, com pontos de corte de sensibilidade e especificidade a partir do valor 3,5 do escore, o que permite a possibilidade de, em pacientes com valores de EuroSCORE acima desse ponto de corte, instituir medidas protetoras, direcionar recursos materiais ou humanos, definir melhor estratégia cirúrgica para que a ocorrência de complicações com esse potencial de letalidade sejam diminuídas. No decorrer da pesquisa foi publicado o resultado do EuroSCORE II e suas validações [17-19], no entanto, optamos por manter o estudo utilizando o EuroSCORE I em virtude de suas diversas validações, inclusive no nosso meio, de sua simplicidade de uso e do seu amplo conhecimento por parte de todos os profissionais envolvidos no atendimento a pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, como intensivistas, cirurgiões e cardiologistas. O surgimento de trabalhos evidenciando a não superioridade do EuroSCORE II em relação ao primeiro [19,20]

A utilização de escores de risco na prática cirúrgica é uma estratégia bastante válida, não apenas para medição de risco, mas para a avaliação e comparação de resultados, e esses estão relacionados a fatores inerentes ao modelo em si, a população para qual foi desenvolvido o escore e as características da população na qual será aplicado, o que faz com que a maioria dos escores tenha resultados conflitantes na predição de risco. Além disso, o elevado número de variáveis de um escore também diminui a eficácia quando utilizado em populações distintas [13,14]. Por outro lado, escores com validações nas mais diversas populações, como o EuroSCORE, em geral, tendem a apresentar melhores resultados. A prevalência de complicações (ITR, IRD, AVC) foi semelhante à relatada na literatura, assim como a mortalidade geral da amostra, chamando a atenção para um dado importante, que é a alta mortalidade, quando elas ocorrem, indicando a importância da identificação precoce dos pacientes sob risco de desenvolvê-las, como a intervenção agressiva para reverter esse quadro [8,15,16]. Apesar da prevalência das complicações ter sido semelhante à relatada na literatura, uso de critérios rígidos de diagnóstico para a caracterização das complicações possivelmente fez com que pacientes com diagnóstico apenas clínico ficassem de fora dos grupos ITR e AVC, o que pode induzir a um subdiagnóstico dessas complicações. Utilizando-se o escore na predição de ITR, viu-se que os pacientes com maior valor de EuroSCORE associaram-se a maior chance de desenvolver a complicação, o que não deixa de ser um resultado óbvio, no entanto, a ferramenta do escore permite agora um dado numérico. O modelo apresentou boa calibração para esse fim, sobretudo nos pacientes com valores médios a altos de EuroSCORE. O mesmo achado foi obtido com relação à predição do desenvolvimento de IRD, com melhor valor (P=0,789). Com relação ao poder de discriminação, avaliado pela área sob a curva ROC, o modelo também se mostrou adequado, com valores para predição de ITR e IRD de 0,710 e 0,834, respectivamente, ambos com significância estatística. Esses dados, na prática, se traduzem em boa capacidade de

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corrobora a decisão pelo uso do EuroSCORE I e enfatiza a necessidade de recalibração constante dos escores de risco, sobretudo quando utilizados em populações distintas daquelas para as quais foram criados.

8. Riera M, Ibañez J, Herrero J, Ignacio Sáez De Ibarra J, Enríquez F, Campillo C, et al. Respiratory tract infections after cardiac surgery: impact on hospital morbidity and mortality. J Cardiovasc Surg (Torino). 2010;51(6):907-14. 9. Carrascal Y, Guerrero AL. Neurological damage related to cardiac surgery: pathophysiology, diagnostic tools and prevention strategies. Using actual knowledge for planning the future. Neurologist. 2010;16(3):152-64.

CONCLUSÃO O EuroSCORE mostrou-se um bom preditor das principais morbidades pós-operatórias em cirurgia cardíaca (ITR e IRD), não tendo, no entanto, neste estudo, acurácia para predizer o desenvolvimento de AVC. A chance de desenvolver ITR e IRD aumenta exponencialmente conforme aumentam os valores de EuroSCORE aditivo, o que permite identificar aqueles pacientes de maior risco, instituindo medidas preventivas e intervenção precoce.

10. Litmathe J, Kurt M, Feindt P, Gams E, Boeken U. Predictors and outcome of ICU readmission after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(7):391-4. 11. Moraes F, Duarte C, Cardoso E, Tenório E, Pereira V, Lampreia D, et al. Avaliação do EuroSCORE, como preditor de mortalidade em cirurgia de revascularização miocárdica no Instituto do Coração de Pernambuco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(1):29-34.

Papéis & responsabilidades dos autores INGA FRMN TGA

12. Andrade ING, Moraes Neto FR, Oliveira JPSP, Silva ITC, Andrade TG, Moraes CRR. Avaliação do EuroSCORE como preditor de mortalidade em cirurgia cardíaca valvar no Instituto do Coração de Pernambuco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):11-8.

Desenho e condução do estudo, parte das análises estatisticas Coordenação das atividades de coleta , organização dos dados e referências bibliográfica Tabulação e organização dos dados, redação parcial do texto final

13. Geissler HJ, Hölzl P, Marohl S, Kuhn-Régnier F, Mehlhorn U, Südkamp M, et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17(4):400-6.

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15. Hobson CE, Yavas S, Segal MS, Schold JD, Tribble CG, Layon AJ, et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation. 2009;119(18):2444-53.

2. Litmathe J, Kurt M, Feindt P, Gams E, Boeken U. Predictors and outcome of ICU readmission after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(7):391-4. 3. Geissler HJ, Hölzl P, Marohl S, Kuhn-RégnieR F, Mehlhorn U, Südkamp M, et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17(4):400-6.

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20. Poullis M, Fabri B, Pullan M, Chalmers J. Sampling time error in EuroSCORE II. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(5):640-1.

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Adademir T, etORIGINAL al. - SurgicalARTICLE treatment of aortic valve endocarditis: a 26-year experience

Surgical treatment of aortic valve endocarditis: a 26-year experience Tratamento cirúrgico da endocardite da válvula aórtica: 26 anos de experiência

Taylan Adademir1, MD; Eylem Yayla Tuncer1, MD; Serpil Tas1, MD; Arzu Antal Donmez1, MD; Ebru Bal Polat2, MD; Altug Tuncer1, MD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140006

RBCCV 44205-1516

Abstract Objective: We have retrospectively analyzed the results of the operations made for aortic valve endocarditis in a single center in 26 years. Methods: From June 1985 to January 2011, 174 patients were operated for aortic valve endocarditis. One hundred and thirty-eight (79.3%) patients were male and the mean age was 39.3±14.4 (9-77) years. Twenty-seven (15.5%) patients had prosthetic valve endocarditis. The mean duration of follow-up was 7.3±4.2 years (0.1-18.2) adding up to a total of 1030.8 patient/ years. Results: Two hundred and eighty-two procedures were performed. The most frequently performed procedure was aortic valve replacement with mechanical prosthesis (81.6%). In-hospital mortality occurred in 27 (15.5%) cases. Postoperatively, 25 (14.4%) patients had low cardiac output and 17 (9.8%) heart block. The actuarial survival rates for 10 and 15 years were 74.6±3.7% and 61.1±10.3%, respectively. In-hospital mortality was found to be associated with female gender, emergency

operation, postoperative renal failure and low cardiac output. The long term mortality was significantly associated with mitral valve involvement. Male gender was found to be a significant risk factor for recurrence in the follow-up. Conclusion: Surgery for aortic valve endocarditis has significant mortality. Emergency operation, female gender, postoperative renal failure and low cardiac output are significant risk factors. Risk for recurrence and need for reoperation is low.

Kartal Kosuyolu Heart and Research Hospital, Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul, Turkey. 2 Bakirkoy Dr Sadi Konuk Training and Research Hospital, Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul, Turkey.

Correspondence address: Taylan Adademir Kartal Kosuyolu Heart and Research Hospital Denizer Caddesi Cevizli Kavşağı, 2 – Cevizli/Kartal – İstanbul, Turkey – Zip code: 34000 E-mail: taylanadademir@gmail.com

Descriptors: Treatment Outcome. Aortic Valve. Endocarditis. Resumo Objetivo: Analisamos, retrospectivamente, os resultados das operações realizadas para endocardite valvar aórtica em um único centro em 26 anos. Métodos: De junho de 1985 a janeiro de 2011, 174 pacientes foram operados por endocardite da válvula aórtica. Cento e trinta e oito (79,3%) pacientes eram do sexo masculino e a

This study carried out at Kartal Kosuyolu Heart and Research Hospital, Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul, Turkey.

Article received on June 29th, 2013 Article accepted on September 10th, 2013

No financial support.

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intra-hospitalar ocorreu em 27 (15,5%) casos. No pósoperatório, 25 (14,4% ) pacientes apresentaram baixo débito cardíaco e 17 (9,8%) bloqueio cardíaco . As taxas de sobrevida atuarial para 10 e 15 anos foram 74,6±3,7% e 61,1±10,3%, respectivamente. A mortalidade intra-hospitalar foi encontrada esteve associada com o sexo feminino, operação de emergência, insuficiência renal pós-operatória e baixo débito cardíaco. A mortalidade a longo prazo foi significativamente associada com o envolvimento da válvula mitral. O sexo masculino encontrado mostrou-se um fator de risco para a recorrência no seguimento. Conclusão: A cirurgia para tratamento da endocardite da válvula aórtica apresenta mortalidade. Operação de emergência, o sexo feminino, insuficiência renal pós-operatória e baixo débito cardíaco são fatores de risco significativos. O risco de recorrência e necessidade de reoperação são baixos.

Abbreviations, acronyms & symbols CI IE LCO NVE OR PPL PVE SPSS

Confidence interval Infective endocarditis Low cardiac output Native valve endocarditis Odds ratio Periprosthetic leakage Prosthetic valve endocarditis Statistical Package for the Social Sciences

média de idade foi de 39,3 ± 14,4 (9-77) anos. Vinte e sete (15,5%) pacientes apresentavam endocardite na prótese valvar. O tempo médio de acompanhamento foi de 7,3 ± 4,2 anos (0,118,2) totalizando 1.030,8 paciente/ano . Resultados: Duzentos e oitenta e dois procedimentos foram realizados. O procedimento mais realizado foi a substituição da valva aórtica por prótese mecânica (81,6 %). A mortalidade

Descritores: Resultado de Tratamento. Valva Aórtica. Endocardite.

INTRODUCTION

METHODS

Microbial infection of the endothelial lining of any part of the heart, infective endocarditis (IE), is an uncommon but life threatening condition. Despite advances in diagnosis, antimicrobial therapy, surgical techniques, and management of complications, the incidence has not decreased in the past 30 years and patients with IE still have high morbidity and mortality rates related to this condition [1]. Its management aims to eradicate the infecting organism as soon as possible mainly with antibioticotherapy but clinical complications and treatment failure suggest surgery up to 60% of the cases [2]. IE effecting aortic valve accounts about 40-67% of all cases and about 60-70% of these cases undergo surgery in the acute phase [3]. In spite of the high mortality and morbidity it carries, surgical therapy is still the mainstay in the treatment of aortic valve IE. Numerous studies have assessed different risk factors for mortality and morbidities in the treatment of IE but risk factors for surgical treatment of aortic valve IE patients need to be clarified. In this study, we have retrospectively assessed the results of the surgical treatment of patients with aortic valve endocarditis over a period of 26 years in an attempt to address these issues.

The study was approved by the local hospital ethics committee. The patient data were collected from the hospital records retrospectively. From June 1985 to January 2011, 174 consecutive patients with aortic valve endocarditis underwent surgery at our institution. For the definitions of active, healed, native, and prosthetic and culture negative endocarditis, modified Aranki criteria have been used [4]. The presence of acute or chronic inflammatory changes at microscopy confirmed the diagnosis of endocarditis. There were 138 (79.3%) male and 36 (20.7%) female patients aged 39.3±14.4 (9-77) years in average. One hundred and forty-seven (84.5%) patients were presented with native valve endocarditis (NVE) and 27 (15.5%) with prosthetic valve endocarditis (PVE). Vegetations on the mitral valve were detected in 38 (21.8%) cases and peri-prosthetic leakage (PPL) was present in 13 patients. Thirty-two (18.4%) patients had a history of previous cardiac surgery and four of them had two cardiac operations previously. Coronary angiography was rarely performed in order to avoid any embolic complications. Of the 27 patients with septic emboli, one of them had both peripheral and central emboli preoperatively. The preoperative characteristics are summarized in Table 1.

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Table 1. Preoperative characteristics. Preoperative characteristic Age Male / Female Fever Septic emboli Central Peripheral NYHA Class Class I Class II Class III Class IV Congestive heart failure Renal dysfunction Periprosthetic leakage Previous cardiac surgery Mitral valve involvement Aortic annulus involvement Prosthetic valve endocarditis Operation in the active phase Culture positive endocarditis LVD (EF<40%) Emergency operation ECG Sinus rhythm AF AV block LBBB RBBB

n (%) or mean±SD 39.3±14.4 138 (79.3%) / 36 (20.7%) 97 (55.7%) 27 (15.5%) 14 (8.0%) 14 (8.0%) 15 (8.6%) 64 (36.8%) 74 (42.5%) 21 (12.1%) 97 (55.7%) 15 (8.6%) 13 (7.5%) 32 (18.4%) 72 (41.4%) 42 (24.1%) 27 (15.5%) 84 (48.3%) 92 (52.9%) 11 (6.3%) 26 (14.9%)

P1 ns 0.022 ns ns

P2 ns 0.034 ns ns

P3 ns ns ns ns

P4 ns ns

ns ns ns ns ns ns ns ns ns

ns ns

0.003

ns 0.009 ns ns ns ns ns ns

154 (88.5%) 13 (7.5%) 4 (2.3%) 2 (1.1%) 1 (0.6%)

AF= Atrial fibrillation; AV= Atrioventricular; ECG= Electrocardiography; LBBB= Left bundle branch block; LVD= Left ventricular dysfunction; NYHA= New York Heart Association; RBBB= Right bundle branch block; SD= Standard deviation; ns= Not Significant. P1: Statistical significance for in-hospital mortality in logistic regression analysis. P2: Statistical significance for recurrence in logistic regression analysis. P3: Statistical significance for reoperation in logistic regression analysis. P4: Statistical significance for late mortality in logistic regression analysis

of the microbiologic studies can be seen in Table 2. The diagnosis of IE was performed according to the Duke criteria [5]. All patients were examined by transthoracic or transesophageal echocardiography. Valvular destruction was evident in 120 (69.0%) cases and aortic annular involvement was present in 42 (24.1%) cases. Gross vegetations on aortic valves were detected in 25 (14.4%) patients and vegetations on mitral valve in 38 (21.8%) cases preoperatively. Operations were performed during the active phase of infection in 84 (48.3%) patients. The indications for emergency surgery were high as well as mobile vegetations on the aortic valve, acute leaflet rupture and cardiac decompensation, periannular extensive abscess with intracardiac fistula and prosthetic valve dysfunction.

Table 2. Culture results. Microorganism Culture negative Streptococcus Staphylococcus Brucella MRSA Acinetobacter E. Coli Enterobacter

n (%) 82 (47.1%) 51 (29.3%) 23 (13.2%) 11 (6.3%) 4 (2.3%) 1 (0.6%) 1 (0.6%) 1 (0.6%)

MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus; E. coli: Escherichia coli

Culture-negative endocarditis was present when no microorganism could be identified either on serial blood cultures or on cultures from the explanted valvular tissue in patients presenting with the clinical picture of endocarditis. The results

Operative technique All patients underwent moderate (28°C) hypothermic cardiopulmonary bypass by means of bicaval cannulation with cannulation of either the ascending aorta (169 patients) or

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the femoral artery (5 patients). The left ventricle was vented through the right superior pulmonary vein. Isothermic blood cardioplegic solution was administered via antegrade and retrograde route during aortic cross-clamping. For eradication of the aortic valve endocarditis, radical debridement of all the necrotic and infected tissues was performed. In cases with annular involvement, aortic annulus was skeletonized. All infected and necrotic tissue around the annulus and when present, within the abscess and fistula between the ventriculoarterial junction and the sinotubular junction were resected. All vegetations were removed. When the aortic valve was not extensively dam-

aged, vegetectomy and reconstruction either primary or by using pericardial patch was preferred as described before [6]. Before cardiopulmonary bypass, a patch was harvested from the pericardium, stabilized with 0.62% glutaraldehyde solution for 5 minutes, and rinsed thoroughly with 0.9% saline solution. When necessary, the pericardial strip trimmed to an appropriate length and was sutured continuously with 5-0 polypropylene according to the area to be patched. The completely resected annular area was covered with the glutaraldehyde-treated autologous pericardial patch sutured to firm, fibrous tissue for a secure anastomosis or valve implantation [6,7].

Table 3. Procedures. Procedures Aortic valve replacement Redo AVR AVR with bioprosthesis Aortic reconstruction Primary repair of periprosthetic leak Aortic root replacement Bentall de Bono procedure Xenograft implantation Homograft implantation Cabrol procedure Aortic root enlargement Fistula repair Patch repair of a sinus Valsalva aneurysm repair Subaortic discrete membrane resection Aortic vegetectomy Drainage of subaortic abscess and patch repair Septal vegetectomy Patch repair of an ascending aortic pseudoaneurysm Graft interposition in the ascending aorta Patch repair of a ventricular septal defect Mitral valve procedures Mitral valve replacement Redo mitral valve replacement Mitral reconstruction Primary repair of periprosthetic leak Vegetectomy of mitral leaflets Tricuspid De Vega annuloplasty Coronary artery bypass grafting Primary repair of atrial septal defect Closure of patent ductus arteriosus Femoral embolectomy Pericardiectomy Concomitant procedure

n (%)* 142 (81.6%) 13 (7.5%) 2 (1.1%) 3 (1.7%) 4 (2.3%) 22 (12.6%) 10 (5.7%) 6 (3.4%) 5 (2.9%) 1 (0.6%) 1 (0.6%) 6 (3.4%) 4 (2.3%) 4 (2.3%) 3 (1.7%) 2 (1.1%) 1 (0.6%) 1 (0.6%) 1 (0.6%) 6 (3.4%) 72 (41.4%) 55 (31.6%) 4 (2.3%) 14 (8.0%) 2 (1.1%) 1 (0.6%) 3 (1.7%) 2 (1.1%) 2 (1.1%) 1 (0.6%) 1 (0.6%) 1 (0.6%) 81 (46.6%)

0.971

0.205

0.237

*Percentages are the ratio to the number of patients. AVR: Aortic valve replacement. P1: Statistical significance for in-hospital mortality in logistic regression analysis. P2: Statistical significance for recurrence in logistic regression analysis. P3: Statistical significance for reoperation in logistic regression analysis. P4: Statistical significance for late mortality in logistic regression analysis

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Mitral valve involvement was present in 72 (41.4%) cases. Two hundred and eighty-two procedures were performed on 174 patients. The list of procedures can be seen in Table 3. In the cases with aortic PPL, all prostheses were replaced except for four patients that had a primary repair of the periprosthetic leak. Primary repair of the mitral PPL was preferred in two cases.

involvement, valvular destruction, emergency operation, postoperative heart block, postoperative renal dysfunction, postoperative fever and low cardiac output (LCO). The independent variables for late mortality were previous cardiac surgery, septic emboli, preoperative renal dysfunction, congestive heart failure, culture-negative endocarditis, and left ventricular dysfunction, operation during active phase of infection, aortic annular involvement, mitral valve involvement, emergency operation, postoperative heart block, postoperative fever, PVE, recurrence and reoperation. Age and gender adjustments were made. The survival comparisons were made with log-rank test. P values less than 0.05 were accepted as statistically significant differences.

Follow-up All patients received at least four weeks of antibiotherapy postoperatively. Broad range antibiotics (vancomycin and aminoglycosides) were preferred in culture-negative cases. Antibiotics were arranged according to the antibiograms results in culture-positive patients. After the patients were discharged from the hospital, they were involved in a follow-up program in the outpatient clinic. Follow-up was complete in 95.2% of the patients. Seven patients were lost to follow-up. The mean duration of follow-up was 7.3Âą4.2 years (0.1-18.2) adding up to a total of 1030.8 patient/years.

RESULTS Mortality Twenty-seven (15.5%) patients had in-hospital mortality. Fourteen were female and 11 had PVE. The reasons for mortality are outlined in Table 4. Emergency operation (OR=4.40; 95% CI: 1.68-11.51; P=0.003), postoperative LCO (OR=1.19; 95% CI: 1.78-76.92; P=0.011), postoperative renal failure (OR=7.52; 95% CI: 1.22-45.45; P=0.030) and female gender (OR=5.62; 95% CI: 1.28-25.00; P=0.022) were associated with in hospital mortality in regression analysis.

Statistical analysis The statistical analyses were performed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16.0 statistical software package. All continuous variables were expressed as mean Âą standard deviation with the ranges and discrete variables as frequencies and percentages. Comparisons of the discrete variables were made by chi-square test or Fisherâ&#x20AC;&#x2122;s Exact test where appropriate. The survival, freedom from recurrence and reoperation analyses was made with Kaplan Meier analysis. Logistic regression analyses were performed for the factors affecting early and late mortality, recurrence and reoperation. The independent variables for in hospital mortality, recurrence and reoperation were concomitant non-aortic procedure, previous cardiac surgery, septic emboli, preoperative fever, preoperative renal dysfunction, congestive heart failure, PPL, culture-negative endocarditis, operation during active phase, PVE, aortic annular involvement, mitral valve

Morbidity Postoperative fever was found in 45 (25.9%) patients. Twenty-five (14.4%) patients had LCO and 18 cases in this group died in the postoperative follow-up. Complete heart block was present in 17 (9.8%) patients, but only four (2.3%) patients required permanent pacemaker implantation. Four of these patients had complete heart block preoperatively. Three of these patients had PVE and 6 had aortic annular involvement. Five patients with postoperative heart block died in the early postoperative period. Renal dysfunction was

Table 4. Operative variables and postoperative morbidity. Perioperative characteristic Postoperative fever Postoperative atrioventricular block Low cardiac output Renal failure Need for dialysis Valvular destruction Recurrence during follow-up Reoperation during follow-up

n (%) 45 (25.9%) 17 (9.8%) 25 (14.4%) 34 (19.5%) 12 (6.9%) 120 (69.0%) 10 (5.7%) 8 (4.6%)

P1 ns ns 0.011 0.030

P2 ns ns ns ns

P3 ns ns ns ns

P4 ns ns

ns ns

ns: Not Significant. P1: Statistical significance for in-hospital mortality in logistic regression analysis. P2: Statistical significance for recurrence in logistic regression analysis. P3: Statistical significance for reoperation in logistic regression analysis. P4: Statistical significance for late mortality in logistic regression analysis

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present in 34 (19.5%) patients and 12 (6.9%) required dialysis. Pulmonary morbidity was present in 24 (13.8%) patients. Cerebrovascular events occurred in 8 (4.6%) patients. Seven of these cases underwent surgery in the active phase of infection. Septic central emboli were present in two cases preoperatively. Seventy-three (42%) patients had ≥2 morbidity postoperatively. Postoperative morbidity has been outlined in Table 5. Follow-up Follow-up was complete in 140 (95.2%) cases. Seven patients were lost to follow-up. Fourteen (8%) patients had mortality after discharge. Three of them were female. The data of the patients with early and late mortality have been summarized in Table 5. Table 5. Patients with mortality. Etiology for mortality Hospital mortality Low cardiac output Low cardiac output + sepsis Sepsis Pulmonary complication Sudden death Late mortality Cardiac Extracardiac

Fig. 1 – Actuarial survival curve

n (%) 27 15 (55.6%) 7 (25.9%) 3 (11.1%) 1 (3.7%) 1 (3.7%) 14 8 (57.1%) 6 (42.9%)

The actuarial survival rates for 1, 5, 10 and 15 years were 80.8%±3%, 77.4%±3.3%, 74.6±3.7% and 61.1±10.3%, respectively (Figure 1). The logistic regression analysis showed that mitral valve involvement (OR=45.45; 95% CI: 2.56-1000.00; P=0.009) was associated with long term mortality and the significance persisted after adjustment for sex and age. The difference in the actuarial survival rates in patients with and without mitral valve involvement were also statistically significant (P=0.0001). The 1, 5, 10 and 15 years survival rates for patients with mitral valve involvement were 96.6%±2.4%, 84.6%±5%, 77.5%±6.7% and 51.7%±16.7%, respectively. The 1 and 5 years survival rates for patients without mitral valve involvement were 98.8%±1.2% and 97.4%±1.8% and remained stable for the following term (Figure 2). Recurrence of infection occurred in 10 (5.7%) cases and reoperations were performed in 8 (4.6%). The rates of freedom from recurrence from infection at 1 and 5 years were 94.7%±1.8% and 93.1%±2.1% (Figure 3). The rates of freedom from reoperation at 1 and 5 years were 96.1%±1.6% and 94.5%±1.9%, respectively (Figure 4). Male gender was significantly associated with recurrence (OR=9.35; 95% CI: 1.41-16.85; P=0.034), however, none of the factors were found to be associated with reoperation.

Fig. 2 – Actuarial survival curve for patients with and without mitral valve involvement

Fig. 3 – Survival free from recurrence

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poor outcomes were also reported by Revilla et al. [18]. They found that the poor outcomes were associated with persistent infection and renal failure but not with heart failure. More recently, Koeda et al. [12] reported even mild renal dysfunction at the time of admission as an important predictor of early mortality. However, we did not detect any association of renal failure and mortality. Female gender was significantly associated with in-hospital mortality in our analysis like others [19,20]. LCO and postoperative renal dysfunction were found to be associated with in-hospital mortality which suggests that cardiorenal interaction may play an important role in the deterioration of IE. Their associations with postoperative mortality were similar to a recent reports [9,10,21]. Operation in the active phase was not a significant factor for any dependent variable in our analyses (Table 1). Although the relation is not so obvious, it may still be a risk factor for in-hospital mortality. The high rate of active phase operations (almost 50%) in this cohort could be understood this way. The primary aim of surgery is the eradication of infective tissue and the reconstruction of cardiac morphology. Mode of surgery (replacement/repair) or the type of prosthesis (mechanical/ biologic) was reported to have no influence on mortality [19,22]. Although biological solution is recommended especially for aortic root involvement [23], biological prostheses, especially allografts were reported to have a significant reoperation rate which increases with time [24]. We used mechanical prosthesis in the majority of the patients. The low recurrence and reoperation rates in this study confirm our preference for the valve substitute. The long-term survival given in this report is compatible with recent reports [9,11]. One of the most interesting results of our analysis was the significant lower survival in patients with mitral valve involvement. The regression analysis revealed that presence of mitral valve involvement was significantly associated with long-term mortality (Table 1) and this association was confirmed by the Kaplan Meier analysis results (Figure 2). Multivalve involvement association with higher mortality was reported before [10], but the lower survival was not mentioned. The most possible explanation may be the extent of the destruction by the infectious process. In the analysis of patients with double valve endocarditis, Gillinov et al. [25] report that increasing age was significantly associated with lower long term survival. Age was not a significant predictor in our analysis. One of the most important aspects of surgery for IE is the recurrence. The recurrence was 5.7% in our patient group (Table 4). The rate of recurrence is similar to others [26] and the recurrence-free survival is very satisfactory (Figure 3). The only significant association with recurrence was male gender (Table 1). The reoperation-free survival rates were also satisfactory. These satisfactory results were due to the high rate of mechanical valve utilization according to our

Fig. 4 â&#x20AC;&#x201C; Survival free from reoperation

DISCUSSION Aortic valve endocarditis is mainly managed surgically since 1965 [8]. The disease is highly fatal for the potential consequences of sepsis and cardiac dysfunction. This study is a report of a single institution experience for aortic valve endocarditis over 26 years. The majority of the cases were operated for aortic valve replacement with mechanical prosthesis. Despite the advances in the operative and postoperative techniques, surgery is still associated with a significant mortality rate. The latest study about the results of surgery for IE in America reports 17% overall mortality [9]. There is a wide range of variation in mortality rates ranging from 6% to 33% [2,10-14]. We have previously reported 12% mortality for active IE [15]. The slight increase (15.5%) was mainly because of the patient profile. In our previous report, congestive heart failure was present in less than 40% of the cases, however, in this group, more than 55% of the cases had congestive heart failure. Another striking difference is the lack of PVE cases in the previous report. In fact, regression analysis did not give PVE as a risk factor for in-hospital mortality. Delay et al. [16] did not observe significant differences as well. A recent study from Sweden reported 30-days mortality for surgically treated native and PVE as 5.2% and 14.7% respectively, but did not mention PVE as a risk factor [13]. However, it may affect the overall mortality in many different ways. Especially the preoperative status is an important factor. Another important determinant was emergency operation. The significant association of emergency operation and in-hospital mortality was not unexpected. Kirali et al. [15] reported significant association of urgent operations in NVE before. The indications for emergency operation in IE were documented with high level of evidence [17]. The

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point of view. This fact was also discussed by others [19,24]. Fedoruk and colleagues reported that type of prosthesis did not affect survival and recurrence rates were primarily associated with human immunodeficiency virus infection and intravenous drug usage [27]. None of the patients in our cohort had such history. Most important feature in preventing recurrence is complete debridement [28]. The low rates of recurrence and reoperation confirm the completeness of the debridement. The most important drawback of our study is the high rate of culture negative cases. Although no associations with mortality and morbidity were revealed (Table 1), this high negative culture results necessitates further attention. The most frequently growing bacteria was streptococcus (Table 2) in this group, however, we could not reach to further conclusions due to the high rate of negative cultures. In the literature, 20% to 60% incidence of negative culture results have been reported [14,29]. Even United States reported 69.4% positive culture rates using Nationwide Inpatent Sample. High rate of unknown cultures (30.6%) was explained by coding error [30]. Several factors may cause the lack of isolation of microorganisms from the blood like healed endocarditis, broad range antibiotic therapy, low-virulence germs and poor blood sampling [8]. Also, we did not make serological testing for some rare bacteria which could further lower the culture negative rates. Another important limitation is the retrospective nature of the study. We tried to neutralize this fact by detailed multivariable analyses.

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CONCLUSION

8. Wallace AG, Young WG Jr, Osterhout S. Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement. Circulation. 1965;31:450-3.

In conclusion, surgery for aortic valve endocarditis was associated with significant mortality. Emergency operation, female gender, postoperative renal failure and LCO are significant risk factors for in-hospital mortality. Operation in the active phase of infection was a risk factor for in-hospital mortality as it constitutes a significant risk factor for postoperative LCO. Male gender was a predictor for recurrence but no risk factors were found to be significant for reoperation. In the surviving patients, risk for recurrence and need for reoperation was low. Long term survival was lower in patients who had mitral valve involvement.

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Authors’ roles & responsibilities TA Writer EYT Co-writer ST Collecting and Analyzing Data AAD Collecting and Analyzing Data EBP Analyzing Data AT Final control of the study

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Leão SC, et al.ORIGINAL - IL-10 and ET-1 as biomarkers of rheumatic valve disease ARTICLE

IL-10 and ET-1 as biomarkers of rheumatic valve disease IL-10 e ET-1 como biomarcadores de doença valvar reumática

Sydney Correia Leão1, MD; Maria Regina Menezes Lima1, MSc; Hertaline Menezes do Nascimento1, MSc; Shirlei Octacilio-Silva1, MSc, PhD; Tania Maria de Andrade Rodrigues1, MD, MSc, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140007

RBCCV 44205-1517

Abstract Objective: To evaluate the immunological profile and gene expression of endothelin-1 (ET-1) in mitral valves of patients with rheumatic fever originated from a reference service in cardiovascular surgery. Methods: This was a quantitative, observational and cross-sectional study. Thirty-five subjects (divided into four groups) participated in the study, 25 patients with chronic rheumatic heart disease and ten control subjects. The mean age of the sample studied was 34.5 years. Seventeen of them (48.58%) were male and 18 (51.42%) were female. Inflammatory cytokines (TNF-α, IL-4 and IL-10) were measured and ten mitral valves of patients who underwent first valve replacement were collected for determination of gene expression of endothelin-1 by real time PCR. Results: Among the groups studied (patients vs. controls), there was a statistically significant difference in IL-10 levels (P=0.002), and no differences in other cytokines. Expression of endothelin-1 was observed in 70% of samples. Quantitatively, average of ET-1 expression was 62.85±25.63%. Conclusion: Inflammatory cytokine IL-10 participates in the maintenance of chronicity of rheumatic fever in patients who underwent valve replacement and those who are undergoing medical treatment. The expression of endothelin-1 in heart valve lesions in patients undergoing mitral valve re-

placement confirms its association with inflammatory activity in rheumatic fever.

1. Federal University of Sergipe (UFS), São Cristóvão, SE, Brazil.

Federal University of Sergipe Marechal Rondon Avenue b.b – Rosa Elze Neighborhood – São Cristóvão, SE, Brazil – Zip code: 49100-000 E-mail: sydneyleao@hotmail.com

Descriptors: Interleukin-10. Interleukin-4. Receptors, Tumor Necrosis Factor. Endothelin-1. Mitral Valve Stenosis. Resumo Objetivo: Avaliar o perfil imunológico e a expressão gênica de endotelina-1 em valvas mitrais de pacientes com febre reumática, originados de um serviço de referência em cirurgia cardiovascular. Métodos: Este foi um estudo quantitativo, observacional e transversal. Trinta e cinco indivíduos (divididos em quatro grupos) participaram do estudo, 25 deles com doença cardíaca reumática crônica, além de 10 controles. A média de idade da amostra estudada foi de 34,5 anos. Dezessete (48,58%) dos indivíduos eram homens, e 18 (51,42%) eram mulheres. Foram medidas algumas citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-4 e IL-10) e coletadas 10 valvas mitrais de pacientes que se submeteram a primeira troca valvar para determinação da expressão gênica de endotelina-1 pelo PCR real-time. Resultados: Entre os grupos estudados (pacientes e controles), observou-se diferença estatisticamente significante em rela-

Work carried out at the Molecular Anatomy Group (GAM), Department of Morphology, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil. Financial support: CNPq and Fapitec. Correspondence address: Sydney Correia Leao

Article received on April 4th, 2013 Article accepted on January 6th, 2014

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Leão SC, et al. - IL-10 and ET-1 as biomarkers of rheumatic valve disease

Conclusão: A citocina inflamatória IL-10 participa da manutenção da cronicidade da febre reumática em pacientes que se submeteram a troca valvar e naqueles que estão em tratamento médico. A expressão de endotelina-1 nas lesões em valvas cardíacas de pacientes que foram submetidos à troca valvar mitral confirma sua relação com a atividade inflamatória na febre reumática.

Abbreviations, acronyms & symbols RF Rheumatic fever CRHD Chronic rheumatic heart disease ET-1 Endothelin-1 ET-2 Endothelin-2 ET-3 Endothelin-3

ção aos níveis de IL-10 (P=0,002), sem diferenças nas outras citocinas. Em relação à endotelina-1, foi observada sua expressão em 70% das amostras. Quantitativamente, a expressão média de endotelina-1 foi de 62,85±25,63%.

Descritores: Interleucina-10. Interleucina-4. Receptores do Fator de Necrose Tumoral. Endotelina-1. Estenose da Valva Mitral.

INTRODUCTION

Cardiac involvement in acute RF characterizes the most serious and most important of all manifestations of the disease because of the possibility of progressing to chronic rheumatic valvular disease or death. The most common rheumatic mitral valvulopathy is a dual unbalanced dysfunction, i.e, insufficiency and stenosis in different stages of development, which may lead to an indication of surgical repair or replacement of the damaged valve in children and young people in productive age [17,18]. The aim of this study was to compare the levels of some interleukins (TNF-alpha, IL-4 and IL-10) among different patients with RF. In addition, we sought to assess gene expression of endothelin-1 in native replaced mitral valves.

Rheumatic fever (RF) represents a serious public health problem. It is a rheumatic and inflammatory disease of autoimmune origin, which occurs in response to an infection by group A streptococcus (Streptococcus pyogenes). On a global scale, this agent is responsible for approximately 15.6 million annual cases of rheumatic heart disease, with 282,000 new cases and 233,000 deaths each year. From this perspective, health systems face higher expenses with clinical exams, surgeries and frequent hospitalizations due to congestive heart failure [1-4]. The pathogenesis of RF involves a complex network of genetic, environmental and immunological interactions. Genetic factors predispose individuals to developing autoimmune reactions [5]. Cytokines are proteic molecules, glycosylated or not, that send a range of stimulatory, modulatory or inhibitory signals to the various cells of the immune system. Studies indicate that the inflammatory response in acute RF on cardiac tissues is generated by antigenic mimicry of the protein M leading to an abundant infiltration of CD4+ T cells [5-7]. This leads to production of inflammatory cytokines (e.g., TNF-α, IL-2, and IL-10), which have a decisive influence on the immune response of patients with rheumatic fever. It is also known that increased levels of Th1 inflammatory cytokines (TNF-α and IFN-γ) and lower levels of Th2 and regulatory cytokine IL-4 lead to maintenance and progression of rheumatic valvulopathy [8-12]. Endothelin is a highly potent vasoconstrictor peptide. This peptide is composed of 21 amino acids and has three isoforms. The three isoforms are called endothelin-1 (ET-1), endothelin-2 (ET-2) and endothelin-3 (ET-3) [13,14]. Endothelin-1 is the subtype predominantly produced by cardiac endothelium. Some studies show gene expression of endothelin in heart valves of patients who underwent surgical valve replacement [15,16].

METHODS A quantitative, field, observational and cross-sectional study was performed after obtaining approval by the Ethics Committee for Human Research of the Federal University of Sergipe (CAAE 2344.0.000.107.10) and written informed consent from participants. Socio-epidemiological data and peripheral venous blood of 35 individuals, 25 patients with RF and chronic rheumatic heart disease (CRHD) originated from a cardiovascular surgery service in the city of Aracaju and 10 control subjects were collected. The different groups of RF patients were divided as follows: G1 (ten patients with RF /CRHD who underwent first valve replacement); G2 (five patients with CRHD who underwent second valve replacement); G3 (ten patients with RF in clinical treatment and regular medical monitoring, without indication of valve replacement). The control group (G4) consisted of healthy individuals without evidence of any autoimmune disease and who did not use antibiotics at the time of data collection. The exclusion criteria were adults aged over 65 years or older, pregnant women and patients with autoimmune disease. All participants answered a clinical and socio-epidemiological questionnaire.

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The sample size was determined from the amount of surgeries performed where this research was conducted: 107 surgical valve replacements in 2009 (75 native valve replacements and 32 second valve replacements). Using a confidence level of 95% and a level of heterogeneity of 99%, we arrived at 13 patients for the first group and 11 patients for the second group. There were difficulties related to the composition of group 2 (second valve replacement) due to the natural progression of disease (death before the second valve replacement).

on Nanodrop® (Thermo ScientificTM). cDNA Control 1 (CT1) was used to generate a calibration curve for efficiency ET1 and GAPDH (Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase) primers. The cDNA sample was diluted in 5x and 10x dilutions, and PCR reactions in real time were subsequently performed using the primers for ET-1 and GAPDH. By using the results of the slope and the number of cycles required to increase the amount of molecules 10x, we can calculate the efficiency of reactions for both primers with the formula: efficiency = 10 (-1/slope) - 1. The expression of the mRNA of target genes of ET-1 and GAPDH primers was quantified with real-time PCR using QuantiTect Primer Assay 10x (QIAGEN®). Reactions were carried out with 15 µl of QuantiFast SYBR Green PCR kit (Qiagen®). After that, a dissociation curve was run to verify the specificity of each pair of primers. Data from real-time PCR were tabulated and analyzed by the CFX96 Real Time System (BIORAD®) device and calculations of relative expression were performed by the Delta Ct method (Pfaffl, 2001) [19], according to the formula:

Epidemiological profile Of the total number of subjects, 17 (48.57%) were male and 18 (51.43%) were female. Of the 25 patients with RF/ CRHD, 13 (52%) were female and 12 (48%) were male. Mean age was 34.5±2.56 years. Among the different groups, G1 had a mean age of 43.7± .85 years, G2 had a mean age of 40 ± 8.91 years, and the average age of patients with RF/ CRHD without indication of surgical replacement (G3) was 33.70±2.56 years. The control group (G4) had an average age of 21.6±0.52 years (P=0.0005). Regarding the frequency of symptoms, dyspnea was the most prevalent symptom (68%), followed by chest pain (16%), palpitations (8%) and edema in the legs (8%). Echocardiographic data showed mitral valve involvement in 64% of the patients, followed by the aortic and mitral double lesion in 24% of the patients. There was no involvement of the pulmonary and tricuspid valves. Regarding the type of valvular involvement, we observed reflux in 80% of the sample, followed by stenosis (68%), calcification (40%), and prolapse of the chordae (4%).

ratio= (Etarget) ∆Ct target (control-treated) (Eref) ∆Ctref (control-treated) Cytokines We collected 10 ml of peripheral blood, which was centrifuged and stored at -80ºC, to determine TNF-alpha, IL-4 and IL-10 by sandwich ELISA immunoenzymatic assays (eBioscience). Measurements of these cytokines followed the instructions provided by the manufacturer. Wells of polystyrene distributed into strips were used in the adsorption of specific monoclonal antibodies for each cytokine (100 μL/ well) at the appropriate concentration. This step for sensitization was performed overnight at 4ºC and completed after five washes of the wells with the wash solution provided by the manufacturer. Subsequently, blockade of residual free sites was done with 200 μL/ well of diluent for one hour at room temperature. The wells were again washed five times and then incubated overnight at 4ºC with 100 μL/ well of patterns and samples corresponding to each cytokine. A new washing cycle was processed, followed by the addition of 100 μL/well of biotin-conjugated antibody for detection, and incubation for one hour at room temperature. Following new washes, the wells were incubated with 100 μL/ well of conjugate formed by peroxidase-labeled streptavidin for 30 minutes at room temperature. After a new round of washes, the reactions were developed with 100 μL/ well of substrate (tetramethylbenzidine solution containing hydrogen peroxide) for 15 minutes at room temperature. After stopping the reaction with 2N of HCl, the absorbance was read at 450 nm-570 nm in an ELISA reader. Cytokine concentrations were determined in serum pg/ml, using the previously established pattern curves with known quantities of cytokines.

Determination of endothelin-1 by real-time PCR We collected ten mitral valves of patients that underwent first valve replacement surgery (G1). These valves were stored in RNA stabilization solution at -20ºC. For the extraction of total RNA from the valves, we used 30-40 µg of valve tissue, manually macerated in the presence of liquid nitrogen, in accordance with the protocol recommended by Mini Kit RNeasy Fibrous (QIAGEN®). Total RNA was quantified by spectrophotometry in Nanodrop® (Thermo ScientificTM). The quantification was performed in duplicate, obtaining the average RNA concentration in ng/ µL. Absorbance values obtained were analyzed according to the following formula: [RNA (µg/ml)] = 40 x A260 x diluition/ 1000 (Maniatis). Purity was assessed by the ratio of absorbance values obtained at 260 nm and 280 nm (A260/ A280), and samples with between 1.8 and 2.0 were considered viable. cDNA from the valves was obtained by reverse transcriptase reaction (RT). To obtain cDNA, we used 38.4 to 82.5 ng of total RNA from each sample in accordance with the protocol recommended by QuantiTect Reverse Transcription Kit (QIAGEN®). The cDNAs were quantified

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Statistical analysis For distribution of continuous variables, we used D’Agostino, Pearson and Kruskal-Wallis tests. We considered statistically significant the results of the analysis with P<0.05. Statistical analyzes were performed using Graph Pad Prism 5.0 (GraphPad Software Inc., USA). RESULTS Determination of endothelin-1 by real-time PCR The average amount of RNA in the samples was 65.75±19.72 ng/ul (Table 1). The mean concentrations of nucleic acid (total RNA), and cDNA were 20.60±26.84 ng/μl and 615.31±77.20 ng /μl, respectively (Table 1). Mean values of absorbance at 260 nm and 280 nm were 0.51±0.66 UA (A260) and 0.25±0.31 UA (A280), respectively. The A260/ A280 ratio was 1.79±0.26 (Table 1). In the real-time PCR reactions, it was observed that the slope for ET-1 appeared in -3.272 (R2=0.944), resulting in an efficiency of 102.1%; and the slope of GAPDH was in -3.286 (R2=0.996), resulting in an efficiency of 101.5%. According to these calculations, reactions with both primers have adequate efficiency. After generating the calibration curve and calculating the efficiency of the reactions, we plotted dissociation curves for both primers, showing that both have specificity. Based on standardized protocol for the calibration curve, we performed amplifications for the reactions with ET-1 and GAPDH primers. We observed the expression of ET-1 in seven of the ten samples collected. Quantitatively, the average gene expression relative to ET-1 was 62.85± 25.63% (Figure 1).

Fig. 1 – Graph showing the relative expression of endothelin 1 (ET-1) in mitral valves samples 2, 4, 5, 6, 7, 8 and 10

Cytokines Patients submitted to the first (G1) and second valve replacement (G2) had an average concentration of cytokine IL-4 of 2.39±4.37 pg/ml and 15.71±34.66 pg/ml, respectively, whereas in RF patients (G3) and in the control group, the values were 16.66±51.81 pg/ml and 0.32±0.64 pg/ml (P=0.56), respectively (Figure 2A). Regarding the levels of IL-10, there was a mean concentration of 7.30±8 pg/ml in the first group, 8.07±2.26 pg/ml in the second group, 6.97±1.68 pg/ml in the third group (RF patients) and 0.77±1.68 pg/ml in the control group (P=0.002) (Figure 2B). The dosage of TNF-alpha in the first and second groups was 4.25±11.87 pg/ ml and 2.67±5.09 pg/ml, respectively. In RF patients group and in the control group, levels of TNF-alpha were, respectively, 1.43±4.54 pg/ml and 4.04±12.61 pg/ml (P=0.91) (Figure 2C).

Table 1. Quantification of total RNA, cDNA and spectophotometry from heart valves. Samples GAM01 GAM02 GAM03 GAM04 GAM05 GAM06 GAM07 GAM08 GAM09 GAM10 Mean Std Dev

Mean Nucleic Acid Conc. (ng/ml) 7.5 66 4.5 75 18 11 3.2 3.3 3.5 14 20.6 26.84995345

Total cDNA 724.8 659.3 573.9 565.4 594 760.5 617 547.1 588.6 522.5 615.31 77.20521643

A260 0.178 1.686 0.123 1.805 0.435 0.253 0.076 0.111 0.115 0.349 0.5131 0.6600568

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A280 0.097 0.82 0.087 0.878 0.212 0.139 0.05 0.072 0.072 0.167 0.2594 0,3148898

A260/A280 1.835 2.056 1.413 2.055 2.051 1.82 1.52 1.54 1.597 2.089 1.7976 0,26153997

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Fig. 2 â&#x20AC;&#x201C; Graph showing the mean expression for different interleukins (A: TNF-alpha; B: IL-4 and C: IL-10). LegendsTNF-alpha: Tumor necrosis factor alpha; IL-4: Interleukin-4; IL-10: Interleukin-10

DISCUSSION

cal treatment. Their levels were decreased in the control group, as expected. Since the IL-10 is an anti-inflammatory cytokine, results show the immune response to control the inflammatory process that triggers valvular lesions [12]. Situating endothelin-1 in rheumatic fever, several studies have reported high serum levels of this peptide in patients with rheumatic disease, associated with mitogenesis, fibrosis and inflammatory activity [14]. Chen et al. [21] reported increased serum levels of endothelin-1 in patients with rheumatic mitral stenosis. In our study, there is gene expression of endothelin-1 in damaged heart valves in patients that underwent mitral valve replacement, resembling those seen in other samples of the Brazilian population. In this sense, Moura et al. [1] found that 40.7% of mitral valves (fibrosed and stenosed) replaced in patients with RF presented gene expression of ET-1 and, in our previous study [22], we observed expression of both endothelin receptors (ETrA and ETrB) in replaced rheumatic mitral valves. Chang [12] showed that TNF-alpha induces the increase of ET-1mRNA expression. In another study, Patel et al. [23] reported that TNF stimulates the release of endothelin-1 and its vasoconstrictor activity. This finding was confirmed by Wagner [24], who exposed endothelial cell cultures to high concentrations of TNF, finding a considerable increase of the secretion of ET-1 accompanied by a correspondingly increase in the levels of the pre-pro-ET-1 mRNA transcription. Despite the connection between production of TNF-alpha and endothelin-1, in this study, we did not find a difference between the levels of TNF-alpha in the different groups. Moreover, a limitation of this study was the small sample

From the results presented, serum levels of TNF-alpha as well as the levels of IL-4 and IL-10 were shown to be reduced when compared to a previous study [20]. When analyzing the group of patients with RF/ CHRD (compared to the control group), we identified lower serum concentrations of TNF-alpha as well as elevated serum levels of IL-4 and IL-10. Considering that the patients with RF/CRHD had had rheumatic disease for over a decade and they had not been submitted to surgical replacement of the mitral valve, it suggests that decreased levels of TNF-alpha (which is a pro-inflammatory cytokine) can correspond to a possible immunological control of disease in this group [6,8,12]. In addition, serum levels of TNF-alpha were similar in patients who had replaced the native heart valve and in the control group indicating pro-inflammatory immune response. There were high levels of IL-4 in patients who have replaced the bioprosthetic valve and in patients with RF in clinical treatment. In patients that underwent native valve replacement, there were low levels of IL-4, and in the control group, production of this interleukin was insignificant, as expected. There were large variations in the data concerning IL-4, leading to a non-significant P-value. Guilherme et al. [6,9] showed that lower production of IL-4 by the infiltrating cells of valvular tissue can lead to persistence and progression of rheumatic valvular disease. There are more cells producing IL-4 in the myocardium, hence, rheumatic myocarditis healing occurs after a few weeks [9]. There were higher levels of IL-10 in patients who have replaced the native mitral valve and in patients with RF without surgi-

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size, which may have been responsible for the lack of statistical significance in some comparisons. We conclude that inflammatory cytokine IL-10 participates in maintaining the process of chronicity of RF in patients that underwent valve replacement and in those who are undergoing medical treatment. Additionally, the presence of gene expression of endothelin-1 was observed in most of the valvular fragments studied.

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Authors’ roles & responsibilities SCL MRML HMN SOS TMAR

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Translation and editing of the article Data collection; original writing of the article and final revision of the article Data analysis Data collection and analysis Original writing and final revision of the manuscript

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Araújo EF, et ORIGINAL al. - Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic ARTICLE Chagas cardiomyopathy: long-term follow up

Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy: long-term follow up Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica: seguimento de longo prazo

Edgard Ferreira de Araújo1, MD; Eduardo Gregório Chamlian2, MD; Alexey Pomares Peroni2, MD; Wilson Lopes Pereira2, MD; Sylvio Matheus de Aquino Gandra2, MD; Luiz Antonio Rivetti2, MD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140008

RBCCV 44205-1518

Abstract Introduction: Chagas disease is a major cause of cardiomyopathy and sudden death in our country. It has a high mortality when their patients develop New York Heart Association (NYHA) class IV. Objective: The objective of this study is to analyze the clinical outcome of patients with Chagas’ cardiomyopathy with congestive heart failure with optimized pharmacological therapy, undergoing cardiac resynchronization therapy. Methods: Between January 2004 and February 2009, 72 patients with Chagas’ cardiomyopathy in NYHA class III and IV underwent cardiac resynchronization therapy and were monitored to assess their clinical evolution. We used the t test or the Wilcoxon test to compare the same variable in two different times. A P value < 0.05 was established as statistically significant. Results: The average clinical follow-up was 46.6 months (range 4-79 months). At the end of the evaluation, 87.4% of patients were in NYHA class I or II (P<0.001). There was response to therapy in 65.3% of patients (P<0.001), with an overall mortality of 34.7%.

Conclusion: In patients with chronic Chagas cardiomyopathy undergoing cardiac resynchronization therapy, we found the following statistically significant changes: improvement in NYHA class and increase of left ventricle ejection fraction, a decrease of the systolic final diameter and systolic final left ventricle volume and improvement of patient survival.

1. Centro Cardiológico de Salinas, Salinas, MG, Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brasil.

Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Vila Buarque – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 01221-020 E-mail: edgard.ferreira.araujo@gmail.com

Descriptors: Chagas disease. Chagas cardiomyopathy. Myocarditis. Cardiomyopathy, dilated. Death, sudden, cardiac. Resumo Introdução: A doença de Chagas é a maior causa de miocardiopatia e morte súbita em nosso país. Apresenta alta mortalidade quando seus portadores evoluem para classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA). Objetivo: O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica dos pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada e terapia farmacológica otimizada submetido a terapia de ressincronização cardíaca.

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Edgard Ferreira de Araújo Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia – Disciplina de Cirurgia Cardiovascular

Não houve suporte financeiro. Artigo recebido em 22 de maio de 2013 Artigo aprovado em 24 de novembro de 2013

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meses (variando de 4 a 79 meses). Ao final do seguimento, 87,4% dos pacientes estavam em classe funcional I ou II da NYHA (P<0,001). Houve resposta à terapia em 65,3% dos pacientes (P<0,001), com mortalidade total de 34,7%. Conclusão: Nos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas: melhora da classe funcional segundo NYHA; melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo; diminuição do diâmetro sistólico final e volume sistólico final do ventrículo esquerdo e maior sobrevida destes pacientes.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos FEVE NYHA

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo New York Heart Association

Métodos: Entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009, 72 pacientes com cardiomiopatia chagásica em classe funcional III e IV da NYHA foram submetidos à terapia de ressincronização cardíaca e acompanhados para avaliar sua evolução clínica. Para comparar a mesma variável em dois momentos diferentes utilizamos o Teste t pareado ou o Teste de Wilcoxon. Um valor de P<0,05 foi estabelecido como estatisticamente significante. Resultados: O acompanhamento clínico médio foi de 46,6

Descritores: Doença de Chagas. Cardiomiopatia chagásica. Miocardite. Cardiomiopatia dilatada. Morte súbita cardíaca.

INTRODUÇÃO

Rassi et al. [5] afirmam que chagásicos com comprometimento da função ventricular, cardiomegalia, classe funcional III e IV (NYHA) e episódios de taquicardia ventricular não sustentada possuem um prognóstico ruim em 12 meses. O potencial benefício hemodinâmico da estimulação biventricular foi inicialmente demonstrado em humanos em 1983, porém sua aplicação clínica ocorreu apenas em 1994, quando Cazeau et al. [6] relataram o caso de um paciente de 54 anos com insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional IV (NYHA), com eletrocardiograma evidenciando bloqueio de ramo esquerdo com a duração do intervalo QRS de 200 ms. Os autores acreditam que foi tratada a dissincronia dos ventrículos, causada pelo retardo do impulso elétrico no bloqueio do ramo esquerdo, e que a estimulação das quatro câmaras promove uma sequência de ativação dos ventrículos próxima do normal. Em 2000, Cazeau et al. [7], em editorial do periódico Heart, analisam o conceito de assincronia cardíaca, definido como uma propagação heterogênea da atividade elétrica do coração que ocorre como consequência de uma degradação progressiva focal ou global do miocárdio. Tal alteração na propagação elétrica do coração acarreta níveis de assincronia atrioventricular, interventricular e intraventricular [7,8]. Ainda em 2000, Leclercq et al. [9] apresentam uma experiência piloto com marca-passo biventricular para tratamento da insuficiência cardíaca avançada, onde citam as indicações para o procedimento: cardiomiopatia dilatada, classe funcional III ou IV (NYHA) e atraso na condução intraventricular do estímulo elétrico. A partir desses trabalhos originais de Cazeau e Leclercq, surgiram vários estudos clínicos randomizados sobre a terapia de ressincronização cardíaca [10-15]. Desde então, estudos demonstram benefício na morbidade e na mortalidade de pacientes não chagásicos com insuficiência cardíaca crônica sistólica submetidos à terapia de ressincronização cardíaca. Contudo, poucos estudos relacionados à terapia de ressin-

A doença de Chagas é uma das doenças negligenciadas no mundo, e na América Latina existem cerca de 10 milhões de pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi [1]. Em 2005, estimava-se que, no Brasil, existiam aproximadamente 2 milhões de infectados [2]. Aproximadamente 30% desses indivíduos vão desenvolver a cardiomiopatia chagásica, num período entre 10 a 30 anos de evolução da doença [3]. A cardiomiopatia chagásica crônica é causada pela invasão do Trypanosoma cruzi nas estruturas musculares e no tecido de condução elétrica do coração, levando à destruição do mesmo e substituição por tecido fibroso [3]. Estima-se ocorrer aproximadamente 3.000 mortes por ano relacionadas à doença de Chagas no Brasil [2]. É a causa mais comum de cardiomiopatia na América Central e do Sul e, em áreas endêmicas, é a causa principal de morte cardiovascular em pacientes com faixa etária entre 30 e 50 anos. O determinante fundamental na evolução dos pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi é o envolvimento cardíaco, devido à ocorrência de arritmias, insuficiência cardíaca nos seus mais variados graus e fenômenos tromboembólicos. Atualmente, a insuficiência cardíaca é a principal responsável pelos óbitos relativos à doença de Chagas no Brasil [4]. As arritmias ventriculares graves, principalmente quando associadas a grave comprometimento da função ventricular, são importantes fatores de risco de morte súbita [4]. Na cardiomiopatia chagásica, a classe funcional (classificação da New York Heart Association – NYHA) e a disfunção ventricular sistólica, avaliada pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) são preditores de mortalidade, sendo que pacientes com tratamento clínico otimizado, em classe funcional IV (NYHA) e FEVE menor que 35% apresentam sobrevida de apenas 16% em 36 meses [5]. Em uma revisão sistemática de estudos observacionais,

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cronização cardíaca foram realizados em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sistólica decorrente da cardiomiopatia chagásica. Esses estudos levaram a Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com o Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial e a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas, a publicar, em 2007, as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis, normatizando as recomendações para a terapia de ressincronização cardíaca. Na literatura, observa-se que esses estudos que embasaram a criação da diretriz brasileira foram realizados em pacientes com cardiomiopatia dilatada de etiologia isquêmica ou idiopática. Diante do cenário da grande quantidade de pacientes chagásicos com cardiomiopatia e insuficiência cardíaca avançada em nosso país e os ótimos resultados obtidos principalmente na Europa no tratamento da miocardiopatia dilatada terminal por meio da terapia de ressincronização cardíaca, a Disciplina de Cirurgia Cardiovascular e o Serviço de Eletrofisiologia da Santa Casa de São Paulo, em conjunto com o Serviço de Cardiologia de Salinas, Minas Gerais, resolvem, em 2003, iniciar o estudo da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes chagásicos. O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica em longo prazo dos pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada, submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, por meio da avaliação da classe funcional e dos parâmetros ecocardiográficos em 5 anos.

Pacientes portadores das seguintes afecções foram excluídos: arritmias atriais, doença neoplásica, valvopatias adquiridas exceto insuficiência mitral secundária à miocardiopatia chagásica, aneurisma de aorta torácica e doença vascular cerebral. Uma vez preenchidos os critérios, os pacientes que concordavam em participar do presente estudo assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes eram encaminhados à Irmandade da Santa Casa de São Paulo, na Disciplina de Cirurgia Cardiovascular e, após levantamento de história clínica, exames laboratoriais, medicações em uso e exames complementares (hemograma, tempo de trombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, dosagens séricas de sódio, potássio, ureia e creatinina), eram submetidos a implante de ressincronizador cardíaco, colocando-se um eletrodo em átrio direito e um eletrodo em ventrículo direito (ambos por via venosa), e um eletrodo em face lateral do ventrículo esquerdo, através de uma minitoracotomia anterior esquerda no 4º espaço intercostal, com colocação de um eletrodo epicárdico. Quando possível, a colocação do eletrodo do ventrículo esquerdo era realizada através do seio venoso coronariano, locando o eletrodo endocárdico na veia coronariana lateral esquerda do ventrículo esquerdo. Os parâmetros clínicos pré-operatórios foram: • Classe funcional: 60 (83,8%) pacientes apresentavam classe funcional III e 12 (16,2%), classe funcional IV; • Medicação utilizada: 59 (81,9%) pacientes utilizavam amiodarona, 39 (54,1%), captopril, 72 (100%), carvedilol, 16 (22,2%), digoxina, 71 (98,6%), espironolactona, 68 (94,4%), furosemida e 11 (15,2%), losartan; • Parâmetros eletrocardiográficos: 34 (47,2%) pacientes apresentavam bloqueio de ramo esquerdo, 11 (15,3%), bloqueio de ramo esquerdo induzido pelo marca-passo, 26 (36,2%), bloqueio de ramo direito + hemibloqueio anterior esquerdo e 1 (1,3%), bloqueio atrioventricular total. A largura média do intervalo QRS foi de 148,1±17,5 ms; • Parâmetros ecodopplercardiográficos: a FEVE média calculada pelo método de Teicholz foi de 27,3±7,7%, o diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo médio foi de 57,5±7,2 mm, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo médio foi de 66,2±7,6 mm, o volume sistólico final do ventrículo esquerdo médio foi de 167,8±50,6 ml e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo médio foi de 230±63,3 ml; • Dose média de carvedilol: 20±16,2 mg; • Duração média do intervalo QRS antes da ressincronização cardíaca: 140±38,2 ms.

MÉTODOS Este estudo teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, protocolo nº 026/2011, em 28/01/2011. No período compreendido entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009, foram selecionados pelo mesmo cardiologista, em Salinas, Minas Gerais, 72 pacientes com sorologia positiva para Chagas, cardiomiopatia e insuficiência cardíaca, recebendo em dose otimizada, segundo as características de sua doença e as indicações específicas, os seguintes medicamentos: furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida, captopril, losartan, carvedilol, digoxina, varfarina, aspirina e amiodarona. Os critérios de inclusão no estudo foram pacientes com as seguintes características: idade superior a 18 anos, sorologia positiva para doença de Chagas, insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico otimizado, eletrocardiograma com intervalo QRS maior que 120 ms, FEVE menor que 35% e diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo maior que 55 mm avaliados pelo ecodopplercardiograma.

De janeiro de 2004 a novembro de 2010, quando foi encerrado o estudo, os pacientes foram submetidos a controle clínico e eletrocardiográfico trimestralmente e controle ecodopplercardiográfico e avaliação do ressincronizador cardía-

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co semestralmente, observando-se a análise do comando e da sensibilidade e a estatística do comando biventricular. No controle clínico, além da adequação do tratamento medicamentoso, foi avaliada a classe funcional, segundo a classificação da NYHA. Ao eletrocardiograma foram analisados o ritmo e o comando biventricular. Ao ecodopplercardiograma foram analisados: FEVE, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, volume sistólico final do ventrículo esquerdo e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo. A avaliação do desempenho do ressincronizador foi realizada na Irmandade da Santa Casa de São Paulo, e os demais exames, em Salinas, Minas Gerais. Os critérios utilizados para os pacientes serem considerados respondedores à terapia de ressoncronização cardíaca foram: estar em classe funcional I ou II (NYHA) ou estar vivo no final do seguimento. Na análise estatística e na construção dos gráficos empregou-se o software GraphPad Prism versão 6.00 (GraphPad Software; San Diego, Califórnia, EUA, www.graphpad. com), para realizar comparações gráficas das amostras utilizadas no trabalho. Para análise da mesma variável de um mesmo indivíduo, em dois tempos diferentes, utilizou-se o Teste t para amostras pareadas (variável de distribuição paramétrica) e o Teste de Wilcoxon (variável de distribuição não-paramétrica). Em todos os testes, utilizou-se o nível de significância de 5% (P<0,05).

O diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 57,5 mm para 50,8 mm, em média, após o implante do ressincronizador cardíaco (P<0,0001) (Figura 2). O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 66,2 mm para 65,4 mm, em média, após o implante do ressincronizador cardíaco (P=0,295). O volume sistólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 167,8 ml para 130,9 ml, em média, após implante do ressincronizador cardíaco (P<0,0001) (Figura 3). O volume diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 230,0 ml para 224,5 ml, em média, após implante do ressincronizador cardíaco (P=0,206).

Fig. 1 – Variação da fração de ejeção dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, Santa Casa de São Paulo, 2013

RESULTADOS O seguimento após o implante do ressincronizador ocorreu até novembro de 2010, variando de 4 a 79 meses (seguimento médio de 46,6 meses). O implante do ressincronizador foi feito por minitoracotomia em 48 (66,7%) pacientes e via seio venoso em 24 (33,3%). Ao final do seguimento, 45,8% dos pacientes estavam em classe funcional I, 41,6% em classe funcional II, 7% em classe funcional III e 5,6% em classe funcional IV (NYHA). Em relação à resposta à terapia de ressincronização cardíaca, foi observado que 47 (65,3%) pacientes responderam à terapia de ressincronização cardíaca e 24 (33,3%) não responderam, com perda de seguimento de 1 (1,4%) paciente. A mortalidade total foi 34,7% (25 pacientes), sendo que as causas de morte foram: piora da insuficiência cardíaca em 15 (60%) casos, acidente vascular cerebral isquêmico em 1 (4%), morte súbita em 2 (8%), endocardite em 1 (4%), doença pulmonar obstrutiva crônica em 1 (4%), broncopneumonia em 1 (4%) e 4 (16%) pacientes apresentaram causa de morte desconhecida. A FEVE variou de 27,3% para 44,2%, em média, após o implante do ressincronizador cardíaco (P<0,0001) (Figura 1).

Fig. 2 – Variação do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, Santa Casa de São Paulo, 2013

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ocorre remodelamento até os 18 meses [16]. Uma diminuição do volume sistólico final do ventrículo esquerdo maior que 10% após a terapia de ressincronização cardíaca foi associada a menor mortalidade em um estudo observacional [17]. Ao nível molecular, existe redução na fibrose intersticial, na citocina pró-inflamatória fator de necrose tumoral alfa e diminuição da apoptose celular [18]. A melhora da função ventricular após a terapia de ressincronização cardíaca também é associada com modificações favoráveis em genes que regulam o aparelho contrátil e a hipertrofia patológica do miocárdio [19]. CONCLUSÃO Em pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas: melhora da classe funcional; melhora da FEVE; diminuição do diâmetro sistólico final e volume sistólico final do ventrículo esquerdo ao ecodopplercardiograma.

Fig. 3 – Variação do volume sistólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, Santa Casa de São Paulo, 2013

DISCUSSÃO Papéis & responsabilidades dos autores

A cardiomiopatia dilatada combina anormalidades primárias no músculo cardíaco, com alterações no enchimento de suas câmaras, ativação neuro-hormonal e adaptações moleculares desencadeadas pelo aumento do estresse endocárdico e pela hipertrofia. Em conjunto com essas mudanças, que afetam o miocárdio difusamente, as alterações na condução elétrica podem alterar o intervalo de condução atrioventricular ou retardar uma porção do ventrículo esquerdo em relação à outra, gerando uma dissincronia contrátil. Essa dissincronia é frequentemente observada em pacientes com o complexo QRS alargado e com bloqueio de ramo esquerdo – padrão do distúrbio de condução intraventricular. No presente estudo, realizado de forma não controlada e não aleatorizado, observamos que 87,4% dos pacientes estavam em classe funcional I ou II ao final do seguimento, e encontramos apenas 12,6% em classe funcional III ou IV. Encontramos 33% de pacientes que não responderam à terapia de ressincronização cardíaca, dado este que é pouco superior ao encontrado em pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica ou idiopática. O aumento da FEVE observado foi de 61,9%, em média, entre o início e o final do seguimento, com redução percentual de 11,4% no diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo e 21,9% no volume sistólico final do ventrículo esquerdo. Uma série de estudos randomizados tem demonstrado que a terapia de ressincronização cardíaca leva à redução das dimensões e volume interno do ventrículo esquerdo e ao aumento da FEVE quando comparada à terapia farmacológica. Apesar da maior parte do remodelamento ocorrer entre 3 e 9 meses após a terapia de ressincronização cardíaca, ainda

EFA EGC APP WLP SMAG LAR

Desenho e execução do estudo; redação do manuscrito Elaboração dos gráficos Revisão e orientação do texto Revisão e elaboração do texto Revisão e elaboração do texto Revisão final do artigo

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Barros RT, et ORIGINAL al. - Evaluation of patients' quality of life aspects after cardiac ARTICLE pacemaker implantation

Evaluation of patients' quality of life aspects after cardiac pacemaker implantation Avaliação de aspectos da qualidade de vida em pacientes pós-implante de marca-passo cardíaco

Rubens Tofano de Barros1, MD, PhD; Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho2, MD, PhD; Marcos Augusto de Moraes Silva1, MD, PhD; Juliana Bassalobre Carvalho Borges3, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140009

RBCCV 44205-1519

Abstract Objective: To evaluate patients’ quality of life aspects after pacemaker implantation, relating it to gender, age, and implantation timespan. Methods: A total of 107 clinically stable patients of both genders (49.5% women and 50.5% men) over 18 years old (average 69.3±12.6 years) and presenting an implantation timespan of three to 12 months (average 6.36±2.99 months) were evaluated. The evaluation included personal, clinical, and implant data as well as quality of life questionnaires (AQUAREL and SF-36). Statistical analysis was conducted using the t test and Pearson correlation, with a 5% significance level. Results: The lowest SF-36 score referred to physical aspects, and the highest score referred to social aspects. In AQUAREL, the lowest score referred to dyspnea, and the highest referred to discomfort. There was a significant association between gender and quality of life in SF-36 (physical functioning and emotional aspects) and in AQUAREL (dyspnea). A negative correlation was observed between age and quality of life (functional capacity in SF-36, and discomfort in AQUAREL) in relation to implantation timespan, a correlation with vitality from SF-36.

Conclusion: Lower quality of life scores were found in physical aspects and dyspnea; and higher scores in social aspects and discomfort. Men presented higher quality of life scores related to physical functioning, emotional aspects and dyspnea. As age increases, quality of life worsens regarding functional capacity and discomfort; and the longer the pacemaker implantation timespan, the worse quality of life when it comes to vitality. Gender, age, and implantation timespan influence quality of life; thus, these variables must be considered in strategies for improving quality of life of patients with pacemakers.

1. Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), Botucatu, SP, Brasil. 2. Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Filosofia e Ciências (FFCUNESP), Campus de Marília, Marília, SP, Brasil. 3. Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Escola de Enfermagem, Curso de Fisioterapia. Alfenas, MG, Brasil.

Não houve suporte financeiro.

Descriptors: Quality of Life. Indicators of Quality of Life. Pacemaker, Artificial. Resumo Objetivo: Avaliar aspectos da qualidade de vida em pacientes pós-implante de marca-passo e relacionar com gênero, idade e tempo de implante. Métodos: Foram estudados 107 indivíduos de ambos os gêneros (49,5% do sexo feminino e 50,5% do sexo masculino),

Endereço para correspondência: Juliana Bassalobre Carvalho Borges Rua Professor Carvalho Júnior, 53, 201 – Centro – Alfenas, MG, Brasil – CEP: 37130-000 E-mail: jubassalobre@ig.com.br

Trabalho realizado na Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Programa de Pós-Graduação, Doutorado em Bases Gerais da Cirurgia, Botucatu, SP, Brasil.

Artigo recebido em 18 de setembro de 2013 Artigo aprovado em 6 de janeiro de 2014

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vida no SF-36 (capacidade funcional e aspectos emocionais) e no AQUAREL (dispneia). Observaram-se correlações negativas entre idade e qualidade de vida (capacidade funcional do SF-36 e em desconforto do AQUAREL) em relação ao tempo de implante, correlação com vitalidade do SF-36. Conclusão: Menores escores de qualidade de vida foram encontrados em aspectos físicos e dispneia; maiores em aspectos sociais e desconforto. Homens apresentaram maiores escores de qualidade de vida em capacidade funcional, aspectos emocionais e dispneia. Conforme aumenta a idade, pior é a qualidade de vida em capacidade funcional e desconforto, e, quanto maior o tempo de implante de marca-passo, pior a qualidade de vida em vitalidade. Gênero, idade e tempo de implante influenciam na qualidade de vida, dessa forma, essas variáveis devem ser consideradas nas estratégias para melhora da qualidade de vida em portadores de marca-passo.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos AQUAREL Assessment of QUality of life and RELated events MP Marca-passo QV Qualidade de vida SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey SUS Sistema Único de Saúde

tempo de implante três a 12 meses (média de 6,36±2,99 meses), estáveis clinicamente com idade acima de 18 anos (média de 69,3±12,6 anos). A avaliação constou de: dados pessoais, clínicos, do implante e questionários de qualidade de vida (AQUAREL e SF-36). Análise estatística empregou teste t e correlação de Pearson, com significância de 5%. Resultados: No SF-36, o menor escore ocorreu no domínio aspectos físicos e o maior, em aspectos sociais. No AQUAREL, o menor escore foi em dispneia e o maior em desconforto. Verificou-se associação significante entre gênero e qualidade de

Descritores: Qualidade de Vida. Marca-Passo Artificial. Indicadores de Qualidade de Vida.

INTRODUÇÃO

Vários instrumentos têm sido propostos para avaliar a QV em saúde. Existem instrumentos genéricos não específicos de uma única doença, mas apropriados a estudos epidemiológicos e instrumentos doença-específicos clinicamente mais sensíveis para detectar alterações na relação com doenças [9]. Especificamente aos pacientes com MP, a literatura recomenda o uso de um questionário específico associado às questões gerais saúde contidas num questionário genérico [11]. Stofmeel et al. [11-13] desenvolveram e apresentaram um questionário específico para pacientes portadores de MP, o Assesment of QUAlity of Life and RELated Events (AQUAREL), que deve ser utilizado como extensão ao questionário Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [7]. Diversos estudos utilizando esses instrumentos de avaliação da QV em pacientes com MP são realizados. No entanto, demonstraram-se insuficientes para se conhecer como a terapia de MP interfere na vida do paciente. Sua eficácia na melhora da sobrevida é claramente percebida, porém ainda existe a preocupação com a avaliação e o acompanhamento das consequências clínicas e psíquicas da terapêutica. Pacientes submetidos à terapia de MP podem apresentar alterações em aspectos de suas vidas: físico, social, emocional e psíquico [14]. A investigação da percepção do paciente com MP sobre a QV procura auxiliar o direcionamento das interpretações e análises da efetividade do tratamento, justificando a importância deste estudo. Diante do exposto, este estudo tem por objetivo avaliar a percepção da QV em pacientes portadores de MP cardíaco definitivo e sua relação com gênero, idade e tempo de implante.

A estimulação cardíaca artificial como forma de tratamento dos distúrbios de condução cardíaca é um desafio que busca adicionar qualidade à mudança de prognóstico dos portadores de cardiopatias. A tecnologia dos aparelhos disponibiliza, hoje, variados recursos que se adaptam às necessidades de cada paciente, permitindo alcançar melhoria na qualidade de vida (QV) [1-3]. O marca-passo (MP) é um recurso de estimulação cardíaca artificial que favorece muitos cardiopatas portadores de bloqueios atrioventriculares, como modo de corrigir os distúrbios do ritmo do coração e do sincronismo atrioventricular [4]. Muitos implantes de MP têm sido realizados no mundo, e, no Brasil, os registros do 11º Censo Mundial de Marca-passo e Desfibriladores, de 2009, apontaram 136 implantes de MP por milhão de habitantes [5]. Acompanhando os avanços e o desempenho da área médica, muitos estudos são realizados no interesse de avaliar a QV, de reconhecer a importância do ponto de vista do paciente em relação a sua doença e da importância de monitorar a qualidade das medidas terapêuticas [6-9]. Assim, a mensuração da QV relacionada à saúde refere-se a uma visão subjetiva do paciente sobre seu estado de saúde, que pode contrastar com as avaliações fisiológicas, interpretações relativas ao seu bem-estar e sua capacidade funcional, mas ampliam os parâmetros clínicos [6,9]. Nesse sentido, a Organização Mundial de Saúde conceitua QV como “a percepção do indivíduo da sua posição na vida dentro do contexto cultural e de valores que ele vive, bem como em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” [10].

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MÉTODOS

Para o cálculo dos escores dos três domínios do questionário para medida da QV AQUAREL (desconforto no peito: questões 1 a 6, 11 e 12; dispneia: questões 7 a 10, 18 a 20; arritmia: questões 13 a 17) utilizou-se a equação (1) de Oliveira [16], com a seguinte equivalência entre letras das respostas dos itens de cada uma das 20 questões do questionário AQUAREL e escala Likert de cinco pontos: a)=5; b)=4; c)=3; d)=2 e e)=1. Equação (1): Escore = 100 – {[ ( ΣN - n°N ) / (n°N X 5) – n°N ]} X 100 Onde: ΣN = somatório de pontuação das questões que compõem o escore n° N = número de questões que compõem o escore O SF-36 consiste em perguntas que englobam oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspecto emocional e saúde mental [17]. Os questionários AQUAREL e SF-36 foram aplicados sob a forma de entrevista, por um único examinador previamente treinado. A somatória dos pontos foi realizada de acordo com o descrito na literatura para cada questionário, os domínios foram graduados por um cálculo específico que varia de 0 a 100. O escore numérico baixo reflete a má percepção da saúde, a perda da função e a presença de dor, enquanto o escore numérico alto reflete a boa percepção da saúde, função preservada e ausência de dor [16,19]. Dessa forma, foi estipulado um valor de corte de 50 (valor médio) para determinar os domínios que estão melhores e os que estão piores. Os domínios que pontuaram menos de 50 estariam com a QV pior e aqueles que pontuaram 50 ou mais estariam com melhor QV [20,21].

Foi realizado estudo observacional transversal, quantitativo e descritivo, em pacientes portadores de MP, em acompanhamento no Serviço de Cirurgia Cardíaca e Marca-passo da Santa Casa de Misericórdia da cidade de Marília, SP. A coleta de dados ocorreu no período de agosto de 2009 a junho de 2010. O tamanho amostral mínimo foi estimado em n=85, levando-se em conta um nível de significância de 5% (α=0,05), um erro tipo II de 20% (β=0,20) e magnitude de efeito ǀ r ǀ =0,30 [15]. O estudo foi previamente aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), protocolo: nº442/08. Os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídos no estudo pacientes entre 3 e 12 meses pós-implante de MP, de ambos os gêneros, estáveis clinicamente, com idade igual ou maior que 18 anos e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os indivíduos que não compreenderam a sequência dos testes, que apresentavam limitação na fala, audição e entendimento e os que apresentaram falta de interesse em participar. Os voluntários foram avaliados por meio de um protocolo desenvolvido pelos pesquisadores de acordo com a literatura [16,17] constando: dados pessoais, sinais vitais, antecedentes pessoais e perguntas referentes ao MP cardíaco. Além de testes específicos, como classe funcional pela escala de atividade específica proposta por Goldman [18,19] e questionário de QV. A avaliação da QV foi realizada com a aplicação do questionário de QV específico para portadores de MP, o AQUAREL, que deve ser utilizado conjuntamente ao questionário genérico SF-36 [11,13]. Ambos os instrumentos, AQUAREL e SF36, já foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa, validados e possuem confiabilidade e reprodutibilidade bem estabelecidas na população brasileira [7,17]. O AQUAREL consiste em 20 perguntas, envolvendo três domínios: desconforto no peito (corresponde as questões de 1 a 6, referentes a dor no peito e questões 11 e 12, referentes a dispneia ao repouso), arritmia (relacionadas as questões de 13 a 17) e dispneia aos esforços (questões de 7 a 10, referentes a dispneia ao exercício e 18 a 20, referentes à fadiga) [16]. Cada domínio é constituído de itens específicos que apresentam cinco categorias de resposta, com valores de 1 a 5. Os escores individuais, obtidos para cada domínio do questionário, foram somados e computados pela equação apresentada na Equação (1). Os escores finais poderiam variar de zero (que representa todas as queixas) a 100 (que representa sem queixas), este último valor representando perfeita QV [7,12].

Análise estatística Os dados foram resumidos por meio de tabelas, frequência absoluta, porcentagens, média, desvio padrão; valores mínimo e máximo. Para avaliar a relação entre gênero segundo os domínios do SF-36 e do AQUAREL, utilizouse o teste t para grupos independentes; ANOVA um fator para três ou mais grupos independentes, complementada pelo teste de comparações múltiplas de Tukey HSD para o resultado significante indicado pela ANOVA. Para estudo das correlações entre variáveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (r) [22]. Adotou-se o nível de 5% de probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade em todos os testes. RESULTADOS Participaram deste estudo 107 indivíduos, de ambos os gêneros, sendo 49,5% do sexo feminino e 50,5% do sexo masculino, com tempo médio de implante de MP 6,36±2,99 meses e idade entre 29 e 90 anos, com média de 69,3±12,6 anos. Em relação ao tipo de profissão, a maioria foi de aposentados

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com 43%, seguidos por 31,8% “do lar”. Observou-se 12,1% de doença de Chagas; 64,5% de hipertensão arterial sistêmica; 24,3% diabetes mellitus; 48,6% relataram não tabagismo e 38,3% referiram algum distúrbio do sono. As características gerais dos pacientes e tipo de intervenção estão resumidos na Tabela 1. Foi verificada a ocorrência de diferenças significativas entre as percepções dos respondentes (AQUAREL e SF-36) segundo os tempos de implantes, de acordo com os seguintes grupos: G1 - tempo de implante menor ou igual a três meses; G2 a G10 - tempo de implante, respectivamente, de 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12/13 meses, por meio de ANOVA um fator, ao nível de significância de 5%. Todos os resultados foram não significantes (P>0,05), ou seja, não se detectou diferenças significativas entre ao menos dois dos grupos formados, permitindo a formação de um só grupo segundo o tempo de implante, para a avaliação da percepção dos respondentes com a utilização dos questionários AQUAREL e SF-36, neste estudo. A Tabela 2 demonstra os valores obtidos na avaliação do questionário de QV AQUAREL na amostra total e comparação segundo o gênero. Foi observado resultado significante no domínio dispneia. A Tabela 3 demonstra dados obtidos na avaliação do questionário de QV SF-36 na amostra total e comparação segundo o gênero. Foi observado resultado significante nos domínios capacidade funcional e aspectos emocionais.

Tabela 1. Características gerais e clínicas dos 107 pacientes em estudo. Variáveis Sexo Feminino Masculino Escolaridade Analfabeto Fundamental incompleto Médio incompleto Médio completo Superior completo Doença de Chagas Sim Não Indicação do implante Bloqueio atrioventricular Doença do nó sinusal Outros Tipo de estimulação Bicameral Unicameral Tempo de implante (meses) Média (desvio padrão) Mínimo – Máximo Classificação funcional Classe I Classe II Classe III Classe IV

53 54

49,5 50,5

33 59 2 8 4

30,8 55,1 1,9 7,5 3,7

13 94

12,1 87,8

62 30 15

57,9 28,0 14,1

93 14

86,9 13,1

6,4±3,0 1 - 13 74 8 23 2

69,2 7,5 21,5 1,9

Tabela 2. Valores médios de qualidade de vida do questionário AQUAREL na amostra total e comparação dos domínios segundo o gênero (teste t). Gênero Amostra total Masculino Feminino Teste t (valor P)

Desconforto no peito 90,8±14,9 90,6±13,2 91,0±16,6 P=0,887

Dispneia 75,0±21,3 79,1±18,3 70,8±23,3 P=0,044*

Arritmia 89,0±14,1 90,4±13,6 87,6±14,6 P=0,306

AQUAREL total 84,9±13,9 86,7±13,1 83,1±14,6 P=0,187

* Significante (P<0,05)

Tabela 3. Valores médios de qualidade de vida do questionário SF-36 na amostra total e comparação dos domínios segundo o gênero (teste t). Gênero

Capacidade funcional Amostra total 69,2±24,9 Masculino 75,8±20,9 Feminino 62,5±27,0 Teste t (valor P) P=0,005*

Aspectos físicos 58,4±37,6 60,6±36,5 56,1±38,8 P=0,537

Dor 63,5±27,0 66,5±28,5 60,5±25,2 P=0,255

Estado geral saúde 72,4±23,6 74,5±20,4 70,2±24,0 P=0,352

Vitalidade 74,2±20,6 75,7±20,3 72,7±20,9 P=0,454

* Significante (P<0,05)

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Aspectos sociais 89,1±21,8 91,8±20,4 86,3±23,0 P=0,189

Aspectos Saúde mental emocionais 62,6±43,1 74,0±23,0 71,6±37,9 77,6±21,5 53,4±46,3 70,3±24,2 P=0,029* P=0,103

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Os resultados do estudo evidenciaram correlação positiva significante entre o domínio desconforto do AQUAREL com idade. Não se observou correlação significante entre idade com os demais domínios. Em relação ao tempo de implante, não se observou correlação com a QV pelo AQUAREL (Tabela 4). Verificou-se correlação negativa entre o domínio capacidade funcional do SF-36 com idade. Em relação ao tempo de implante observou-se correlação negativa com o domínio vitalidade do SF-36. Não se observou correlação significante entre idade e tempo de implante com os demais domínios (Tabela 5).

Assim, grande parte desses pacientes é encaminhada para tratamento em situação de emergência, com estimulação com a utilização de MP temporário e necessitando de cirurgia rapidamente, face às dificuldades de obtenção de vagas no sistema e, por vezes, na impossibilidade de transferência imediata para o nosso Serviço. Frente a essas circunstâncias optamos por avaliar a QV da nossa população de pacientes em um momento específico do pós-implante e a sua percepção dessa condição. A importância da avaliação da QV nos desfechos em saúde é bem conhecida e aceita nos dias atuais. Diversos estudos que avaliam resultados de tratamentos estão, em sua maioria, também avaliando a QV sob o ponto de vista dos pacientes [6,14,17]. A percepção do seu próprio estado de saúde e QV surge como referencial para se conhecer como o paciente percebe os tratamentos recebidos. É importante considerarmos que os avanços na área médica, muitas vezes, permitem interferência na história natural das doenças e, em algumas situações, também interferindo na complexa relação paciente-doença. O questionamento que se coloca é se estamos agregando vida aos anos ou apenas prolongando uma situação clínica sem solução. Nas palavras de Nobre [24], “cada vez mais se valoriza a QV, em detrimento do aumento do tempo de vida, em condição limitada ou incapacitada”. Os conceitos de distanásia e ortotanásia, agora regulamentados por parecer do Conselho Federal de Medicina, nos fazem pensar a respeito da utilização de técnicas que pos-

DISCUSSÃO Os dados neste estudo foram coletados em um momento único, após tempo médio de seis meses pós-implante. Podese questionar a inexistência de uma avaliação pré-cirúrgica, como grupo controle, porém dados recentes, como os publicados por Gomes et al. [23], têm sistematicamente demonstrado que a avaliação da QV pré-operatória é inferior à obtida no pós-operatório. Outro aspecto está relacionado com a característica do Serviço em que o trabalho foi realizado. Trata-se de um Serviço de referência para o Sistema Único de Saúde (SUS) da Divisão Regional de Saúde IX, com sede em Marília, e que compreende 62 municípios do estado de São Paulo.

Tabela 4. Coeficiente de correlação de Pearson e valor P, entre os valores dos escores dos domínios do questionário AQUAREL com idade e tempo de implante. Idade Tempo de implante

Desconforto no peito r=0,197* P=0,042 r=-0,016 P=0,872

Dispneia r=0,013 P=0,895 r=-0,103 P=0,289

Arritmia r=0,024 P=0,807 r=0,039 P=0,663

AQUAREL total r=0,085 P=0,385 r=-0,045 P=0,645

* Significante (P<0,05)

Tabela 5. Coeficiente de correlação de Pearson e valor P, entre os valores dos escores dos domínios do questionário SF-36 com as variáveis: idade e tempo de implante.

Idade Tempo de implante

Capacidade funcional r =- 0,338 P<0,001* r=-0,095 P= 0,330

Aspectos físicos r=0,074 P=0,447 r=-0,098 P=0,315

Dor r=-0,118 P=0,226 r=0,040 P=0,679

Estado geral saúde r=-0,094 P=0,337 r=-0,095 P=0,328

Vitalidade r=-0,014 P=0,886 r=- 0,193 P=0,046*

* Significante (P<0,05)

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Aspectos sociais r=-0,078 P=0,422 r=0,089 P=0,362

Aspectos Saúde mental emocionais r=-0,022 r=0,073 P=0,821 P=0,456 r=0,118 r=-0,049 P=0,226 P=0,615

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sam prolongar uma situação de doença sem possibilidade de cura. A indicação da estimulação artificial não pode ser fator de manutenção artificial da vida sem expectativa de cura ou controle da condição mórbida [25]. A estimulação cardíaca artificial passou, nos últimos 25 anos, por um rápido e surpreendente processo de modernização dos seus equipamentos (hardware e software). A miniaturização dos geradores ocorrida com a incorporação dos circuitos que utilizam tecnologia e linguagem derivada dos computadores, aliada a eletrodos cada vez mais eficientes e confiáveis, permitiu que qualquer paciente pudesse ser estimulado artificialmente, quer seja de modo temporário ou definitivo, e assim atuarmos modificando a história natural dos portadores de doenças do sistema de condução do coração [14]. A aplicação de questionários de QV em pacientes portadores de MP cardíaco tem se mostrado de grande utilidade na avaliação dos resultados alcançados com esse tipo de tratamento [8,11,12]. Em relação à avaliação da QV com os questionários AQUAREL e SF-36, cada questionário poderia variar sua pontuação final de 0 a 100, dessa forma, foi estipulado um valor de corte de 50 (valor médio) para determinar os domínios que estão melhores e os que estão piores [20]. Os domínios que pontuaram menos de 50 estariam com a QV pior e aqueles que pontuaram 50 ou mais estariam com boa QV [16,20]. Assim, observamos que nenhum domínio obteve resultado com valores abaixo de 50, demonstrando que a QV dos pacientes após o implante está acima da média, portanto, podemos considerar, de uma maneira geral, que a QV percebida por esses pacientes foi boa, corroborando com os achados de Brasil [3] e Gomes et al. [23]. Analisando os maiores e menores escores dos questionários entre os domínios avaliados pelo SF-36, encontramos o pior resultado em aspectos físicos (58,4), seguido pelos aspectos emocionais (62,6), e o melhor em aspectos sociais (89,1). Como os escores mais baixos demonstram prejudicada percepção da saúde, podemos dizer que, na avaliação pelo SF-36, nossa população não se avalia bem no aspecto físico, resultados semelhantes em Zatta [26], no entanto, superiores aos encontrados por Oliveira [16], no qual a pior QV foi para aspectos emocionais (46,7), seguido pelos aspectos físicos (51,4) e melhor qualidade em aspectos sociais (74,3). Já nos aspectos sociais, que refletem a capacidade de relacionamento e alguns aspectos emocionais, encontramos uma percepção de melhora, confirmada pelo escore elevado. Nossos pacientes apresentaram melhor percepção na dimensão mental em comparação à dimensão física do SF-36, discordando dos achados de Gomes et al. [23], que após implante do MP os domínios aspecto social e aspecto emocional sofreram diminuição no valor de seus escores. Quando confrontamos esses resultados dos aspectos funcionais e sociais com os publicados por van Eck et al. [27], comparando os escores em pacientes esperando o implante

de MP com a população controle (sem necessidade de MP) da mesma faixa etária, verificamos a mesma correlação. Os componentes da dimensão física pré e pós-implante não se alteram, mas já na dimensão mental, a diferença é significativa, com melhores escores no pós-implante. Para a mesma população, aplicamos o questionário AQUAREL e tivemos menor escore em dispneia (75,0) e melhor em desconforto (90,8). Esses achados corroboram com estudo de Oliveira [16], que avaliou a QV (AQUAREL e SF-36) em 139 pacientes portadores de MP, observou prejuízo na QV pelo AQUAREL em dispneia (75,3) e melhor qualidade em desconforto (85,3). Cesarino et al. [28] estudaram a QV em 50 pacientes portadores de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) por meio do questionário SF-36. O domínio aspectos sociais apresentou o maior escore (80,5) e o pior foi aspectos físicos (40,5), em concordância com nosso estudo. Analisando os resultados em relação ao gênero, observamos significância na capacidade funcional e aspectos emocionais, pelo SF-36, com desvantagem para as mulheres. Nowak et al. [29] sugerem que há retardo na indicação de MP nas mulheres em relação aos homens. A prevalência de bloqueios atrioventriculares no gênero masculino faz com que a indicação de estimulação artificial seja mais comum e mais precoce. Nos registros europeus, segundo esses autores, essa situação se repete, causando diferenças também na idade dos pacientes quando do primeiro implante. Essa indicação mais tardia no gênero feminino seria a causa da diferença observada na avaliação da QV entre os gêneros. As mulheres quando são operadas já estão em um estágio mais avançado da doença. Também no AQUAREL verificamos significância no domínio dispneia, com desvantagem para mulheres, que está relacionado com sintomas associados à capacidade física. Brasil [3] observou resultado não significante quando comparou a QV (pelo índice de QV) em relação ao gênero, tanto pré como pós-implante de MP cardíaco definitivo. Procuramos também correlacionar as variáveis de QV que obtivemos com a aplicação dos dois questionários com a idade e tempo de implante do MP. Segundo Cunha et al. [18], a literatura apresenta resultados controversos no que se refere à correlação entre idade e QV em diferentes populações [13,23,30]. No entanto, a literatura também traz indicativos que a idade apresente relação, principalmente, com variáveis relativas à condição física dos pacientes [17,30,31]. Em nosso estudo, de acordo com van Eck et al. [27], um dos preditores mais importantes na QV após implante é a idade que está relacionada inversamente com a QV, achados semelhantes nos estudos de Cunha [18] e Gomes et al. [23]. Nossa população é mais idosa (69,3 anos) do que outras, como a avaliada por Oliveira et al. [32], com idade média de 60 anos. Nessa população, avaliada por Oliveira et al. [32], a piora na classe funcional foi o principal determinante de menor QV.

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Quando fizemos essa análise com o SF-36, observamos correlação negativa da idade com o domínio capacidade funcional. Esse domínio indica o quanto as condições de saúde interferem nas atividades cotidianas. Os pacientes mais idosos apresentam por si maior dificuldade na realização das atividades avaliadas nesse domínio. Semelhante aos nossos achados, Cunha et al. [18] observaram correlação negativa entre idade e SF-36 no domínio capacidade funcional, por outro lado, também encontraram correlação entre idade e aspecto emocional, sustentando a controversa questão da relação entre QV e idade. Entretanto, Cesarino et al. [28], na pesquisa sobre percepção de QV (SF-36) em pacientes com CDI, observaram que a QV em relação à idade não apresentou diferença estatisticamente significativa. Dois trabalhos desenvolvidos em cidades do interior de Goiás também não observaram associação significante entre os escores da QV e idade: Gomes et al. [23] avaliaram a QV (AQUAREL e SF-36) após implante de MP em 23 pacientes e Antônio et al. [33] avaliaram a QV (SF-36) de 25 cardiopatas elegíveis à implantação de MP em um hospital. A idade é um dos fatores que não podemos interferir, pois é parte de um fator de risco não modificável (envelhecimento), quando encontramos maior frequência e maior gravidade nas doenças cardiovasculares. Mesmo sabendo que o implante de MP pode propiciar um benefício em relação à QV, por vezes, este não é passível de se mensurar em populações mais idosas em função de outras doenças coexistentes e menor expectativa de vida [3,26]. O tempo de implante demonstrou também correlação negativa com a vitalidade quando avaliado pelo SF-36. Esse domínio, vitalidade, está incluído na dimensão mental do SF-36. Avalia situações diárias que envolvem as características de capacidade física relacionadas à ansiedade e à depressão. Em nossos achados, o tempo pós-implante se relacionou com menor vitalidade. Não foram encontrados estudos sobre essa associação, creditamos essa situação à idade média dos pacientes avaliados, como comentado em relação à capacidade funcional. Esses resultados nos permitem avaliar a nossa população de pacientes portadores de MP e contribuir para que a utilização dessa técnica seja cada vez mais bem indicada e os resultados venham, verdadeiramente, beneficiar os pacientes. Os pacientes tiveram adequada percepção de sua QV com a aplicação dos questionários AQUAREL e SF-36. A aplicação dos questionários AQUAREL e SF-36 é factível, denotando boa complementação na sua utilização em pacientes portadores de MP cardíaco.

dos ao gênero feminino. Conforme aumenta a idade, pior é a QV em capacidade funcional e desconforto, e, quanto maior o tempo de implante de MP, pior a QV em vitalidade. O gênero, a idade e o tempo de implante têm influência na QV, portanto essas variáveis devem ser consideradas nas estratégias para melhora da QV em indivíduos portadores de MP.

Papéis & responsabilidades dos autores RTB SMRC MAMS JBCB

Coleta, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito Desenho do estudo, análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Coleta, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito

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CONCLUSÃO

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Advanced age and incidence of atrial fibrillation in the postoperative period of aortic valve replacement Idade avançada e incidência de fibrilação atrial em pós-operatório de troca valvar aórtica

Fernando Pivatto Júnior1, MD; Guaracy Fernandes Teixeira Filho1, MD; João Ricardo Michelin Sant’anna1, MD, PhD; Pablo Mondim Py1, MD; Paulo Roberto Prates1, MD; Ivo Abrahão Nesralla1, MD, PhD; Renato Abdala Karam Kalil1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140010

RBCCV 44205-1520

Abstract Objective: This study aims to describe the correlation between age and occurrence of atrial fibrillation after aortic stenosis surgery in the elderly as well as evaluate the influence of atrial fibrillation on the incidence of strokes, hospital length of stay, and hospital mortality. Methods: Cross-sectional retrospective study of ≥ 70 yearold patients who underwent isolated aortic valve replacement. Results: 348 patients were included in the study (mean age 76.8±4.6 years). Overall, post-operative atrial fibrillation was 32.8% (n=114), but it was higher in patients aged 80 years and older (42.9% versus 28.8% in patients aged 70-79 years, P=0.017). There was borderline significance for linear correlation between age and atrial fibrillation (P=0.055). Intensive Care Unit and hospital lengths of stay were significantly increased in atrial fibrillation (P<0.001), but there was no increase in mortality or stroke associated with atrial fibrillation. Conclusion: Post-operative atrial fibrillation incidence in aortic valve replacement is high and correlates with age in patients aged 70 years and older and significantly more pro-

nounced in patients aged 80 years. There was increased length of stay at Intensive Care Unit and hospital, but there was no increase in mortality or stroke. These data are important for planning prophylaxis and early treatment for this subgroup.

1. Instituto de Cardiologia /Fundação Universitária de Cardiologia (IC/ FUC), Serviço de Cirurgia Cardiovascular, Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia /Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Programa de Pós-Graduação e Serviço de Cirurgia Cardiovascular, e Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Departamento de Clínica Cirúrgica, Porto Alegre, RS, Brasil.

Descriptors: Aged. Atrial Fibrillation. Aortic Valve Stenosis. Postoperative Period. Resumo Objetivo: Descrever, em idosos, a correlação entre faixa etária e ocorrência de fibrilação atrial após cirurgia por estenose aórtica, além de avaliar a influência da ocorrência de fibrilação atrial na incidência de acidente vascular cerebral, tempo de internação e mortalidade hospitalar. Métodos: Estudo transversal retrospectivo incluindo pacientes com idade ≥ 70 anos submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica isolada. Resultados: Foram estudados 348 pacientes com idade média de 76,8±4,6 anos. A incidência de fibrilação atrial no

Endereço para correspondência: Renato Abdala Karam Kalil Instituto de Cardiologia /Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Avenida Princesa Isabel, 395 – Santana – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP: 90620-000 E-mail: kalil.pesquisa@gmail.com

Não houve suporte financeiro. Artigo recebido em 26 de setembro de 2013 Artigo aprovado em 9 de dezembro de 2013

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Verificou-se significativo maior tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva e hospitalar total, porém, não se observou maior taxa de acidente vascular cerebral ou de mortalidade hospitalar decorrente da fibrilação atrial. Conclusão: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia para estenose valvar aórtica em pacientes idosos com ≥ 70 anos foi elevada e linearmente correlacionada ao avanço da idade, especialmente após 80 anos, causando aumento dos tempos de internação total e em Unidade de Terapia Intensiva, sem aumento significativo da morbimortalidade. O conhecimento desses dados é importante para evidenciar a necessidade de medidas profiláticas e de tratamento precoce dessa arritmia nesse subgrupo.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos AVC CCS CRM FA FEVE IC NYHA SPSS UTI

Acidente vascular cerebral Canadian Cardiovascular Society Cirurgia de revascularização miocárdica Fibrilação atrial Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Insuficiência cardíaca New York Heart Association Statistical Package for Social Sciences Unidade de terapia intensiva

pós-operatório foi 32,8% (n=114), sendo superior nos pacientes ≥ 80 anos (42,9 vs. 28,8% 70-79 anos, P=0,017) e havendo significância estatística limítrofe (P=0,055) para tendência linear na correlação idade e incidência de fibrilação atrial.

Descritores: Idoso. Fibrilação Atrial. Estenose da Valva Aórtica. Período Pós-Operatório.

INTRODUÇÃO

FA na incidência de AVC pós-operatório, tempo de internação e mortalidade hospitalar.

A fibrilação atrial (FA) pós-operatória é a complicação mais comum encontrada após cirurgia cardíaca [1] e está associada com aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC), do tempo de internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI), dos custos da internação e da mortalidade [2]. Na maioria dos casos, converte-se espontaneamente para ritmo sinusal, não necessitando de intervenção farmacológica [3]. A FA pós-operatória ocorre em aproximadamente 30% a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e até cerca de 60% dos pacientes submetidos a procedimento valvar concomitante [4]. A incidência dessa arritmia é dependente das definições adotadas, das características dos pacientes, do tipo de cirurgia realizada e do método de monitorização [5], e tem aumentado continuamente ao longo das últimas décadas, o que se credita ao maior percentual de idosos sendo submetidos à cirurgia cardíaca [1]. Essa arritmia ocorre tipicamente no segundo ou terceiro dia de pós-operatório, sendo que 70% dos eventos ocorrem até o quarto dia, podendo ocorrer, entretanto, em qualquer momento após a cirurgia, inclusive após a alta hospitalar. De fato, FA é a principal causa de readmissão hospitalar precoce após cirurgia cardíaca [6]. As indicações de cirurgia valvar aórtica têm aumentado em decorrência do aumento da longevidade da população. Embora se espere maior ocorrência de FA, há poucos dados especificamente sobre essa condição em octogenários e sua correlação com morbimortalidade para orientar a possível necessidade de medidas mais intensivas profiláticas desde o período pré-operatório naqueles mais idosos. O objetivo deste trabalho foi descrever, em uma amostra de pacientes idosos, a correlação entre faixa etária e ocorrência de FA aguda após cirurgia por estenose valvar aórtica. Secundariamente, visou avaliar a influência da ocorrência de

MÉTODOS Estudo transversal retrospectivo incluindo pacientes com idade ≥ 70 anos submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica isolada no período de 2000 a 2011 por estenose aórtica ou dupla lesão aórtica com estenose predominante, incluindo reoperações. Foram excluídos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos associados, incluindo aortoplastia ou ampliação do anel valvar, além de pacientes com endocardite ou FA no pré-operatório. O ritmo cardíaco foi avaliado por meio de monitorização cardíaca contínua em todos os pacientes, durante um período mínimo de 72 horas (fase de UTI pós-operatória) e por exames eletrocardiográficos diários até a alta hospitalar. Eletrocardiografias adicionais foram realizadas quando os pacientes referiram palpitações, taquicardia ou angina. Foi considerado FA qualquer episódio de arritmia supraventricular cujo traçado eletrocardiográfico apresentou ondas “f” de morfologia e amplitude variáveis, com ritmo ventricular irregular. A classificação da angina e da insuficiência cardíaca (IC) foi realizada de acordo com os critérios estabelecidos pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) e pela New York Heart Association (NYHA), respectivamente. Tabagismo atual foi definido como fumar um ou mais cigarros por dia no último mês. A ocorrência de AVC foi definida na presença de sinais neurológicos focais ou alterações no nível de consciência por um período > 24 horas. Mortalidade hospitalar foi definida como a ocorrência de morte durante a hospitalização do paciente, independentemente da sua duração. Os dados foram coletados diretamente a partir do prontuário dos pacientes, sendo inseridos e analisados no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 21.0. A análise descritiva foi realizada a partir da distribuição de

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frequência absoluta e relativa, para as variáveis qualitativas, e por meio da média/mediana e desvio padrão/intervalo interquartil, para as quantitativas. A comparação dos grupos foi realizada pelo teste t de Student, para as variáveis quantitativas com distribuição normal, pelo teste U de Mann-Whitney, para as quantitativas sem distribuição normal e pelo teste do qui-quadrado para as variáveis categóricas. Em situações de baixa frequência, foi utilizado o teste exato de Fisher. A análise multivariável foi realizada por regressão logística múltipla, sendo incluídas todas as variáveis que apresentaram P<0,20 na análise univariada. Para análise multivariável das variáveis contínuas sem distribuição normal, foi feita transformação logarítmica e, em seguida, realizada análise de regressão linear múltipla, sendo utilizados os mesmos critérios de inclusão descritos anteriormente. A relação entre idade e incidência de FA aguda no pós-operatório foi avaliada através do teste de qui-quadrado para tendência linear após divisão das idades em faixas etárias de 5 anos. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%. Esta é uma subanálise de um estudo prévio [7], submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IC/FUC.

A incidência de FA no pós-operatório foi de 32,8% (n=114), sendo superior nos pacientes com idade ≥ 80 anos (42,9%), em comparação com aqueles da faixa 70-79 anos (28,8%), diferença significativa (P=0,017), mesmo quando ajustado para doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo prévio, doença vascular periférica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40% em análise multivariável (P=0,012) (Figura 1).

RESULTADOS Fig. 1 – Incidência de FA no pós-operatório de estenose aórtica, total e de acordo com faixa etária. *Ajustado para doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo prévio, doença vascular periférica e FEVE < 40%

A amostra estudada foi de 348 pacientes, que preencheram os critérios de inclusão do estudo. As características demográficas da população estudada estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1. Características demográficas da população estudada. Variável Média de idade (anos) Sexo masculino (%) HAS (%) Diabetes (%) IMC ≥ 30 kg/m2 (%) DPOC (%) Tabagismo prévio (%) Tabagismo atual (%) Insuficiência cardíaca III/IV (%) FEVE < 40% (%) Angina III/IV (%) Angina instável (%) Síncope (%) AVC prévio (%) Doença vascular periférica (%) Cirurgia cardíaca prévia (%) IAM prévio (%) Cirurgia urgência/emergência (%) Tempo de isquemia (min) Tempo de CEC (min)

Total (n=348) 76,8±4,6 195 (56,0) 251 (72,1) 77 (22,2) 62 (17,8) 38 (10,9) 147 (42,2) 10 (2,9) 132 (37,9) 28 (8,0) 23 (6,6) 25 (7,2) 96 (27,6) 24 (6,9) 35 (10,1) 45 (12,9) 17 (4,9) 7 (2,0) 57,1±17,4 73,9±21,6

70-79 anos (n=250) 74,5±2,8 143 (57,2) 178 (71,2) 57 (22,8) 42 (16,8) 33 (13,2) 118 (47,2) 9 (3,6) 91 (36,4) 16 (6,4) 18 (7,2) 21 (8,4) 71 (28,4) 17 (6,8) 30 (12,0) 33 (13,2) 12 (4,8) 5 (2,0) 57,0±17,8 73,6±20,9

≥ 80 anos (n=98) 82,7±2,7 52 (53,1) 73 (74,5) 20 (20,4) 20 (20,4) 5 (5,1) 29 (29,6) 1 (1,0) 41 (41,8) 12 (12,2) 5 (5,1) 4 (4,1) 25 (25,5) 7 (7,1) 5 (5,1) 12 (12,2) 5 (5,1) 2 (2,0) 57,2±16,3 74,9±23,5

P <0,001 0,562 0,629 0,734 0,525 0,047 0,004 0,293 0,414 0,113 0,639 0,241 0,682 1,000 0,084 0,951 1,000 1,000 0,934 0,598

HAS = hipertensão arterial sistêmica; IMC = índice de massa corporal; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; CEC = circulação extracorpórea

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A relação das faixas etárias com a ocorrência de FA está presente na Figura 2, demonstrando a análise estatística significância limítrofe para tendência linear (P=0,055). A análise dos pacientes que apresentaram FA no pós-operatório em relação aos que não apresentaram tal alteração do ritmo cardíaco não identificou características ou fatores de risco com significância estatística entre esses dois grupos (Tabela 2).

Nos pacientes com FA aguda, houve discreta maior ocorrência de AVC no pós-operatório, sem significância estatística. Por outro lado, os pacientes com essa arritmia tiveram tempo de internação na Unidade de Tratamento Intensivo e hospitalar total significativamente maior, mesmo em análise multivariável. Não houve diferença estatisticamente significativa no que se refere à mortalidade hospitalar. Essas análises estão descritas na Tabela 3. DISCUSSÃO Avaliando pacientes idosos submetidos à troca valvar aórtica, este estudo observou uma tendência quase linear da idade e da incidência de FA no pós-operatório, possuindo os indivíduos com idade ≥ 86 anos uma taxa de 55% dessa arritmia. Além disso, verificou-se maior tempo de internação dessa população, tanto total como em UTI, não se observando maior incidência de AVC ou de mortalidade hospitalar. As arritmias pós-operatórias possuem etiologia multifatorial, mas há sugestões de que em pós-operatório se originem, principalmente, de proteção miocárdica incompleta. Os radicais livres derivados do oxigênio e a sobrecarga de cálcio resultante da reperfusão de áreas isquêmicas são mecanismos arritmogênicos importantes que levam à reentrada transmural [8].

Fig. 2 – Relação entre idade e FA aguda no pós-operatório de estenose aórtica. Significância estatística limítrofe para tendência linear (P=0,055)

Tabela 2. Características demográficas dos pacientes com FA aguda pós-operatória. Variável Média de idade (anos) Sexo masculino (%) HAS (%) Diabetes (%) IMC ≥ 30 kg/m2 (%) DPOC (%) Tabagismo prévio (%) Tabagismo atual (%) Insuficiência cardíaca III/IV (%) FEVE < 40% (%) Angina III/IV (%) Angina instável (%) Síncope (%) AVC prévio (%) Doença vascular periférica (%) Cirurgia cardíaca prévia (%) IAM prévio (%) Cirurgia urgência/emergência (%) Tempo de isquemia (min) Tempo de CEC (min)

FA (n=114) 77,4±5,2 59 (51,8) 84 (73,7) 23 (20,2) 24 (21,1) 14 (12,3) 44 (38,6) 3 (2,6) 48 (42,1) 7 (6,1) 7 (6,1) 7 (6,1) 35 (30,7) 8 (7,0) 10 (8,8) 11 (9,6) 4 (3,5) 2 (1,8) 58,5±14,8 74,8±16,5

sem FA (n=234) 76,5±4,3 136 (58,1) 167 (71,4) 54 (23,1) 38 (16,2) 24 (10,3) 103 (44,0) 7 (3,0) 84 (35,9) 21 (9,0) 16 (6,8) 18 (7,7) 61 (26,1) 16 (6,8) 25 (10,7) 34 (14,5) 13 (5,6) 5 (2,1) 56,3±18,5 73,5±23,8

P 0,101 0,314 0,745 0,635 0,341 0,700 0,398 1,000 0,316 0,483 0,987 0,760 0,435 1,000 0,714 0,270 0,571 1,000 0,273 0,622

FA = fibrilação atrial; HAS = hipertensão arterial sistêmica; IMC = índice de massa corporal; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; CEC = circulação extracorpórea

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Tabela 3. Incidência de AVC, tempo de internação e mortalidade hospitalar de acordo com a ocorrência de FA aguda no pós-operatório. Complicação AVC (%) Tempo de internação Mediana dias UTI (25-75%) Mediana dias total (25-75%) Desfecho Mortalidade (%)

Total (n=348) 7 (2,0)

FA (n=114) 3 (2,6)

sem FA (n=234) 4 (1,7)

0,687

3 (2-5) 8 (7-13)

5 (3-7) 10 (8-15)

3 (2-4) 8 (7-10)

< 0,001 < 0,001

<0,001 <0,001

25 (7,2)

5 (4,4)

20 (8,5)

0,234

FA = fibrilação atrial; AVC = acidente vascular cerebral; UTI = Unidade de Tratamento Intensivo. (25-75%) = intervalo interquartil 25-75%. *Ajustado para idade

Alguns estudos apontam idade avançada, sexo masculino, FA prévia, IC e retirada de betabloqueador como fatores pré-operatórios associados à maior incidência dessa arritmia. Apesar de uma série de estudos evidenciar fatores de risco para a ocorrência de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca, um eficaz modelo preditor ainda não existe [9]. Estudo brasileiro realizado por Silva et al. [4] analisou a ocorrência de FA em 452 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, elaborando um escore de predição para ocorrência dessa arritmia. Os fatores mais associados com FA foram pacientes com mais de 75 anos de idade, doença valvar mitral, não utilização de betabloqueador, interrupção do uso de betabloqueador e balanço hídrico positivo. A ausência de fator de risco determinou 4,6% de chance de FA pós-operatória e para um, dois e três ou mais fatores de risco, a chance foi, respectivamente, de 16,6%, 25,9% e 46,3%. Analisando somente pacientes submetidos à troca valvar aórtica, estudo prévio evidenciou idade, história prévia de FA paroxística, > 300 batimentos supraventriculares em 24 horas e ocorrência de taquicardia supraventricular no dia anterior ao procedimento como preditores independentes de FA paroxística no pós-operatório [10]. No presente estudo, incluímos somente pacientes com estenose aórtica e não correlacionamos com betabloqueadores ou balanço hídrico, porém confirmamos a idade como fator de risco independente. Em outras séries, igualmente, a idade avançada é considerada um preditor independente de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca. É descrito que essa arritmia acomete mais de 18% dos indivíduos acima de 60 anos e cerca de 50% daqueles com idade superior a 80 anos após uma CRM [3]. A literatura referencia qualquer paciente acima de 70 anos submetido à CRM como de alto risco para desenvolver FA e, além disso, sabe-se que a cada 10 anos de aumento na idade do paciente, o risco de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca aumenta 75% [8,11,12]. Essa associação se deve ao fato de esses indivíduos apresentarem mais comorbidades

relacionadas à idade e possuírem alterações estruturais no miocárdio atrial, como distensão e fibrose, secundárias às alterações próprias do envelhecimento [3]. No presente estudo, que incluiu apenas pacientes com idade ≥ 70 anos, além da alta taxa global de ocorrência de FA (32,8%), também houve aumento linear com a idade como mencionado, entretanto, não significativo estatisticamente. Embora a FA pós-operatória seja frequentemente considerada um problema temporário inócuo, essa complicação é associada com aumento da mortalidade precoce e tardia [13], como demonstrado em meta-análise [14]. A alta incidência de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca alerta para a importância de identificação de pacientes de alto risco para o desenvolvimento dessa arritmia [8]. Apesar de os fatores de risco para FA pós-operatória serem conhecidos, em um substancial número de pacientes, analisados individualmente, nenhum fator de risco pode ser identificado. Isso justifica a importância em estabelecer medidas profiláticas a fim de reduzir a incidência dessa arritmia e, consequentemente, suas implicações clínicas ao paciente submetido à cirurgia cardíaca [3]. Vários estudos avaliaram a eficácia de intervenções profiláticas farmacológicas e nãofarmacológicas na prevenção da FA pós-operatória. Meta-análise avaliou o impacto dessas intervenções, que incluíam amiodarona, betabloqueadores, sotalol, magnésio, estimulação atrial e pericardiotomia posterior, sendo que todas essas intervenções estudadas reduziram significativamente a taxa de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Essas intervenções profiláticas reduziram o tempo de internação em aproximadamente 16 horas e os custos da hospitalização em cerca de US$ 1.250. Além disso, diminuíram a ocorrência de AVC pós-operatório, embora essa redução não tenha obtido significância estatística (OR 0,69; IC 95% 0,471,01) e não demonstraram efeito na mortalidade cardiovascular ou por todas as causas [2]. A administração de agentes betabloqueadores é a medida

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mais eficaz na profilaxia de FA [3], reduzindo significativamente a sua incidência no pós-operatório de cirurgia cardíaca (OR 0,33; IC 95% 0,26-0,43) [2]. Como rotina em nossa instituição, todos os pacientes iniciam uso dessa classe de droga no primeiro dia de pós-operatório, a menos que haja contraindicações, como instabilidade hemodinâmica. Limitações deste estudo incluem seu caráter retrospectivo, o que pode ter influenciado na qualidade e uniformidade dos dados coletados, o fato de ter sido realizado em um único centro, o que dificulta a generalização dos dados aqui apresentados, e a relativa pequena amostra, o que pode ter influenciado, por exemplo, na não observância da relação da FA com a ocorrência de AVC e mortalidade.

2. Ferro CR, Oliveira DC, Nunes FP, Piegas LS. Postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1):59-63. 3. Valle FH, Costa AR, Pereira EM, Santos EZ, Pivatto Júnior F, Bender LP, et al. Morbidity and mortality in patients aged over 75 years undergoing surgery for aortic valve replacement. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):720-5. 4. Silva RG, Lima GG, Guerra N, Bigolin AV, Petersen LC. Risk index proposal to predict atrial fibrillation after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):183-9. 5. Geovanini GR, Alves RJ, Brito G, Miguel GA, Glauser VA, Nakiri K. Postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery: who should receive chemoprophylaxis? Arq Bras Cardiol. 2009;92(4):326-30.

CONCLUSÃO

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Em conclusão, a incidência de FA em período pós-operatório de cirurgia para estenose valvar aórtica em pacientes idosos com idade ≥ 70 anos apresentou-se elevada e linearmente correlacionada com o avanço da idade, chegando a atingir 55% naqueles com mais de 85 anos. Em consequência, houve aumento dos tempos de internação total e em UTI, embora não se tenha observado maior morbimortalidade nos pacientes afetados. O conhecimento desses dados é importante para evidenciar a necessidade de medidas profiláticas e de tratamento precoce dessa arritmia nesse subgrupo, visando a minimizar morbidade e tempos de internação pós-operatórios.

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Papéis & responsabilidades dos autores FPJ GFTF JRMS PMP PRP IAN RAKK

Concepção e desenho da pesquisa; obtenção de dados; análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito Análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito Análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito Análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito Análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito Concepção e desenho da pesquisa; análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do manuscrito

11. Orlowska-Baranowska E, Baranowski R, Michalek P, Hoffman P, Rywik T, Rawczylska-Englert I. Prediction of paroxysmal atrial fibrillation after aortic valve replacement in patients with aortic stenosis: identification of potential risk factors. J Heart Valve Dis. 2003;12(2):136-41. 12. Hogue CW Jr, Creswell LL, Gutterman DD, Fleisher LA; American College of Chest Physicians. Epidemiology, mechanisms, and risks: American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest. 2005;128(2 Suppl):9S-16S. 13. Mariscalco G, Engström KG. Atrial fibrillation after cardiac surgery: risk factors and their temporal relationship in prophylactic drug strategy decision. Int J Cardiol. 2008;129(3):354-62.

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Ikeoka DT, etORIGINAL al. - Evaluation of the Society of Thoracic Surgeons score ARTICLE system for isolated coronary bypass graft surgery in a Brazilian population

Evaluation of the Society of Thoracic Surgeons score system for isolated coronary bypass graft surgery in a Brazilian population Avaliação dos escores da Society of Thoracic Surgeons para cirurgia de revascularização miocárdica isolada em uma população brasileira

Dimas Tadahiro Ikeoka1, MD, PhD; Viviane Aparecida Fernandes1; Otávio Gebara1, MD, PhD; José Carlos Teixeira Garcia1, MD; Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva1, MD; Marcelo Jamus Rodrigues1, MD; Valter Furlan1, MD; Antônio Cláudio do Amaral Baruzzi, MD, PhD1

DOI: 10.5935/1678-9741.20140011

RBCCV 44205-1495

Abstract Objective: Report the experience with the Society of Thoracic Surgeons scoring system in a Brazilian population submitted to isolated coronary artery bypass graft surgery. Methods: Data were collected from January-2010 to December-2011, and analyzed to determine the performance of the Society of Thoracic Surgeons scoring system on the determination of postoperative mortality and morbidity, using the method of the receiver operating characteristic curve as well as the Hosmer-Lemeshow and the Chi-square goodness of fit tests. From the 1083 cardiac surgeries performed during the study period 659 represented coronary artery bypass graft procedures which are included in the present analysis. Mean age was 61.4 years and 77% were men. Results: Goodness of fit tests have shown good calibration indexes both for mortality (X2=6.78, P=0.56) and general morbidity (X2=6.69, P=0.57). Analysis of area under the ROCcurve (AUC) demonstrated a good performance to detect

the risk of death (AUC 0.76; P<0.001), renal failure (AUC 0.79; P<0.001), prolonged ventilation (AUC 0.80; P<0.001), reoperation (AUC 0.76; P<0.001) and major morbidity (AUC 0.75; P<0.001) which represents the combination of the assessed postoperative complications. STS scoring system did not present comparable results for short term hospital stay, prolonged length of hospital stay and could not be properly tested for stroke and wound infection. Conclusion: Society of Thoracic Surgeons scoring system presented a good calibration and discrimination in our population to predict postoperative mortality and the majority of the harmful events following coronary artery bypass graft surgery. Analysis of larger samples might be needed to further validate the use of the score system in Brazilian populations.

1. Hospital TotalCor, São Paulo, SP, Brazil.

Work carried out at Hospital TotalCor, São Paulo, SP, Brazil.

Correspondence address: Dimas Tadahiro Ikeoka Hospital TotalCor Alameda Santos, 764 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brazil – Zip code: 01418-100 E-mail: dimas.ikeoka@hotmail.com

No financial support.

Descriptors: Risk Management. Cardiovascular Surgical Procedures. Myocardial Revascularization. Postoperative Complications. ROC Curve.

Article received on June 29th, 2013 Article accepted on November 17th, 2013

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são aqui analisadas. A idade média foi de 61,4 anos e 77% dos pacientes eram homens. Resultados: Testes de bondade de ajustamento demonstraram boa calibração tanto para mortalidade (X2=6,78, P=0,56) quanto para morbidade geral (X2=6,69, P=0,57). A análise da área sob a curva ROC (AUC) demonstrou bom desempenho para detectar o risco de morte (AUC 0,76; P<0,001), insuficiência renal (AUC 0,79; P<0,001), ventilação prolongada (AUC 0,80; P<0,001), reoperação (AUC 0,76; P<0,001) e morbidade maior (AUC 0,75; P<0.001) que representa a combinação das complicações avaliadas. O escore Society of Thoracic Surgeons não apresentou resultados comparáveis para internação de curta duração, internação hospitalar prolongada e não pôde ser adequadamente testado para acidente vascular cerebral e infecção de ferida operatória. Conclusão: O sistema de escore Society of Thoracic Surgeons apresentou boa calibração e discriminação em nossa população para a predição de mortalidade pós-operatória e para a maioria dos eventos adversos após cirurgia de revascularização miocárdica isolada. Análises de maiores amostras podem ser necessárias para validar o método na população brasileira.

Abbreviations, acronyms & symbols AUC CABG CAD EuroSCORE LOS PLOS ROC STS

Area under the curve Coronary artery bypass graft Coronary artery disease European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Length of stay Prolonged postoperative length of stay Receiver operating characteristic Society of Thoracic Surgeons

Resumo Objetivo: Relatar a experiência com o “Society of Thoracic Surgeons scoring system” em uma amostra de pacientes da população brasileira submetida a cirurgia de revascularização miocárdica isolada. Métodos: Foram coletados dados de janeiro de 2010 até dezembro de 2011 e analisados para determinar o desempenho do “Society of Thoracic Surgeons scoring system” na determinação de mortalidade e morbidade pós-operatória, utilizando o método da característica de operação do receptor (ROC-curve) e testes Chi-quadrado e Hosmer-Lemeshow para qualidade de ajuste. Das 1083 cirurgias cardíacas realizadas durante o período de estudo, 659 foram cirurgias de revascularização miocárdica que

Descritores: Controle de Risco. Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares. Revascularização Miocárdica. Complicações Pós-Operatórias. Curva ROC.

INTRODUCTION

tion recorded in that bank, accurate risk scores for morbidity and mortality were developed with help of multiple logistic regression models [5,6]. For the North-American hospitals and surgical facilities who take part at the STS databank, uploading their detailed results is compensated by three-monthly structured performance reports produced and sent back by the society, along with a comprehensive comparison of their results with the entire databank [6]. For those medical professionals around the world who are not STS associated, an online calculator is available at their institutional website [7]. This internet tool enables cardiologists and surgeons all over the world to determine the risk scores for individual patients and prompts their teams for better control of risk factors leading to improved postoperative results. The present report aims to determine how finely the STS score system could predict complications and mortality in a set of consecutive patients of a private hospital in Brazil, considering that ethnic and socioeconomic characteristics might substantially differ from that of the North-American databank. This is therefore a preliminary analysis of adequacy and calibration of the STS methodology in a South-American population.

Coronary artery bypass graft (CABG) surgery has been a widely used modality of treatment for coronary artery disease (CAD) for the last few decades. Postoperative outcomes of CABG have progressively improved as a consequence of new technologies, surgical techniques, postoperative care, but also because of better control of specific risk factors, before, during and after surgery [1]. The burden of publications describing risk factors for a worse outcome evolved with the use of large sets of data collected from patients submitted to surgery over distinct periods of time. One important example to be cited is the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE), a method largely used by many surgeons and clinicians around the world, to assess the risk of death following cardiac surgery [2]. In the late eighties, the Society of Thoracic Surgeons (STS) also started a visionary effort of collecting data from patients submitted to cardiothoracic surgery all over the United States of America which culminated with the development of the STS National Adult Cardiac Surgery Database, a databank that accounts for more than four and a half millions of surgically treated patients [3,4]. Using the informa-

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METHODS

the mathematical models and to calculate the risk rates were previously published in detail elsewhere [6]. We did not register any loss to follow-up.

Study design This is a single center and observational study, performed on consecutive patients who underwent coronary artery bypass surgery at the TotalCor Hospital, located in São Paulo, Brazil. The study was submitted to the local ethics committee that works in consonance with the Declaration of Helsinki, and approved as presented herein. Written and signed informed consent was waived, since the protocol consisted in a retrospective analysis of an institutional databank, ethical principles for medical research were entirely assured and no risks were added to that associated with the surgical treatment, as acknowledged by the Ethics Committee (protocol number: 461, approved at December, 28th 2011).

Statistics Continuous variables are shown as mean (standard deviation) if normally distributed or median (25-75 percentile) in the cases they don’t fit normality; categorical variables are displayed as absolute number and percentages. The accuracy (sensitivity and specificity) of the STS scores was tested in our population for each individual endpoint using the method of receiver operating characteristic (ROC) curve as described elsewhere [8]. In brief, sensitivity is plotted against “one minus specificity” (1 – specificity) for each value of a specific prognostic score. Area under the curve (AUC) is than calculated and statistically compared with a baseline AUC of 0.50 that indicates prediction no better than chance, and is represented by a diagonal line crossing the graphic area. The larger is the AUC (closer to 1.0), the higher is considered the capability of the method to predict outcomes. We considered AUC above 0.70 as the limit for adequate discrimination in our analysis. Endpoints that reached a low number of events (5 or less) were excluded from the analysis given the significantly high probability of methodological errors with low number of events. Adequacy between expected and observed endpoints for distinct quintiles of risk was additionally assessed using goodness of fit Chi-square test and the Hosmer-Lemeshow by logistic regression method. Both methods are based on the comparison of expected versus observed events using a Chi-square distribution and considering significance when the descriptive values of P are above the specified value, being in this case 0.05. For the remaining statistics, descriptive levels of P below 0.05 were considered as significant for any two-tailed tests.

Data management About two hundred distinct parameters of demographic, clinical and laboratorial nature are routinely collected for each patient who had undergone cardiac surgery in our hospital by a team of quality managers that feed an institutional databank of cardiac surgery on a daily basis. Data collection is performed ahead of the procedure, but also along the hospital stay and after hospital discharge, by telephone in the late postoperative period. Information from this institutional databank is routinely used to detect possible flaws on the treatment and to plan strategies to improve medical practice. Based on these data, STS scores are calculated online in the website as previously cited for each patient and stored as well in the databank. For the purpose of the present investigation, an electronic data-sheet with the relevant variables as extracted from the databank was generated and assessed using the methods described below. Table 1 shows a summary of the baseline clinical variables that were considered relevant for the study. The website calculator returns a list of estimated risk rates for nine distinct endpoints during the postoperative period, which are defined as follows: 1) operative mortality: death during the in-hospital stay following surgery, regardless of timing, or within 30 days of surgery; 2) permanent stroke (cerebrovascular accident): a central neurologic deficit persisting longer than 72 hours; 3) renal failure: requirement for dialysis or an increase of the serum creatinine to more than 2.0 mg/dL or double the most recent preoperative creatinine level; 4) prolonged mechanical ventilation (longer than 24 hours); 5) deep sternal wound infection (mediastinitis); 6) reoperation for any cause; 7) major morbidity or mortality that include any of the above mentioned events; 8) prolonged postoperative length of stay (PLOS): length of stay (LOS) longer than 14 days; and 9) short postoperative LOS (SLOS): LOS shorter than 6 days with patient alive at discharge. We assessed all nine endpoints as cited for the studied population. A detailed description of the methods used to develop

RESULTS From January 2010 to December 2011, one thousand eighty three (1083) patients underwent cardiothoracic surgery in the TotalCor Hospital. The mean age of that population was 61.4 years and 77% were men. Six hundred fifty nine (659) patients underwent isolated CABG surgery. The remaining subjects underwent valve replacement surgery (221 patients), aortic dissection surgery (30 patients), combined – aortic replacement plus CABG – procedures (133 patients), distinct procedures for congenital heart diseases and other cardiac interventions (40 patients). Overall mortality rate was 4.3% (47/1083), whereas in the isolated CABG group the observed mortality was 2.3% (15/659). Overall clinical and demographic characteristics of the CABG population are presented in Table 1. For those patients in this population where a concomitant cardiac illness (e.g.: mitral regurgitation and aortic stenosis) was diagnosed, it was con-

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sidered mild or of low risk and therefore not treated, at the discretion of the assistant surgeon. Analysis of sensitivity and specificity – Figure 1 shows the observed mortality in comparison to the mean expected mortality rate as calculated by the STS scoring system. Population was distributed by quintiles of expected events and according to the NCD definitions. General morbidity is displayed similarly in Figure 2. Goodness of fit Chi-Square

tests were performed for the end points total mortality and general morbidity and have shown no differences between the expected and the observed mortality (X2=6.78, P=0.56) or morbidity (X2=6.69, P=0.57). In addition, Hosmer-Lemeshow goodness of fit tests were performed and contingency tables for respectively mortality and morbidity are presented (Tables 2 and 3).

Fig. 2 – Observed (black columns) and expected (mean, white columns) general morbidity rates distributed according to the quintiles of expected mortality, as calculated by the STS scoring system. Goodness of fit Chi-square test has shown that the pattern of distribution of expected and observed morbidity rates did not significantly differ in the study population (X2=6.77, P=0.15)

Fig. 1 – Observed and expected (mean) mortality rates divided by quintiles of expected mortality, as calculated by the STS scoring system. Goodness of fit Chi-square test has shown that the pattern of distribution of expected and observed mortality did not significantly differ in the study population (X2=1.06, P=0.90)

Table 1. Baseline demographic and clinical characteristics of the studied population submitted to CABG procedures (659 patients) at TotalCor Hospital, between January, 2010 and December, 2011. Variable Patient age (years) Female Race (percent Caucasian) Obese or morbid obesity Diabetes Last creatinine level preoperatively (median; 25 - 75 percentile – mg/dL) Previous cardiac surgery Cerebrovascular disease Myocardial infarction (< 21 days prior to surgery) ST elevation or NST elevation on admission Arrhythmia Coronary vessels (three) Left main disease > or = 50% Ejection fraction < 40% Aortic stenosis Mitral insufficiency (mild) Status of the procedure (urgent or emergent)

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Frequency 61.2 24% 95% 26% 42% 1.0; 0.9 – 1.2 2.4% 1.8% 45% 43.3% 3.0% 91.5% 14.6% 4.2% 10% 30% 40%

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Table 2. Hosmer-Lemeshow contingence table for goodness of fit as determined for mortality in isolated CABG patients. Calculated Chi-square = 6.89 P=0.55. Survival Death Deciles of risk Total 1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th 10th

Observed 40 42 56 46 46 48 47 46 45 61

Expected 40.4 41.3 55.0 45.2 46.1 47.1 48.0 45.9 46.5 61.4

Observed 1 0 0 0 1 0 2 1 3 6

Expected 0.65 0.71 0.97 0.83 0.88 0.93 1.02 1.10 1.32 5.62

41 42 56 46 47 48 49 47 48 67

Table 3. Hosmer-Lemeshow contingence table for goodness of fit as determined for general morbidity in isolated CABG patients. Calculated Chi-square = 6.69 P=0.57. Deciles of risk 1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th 10th

Observed 47 48 44 47 44 44 40 40 38 23

Event free Expected 46.9 46.8 45.3 43.7 45.8 42.2 41.9 41.2 36.1 25.2

Any event Expected Observed 2.11 2 3.23 2 3.68 5 4.30 1 5.23 7 5.79 4 7.10 9 8.84 10 12.94 11 22.78 25

Total 49 50 49 48 51 48 49 50 49 48

Fig. 3 â&#x20AC;&#x201C; ROC-curves showing relation between sensitivity and 1-specificity for STS scoring system for seven postoperative outcomes measured: A) mortality; B) morbidity; C) renal failure; D) prolonged length of hospital stay; E) reoperation; F) prolonged mechanical ventilation and G) short length of hospital stay

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ROC-curves describing relation between sensitivity versus 1-specificity for seven, out of nine investigated endpoints, and the calculated area under the curve (AUC) for each measured complication are displayed in Figure 3. The estimated scores of risk have shown to accurately predict the occurrence of renal failure (AUC 0.79; P<0.001), prolonged ventilation (AUC 0.80; P<0.001), reoperation (AUC 0.76; P<0.001), total morbidity (AUC 0.75; P<0.001) and mortality (AUC 0.76; P<0.001). The use of calculated scores could not appropriately predict the occurrence of shortened length of stay (AUC 0.57; P=0.47), whereas permanent stroke and deep wound infection were not analyzed due to a low number of occurrences in the studied population. Although considered significant by the hypothesis test, prolonged length of hospital stay (AUC 0.68; P<0.001) cannot be considered as well predicted by the score due to an AUC bellow the pre-specified limit of 0.70.

profiles. Additionally, such tools can be used in order to assess and improve the quality of medical services, as well as to compare risk profiles amongst distinct populations [16,17]. Although risk prediction models are not specifically designed to calculate the risk of complications for individual patients, they have been largely used to help physicians on decision making, especially in the context of cardiothoracic surgery [10]. For all these possible applications, it is advisable to take into account the differences in the population features before using the models at sites far from that of the original cohort. It is acknowledged that differences in baseline variables, ethnic (or more specifically, genetically determined) characteristics, as well as environmental influences, might result in significant diversions in comparison to the original source cohort. As an example, Yap and colleagues assessed the use or the EuroSCORE in an Australian cohort different from the derivation cohort, and the calibration of the model in these new patients was considered poor [18]. Ideally, scores for risk estimation should be developed at each specific location, considering all the local genetic and environmental issues. Previous studies have investigated locally developed risk indexes in Brazilian populations, with variable success rates that are worth to be mentioned. Almeida et al. [19] have investigated distinct parameters as determinants of elevated risk after isolated CABG, but no prediction rule was proposed. Guaragna et al. [20] proposed a risk score for patients submitted to surgery for valve replacement and the model has shown to be very sensitive to detect the risk of death. Gomes et al. [21] also proposed in 2007 a score system based on information collected before surgery and in the first postoperative day, coming up with eight variables that have shown useful to predict mortality. However, none of these prediction models have been disseminated to use in clinical practice so far. The alternative approach might be to define the appropriateness of the scoring system of a previously developed model as described in this article. This means more specifically, to verify whether it can adequately fit to the clinical, demographic and environmental reality of the local population where it is intended to be used. Previously, a comparable approach was applied to assess the EuroSCORE in Brazilian population, showing satisfactory capability to predict death after CABG surgeries [22]. As we could observe after applying a similar methodology in our study the ROC curve has shown a highly significant area under the curve that represents a good discrimination for risk prediction for mortality and most of the studied endpoints. Additionally, the goodness of fit test has indicated that progressively increasing levels of risk as estimated by STSscore was associated with comparable and also increasing mortality rates, reinforcing the appropriateness of the method in terms of calibration for the studied population. Similar results could be as well observed for general morbidity which represents a summary of all nine adverse outcomes. For the majority of the individual endpoints we could also observe

DISCUSSION The use of the STS methodology is currently disseminated throughout the North-American hospitals, helping to improve the quality of cardiac surgery, as demonstrated by distinct publications [9-11]. Recently, STS databank subscription was opened for candidates outside the USA, and the first institution to participate as an international member was the TotalCor Hospital, a one-hundred beds facility, dedicated to the management of patients with cardiovascular diseases, located in Sao Paulo, Brazil. A couple of years before the agreement with STS Databank the hospital staff started to routinely use the online calculator at the STS-website for the determinations of the risk for a panel of possible complications for each individual patient. In parallel, risk scores and clinical, surgical and postoperative information were systematically recorded in an institutional database. Our study assessed these data and indicated that STS scoring system could be able to detect the risk of postoperative complications in our population. From the best of our knowledge it is the first time that the complete set of risk prediction scores is tested in a Brazilian sample and, considering the presented data, it is likely that STS methodology is useful as a tool to safely predict postoperative outcomes after CABG, although further evaluation on larger population samples are needed. Previously, other initiatives have tested individual aspects of the method for one single complication, namely wound sternal infection [12,13], but never in a similar number of subjects. Risk assessment of adverse outcomes using prediction models has been used in many distinct clinical situations in recent years, with remarkable applications in the prevention of postoperative complications [14-16]. Development these models involves gathering of data in large multicentric databanks and meticulous mathematical analysis with help of multiple logistic regression statistics [5,6]. The resulting score systems are useful to determine the risk of complications in populations that share similar risk

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good performance for the calculated scores, with large and statistically significant areas under the ROC curves.

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Study limitations A few limitations of this study must be declared. First of all, our sample is not representative of the whole Brazilian population, as expected for a unicentric study. Second, the number of events for each endpoint is too small to unequivocally indicate the precision of the methods in our population. Additionally, for the endpoints stroke and mediastinitis, we were not able to calculate the accuracy using ROC curves, due to a low number of accounted events. Furthermore, our analysis has shown a low capability to predict short length of hospital stay that is likely to be explained by the current use in our institution to discharge patients in the sixth or seventh post-operative day, meaning that almost none of the patients in the sample left the hospital prior to that time point. Presently, however, in view of the current international trends and the understanding that such practice could possibly impact short and long term morbidity, efforts have been made in order to shorten the hospital length of stay to below six days in our institution. This single action represents well how the use of the STS scoring system might impact clinical practice in terms of postoperative care, and additionally, contribute to reduction of complications.

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CONCLUSION Concluding, we have shown that STS scoring system is well calibrated to be used in the studied population that was submitted to CABG procedures, being able detect mortality and the majority of the investigated outcomes. In addition, the statistical methods used in our analysis cannot substitute an accurate and long term observation of our own population, using appropriate databanks to develop mathematical methods that will represent local genetic and environmental characteristics.

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Authors’ roles & responsibilities DTI VAF OG JCTG PGMBS MJR VF ACAB

Idealization of study, methodology defining, data analysis, writing of the manuscript, final approval Data collection, discussion of methodology, discussion and presentation of results, final approval Discussion of methodology and results, discussion and assistance in drafting the manuscript, final approval Data collection, methodology and discussion of results, discussion of the manuscript, final approval Review of manuscript, final approval Discussion of methodology and results, discussion and assistance in the composition of the manuscript, final approval Discussion of methodology and results, aid in the composition of the manuscript, final approval Idealization of work, methodology and discussion of results, discussion of the manuscript, final approval

11. Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister K, Edwards FH, Ferguson TB Jr, Dziuban SW Jr, et al. A decade’s experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases. Ann Surg. 2001;234(4):464-72. 12. Farsky PS, Graner H, Duccini P, Zandonadi EC, Amato VL, Anger J, et al. Risk factors for sternal wound infections and application of the STS score in coronary artery bypass graft surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):624-9. 13. Strabelli TM, Stolf NA, Uip DE. Practical use of a risk assessment

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Campos NLKL - Comparison of the occurrence of thromboembolic and ORIGINAL ARTICLE bleeding complications in patients with mechanical heart valve prosthesis with one and two leaflets in the mitral position

Comparison of the occurrence of thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prosthesis with one and two leaflets in the mitral position Comparação da ocorrência de complicações tromboembólicas e hemorrágicas em pacientes portadores de prótese valvares cardíacas mecânicas com um e dois folhetos na posição mitral

Nelson Leonardo Kerdahi Leite de Campos1 MD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140012

RBCCV 44205-1522

Abstract Introduction: Patients with mechanical heart valve prostheses must continuously be treated with oral anticoagulants to prevent thromboembolic events related to prosthetesis. These patients should be continually evaluated for the control of oral anticoagulation. Objective: To compare the occurrence of thromboembolic and hemorragic complications in patients with mechanical heart valve prosthesis with one (mono) and two (bi) leaflets in the mitral position in anticoagulant therapy. Methods: We studied the 10-year interval, 117 patients with prosthesis in the mitral position, 48 with prosthetic single leaflet and 69 with two leaflets. We evaluated the occurrence of thromboembolic and hemorrhagic major and minor degree under gravity. The results are presented in an actuarial study and the frequency of occurrence of linear events. Results: The actuarial survival curves showed that over time, patients with prosthetic heart valve with one leaflet were less free of thromboembolic complications than patients with two leaflet prosthetic valve, while the latter (two leaflet) were less free of hemorrhagic accidents. The linearized frequency of occurrence of thromboembolism were higher in patients with

mono leaflet prosthesis. Bleeding rates were higher for patients with bi leaflet prosthetic valve. Conclusion: Patients with mono leaflet prosthetic heart valve showed that they are more prone to the occurrence of serious thromboembolic events compared to those with bi leaflet prosthetic valve. Patients with bi leaflet prosthetic valve had more bleeding than patients with mono leaflet prosthetic valve, however this difference was restricted to the bleeding of minor nature.

1 - Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB/UNESP), Botucatu, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB/UNESP), Botucatu, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Nelson Leonardo Kerdahi Leite de Campos Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Avenida Prof. Montenegro, s/n - Distrito de Rubião Júnior – Botucatu, SP, Brasil CEP: 18618-970 E-mail: ncampos@fmb.unesp.br

Não houve suporte financeiro.

Descriptors: Anticoagulants. Embolism and Thrombosis. Hemorrhage. Heart Valve Prosthesis. Resumo Introdução: Pacientes portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas devem medicados continuamente com anticoagulantes orais para evitar acidentes tromboembólicos. Estes pacientes são avaliados continuamente para o controle da anticoagulação oral. Objetivo: Comparar a ocorrência de complicações tromboembólicas e hemorrágicas em portadores de próteses valvares

Artigo recebido em 19 de setembro de 2013 Artigo aprovado em 9 de dezembro de 2013

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próteses de folheto único e 69 de folheto duplo. Avaliou-se a ocorrência de complicações tromboembólicas e hemorrágicas de grau maior e menor de acordo com a gravidade. Os resultados estão apresentados sob forma de estudo atuarial e de frequência linearizada de ocorrência de eventos. Resultados: As curvas atuariais mostraram que, ao longo do tempo, os pacientes portadores de próteses valvares monofolheto estiveram menos livres de complicações tromboembólicas que os pacientes com próteses bifolheto, enquanto que, estes últimos (bifolheto) estiveram menos livres de acidentes hemorrágicos. As frequências linearizadas de ocorrência para tromboembolismo foram maiores nos pacientes com próteses monofolheto. Nos episódios hemorrágicos as taxas foram maiores para os portadores de próteses bifolheto. Conclusão: Os portadores de próteses valvares cardíacas monofolheto mostraram-se mais propensos à ocorrência de acidentes tromboembólicos graves em relação aos com próteses bi folheto. Os pacientes com prótese bifolheto apresentaram maior sangramento que os pacientes com prótese monofolheto, no entanto, esta diferença se restringiu aos sangramentos de pouca gravidade.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos AVCI Bi EP LHE LHM LHm LIIC95% LQE LSIC95% LT LTM LTm Mo PH RNI

Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos Prótese Bifolheto Erro padrão do intervalo Pacientes livres de eventos hemorrágicos e potencialmente hemorrágicos Pacientes livres de eventos hemorrágicos maiores Pacientes livres de eventos hemorrágicos menores Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% Pacientes livres de qualquer tipo de evento Limite Superior do Intervalo de Confiança 95% Pacientes livres de eventos tromboembólicos Pacientes livres de eventos tromboembólicos maiores Pacientes livres de eventos tromboembólicos menores Prótese Monofolheto Pacientes livres de eventos potencialmente hemorrágicos Razão de Normatização Internacional

cardíacas mecânicas de um (mono) e de dois (bi) folhetos na posição mitral em terapêutica anticoagulante. Métodos: Foram estudados, no intervalo de 10 anos, 117 pacientes portadores de prótese na posição mitral, sendo 48 com

Descritores: Anticoagulantes. Embolia e Trombose. Hemorragia. Próteses Valvulares Cardíacas.

INTRODUÇÃO

de anticoagulante oral, poderia ser considerada a substituição do anticoagulante por ácido acetilsalicílico. No entanto para próteses mecânicas, a administração contínua de antivitamina K oral seria sempre indispensável, com ou sem fibrilação atrial concomitante. Bussey [5] afirma que muitos estudos não consideram alguns fatores que influenciam a trombogenicidade, entre eles, a estrutura (tipo) de prótese. Atualmente, o emprego de próteses valvares cardíacas mecânicas se faz quase que em sua totalidade com próteses de duplo folheto. As próteses monofolheto foram saindo de uso na cirurgia cardíaca valvar por problemas de desempenho e outras complicações em alguns modelos mais do que em outros. Em 1986, por exemplo, a prótese Bjork-Shiley convexo-côncava parou de ser utilizada devido aos relatos de fratura no anel, resultando em deslocamento e embolização do disco [3]. Há muitos anos, a prótese mecânica monofolheto não tem sido empregada em nosso serviço de cirurgia cardiovascular, o que fez diminuir paulatinamente o número de pacientes portadores deste tipo de prótese em relação aos com próteses bifolheto. No entanto, boa parte dos pacientes acompanhados ambulatorialmente para controle de anticoagulação é portadora de prótese com disco único e continuará com esta conduta permanentemente. Vários estudos avaliaram ocorrências de complicações

O implante de prótese valvar cardíaca mecânica requer a necessidade do uso contínuo de anticoagulantes orais por seu potencial de trombogenicidade e tromboembolismo [1]. Uma abordagem individualizada no acompanhamento do paciente portador de prótese valvar cardíaca mecânica recebendo anticoagulante oral é essencial para que se obtenham resultados satisfatórios no controle da anticoagulação oral. Além do tipo de prótese utilizada, também são importantes os riscos próprios de cada paciente para tromboembolismo, sangramento, e a posição anatômica da prótese [2]. As próteses valvares cardíacas mecânicas foram produzidas desde a década de 1950 sendo constituídas primeiramente de metal e depois de liga de carbono, sendo classificadas como próteses tipo gaiola-bola, disco único (ou monofolheto ou unifolheto) e de duplo disco (ou bifolheto). As de maior potencial trombogênico são as gaiola-bola e as de menor trombogenicidade são as de bifolheto, ficando as próteses valvares unifolheto em posição intermediária entre as duas anteriores. No entanto, em pacientes com anticoagulação adequada, a incidência de trombose é semelhante para os três tipos de próteses mecânicas [3]. Para Lavitola et al. [4] em certas situações, nos pacientes com prótese biológica mitral na presença de fibrilação atrial, onde está comumente indicada profilaxia com o uso

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tromboembólicas e hemorrágicas em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas monofolheto [6-9] e duplo folheto duplo [10,11], no entanto, sem comparar os dois tipos de prótese. Realizamos, então, um estudo comparando especialmente os pacientes portadores de próteses mono e bifolhetos na posição mitral, haja vista que não possuímos pacientes gaiola-bola nesta posição. Questionamos se uma prótese de modelo diferente, supostamente desenvolvida com tecnologia mais avançada poderia, de fato, causar menos complicações tromboembólicas e hemorrágicas em relação à outra de modelo mais antigo.

Quadro 1 - Modelos de próteses valvares cardíacas mecânicas, implantadas. Modelo Bicarbon St Jude Medical Omnicarbon Omniscience Sorin-mono Lilliehi-Kaster Edwards Hall-Kaster TOTAL

MÉTODOS

Mitral 46 23 17 15 13 1 1 1 117

Participaram 84 mulheres e 33 homens. Média de idade para mulheres de 41,12 anos e para os homens de 40,58 anos.

Foram obtidos os dados ambulatoriais e registros hospitalares de pacientes portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas na posição mitral, acompanhados no Ambulatório de Controle de Anticoagulação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Devido à entrada em desuso, em nosso serviço, das próteses mecânicas monofolheto (ou unifolheto ou disco único) no ano 1995, determinou-se o intervalo entre 1 de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 2002 (dez anos) por tratar-se de um período no qual o número de pacientes portadores dos dois tipos de próteses, com consultas regulares no ambulatório, permitia uma melhor comparação dos dados. Após o período citado, somente entraram em acompanhamento pacientes portadores de próteses de duplo folheto (ou bifolheto), o que limitou a entrada de novos pacientes e a ampliação do período de observação. Todos os dados foram colhidos e organizados pelo mesmo pesquisador. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista – UNESP, com o registro OF605/2006 CEP. Os pacientes assinaram o termo de consentimento de utilização de seus registros nos prontuários e fichas de atendimento antes do inicio da coleta de dados, como exigido pelo Comitê de Ética e Pesquisa.

Pacientes excluídos do estudo Foram excluídos deste trabalho os pacientes nos quais não foi possível a obtenção de dados suficientes ou confiáveis para o estudo. O ambulatório de controle de anticoagulação Durante as consultas, são reforçadas as orientações sobre cuidados e importância da anticoagulação, procurando não deixar dúvidas na compreensão da dose de anticoagulante a ser utilizada. Os pacientes são alertados sobre sinais de sangramento, e caso isso ocorra, deverão procurar o Pronto Socorro do Hospital das Clínicas imediatamente. Pacientes com queixas ou sinais importantes relacionados à anticoagulação, bem como RNI muito aumentadas (mesmo sem sangramento), são internados na enfermaria de Cirurgia Cardiovascular. Quando não é necessária internação, porém há queixas de pequenos sangramentos ou outras alterações menos relevantes, é marcado retorno para mais breve, conforme a necessidade do caso. Quando a RNI do paciente está bem controlada, marca-se retorno mensal. Desvios da RNI exigem retornos em espaços menores de tempo. Em geral, os pacientes que tiverem cerca de quatro retornos com RNI satisfatória (quatro meses), passarão a ter retornos a cada dois meses. Os pacientes que, por algum motivo, vierem em busca de atendimento são atendidos, mesmo que não estejam agendados para aquele dia. Consideraram-se os intervalos da RNI desejados em cada consulta, para os portadores de próteses valvares na posição mitral a RNI 2,50-3,50.

Pacientes Número de Pacientes Foram incluídos, no estudo, 117 pacientes portadores de prótese na posição mitral, sendo 48 com próteses monofolheto e 69 de bifolheto (Quadro 1). Durante o período estudado, os pacientes fizeram uso de dois tipos de anticoagulantes: fenprocumona e warfarina.

Grupos Os portadores de prótese valvar mecânica na posição mitral foram divididos em dois grupos: 1) Mono: portadores de próteses de monofolheto (ou folheto único), e 2) Bi: portadores de próteses bifolheto ou com dois folhetos (ou folheto duplo).

Idade e Sexo Como o estudo fez acompanhamento dos pacientes em um período de tempo, foi considerada de referência para cada paciente, sua idade na data da cirurgia de implante da prótese. A média de idade dos pacientes foi de 40,97 anos.

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Complicações Tipo de complicações As complicações foram divididas em tromboembólicas (maior e menor) e hemorrágicas (maior e menor). Complicação Tromboembólica: Todo tipo de complicação em que os registros do paciente permitiram constatar a ocorrência de episódio tromboembólico. Complicação Tromboembólica maior: episódios graves, que necessitaram tratamento com internação hospitalar, podendo ou não ter deixado sequelas. Tipos de ocorrência: acidente vascular cerebral isquêmico, oclusão arterial aguda em membros, trombose de prótese valvar cardíaca. Complicação Tromboembólica menor: episódios de pouca gravidade, que permitiram tratamento e acompanhamento ambulatorial. Tipo de ocorrência: ataque isquêmico cerebral transitório. Complicação Hemorrágica: Todo tipo de complicação em que os registros do paciente permitiram constatar a ocorrência de episódio hemorrágico. Complicação Hemorrágica maior: episódios graves que necessitaram tratamento com internação hospitalar, podendo ou não ter deixado sequelas. Tipos de ocorrência: hematúria intensa, sangramento muscular em MMII (hematomas), sangramento vaginal (uterino), hemoperitônio, hemopericárdio, hemorragia digestiva alta, acidente vascular cerebral hemorrágico, enterorragia, hematoma retroperitonial e sangramento grave em língua. Complicação Hemorrágica menor: episódios de pouca gravidade que, geralmente, permitiram tratamento e acompanhamento ambulatorial. Tipos de ocorrência: manchas roxas na pele, epistaxe, hematúria, sangramento vaginal, sangramento discreto nas fezes, sangramento ocular discreto, hemoptise discreta, sangramento gengival, hematoma em incisão cirúrgica pós-marca-passo, sangramento gástrico discreto, consultas ambulatórias em que foram constatados RNI igual ou maior a 7,0, sem sangramento efetivo. Complicações Potencialmente Hemorrágicas As consultas ambulatórias, em que foram constatados RNI igual ou maior a 7,0, foram consideradas como episódio potencialmente hemorrágico, embora não tenha ocorrido sangramento efetivo.

Para o estudo atuarial, os pacientes foram divididos segundo a ocorrência de complicações da seguinte forma: Pacientes livres de qualquer evento: livres de eventos tromboembólicos hemorrágicos e potencialmente hemorrágicos. Pacientes livres de eventos tromboembólicos: livres de eventos com complicações tromboembólicas maiores ou menores. Pacientes livres de eventos tromboembólicos maiores: livres de eventos com complicações tromboembólicas maiores. Pacientes livres de eventos tromboembólicos menores: livres de eventos com complicações tromboembólicas menores. Pacientes livres de eventos hemorrágicos ou potencialmente hemorrágicos: livres de eventos com complicações hemorrágicas maiores ou menores. Ressalta-se que os pacientes, os quais apesar de não se ter constatado sangramento efetivo, a ocorrência de episódio com RNI igual ou maior a 7,0 em consulta do Ambulatório de Controle de Anticoagulação foi considerada como complicação. No estudo atuarial, devido ao uso dos termos “livres de eventos”, preferiu-se, aqui, denominar estes episódios como: “episódios ou eventos potencialmente hemorrágicos”. Pacientes livres de eventos hemorrágicos maiores: livres de eventos com complicações hemorrágicas maiores. Pacientes livres de eventos hemorrágicos menores ou potencialmente hemorrágicos: considerando-se aqui o aumento de TP igual ou maior a 7,0 uma complicação menor, comparada aos sangramentos importantes, agruparam-se então os pacientes livres desse tipo de evento aos livres de eventos hemorrágicos menores. Pacientes livres de eventos hemorrágicos menores: pacientes que, efetivamente, não apresentaram eventos hemorrágicos menores. Cálculos atuariais Para os estudos atuariais, foram feitos os seguintes cálculos, apresentados em tabelas, juntamente às curvas: Porcentagem de livres do evento (PLE%); Erro padrão do intervalo (EP%) Limite inferior do Intervalo de confiança 95% (LIIC95%) e Limite superior do Intervalo de confiança 95% (LSIC95%).

Complicações – Cálculos e Curvas Atuariais. No estudo da ocorrência de complicações, foram usados, também, cálculos e curvas atuariais, que demonstraram o porcentual de pacientes livres de eventos durantes os anos de estudo. Para auxílio nos cálculos atuariais, empregou-se o programa Cálculos Estatísticos For Windows V. 1.8, desenvolvido por Dr. Domingo Marcolino Braile e Dr. Moacir Fernandes de Godoy e implementado em Power Builder 6.5 por M. Sc. Djalma Domingos da Silva. Para construção das Curvas Atuariais, foi utilizado o programa Microsoft Excel.

Complicações – Taxas linearizadas de ocorrência de eventos – cálculos de número de eventos pacientes -ano No cálculo de complicações paciente-ano, consideramos o número de eventos ocorridos. Destacamos que um mesmo paciente pode ter contribuído para mais de um evento. Cada paciente contribuiu com diferentes intervalos de tempo no estudo. A soma de anos de acompanhamento de cada paciente foi 505,77 anos, com 129 eventos ocorridos no total. Foram calculadas as Taxas Linearizadas de Ocorrência de Eventos em: Eventos tromboembólicos Eventos tromboembólicos maiores

Divisão dos pacientes segundo a ocorrência de complicações, para o estudo atuarial

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RESULTADOS

Eventos tromboembólicos menores Eventos hemorrágicos ou potencialmente hemorrágicos Eventos hemorrágicos maiores Eventos hemorrágicos menores ou potencialmente hemorrágicos Eventos hemorrágicos menores Eventos potencialmente hemorrágicos Para comparar próteses mono e bifolhetos para número de eventos por 100 pacientes/ano, foi ajustado um modelo linear generalizado com distribuição de Poisson, considerando os efeitos de tromboembolismo hemorragia com suas subdivisões, segundo o teste de comparação múltipla de Wald. Observações - As definições sobre os eventos são as mesmas das encontradas no que se refere aos Cálculos e Curvas atuariais. - Para os Cálculos de Eventos Paciente-Ano, incluiuse mais uma subdivisão das complicações hemorrágicas: “Eventos potencialmente hemorrágicos” isoladamente, isto é, consultas ambulatórias em que foram constatados RNI igual ou maior a 7,0, sem sangramento efetivo.

A Figura 1 mostra as curvas e cálculos atuariais para os pacientes livres de qualquer tipo de evento permitindo a comparação entre os portadores de próteses de monofolheto e bifolheto. Nas Figuras 2, 3 e 4 encontramos as curvas e cálculos atuarias para os pacientes livres de qualquer evento tromboembólico, eventos tromboembólicas maiores e menores, respectivamente para os portadores próteses de monofolheto e de bifolheto. Os resultados com o estudo atuarial com as curvas e cálculos atuariais para os eventos hemorrágicos e potencialmente hemorrágicos com suas subdivisões em eventos hemorrágicos maiores, menores ou potencialmente hemorrágicos e menores, para os dois tipos de próteses estudados estão apresentados nas Figuras 5, 6, 7 e 8. Na Tabela 1, apresentamos as taxas linearizadas de ocorrência de eventos para as complicações e suas subdivisões em número de eventos por 100 pacientes/ano para os portadores de prótese monofolheto e próteses bifolheto.

Fig. 1 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de qualquer tipo de evento LQE (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

Fig. 2 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos tromboembólicos LT (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

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Fig. 3 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos tromboembólicos maiores LTM (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

Fig. 4 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos tromboembólicos menores LTm (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%: Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

Tabela 1. Número de eventos por ano pacientes /ano. Dados obtidos pela inclusão de todos os pacientes do estudo.

aórtica baseado no maior risco de trombogenicidade nesta localização, sendo que em qualquer tipo de prótese valvar mecânica mitral deve se manter o TP (RNI) entre 2,5 e 3,5; conduta esta adotada em nosso ambulatório. Viemos estudando os resultados da anticoagulação oral no Ambulatório de Controle de Anticoagulação Oral da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP por um período de 10 anos sobre vários aspectos, entre os quais, constatamos que somente cerca de um terço dos pacientes permanecem com o Tempo de Protrombina (TP) e Razão de Normatização Internacional (RNI) dentro do intervalo desejado em pelo menos metade de suas consultas, e que, estes pacientes estiveram mais livres de ocorrência de complicações tromboembólicas e hemorrágicas, com menor número desses eventos em relação aos outros [12]. A ocorrência de oscilações temporárias nos níveis de anticoagulação profilática nos portadores de prótese valvar cardíaca mecânica leva ao maior risco de embolia, pois o trombo se forma mais facilmente. Quando ocorrem quedas de anticoagulante a níveis subterapêuticos, seguido de aumentos para os níveis desejados, o trombo se torna menos aderente à superfície da valva, podendo embolizar mais facilmente [13]. A anticoagulação oral em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas visando à profilaxia antitrombó-

Número de eventos por 100 pacientes/ano Prótese Mono folheto Prótese Bi folheto NTE 20,95 30,42 Total 2,67 1,23 T Maior 1,90 0,82 Menor 0,7 0,41 Total 18,22 29,19 Maior 3,05 3,29 H Menor ou Ph 15,24 25,90 Menor 5,71 11,51 Ph 9,25 14,39

P 0,1890 0,4769 0,5248 0,7856 0,1144 0,9241 0,1005 0,1708 0,2944

NTE: total de eventos; T: eventos tromboembólicos, H: eventos hemorrágicos, P.h.: evento potencialmente hemorrágico (RNI igual ou maior a 7,0). P=significância (P<0,05)

DISCUSSÃO Segundo “2008 focused update incorpored into the ACC/ AHA 2006 - Guidelines for the manegament of Patientes with valvar heart disease” [1] nos pacientes com próteses mecânicas na posição mitral está recomendado maior nível de anticoagulação que os pacientes com próteses na posição

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Fig. 5 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos hemorrágicos e potencialmente hemorrágicos LHE (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

Fig. 6 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos hemorrágicos maiores LHM (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

tica exige controle diferenciado do tempo de protrombina (TP-RNI ou Razão de Normatização Internacional) de acordo com a posição da prótese. Na posição aórtica, o fluxo pela valva é comparativamente mais rápido e causa maior estresse quando comparado à posição mitral, principalmente nos casos de estenose mitral com aumento de átrio esquerdo pré-existente ao implante. No caso de fluxo com aceleração acentuada do sangue (posição aórtica), as plaquetas são ativadas sendo que as membranas dos eritrócitos são lesadas, ocorrendo à liberação de ADP com intensificação da ativação e agregação plaquetária, sendo de papel secundário a participação dos fatores de coagulação no potencial trombótico. Nas próteses em posição mitral, onde o fluxo pela valva é comparativamente lento ocorrem maior estase e contato prolongado dos fatores de coagulação com a superfície da prótese, neste caso com menor importância à contribuição das plaquetas em relação os fatores de coagulação no potencial trombogênico [14]. Nas próteses valvares cardíacas, os trombos, em sua maioria, são formados no anel de sutura, no local de maior crescimento tecidual, em direção à abertura valvar, podendo resultar em embolia. Em próteses de gaiola, o trombo poderá se formar também no ápex da gaiola. Com o repetido impacto da bola, pedaços do trombo podem se soltar, causan-

do episódios embólicos de repetição, sendo que, neste tipo de prótese, a trombose com imobilização da bola é menos comum. Nas próteses de disco único e de duplo disco, entretanto, o trombo pode se estender para os locais de suporte e articulações, causando o seu travamento, sendo a embolia menos frequente [15-17]. Na literatura, as avaliações da ocorrência de complicações por anticoagulação oral em portadores de próteses valvares cardíacas, são, em sua maioria, retrospectivas devido à questão ética e ao tempo de observância para ocorrência de complicações. No caso do envolvimento de próteses de disco único, muitas vezes, foram feitas coletas de dados referentes a períodos bem anteriores, isto é, períodos mais próximos à época de implante das próteses, como é o caso do estudo de Florez et al. [6] com próteses Omnicarbon (monofolheto) nas posições aórtica, mitral e mitro-aórtica, entre abril de 1985 e maio de 1995 (10 anos). De forma semelhante, em nosso trabalho tivemos que optar por um período no qual havia maior disponibilidade de pacientes portadores de próteses monofolheto com controles regulares da anticoagulação, o que permitiu melhor comparação com as próteses bifolheto (de 1 de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 2002), época esta que corresponde mais proximamen-

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Fig. 7 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos hemorrágicos menores ou potencialmente hemorrágicos LHm ou PH (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

Fig. 8 - Curvas e dados atuariais, mostrando a porcentagem de pacientes livres de eventos hemorrágicos menores LHm (ordenada) com o tempo – anos (abscissa) para os dois tipos de próteses estudados. Mo= Prótese Monofolheto; Bi= Prótese Bifolheto; EP= Erro padrão do intervalo; LIIC95%= Limite inferior do Intervalo de Confiança 95% e LSIC95%= Limite Superior do Intervalo de Confiança 95%

te aos implantes rotineiros também das próteses unifolheto. Ponderamos que a importância desta comparação entre os dois tipos de próteses reside principalmente no fato de que muitos pacientes portadores das próteses de disco único continuarem e continuarão a frequentar nosso ambulatório. Neste estudo, quando comparamos as curvas atuariais das próteses mitrais mecânicas mono e bifolhetos (Figura 1) observamos que os portadores de próteses monofolheto (LQEMo) estiveram mais livres de qualquer tipo de evento com o passar do tempo, que os portadores de próteses bifolhetos (LQE Bi). Quando analisamos somente o total de eventos tromboembólicos (T) (Figura 2), a posição das curvas se inverte, ficando os portadores de próteses bifolhetos mais livres destes eventos. A mesma configuração se mantém para as curvas que consideram apenas os eventos tromboembólicos maiores (TM) (Figura 3). No caso dos eventos tromboembólicos menores (Tm) (Figura 4), as curvas estão muito próximas, devendo ser considerado, aqui, o pequeno número de pacientes, o que pode ter prejudicado esta análise. Podemos avaliar por estas curvas que os pacientes com

próteses bifolheto foram mais atingidos por complicações em seu total, mas estiveram mais livres das complicações tromboembólicas. Na Figura 5, observamos a curva atuarial das próteses bifolheto está posicionada abaixo da curva das de monofolheto, indicando menor comprometimento destes últimos no total de complicações hemorrágicas ou potencialmente hemorrágicas (LHE). Nas complicações hemorrágicas mais graves, isto é hemorrágicas maiores, houve uma alternância de posições das duas curvas, estando as duas posicionadas próximas e na porção superior do gráfico, mostrando que menor número de pacientes foi atingido nesta modalidade de complicações. As maiores diferenças entre os dois grupos de próteses, em relação aos quadros hemorrágicos, ficaram mais restritas às hemorragias menores ou potencialmente hemorrágicas (LHm ou PH) (Figura 7) e às hemorragias menores (LHm) isoladamente (Figura 8), sendo que os pacientes com próteses valvares bifolheto estiveram mais sujeitos a estas complicações hemorrágicas de menor gravidade. Os resultados que encontramos ajudam a reforçar a afirmação de Vongpatanasin et. al. [3] de que as próteses valva-

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res cardíacas mecânicas de disco único teriam maior potencial trombogênico que as de duplo disco. Misawa et al. [7], avaliando a experiência de 14 anos de utilização de 57 próteses Omnicarbon (monofolheto) encontraram, ao final de 10 anos, 80% dos pacientes com prótese na posição mitral livres dede eventos tromboembólicos. Butchart et al. [8] apresentaram relato de 20 anos de experiência com a prótese valvar Meditronic Hall (monofolheto) na posição mitral em 796 casos. Ao final de 10 anos, 77% dos pacientes permaneceram livres de eventos tromboembólicos. Ao final de 10 anos, Misawa et al. [8] encontraram 92% dos pacientes com prótese mitral livre de hemorragias importantes (maiores). No estudo com próteses monofolheto (Meditronic Hall) de Butchart et al. [9] os porcentual de pacientes livres de acidentes hemorrágicos maiores, após 10 anos foi de 87% na posição mitral. No estudo de Florez et. al. [6] com próteses valvares monofolheto Omnicarbon, nas posições aórtica, mitral e mitro-aórtica, num período de dez anos, curiosamente somente são citadas as complicações tromboembólicas em pacientes com próteses mitroaórticas, não ocorrendo com próteses na posição mitral e aórtica isoladamente. 97,6% dos pacientes mitro-aórticos estiveram livres de eventos tromboembólicos em 10 anos, sem nenhuma trombose de prótese. Os pacientes com próteses na posição mitral também não apresentaram complicações hemorrágicas, sendo que 94,2% dos pacientes aórticos e 92,3% dos mitro-aórticos estiveram livres de hemorragia significativa após 10 anos. Ikonomidis et al. [10] publicaram a experiência sobre implante de próteses valvares cardíacas St. Jude Medical (bifolheto) entre janeiro de 1979 a dezembro de 2000. Os cálculos atuariais mostraram que, após 10 anos, 80% dos mitrais estiveram livres de qualquer evento tromboembólico; e, após 20 anos de acompanhamento, 71%. 86% dos mitrais estiveram livres de episódios hemorrágicos (não especificados se totais, maiores ou menores) após 10 anos; e, após 20 anos, 65%. Podemos, então, comparar nossos dados atuariais com alguns encontrados na literatura, porém nos trabalhos citados não existe a comparação entre os dois tipos de prótese mecânica, como foi feito no presente trabalho. Na série de Misawa et al. [7], com próteses monofolheto, as taxas de incidências linearizadas de eventos nos primeiros 5 anos para qualquer evento tromboembólico foi 2,28 por 100 pacientes-ano nos mitrais. Nos eventos hemorrágicos maiores apresentaram 1,02 por 100 pacientes-ano, nos mitrais. Butchart et al. [8] no estudo também com próteses monofolheto, apresentaram taxas de incidência linearizadas para os acidentes tromboembólicos em 20 anos de 4,0 por 100 pacientes-ano nos mitrais. Os eventos tromboembólicos maiores foram considerados como acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCI), sendo, por isso, apresentadas as

taxas de incidência de AVCI de 0,8 por 100 pacientes-ano; nos eventos tromboembólicos menores: 3,2 por 100 pacientes-ano e nos eventos hemorrágicos maiores foram de 1,4 por 100 pacientes-ano. Florez et al. [6], avaliando próteses monofolheto, mostram taxas linearizadas de ocorrência de eventos de 0 para acidentes tromboembólicos para pacientes com próteses nas posições mitrais e aórticas isoladamente e 0,4 por 100 pacientes ano nos mitro-aórticos. Para os eventos hemorrágicos, as taxa foram de 0 para os mitrais, 0,6 para os aórticos e 0,8 por 100 pacientes-ano para os mitro-aórticos. No estudo de Ikonomidis et al. [10] com próteses bifolheto, as taxas linearizadas de frequência para eventos tromboembólicos após 20 anos foi de 3,4 por 100 pacientes-ano para os mitrais. Nos eventos hemorrágicos (não especificados se, maiores ou menores), ao final de 10 anos de 2,2 por 100 pacientes-ano mitrais, e, após 20 anos: de 1,8 por 100 pacientes-ano. Braile et al. [9], no Brasil, estudaram complicações em 126 próteses mitrais mecânicas monofolhetos de alguns tipos (49 Björk-Shiley, 71 Liliehei-Kaster, 6 Hall-Kaster), com todos portadores recebendo anticoagulante oral. A incidência de trombose e tromboembolismo foi 7,7 por 100 pacientes-ano para portadores de Björk-Shiley, 5,6 e 6,7 por 100 pacientes-ano para os com próteses Liliehei-Kaster e Hall-Kaster, respectivamente. As taxas linearizadas de ocorrência de eventos encontradas na literatura não compararam próteses mono e bifolhetos. Em nossa avaliação do número de ocorrências por 100 pacientes/ ano, de acordo com a Tabela 1, apesar das diferenças numéricas do valor de P, não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois tipos de próteses estudados, considerando os efeitos tromboembólicos e hemorrágicos e suas subdivisões, após o ajuste estatístico de Poisson. Devemos considerar algumas limitações neste estudo por ser retrospectivo, em que parte dos pacientes é portador de um tipo de prótese valvar cardíaca que praticamente não está mais em uso, e que as complicações mais importantes, ou graves, podem levar muito tempo para ocorrer (às vezes anos), o que dificulta um trabalho prospectivo na área. CONCLUSÃO Pelo estudo atuarial encontramos que os portadores de próteses valvares cardíacas monofolheto na posição mitral mostraram-se mais propensos à ocorrência de acidentes tromboembólicos graves em relação aos com próteses bifolheto. Os pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas bifolheto na posição mitral mostraram-se menos livres de acidentes hemorrágicos que os portadores de próteses valvares de disco único. Estas diferenças, no entanto, foram mais expressivas em episódios de sangramento de pouca gravidade, sem comprometimento clínico significativo.

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Papéis & responsabilidades dos autores NLKLC

Levantamento de dados e redação

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Leite ACE, etORIGINAL al. - Effects of periodontal therapy on C-reactive protein and ARTICLE HDL in serum of subjects with periodontitis

Effects of periodontal therapy on C-reactive protein and HDL in serum of subjects with periodontitis Efeitos da terapia periodontal sobre proteína C-reativa e HDL no soro de indivíduos com periodontite

Anne Carolina Eleutério Leite1, MsC; Valéria Martins de Araújo Carneiro1, PhD; Maria do Carmo Machado Guimarães1, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140013

RBCCV 44205-1523

Abstract Objective: To investigate the effects of nonsurgical periodontal therapy on levels of high-sensitivity C-reactive protein in the sera and its association with body mass index and high density lipoprotein in subjects with severe periodontitis. Methods: Sera from 28 subjects (mean age: 34.36±6.24; 32% men) with severe periodontitis and 27 healthy controls (mean age: 33.18±6.42; 33% men) were collected prior to periodontal therapy. Blood samples were obtained from 23 subjects who completed therapy (9-12 months). Oral and systemic parameters such as the number of blood cells, glucose examination, lipid profile, and high-sensitivity C-reactive protein levels accessed by high-sensitivity immunonephelometry assay, were included. Results: Before therapy, in the periodontitis group, the ratio of subjects with high-sensitivity C-reactive protein <0.3 mg/ dL was statistically lower than in the control group (P<0.0216).

After therapy, the ratio of subjects with high-sensitivity C-reactive protein <0.3 mg/dL was significantly higher (65.22%) (P<0.0339). The mean value for body mass index was statistically lower in subjects with high-sensitivity C-reactive protein <0.3 mg/dL (24.63±4.19), compared with those with high-sensitivity C-reactive protein ≥0.3 mg/dL (28.91±6.03) (P<0.0411). High density lipoprotein presented a mean value statistically higher after therapy (P<0.0027). Conclusion: In systemically healthy subjects with periodontitis, periodontal therapy was associated with decreased levels of circulating high-sensitivity C-reactive protein and increase of high density lipoprotein in serum. The clinical trial was registered at http://www.clinicaltrials.gov.br/, No. RBR-24T799.

1. Brasília University (UnB-DF), Brasília, DF, Brazil.

This study was carried out at Universidade de Brasília (UnB-DF), Faculdade de Ciências da Saúde (FS), Brasília, DF, Brazil.

Descriptors: C-Reactive Protein. Periodontal Diseases. Cardiovascular Diseases.

Correspondence address: Anne Carolina Eleutério Leite Brasília Shopping Torre Norte – Sala 825 – Asa Norte – Brasília, DF, Brazil – Zip code: 70715-000 E-mail: annecarolinaleite@gmail.com

No financial support. Article received on November 14th, 2013 Article accepted on January 6th, 2014

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(idade média: 33,18±6,42; 33% homens) foi coletado antes da terapia periodontal. Novas amostras de sangue foram obtidas dos 23 indivíduos que completaram o tratamento periodontal (entre 9-12 meses após). Parâmetros bucais e sistêmicos, tais como contagem do número de células do sangue, exame complementar de glicose, lipidograma e níveis de proteína C-reativa ultrassensível, acessados pelo método de nefelometria (imunonefelometria ultrassensível) foram incluídos. Resultados: Antes da terapia, a proporção de indivíduos com proteína C-reativa ultrassensível <0,3 mg/dL no grupo periodontite foi estatisticamente menor que a proporção de indivíduos com proteína C-reativa ultrassensível <0,3 mg/ dL nos controles (P<0,0216). Após a terapia, a proporção de indivíduos com proteína C-reativa ultrassensível <0,3 mg/dL foi estatisticamente maior (65,22%) (P<0,0339). O valor médio para índice de massa corporal foi estatisticamente menor nos indivíduos com proteína C-reativa ultrassensível <0,3 mg/ dL (24,63±4,19), comparados àqueles com proteína C-reativa ultrassensível ≥0,3 mg/dL (28,91±6,03) (P<0,0411). O colesterol lipoproteína de alta densidade pós-terapia apresentou valor médio estatisticamente maior (P<0,0027). Conclusão: Em indivíduos com periodontite e saudáveis sistemicamente, a terapia periodontal foi associada com o decréscimo dos níveis de proteína C-reativa ultrassensível circulante no soro e aumento de lipoproteína de alta densidade. O ensaio clínico foi registrado no http://www.clinicaltrials.gov. br/, No. RBR-24T799.

Abbreviations, acronyms & symbols Aa BMI BOP CAL CG CRP CVD HDL hs-CRP LDL NSPT NT PD PG Pg PI Pi PT SPT Tf

Aggregatibacter actinomycetemcomitans Body mass index Bleeding on probing Clinical attachment level Control group C-reactive protein Cardiovascular disease High density lipoprotein High-sensitivity C-reactive protein Low-density lipoprotein Nonsurgical periodontal therapy Number of teeth Probing depths Periodontitis group Porphyromonas gingivalis Plaque index Prevotella intermedia Periodontal therapy Supportive periodontal therapy Tannerella forsythia

Resumo Objetivo: Investigar os efeitos da terapia periodontal não cirúrgica sobre níveis de proteína C-reativa ultrassensível no soro e associação dessa com o índice de massa corporal e lipoproteína de alta densidade em indivíduos com periodontite grave. Métodos: O soro de 28 indivíduos (idade média: 34,36±6,24; 32% homens) com periodontite grave e 27 controles saudáveis

Descritores: Proteína C-Reativa. Doenças Periodontais. Doenças Cardiovasculares.

INTRODUCTION

Such damage compromises the function of the periodontal tissues and may result in tooth loss [1]. The chronic and cyclical nature of the periodontal disease provides an opportunity for continuous hematogenous dissemination of periodontal pathogens and, consequently, a direct exposure of blood vessels to these microorganisms and their endotoxins [4]. Hence, the invasion and proliferation of pathogens in specific sites of the host organism, as in periodontitis, may produce tissue damage and subsequent progression of other diseases through a variety of cellular mechanisms [1]. C-reactive protein (CRP), an acute phase protein, is a marker of systemic inflammation in response to infectious, inflammatory and/or traumatic stimulation [5]. Although produced primarily in the liver in response to proinflammatory cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α), recently, extrahepatic synthesis of CRP has been reported in gingival biopsies [6]. Furthermore, it was also found in saliva and gingival crevicular fluid [7]. The potential role of CRP in cardiovascular pathogenesis is not fully understood. However, it has been suggested that it can directly damage blood vessels via activation of the complement

Periodontal diseases are characterized as the pathological manifestation of the host immune response to the bacterial infection at the tooth/gingival interface. These are mainly caused by Gram-negative bacteria, including Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), and Tannerella forsythia (Tf) [1]. Severe periodontitis affects up to 15% of most populations [2]. In Brazil, the most recent National Survey of Oral Health reported that the distribution of the most severe forms of periodontal disease are more significant in adults between 35-44 years of age, with a prevalence of 19.4% [3]. The term periodontitis comprises, generally, chronic forms of periodontal disease, which are the result of a polymicrobial infection and are characterized by the loss of collagen fibers and insertion in the cementum surface (mineralized tissue that covers the root surface), apical migration of junctional epithelium (epithelium continuous with the oral epithelium that promotes the insertion of the gum to the tooth), periodontal pocket formation (cementum surface devoid of periodontal fibers) and alveolar bone reabsorption.

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cascade, enhancing the formation of atherosclerotic lesions, and it is associated with endothelial dysfunction [8]. In healthy subjects, CRP levels are found in trace amounts with values <0.3 mg/L [9]. It is also known that levels below 1.0 mg/L indicate low risk for cardiovascular disease (CVD). Levels between 1.0 and 3.0 mg/L and above 3.0 mg/L indicate medium and high risk, respectively [10]. Chronic bacterial infections such as periodontitis, are one of the well-established risk factors for moderately elevated CRP level [7]. In otherwise, in healthy subjects with periodontitis, especially in severe forms, high systemic levels of IL-6 [11], dyslipidemia [12], and moderate leukocytosis [11] have been observed. Experimental and clinical trials have been performed in order to investigate the biological mechanisms of association between periodontal disease and atherosclerosis, which are not yet completely understood [4,7,11]. The ability of the periodontal pathogen to induce platelet aggregation, formation of foam cells, and development of the atheroma has been demonstrated [4]. Evidence supports at least two mechanisms that are biologically plausible: increased levels of systemic inflammation in patients with periodontitis, and the frequent migration of Gram-negative bacteria from periodontal pockets into the bloodstream (bacteremia and endotoxemia) [4,13]. The treatment of periodontal disease, in both systemically healthy patients and those with history of cardiovascular events, has been shown to reduce systemic inflammation [1416]. Recently, a systematic review and meta-analysis reported a reduction of 0.231 (P=0.000) in mean levels of CRP after nonsurgical periodontal therapy (NSPT) [15]. This study aimed to investigate the effect of severe periodontal disease on the systemic inflammatory response related to the elevation of CRP levels in serum and to determine the influence of NSPT on these levels. Furthermore, the correlation between systemic levels of hs-CRP and demographic characteristics of the population study (gender and age), body mass index (BMI), high-density lipoprotein (HDL), and clinical oral parameters before and after NSPT were assessed.

loss. Exclusion criteria were history of smoking, pregnancy or lactation, periodontal therapy (PT), antimicrobial therapy for systemic conditions or use of topical oral antibiotics in the last twelve months, diabetes, autoimmune disease, acute infections, severe allergies, gastrointestinal and renal diseases, cancer, morbid obesity (BMI >40 kg/m2) or underweight (malnourished BMI <18.5 kg/m2) [18], and use of medications that alter the levels of inflammatory mediators. The study protocol was approved by the Ethics Committee of the Faculty of Health Sciences - University of Brasilia, Brazil (045/2008). All subjects were informed about the purpose of the study, both orally and written, and a written informed consent document prior to participation was also signed. Clinical examination The clinical examination performed at baseline and after six months of supportive periodontal therapy (SPT) included detection of visible plaque accumulation described as plaque index (PI), BOP, PD and CAL. Measurements were assessed at four sites around each tooth, buccal, lingual and both proximal sites using a manual probe (probe Michigan O with Williams markings), excluding third molars. Treatment protocol/Retention and Laboratory analysis PG subjects were treated in three stages: mechanical periodontal therapy, sites reinstrumentation, and SPT. The first stage was performed in ≤ 14 days. One month later, in stage 2, new mechanical instrumentation was performed in patients who persisted with deep pockets, BOP and calculus. At this stage, meticulous scaling and root planning were performed until reaching the following periodontal conditions: PD above 4 mm in at least three or fewer sites, PD above 5 mm in two places at most, PI ≤15% and BOP ≤10%. In Stage 3, subjects were scheduled biweekly or monthly, according to the need to control biofilm formation. SPT was performed for six months. Out of the 28 subjects in PG, five did not complete the treatment. Twenty-three completed the three stages of periodontal protocol. Among these, ten (43%) subjects completed the treatment in nine months, ten (43%) subjects in ten months, and three (14%) subjects in 12 months. Blood samples were collected for biochemical analysis at baseline for all 28 PG subjects and 27 CG subjects. New blood samples were collected from 23 PG subjects who completed treatment. The fasting venous blood was collected in gel separator tubes. Each EDTA tube was assessed within three hours in order to perform blood counts with standard measurements for the number of neutrophils, lymphocytes, monocytes, basophils and eosinophils. Additionally, glucose examination was performed. Plasma and serum samples were immediately placed on ice and stored at -80°C. Lipid profile included serum levels of triglycerides, total cholesterol, HDL cholesterol and low-density lipoprotein

METHODS Subjects and study groups The total sample (convenience sampling) consisted of 55 systemically healthy subjects. The periodontitis group (PG) consisted of 19 women (68%) and nine men (age range 20-45; mean age: 34.36±6.24 years old), with ≥18 teeth. The classification of periodontal disease was according to Armitage & Cullinan [17]. The control group (CG) consisted of 18 women (67%) and nine men (age range 21-44; mean age: 33.18±6.42 years old), with clinical probing depths (PD) ≤3 mm and clinical attachment level (CAL) ≤3 mm, ≤10% of sites with bleeding on probing (BOP), and no radiographic evidence of bone

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(LDL) obtained by the esterase-oxidase method, homogeneous direct method, oxidase-peroxidase method, and Friedevald formula. The hs-CRP levels in serum were accessed by the nephelometry method (ultrasensitive immunonephelometry assay) with the lowest detection limit of 0.1 mg/dL. This method is characterized as highly sensitive [14].

were assessed by SAS 9.2 for Windows. For purposes of analysis, a significance level of 5% was used (P<0.05). Finally, hs-CRP levels were divided into two groups: hsCRP <0.3 and ≥0.3 mg/dL. To compare means between these groups before and after treatment, and between the other variables mentioned above (gender, age, BMI, HDL, BOP, PD and CAL), the Student’s t-test was used for variables that showed a Gaussian distribution for both groups. When normality was not observed for both groups, the nonparametric Mann-Whitney test was used. To compare the ratio of clinical cases with hs-CRP <0.3 and ≥0.3 mg/dL, Fisher’s exact test was used. McNemar’s test was performed to verify whether the ratio of PG patients that exhibited hs-CRP between 0.3 and 3 mg/dL was different before and after the PT. The reduction of the mean levels of hs-CRP after SPT was calculated by paired Student’s t-test.

Statistical analysis The clinical oral parameters and the demographic and hematological characteristics (lipids, glucose, and blood cells) before and post-SPT for both groups (PG and CG) were presented as mean ± standard deviation. The clinical periodontal parameters PI, PD ≤3, 5 and 6 mm and BOP before and post-therapy in the PG were compared by paired Student’s t-test, as well as lymphocytes, monocytes, neutrophils, total white blood cell and blood glucose. In both periods evaluated for this group, a nonparametric Wilcoxon test was used for the following variables: number of teeth (NT), PD=4 and ≥7 mm, BMI, systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP, respectively), triglycerides, total cholesterol, HDL and LDL, eosinophils and basophils. The measurements NT, BMI, SBP, DBP, PI, BOP and hematological characteristics, except hs-CRP, were compared between both groups before and after therapy by Student’s t-test for variables that showed the Gaussian distribution. In cases where normality was not observed for both groups, the nonparametric Mann-Whitney test was used. Results for hs-CRP were expressed as percentages. For the analysis of hs-CRP in the PG before and post-therapy McNemar’s test was used and, when compared to the CG, the chi-square test was used. Data

RESULTS Demographic and hematological characteristics, BMI, and clinical oral parameters of the study population before and after NSPT Initially, 28 patients with periodontal disease were involved in this study (32% men; mean age: 34.36±6.24 years old) and 27 healthy controls (33% men; mean age: 33.18±6.42 years old). There was no difference between PG and CG for age (P=0.4955) and gender (P=0.9251). Of all the patients in the PG, 23 were followed until remission of periodontal disease. Clinical oral parameters and characteristics before and post-SPT are shown in Table 1.

Table 1. Characteristics and clinical oral parameters before and after supportive periodontal therapy Characteristics / Parameters* NT BMI (kg/m2) SBP (mmHg) DBP (mmHg) PI (%) BOP (%) PD (mm) ≤3 mm 4 mm 5-6 mm ≥7 mm CAL (mm) ≤3 mm 4 mm 5-6 mm ≥7 mm

Control (n=27) 28.78±2.01 22.23±2.32 120.85±4.75 80.44±2.47 4.74±2.30 2.67±1.49

Pre-therapy (n=28) 27.25±4.84 26.92±5.60 120.74±13.60 79.95±12.16 63.61±33.64 44.46±29.35

Post-therapy (n=23) 24.70±5.79 26.95±6.29 117.33±10.87 76.47±7.91 4.83±6.73 1.63±3.35

P value pre x post 0.00011 0.09231 0.10551 0.42301 < 0.00012 < 0.00012

P value control x pre 0.53173 0.00024 0.85843 0.05133 <0.00013 <0.00013

P value control x post 0.02943 0.00214 0.16893 0.00043 0.06793 <0.00013

100.00±0.00 0 0 0

68.71±14.38 4.02±4.02 17.08±8.85 10.45±8.89

98.32±1.79 0.63±0.96 0.85±1.22 0.17±0.61

< 0.00012 < 0.00011 < 0.00012 < 0.00011

NA NA NA NA

100.00±0.00 0 0 0

62.56±18.20 4.97±4.77 18.74±8.96 13.73±11.49

NA NA NA NA

*Results shown as mean ± standard deviation. 1 Wilcoxon test; 2 pair T test; 3 Mann-Whitney test; 4 T test; NA = not applicable. BMI = body mass index, PI = plaque index, NT = number of teeth, CAL = clinical attachment level, DBP = diastolic blood pressure, SBP = systolic blood pressure, PD = probing depth, BOP = bleeding on probing

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In the PG, PT led to a significant decrease in all clinical periodontal parameters (P<0.0001). The mean values for BMI, SBP and DBP after SPT did not differ statistically from the mean values of the same measurements before therapy. At baseline, the CG was significantly different from the PG for PI and BOP (P<0.0001). The mean values for PI and BOP in the PG were greatly reduced after the therapy. As shown in Table 2, there were no statistical differences in hematological and biochemical parameters between the PG and the CG before and after therapy, except for hs-CRP levels. This reflects the systemic health of both groups and shows that PT did not modify other hematological and biochemical parameters. For comparisons between the CG and the PG before therapy, the ratio of patients with hs-CRP <0.3 mg/dL was statistically lower in PG than in CG (P<0.0216). Therefore, among systemically healthy patients, those with severe periodontitis had higher levels of CRP. In addition, for comparisons between the PG and the CG after therapy, the ratio of patients in the PG with hs-CRP <0.3mg/dL did not differ statistically from that observed in CG patients. In the PG, the mean values of triglycerides, total cholesterol, LDL cholesterol, glucose, and total leukocytes did not differ statistically before and after treatment. However, HDL cholesterol was statistically higher after treatment (P<0.0027). Moreover, the ratio of patients in the PG with hs-CRP <0.3mg/dL was statistically higher after than before treatment (P<0.0339). This result suggests that NSPT led to reduce levels of hs-CRP in the PG and reduced levels below 0.3mg/dL in 65.22% of patients with severe periodontitis.

≥0.3 mg/dL did not differ between males and females, among PG 28 subjects (P<0.6891). The mean BMI was statistically lower in subjects with hs-CRP <0.3 mg/dL than in those with ≥0.3 mg/dL (P<0.0411). As for HDL cholesterol, patients with hs-CRP <0.3 mg/dL had statistically higher mean value than those with ≥0.3 mg/dL (P<0.0171). The mean value for all the clinical oral parameters suggested that patients with lower levels of CRP (<0.3 mg/dl) have less severe periodontal disease, even though, for this sample, the mean value for the measurements BOP, PD ≥7 mm and CAL ≥7 mm contradicted this suggestion (Table 3). After treatment, the mean value of all variables did not differ statistically among 23 PG subjects with hs-CRP <0.3 and ≥0.3 mg/dL. However, the mean value for HDL cholesterol was slightly higher in patients with hs-CRP <0.3 mg/dL (Table 4). NSPT effect on levels of hs-CRP In this study, the PG was found to be within the range of low or medium risk for CVD (CRP levels <1mg/L and between 1-3 mg/L, respectively). No subject with periodontitis exhibited CRP levels ≥3 mg/L (high risk for CVD). The frequency of the levels of hs-CRP in the PG before and after therapy is given in Table 5 and Figure 1. The ratio of subjects in the PG with high levels of hs-CRP (≥0.3 to 3 mg/dL) and low levels as considered for healthy subjects (<0.3 mg/dL) was different before and after SPT. The percentage of subjects with hs-CRP <0.3 mg/dL was statistically lower before (39.13%) than after SPT (65.22%, P<0.0339). Thus, hs-CRP levels from ≥0.3-3 mg/dL were observed in a higher percentage of subjects before treatment (60.87%) than after SPT (34.78%). Regarding two subgroups of levels of hs-CRP (<0.3 and from ≥0.3-3 mg/dL), it was observed that, out of nine patients with hs-CRP level <0.3 mg/dL before treatment, eight

Relationship between high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and demographic/hematological characteristics, BMI, and clinical oral parameters At baseline, the ratio of patients with hs-CRP <0.3 and

Table 2. Hematologic and biochemical parameters before and after supportive periodontal therapy. Characteristics / Parameters* Triglycerides (mg/dL) Total Cholesterol (mg/dL) HDL Cholesterol (mg/dL) LDL Cholesterol (mg/dL) Glucose (mg/dL) Eosinophils Basophils Lymphocytes Monocytes Neutrophils Total Leukocytes hs-CRP (<0,3 mg/dL) †

Control (n=27) 87.22±35.24 172.70±30.93 47.56±12.28 107.17±24.59 85.07±6.63 143.74±102.00 14.19±31.35 2238.52±520.45 428.22±141.26 3208.56±865.86 6171.48±1260.51 76.92

Pre-therapy (n=28) 101.32±46.86 176.21±30.07 42.82±12.60 112.94±27.09 90.96±14.51 227.96±179.80 8.71±21.97 2136.75±508.12 368.75±128.59 3548.64±1279.78 6297.50±1515.88 39.13

Post-therapy (n=23) 106.26±43.34 182.78±38.15 49.17±20.07 112.36±31.14 88.83±11.21 178.26±95.26 13.30±21.30 2075.22±550.65 366.65±138.50 3104.59±1496.55 5970.00±1734.72 65.22

P value pre x post 0.70121 0.09751 0.00271 0.97651 0.75282 0.16661 0.21881 0.30182 0.51872 0.08712 0.18082 0.03395

P value control x pre 0.22543 0.67134 0.16414 0.41284 0.05894 0.05493 0.57653 0.46634 0.10824 0.32794 0.73934 0.02166

P value control x post 0.08483 0.30744 0.61943 0.51384 0.16794 0.25483 0.60333 0.28704 0.12774 0.80494 0.63734 0.36546

* Results shown as mean ± standard deviation. 1 Wilcoxon test; 2 pair T test; 3 Mann-Whitney test; 4 T test; 5 Mc Nemar test; 6 X-square test. HDL = high-density lipoprotein, LDL = low-density lipoprotein, hs-CRP = high-sensitivity C-reactive protein

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Table 3. Comparison between levels of hs-CRP and demographic/hematological characteristics, BMI, and clinical oral parameters at baseline. Variable* Gender† Female Male Age (years) BMI (kg/m2) HDL Cholesterol (mg/dL) BOP (%) PD <3 mm PD 4 mm PD 5-6 mm PD ≥7 mm‡ CAL <3 mm CAL 4 mm CAL 5-6 mm CAL ≥7 mm

hs-CRP <0.3 mg/dL

hs-CRP ≥0.3 mg/dL

8 (42.11) 5 (55.56) 34.62 ± 6.19 24.63 ± 4.19 49.08 ± 14.19 49.08 ± 33.23 69.63 ± 12.92 2.63 ± 1.92 15.90 ± 5.79 11.83 ± 9.12 64.68 ± 19.81 3.03 ± 2.25 17.12 ± 6.99 15.18 ± 13.58

11 (57.89) 4 (44.44) 34.13 ± 6.50 28.91 ± 6.03 37.40 ± 8.10 40.47 ± 26.04 67.91 ± 15.95 5.22 ± 4.97 18.11 ± 10.95 9.25 ± 8.82 60.72 ± 17.17 6.65 ± 5.75 20.15 ± 10.41 12.48 ± 9.64

P-value# 0.6891§ 0.8430 0.0411 0.0171 0.4492 0.7587 0.0779 0.5025 0.4067 0.5765 0.0369 0.3825 0.5462

* Values expressed as mean ± standard deviation. † Values expressed as frequency (percentage). # P-values are results of Student's t-test. ‡ P-values are results of Mann-Whitney test. § P-value is result of Fisher's test. HDL = high-density lipoprotein, BMI = body mass index, CAL = clinical attachment level, hs-CRP = high-sensitive C-reactive protein, PD = probing depth, BOP = bleeding on probing Table 4. Comparison between levels of hs-CRP and demographic/hematological characteristics, BMI, and clinical oral parameters after supportive periodontal therapy. Variable* Gender† Female Male Age (years) BMI (kg/m2) HDL Cholesterol (mg/dL) ‡ BOP (%)‡ PD <3 mm PD 4 mm‡ PD 5-6 mm‡ PD ≥7 mm‡

hs-CRP <0.3 mg/dL

hs-CRP ≥0.3 mg/dL

9 (56.25) 6 (85.71) 34.47 ± 6.40 26.20 ± 5.86 50.53 ± 22.06 1.47 ± 3.48 98.09 ± 1.97 0.83 ± 1.02 0.86 ± 1.34 0.18 ± 0.68

7 (43.75) 1 (14.29) 33.88 ± 6.29 28.35 ± 7.23 46.63 ± 16.74 1.94 ± 3.30 98.75 ± 1.42 0.26 ± 0.74 0.84 ± 1.06 0.17 ± 0.49

P-value# 0.3452§ 0.8339 0.4472 0.7712 0.0659 0.4135 0.1490 0.6867 0.7414

Table 5. Frequency of hs-CRP in periodontitis group before and after supportive periodontal therapy. hs-CRP (before therapy) <0.3 mg/dL ≥0.3 to 3 mg/dL Total

hs-CRP (after therapy) <0.3 mg/dL ≥0.3 to 3 mg/dL 8 (88.89) 1 (11.11) 7 (50.00) 7 (50.00) 15 (65.22) 8 (34.78)

(88.89%) maintained this level, and only one (11.11%) had a hs-CRP level ≥0.3-3 mg/dL post-therapy. Out of 14 patients with hs-CRP levels from ≥0.3-3 mg/dL before therapy, seven (50%) maintained this level, and seven had hs-CRP level <0.3 mg/dL after treatment. Therefore, 26.09% of 23 PG patients showed a decrease in hs-CRP levels: between ≥0.3 and 3 mg/dL to levels <0.3 mg/dL after therapy. The reduction of hs-CRP levels was 0.1487±0.6290 after SPT, which was considered not statistically significant (P=0.2691).

Total 9 (39.13) 14 (60.87) 23 (100.00)

Values expressed as frequency (percentage); McNemar test. hs-CRP = high-sensitive C-reactive protein

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DISCUSSION This study included a homogeneous group of patients with severe periodontitis. The ratio of patients in the PG with hs-CRP levels >0.3 mg/dL was higher than in the CG (60.87 versus 23.08, respectively; P=0.0216). These results are consistent with previous reports [11,12], in that higher levels of hs-CRP were observed in the serum of patients with severe periodontitis. The levels of serum IL-6 and CRP have been reported to increase with age [14]. However, in this study, there was no difference in the ratio of patients with levels of hs-CRP <0.3 and ≥0.3 mg/dL, with a mean age in the PG of 34.36±6.24. Also, increased levels of CRP have been reported in women due to hormonal changes [19]. Interestingly, the ratio of patients in the PG with hs-CRP <0.3 and ≥0.3 mg/dL did not differ between female and male subjects (P<0.6891), although, before NSPT, the ratio of subjects with hs-CRP≥0.3 mg/dL was higher for women than men. Race/ethnicity has been described to affect CRP levels [20]. Asian populations have a lower range of systemic levels of CRP than black populations [21]. Since the Brazilian population presents miscegenation of browns, whites, blacks and Indians, race/ethnicity may have influenced the levels of CRP in this population study. Here, subjects with severe periodontitis were at “low risk” (<1 mg/L) or “medium risk” (1 to 3 mg/L) for CVD, as shown in previous studies [20,21]. There is a strong link between CRP levels in the blood and future development of high blood pressure [19]. This association is stronger for SBP than for DBP [22]. In this study, no difference was found between the mean values of SBP and DBP in the PG before and after therapy. White blood cell count also has been associated with significant prediction of future cardiovascular events and glucose intolerance in different populations [22]. In this study, the non-observation of leucocytosis indicated that patients with severe periodontitis exhibited less pronounced systemic inflammation due to periodontal disease. A positive relationship between the severity of periodontitis and initial systemic levels of hs-CRP has been observed [11]. Also, in this study, the clinical periodontal parameters before and after SPT suggested that patients with lower levels of CRP (<0.3 mg/dl) had less severe periodontal disease. NSPT led to a significant decrease of all clinical periodontal parameters (P<0.0001). It should be noted that there was a significant reduction of PI from 63.61±33.64 to 4.83±6.73 and of BOP from 44.46±29.35 to 1.63±3.35. After therapy, the NT was statistically fewer due to the extraction of periodontally condemned teeth (P=0.0001). Regarding the levels of hs-CRP, the ratio of PG subjects with hs-CRP <0.3 mg/dL was statistically higher after therapy (P<0.0339). This result indicates that NSPT led to reduced levels of hs-CRP in the PG and demonstrated levels <0.3 mg/dL in most subjects

Fig. 1 – Frequency of the hs-CRP in the periodontitis group before and after periodontal therapy. hs-CRP - high-sensitivity C-reactive protein; BT - before therapy; AR - after therapy

with severe periodontitis (65.22%). It should be emphasized that for 26.09% of the 23 subjects that completed treatment, changes in the risk stratification for CVD was detected. These patients, prior to therapy, had hs-CRP levels from ≥0.3 to 3 mg/dL and, after therapy, levels were <0.3 mg/ dL, i.e., considered as normal levels for subjects. Although the reduction in levels of hs-CRP was 0.1487±0.6290, i.e., moderate and not statistically significant (P=0.2691), the ratio of subjects in PG with hs-CRP <0.3mg/dL did not differ statistically from that observed in subjects in CG after SPT. There are reports of significant reductions in CRP levels, especially for subjects with high levels of CRP at baseline [23]. However, it is known that among systemically healthy patients, NSPT may decrease levels of CRP that were initially below 3 mg/dL [23]. It is known that anti-inflammatory and non-steroidal drugs (aspirin and ibuprofen), oral drugs of synergistic combinations of cardiovascular agents, and low doses of steroids can potentially decrease the serum CRP levels [19]. In this study, the use of any medication was prohibited because it could affect the immunoinflammatory response and directly interfere with clinical outcomes. Since smoking has been reported as an independent risk factor for periodontitis and elevated serum CRP levels, patients with history of smoking and obesity were excluded in order to avoid adjustments to their potential effects on CPR response to the periodontal treatment [23]. NSPT employed with the reinstrumentation of residual periodontal pockets with BOP and calculus, reassessment, and SPT for 6 months indicate that maintaining a healthy periodontium without signs of periodontal inflammation had a positive impact on the reduction of serum CRP levels. This supports previous results showing that a greater reduction in CRP levels occurs among those with better clinical responses to PT [23]. In contrast, other studies found no significant reduction in serum CRP levels after NSPT, despite

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improvement in clinical periodontal parameters [21]. A systematic review and meta-analysis justified that these differences are due to the fact that the authors have not studied the same type or severity of periodontal disease [24]. Another explanation refers to the medical follow-up and the methodology proposed by each study (for example, the assay used to detect CRP). Furthermore, our results showed no association between periodontitis and BMI. However, subjects with BMI >27 kg/ m2 were not included in this study. There is evidence that increase of BMI also increases risk for periodontitis [12,23]. However, our data showed a significant increase in HDL (P=0.0027) and no significant change in other serum lipids in the PG after therapy. The concentration of CRP has also been correlated with the levels of lipids (e.g., triglycerides and HDL) and an inverse relationship between CRP and HDL levels has been observed [19]. In this study, PG subjects with hs-CRP <0.3 mg/dL presented a mean value of HDL statistically higher than those with hs-CRP ≥0.3 mg/dL (P<0.0171) before treatment. Furthermore, the mean value for BMI was lower in patients with hs-CRP <0.3 mg/dL compared with those with hs-CRP ≥0.3 mg/dL (P<0.0411). However, between patients with hs-CRP <0.3 and ≥0.3 mg/dL the mean values of HDL and BMI were not statistically different after therapy. Therefore, these results demonstrate the significant association between periodontitis and decrease in HDL cholesterol. This association has been related to local production of inflammatory cytokines (IL-1, TNF-α) due to periodontal infection and its effect on other systemic mediators (IL-6) that can induce changes in lipid metabolism [25], such as increased LDL and triglycerides. This is due to increased hepatic lipogenesis, lipolysis of adipose tissue or reduced clearance of blood. Bacterial toxins (LPS) may also induce changes in cholesterol levels (reduced HDL and increase LDL), or to target the metabolism of glucose and produce a state of insulin resistance [22]. Hence, our results showed that periodontitis significantly increases the levels of serum CRP, and therefore might be related with moderate risk of atherosclerosis and its consequences. Nevertheless, to better understand the association between periodontal disease and atherosclerosis, additional studies with larger samples are required in order to statistically compensate the other various covariates such as age, adiposity, smoking, and insulin resistance. A higher number of subjects certainly contains a sample with a broader variation of systemic CRP levels, that would help to clarify whether PT has a significant impact on CVD, i.e., if the control of periodontal infections leads to decreased risk of future cardiovascular events. Additionally, a longitudinal follow-up of patients with periodontal risk would evaluate the duration of the therapeutic effects of the SPT on systemic biomarkers.

CONCLUSION This study showed that severe periodontitis is associated with increased levels of hs-CRP in serum, and NSPT is able to reduce these levels to values close to that of healthy subjects, and therefore reduce the category of inflammatory risk for CVD. Moreover, a significant increase in HDL cholesterol also was shown after the periodontal treatment. The results emphasize the importance of NSPT and the maintenance of periodontal health to avoid high levels of hs-CRP, which are also increased in other systemic inflammatory diseases such as arthritis, diabetes mellitus, and obesity. ACKNOWLEDGEMENTS We are grateful to Prof. Dr. Eduardo Freitas da Silva from the Department of Statistics of the Universidade de Brasília (UnB-DF); to the laboratory technicians of the Laboratory of hematological exams of the HUB-DF and to the dental surgeons D’Angela Marise G. de Alencar and Mariah Bastos B. de Azevedo. Authors’ roles & responsibilities ACEL Main author VMAC Coauthor MCMG Coauthor

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Molinari GJDP,SPECIAL et al. - Proposal of renal artery's ostial projection under virtual ARTICLE geometric correction in infrarenal aneurysms: initial results of a pilot study

Proposal of renal artery's ostial projection under virtual geometric correction in infrarenal aneurysms: initial results of a pilot study Proposta de correção virtual geométrica da projeção ostial da artéria renal no estudo operatório de aneurismas infrarrenais: resultados iniciais de um estudo piloto

Giovani José Dal Poggetto Molinari1; Andreia Marques de Oliveira Dalbem1; Fabio Hüsemann Menezes1, MD; Ana Terezinha Guillaumon1, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140014

RBCCV 44205-1524

Abstract Introduction: Endovascular aneurysm repair requires the precise deployment of the graft. In order to achieve accurate positioning, the anatomical and morphological characteristics of the aorta and its branches is mandatory. Software that perform three dimensional reformatting of multislice tomographic images, allow for the study of the whole aorto-iliac axis and the perpendicular visualization of the origin of the renal arteries. The correct length of the proximal neck can be evaluated and adequate graft fixation and sealing may be foreseen. A technique is presented, using an software, for the orthogonal correction of the position of the renal arteries in relation to the proximal neck, which may guide the radioscopic orientation intraoperatively. Methods: Within a multiplanar tomographic image reconstruction, virtual triangulation allows for the three dimensional orthogonal correction of the renal arteries' ostia position. The predetermined best angulations for visualization are annotated and used for the positioning of the surgical C-arm.

Results/Discussion: Some authors discuss that the anatomic position of the renal vessels seen on the tomographic scan can change during the surgical procedure. It is known that the renal arterys' angular positioning does not alter, even after insertion of stiff guidewires, introducers, and the endograft itself. Therefore, it is possible, using concepts of spacial geometry and orthogonal correction, to predict the ideal bidimensional intraoperative positioning of the radioscopy device in order to reproduce the optimized renal artery ostial projection, ensuring the best accuracy during endograft deployment. Conclusion: As closer to the tomographic reproduction was the radioscopic correction, more careful is the visualization of the ostium of the renal artery, better is the exploitation of the lap for fixing and sealing and the endoprosthesis deployment is more accurate. Descriptors: Endovascular Procedures. Aortic Aneurysm, Abdominal. Multidetector Computed Tomography. Renal Artery. User-Computer Interface. Pilot Projects.

Veja o vídeo acessando o link abaixo: http://rbccv.org.br/video/2221/Proposta_de_correcao_virtual_geometrica_da_projecao_ostial_da_arteria_renal_no_estudo_operatorio_de_aneurismas_ infrarrenais__resultados_iniciais_de_um_estudo_piloto 1. Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital das Clinicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Giovani José Dal Poggetto Molinari Universidade Estadual de Campinas – Unicamp/ Cidade Universitária Zeferino Vaz Rua Vital Brasil, 251 - Barão Geraldo – Campinas, – SP, Brasil – CEP: 13083-888 Caixa Postal: 6142 E-mail: drgiovani.molinari@uol.com.br

Não houve suporte financeiro.

Artigo recebido em 30 de agosto de 2013 Artigo aprovado em 20 de janeiro de 2014

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Molinari GJDP, et al. - Proposal of renal artery's ostial projection under virtual geometric correction in infrarenal aneurysms: initial results of a pilot study

Métodos: Por meio de reconstrução multiplanar de imagens tomográficas em software obtém-se um corte axial em ângulo reto. Conceitos geométricos de triangulação virtual promovem a correção ortogonal em três dimensões da visualização ostial da artéria renal, que pode ser reproduzida intraoperatoriamente, através do reposicionamento do arco cirúrgico. Resultados/Discussão: Embora alguns autores argumentem que a anatomia do vaso observada na tomografia possa mudar durante o intraoperatório, sabe-se que o posicionamento angular das artérias renais não se modifica, mesmo após a inserção dos fios guia rígidos, introdutores e da própria endoprótese. Assim, acreditamos ser possível, por meio de conceitos de geometria espacial e correção ortogonal (por meio da manipulação das imagens em software), predizer o posicionamento ideal do aparelho de radioscopia de maneira a reproduzir o mesmo ângulo de projeção ostial da artéria renal em imagem bidimensional intraoperatória (angiografia), assegurando maior precisão na liberação da endoprótese. Conclusão: Quanto mais próxima da reprodução tomográfica for essa correção radioscópica, mais cuidadosa é a visualização do óstio da artéria renal, melhor é o aproveitamento do colo para a fixação e selamento e mais precisa é a liberação da endoprótese.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos 3D Três dimensões AAA Aneurisma de aorta abdominal DICOM Digital imaging and communications in medicine h Altura MIP Maximum intensity projection MPR Multiplanar reconstruction r Raio TC Tomografia computadorizada

Resumo Introdução: Para o preparo pré-operatório endovascular dos aneurismas infrarrenais é necessária a mensuração acurada de suas características anatômicas e morfológicas, alcançada com o uso de softwares avançados em manipulação de imagens de tomografias multicanais. Este processo permite também o estudo acurado das relações anatômicas das demais artérias do eixo aorto-ilíaco. Uma visualização perpendicular à origem da artéria renal mais baixa possibilita o uso de toda a extensão do colo para fixação da endoprótese e selamento proximal, o que pode ser previsto durante o estudo da tomografia, impedindo um posicionamento subótimo e a sobreposição das estruturas vasculares no intraoperatório. Expõem-se aqui os resultados iniciais de um projeto piloto, envolvendo manipulação de imagens tomográficas, na correção ortogonal da artéria renal aplicada à orientação radioscópica no intraoperatório.

Descritores: Procedimentos Endovasculares. Aneurisma da Aorta Abdominal. Tomografia Computadorizada Multidetectores. Artéria Renal. Interface Usuário-Computador. Projetos Piloto.

INTRODUÇÃO

o planejamento do tipo de endoprótese a ser utilizada. Isto é alcançado com o uso de métodos de reconstrução disponíveis nos softwares, como a reconstrução multiplanar (MPR e MPR-Curved), projeção de intensidade máxima (MIP) e reconstrução 3D da imagem de volume. Nesta etapa, realizada no período pré-operatório, obtémse as informações necessárias para o planejamento cirúrgico. Desta forma, é possível a aquisição de imagens finais que ofereçam não só melhor acurácia das medidas e das características morfológicas do aneurisma como também o estudo da sua relação anatômica com demais artérias do eixo aorto-ilíaco [1]. Um aspecto importante do planejamento é a determinação do melhor posicionamento intraoperatório da radioscopia, com uma visualização perfeitamente perpendicular à origem da artéria renal mais baixa. Um posicionamento subótimo pode causar sobreposição das estruturas vasculares, impedindo o uso de toda a extensão do colo para fixação da endoprótese e selamento proximal [4]. Expõem-se aqui os resultados iniciais de um projeto piloto, feito por análise da viabilidade da manipulação de imagens tomográficas em software, na visualização e determinação da angulação radioscópica do colo do aneurisma, através do emprego de uma técnica inédita. Acredita-se que esta técnica é bastante simples, de alcance prático imediato e que pode ser facilmente incorporada na rotina de planejamento

Sabe-se que para o preparo pré-operatório endovascular dos aneurismas de aorta abdominal (AAA) infrarrenais é necessária a mensuração acurada das características morfológicas e anatômicas do aneurisma, como diâmetros, comprimentos e angulações, estratégia essencial para a sua exclusão, resultado final do procedimento endovascular [1]. Com o aprimoramento da tecnologia de informação, o estudo de tomografias biplanares helicoidais associado à aortografias complementares com cateteres centimetrados foi substituído pelo uso de tomografias computadorizadas (TC) multicanais (multislice), com cortes em espessuras menores e com maior riqueza de detalhes que, quando associadas a softwares de reconstrução em três dimensões (3D), permitem a reprodução virtual digitalizada do doente e de sua anatomia [2]. A TC e a angiotomografia (angioTC) têm um papel essencial no planejamento pré-intervencionista e no controle do procedimento, sendo considerada o exame de escolha na avaliação do paciente candidato ao tratamento envodascular e para o seu acompanhamento, na pesquisa de complicações [3]. Estas reconstruções permitem a avaliação rápida da extensão do aneurisma, acometimento visceral, presença de angulações, tortuosidade e dificuldade de acesso. Uma análise acurada dos cortes axiais, coronais e sagitais possibilita

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de tratamentos endovasculares com endopróteses. Até o momento, reunimos uma série de casos de cerca de 14 estudos com resultados animadores. Para fins de ilustração da técnica empregada, descrevem-se a seguir os passos desenvolvidos em um dos casos de nossa série.

o vértice assumido como o ápice da pirâmide no início da construção do triângulo. Assim, reproduziram-se duas marcas adicionais, orientadas pela altura do triângulo, colocadas posteriormente, de forma a construir um triângulo equilátero (Figura 2C). Para cálculo da marcação, utilizou-se de conceitos de construção geométrica, onde a altura (h) de um triângulo equilátero em um círculo corresponde ¾ do diâmetro, ou a 1 e ½ vez o raio da circunferência [6] (r) (Figura 2D). Partindo-se do conceito geométrico de que três pontos estão sempre no mesmo plano, procedeu-se à reconstrução tridimensional da tomografia. Por meio da manipulação rotacional da imagem, alinharam-se os 3 pontos em um único eixo, equidistantes (Figura 3). Os ângulos de projeção da visualização da imagem foram fornecidos automaticamente pelo software (destaque). As imagens e angulações alcançadas durante a reconstrução 3D no software foram reproduzidas no intraoperatório – com correção do posicionamento angular do aparelho de radioscopia – revelando-se serem equivalentes (Figuras 4A, B e C). Acrescenta-se ainda que – para próteses que possuem acima de duas marcações radiopacas no mesmo nível em sua porção proximal – pôde-se observar, após a liberação da endoprótese, um posicionamento em linha reta destas marcações [4] o que reforça a ideia de visualização perpendicular do colo (Figura 4D).

MÉTODOS Foram analisadas tomografias multicanais de doentes submetidos a correção endovascular de AAA infra-renal no Centro de Alta Complexidade em Cirurgia Endovascular da Universidade Estadual de Campinas, de Agosto a Dezembro de 2013. Utilizou-se de reconstrução tridimensional multiplanar por meio de software (OsiriX MD) de manipulação de imagens DICOM - Digital Imaging and Communications in Medicine - em análise de aneurismas em série de imagens com cortes tomográficos finos de 1 a 3mm, meio de contraste iodado intravenoso em fase arterial. Escolheu-se a artéria renal mais baixa como referência para o tratamento das imagens, por constituir-se o colo proximal o seu segmento até o início do AAA [5]. O objetivo foi alcançar uma imagem perfeitamente perpendicular à sua origem – ou seja, sua projeção ostial – de forma a corrigir angulações ântero-posteriores próprias de sua morfologia e quaisquer efeitos rotacionais provocados pela tortuosidade do AAA. Para isto, um corte linear ao eixo da aorta (no nível da emergência da artéria renal mais baixa) foi conseguido em imagem axial, fornecido pela correção em ângulo reto das projeções sagital e coronal em MPR (Figura 1). Mediante análise da imagem axial, procedeu-se então à construção de um triângulo equilátero circunscrito. Traçouse uma linha central ao eixo da aorta e paralela à tangente da parede arterial no óstio renal, onde se realizou uma primeira marca na parede anterior da aorta (Figuras 2A e 2B). Este é

DISCUSSÃO No início da última década, o estudo de TC biplanares helicoidais associado a aortografias complementares com cateteres centimetrados era recomendado a todos os candidatos à correção endovascular dos AAA, por apresentarem-se como exames de valores complementares: enquanto a primeira fornecia informações bastante acuradas sobre os diâmetros, a última permitia uma avaliação precisa do comprimento [7].

Fig. 1 - Reconstrução multiplanar (MPR), com correções das projeções sagital e coronal e o corte axial em ângulo reto (abaixo, à esquerda)

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Fig. 2 - Acima: A – Tangente traçada a partir da projeção da artéria renal direita. B – Posicionamento intraluminal para inicio da marcação espacial. Abaixo: C – Construção do triângulo equilátero no corte axial tomográfico em ângulo reto. D – Representação geométrica de um triângulo equilátero em um círculo (para o caso descrito)

Devido ao acentuado desenvolvimento tecnológico da TC – desde a introdução da aquisição helicoidal aos equipamentos de múltiplos canais de detectores com sistemas eficientes de transmissão, processamento e armazenamento de dados – foi possível a redução do tempo de aquisição das imagens assim como o desenvolvimento de algoritmos de reconstrução mais sensíveis e precisos, com melhor performance e resolução espacial [2]. Atualmente, por meio da angioTC é realizada a morfometria, baseando-se na avaliação da configuração, comprimentos e diâmetros da aorta e das artérias ilíacas e relacionados com a lesão de interesse quanto à técnica de realização do procedimento endovascular. Permite, inclusive, avaliar variações anatômicas relevantes à escolha da endoprótese e da técnica cirúrgica relacionada [2]. Entretanto, a avaliação intraoperatória da liberação da endoprótese é geralmente guiada pela angiografia, a qual fornece imagem bidimensional. Por isso, sabe-se que colo pro-

Fig. 3 - Reconstrução tomográfica tridimensional. Observe que os pontos estão equidistantes e alinhados, permitindo uma visão em ângulo reto da a. renal estudada (direita). Os ângulos de visualização a serem utilizados na correção da radioscopia intraoperatória foram fornecidos pelo próprio software (abaixo à direita, em destaque – neste caso, crânio-caudal 13,6o e oblíquo-anterior-esquerdo 30,6o). Os valores empregados ao arco cirúrgico são aproximados

Fig. 4 - A - Imagem tomográfica por reconstrução 3D. B - Posicionamento intraoperatório do aparelho de radioscopia, respeitando-se as angulações identificadas. C - Arteriografia intraoperatória. D - Posicionamento final da endoprótese

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ximal dos AAA e/ou artérias ilíacas muito angulados podem dificultar a visualização exata do óstio da artéria renal. O posicionamento ideal do aparelho de radioscopia durante o procedimento cirúrgico pode ser diferente do esperado durante o estudo pré-operatório, na medida em que o colo do aneurisma possivelmente se encurte ou alongue acima do esperado [4]. Diante disto, alguns autores argumentam que a anatomia do vaso pode mudar devido à inserção dos fios guia rígidos, introdutores e do próprio sistema de entrega. Assim, acreditam que a imagem da TC pré-operatória pode ser diferente da angiografia intraoperatória [6]. Van Keulen et. al. [4] discorrem sobre a necessidade da determinação da disposição intraoperatória do arco cirúrgico, alegando que um posicionamento subótimo levaria o cirurgião a subestimar o comprimento total do colo do aneurisma e a não utilização em sua totalidade para liberação e fixação da endoprótese. Esta interpretação poderia ser causada por uma aparente sobreposição de estruturas vasculares na imagem angiográfica biplanar convencional. Recomenda que a angulação ideal e o posicionamento sejam determinados levando-se em consideração a angulação ântero-posterior do colo e a orientação horária das artérias renais. Descreve, ainda, que, embora a angulação do colo do aneurisma possa ser modificada, o posicionamento angular das artérias renais não se modifica mesmo sob a influência dos fios guias inseridos ou da própria endoprótese [4,8]. Nossa proposta foi simplificar este cálculo, com obtenção simultânea dos ângulos oblíquos e craniocaudais utilizandose conceitos de geometria tridimensional e de triangulação espacial, com o auxílio do software. Isto posto, embora sejam resultados de um projeto piloto em andamento, estes se mostraram bastante encorajadores. Com isso, acreditamos que é possível por meio de conceitos de correção geométrica e por meio da manipulação das imagens DICOM em software, traçar o mesmo ângulo de projeção ostial da artéria renal em imagem bidimensional intraoperatória (angiografia). Ao reproduzir tomograficamente um corte transversal em ângulo reto (ou seja, perpendicular ao eixo da aorta), com rotação e exposição ortogonal da artéria renal, consegue-se prever a necessidade de correção intraoperatória da projeção da radioscopia na obtenção de imagem angiográfica bidimensional. Utilizando-se da aplicação de conceitos de geometria espacial para alcançar o melhor ângulo de exposição ostial da artéria renal de forma sistemática, reduzem-se as variações entre os observadores do estudo e possibilita-se a reprodutibilidade da técnica, reduzindo-se os erros de interpretação interpessoais. Quanto mais próxima da reprodução tomográfica for essa correção radioscópica, mais cuidadosa é a visualização do óstio da artéria renal, melhor é o aproveitamento do colo para a fixação e selamento e mais precisa é a liberação da endoprótese.

Papéis & responsabilidades dos autores GJDPM

AMOD FHM ATG

Autor principal, idealizador da técnica descrita. Pesquisador principal da manipulação das imagens utilizadas, da redação do Projeto Piloto e do Projeto de Pesquisa e do levantamento bibliográfico. Coautora. Colaboradora do desenvolvimento e da aplicação da técnica descrita, pesquisadora auxiliar durante o desenvolvimento do Projeto de Pesquisa Coautor. Revisor da redação da Nota Técnica, correção e elaboração do Abstract. Revisor da bibliografia. Coautora. Orientadora. Revisora Final da Nota Técnica, do Projeto Piloto e do Projeto de Pesquisa

REFERÊNCIAS 1. Oderich GS, Malgor RD. Aneurisma da Aorta toracoabdominal. In: Lobato AC (org). Cirurgia Endovascular. 2nd ed. São Paulo: Instituto de Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo; 2010. p.695-742. 2. Pitoulias GA, Donas KP, Schulte S, Aslanidou EA, Papadimitriou DK. Two-dimensional versus three-dimensional CT angiography in analysis of anatomical suitability for stentgraft repair of abdominal aortic aneurysms. Acta Radiol. 2011;52(3):317-23. 3. Kuroki IR, Magalhães FV, Rizzi P, Coreixas IMH. Angiotomografia. In: Brito CJ. Cirurgia Vascular: cirurgia endovascular, angiologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2014. p.437-96. 4. van Keulen JW, Moll FL, van Herwaarden JA. Tips and techniques for optimal stent graft placement in angulated aneurysm necks. J Vasc Surg. 2010;52(4):1081-6. 5. Lobato AC. Aneurisma da Aorta Infrarrenal. In: Lobato AC (org). Cirurgia Endovascular. 2nd ed. São Paulo: Instituto de Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo; 2010. p.743-96. 6. Rigonatto M. Triângulo equilátero inscrito numa circunferência. [cited 2013 Mai 22]. Available from: http://www.mundoeducacao. com/matematica/triangulo-equilatero-inscrito-numacircunferencia.htm 7. Espinosa G, Marchiori E. Araújo AP, Caramalho MF, Barzola P. Abdominal aorta orphometric study for endovascular treatment of aortic aneurysms: comparison between spiral CT and angiography. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002;17(4):323-30. 8. van Keulen JW, Moll FL, Tolenaar JL, Verhagen HJM, van Herwaarden JA. Validation of a new standardized method to measure proximal aneurysm neck angulation. J Vasc Surg. 2010;51(4):821-8.

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Oliveira MAB,SPECIAL et al. - Comparison of the solution of histidine-tryptophanARTICLE alfacetoglutarate with histidine-tryptophan-glutamate as cardioplegic agents in isolated rat hearts: an immunohistochemical study

Comparison of the solution of histidinetryptophan-alfacetoglutarate with histidinetryptophan-glutamate as cardioplegic agents in isolated rat hearts: an immunohistochemical study Comparação da solução de histidina-triptofano-alfacetoglutarato com histidina-triptofano-glutamato como agentes cardioplégicos em corações isolados de ratos: estudo imuno-histoquímico

Marcos Aurélio Barboza de Oliveira1, MD; Lívia Carvalho Ferreira1; Débora Aparecida Pires de Campos Zuccari1; Antônio Carlos Brandi2, MD; Carlos Alberto dos Santos2, MD; Paulo Henrique Husseni Botelho2, MD; Orlando Petrucci3, MD, PhD; Domingo Marcolino Braile1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140015

RBCCV 44205-1525

Abstract Introduction: Cardiac arrest during heart surgery is a common procedure and allows the surgeon to perform surgical procedures in an environment free of blood and movement. Using a model of isolated rat heart, the authors compare a new cardioplegic solution containing histidine-tryptophan-glutamate (group 2) with the histidine-tryptophan-alphacetoglutarate (group 1) routinely used by some cardiac surgeons. Objective: To assess caspase, IL-8 and KI-67 in isolated rat hearts using immunohistochemistry. Methods: 20 Wistar male rats were anesthetized and heparinized. The chest was opened, cardioctomy was performed and 40 ml/kg of the appropriate cardioplegic solution was infused. The hearts were kept for 2 hours at 4°C in the same solution, and thereafter, placed in the Langendorff apparatus for 30 minutes with Ringer-Locke solution. Immunohistochemistry analysis of caspase, IL-8, and KI-67 were performed.

Results: The concentration of caspase was lower in group 2 and Ki-67 was higher in group 2, both P<0.05. There was no statistical difference between the values of IL-8 between the groups. Conclusion: Histidine-tryptophan-glutamate solution was better than histidine-tryptophan-alphacetoglutarate solution because it reduced caspase (apoptosis), increased KI-67 (cell proliferation), and showed no difference in IL-8 levels compared to group 1. This suggests that the histidine-tryptophan-glutamate solution was more efficient than the histidine-tryptophanalphacetoglutarate for the preservation of hearts of rat cardiomyocytes.

1. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil. 2. Hospital de Base (HB), São José do Rio Preto, SP, Brasil. 3. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Descriptors: Heart Arrest, Induced. Myocardial Ischemia. Heart. Resumo Introdução: A parada do coração durante a cirurgia

Não houve suporte financeiro.

Endereço para correspondência: Marcos Aurélio Barboza de Oliveira Av. República do Líbano, 2700 – casa 80 – Jardim Tarraf II – São José do Rio Preto, SP, Brasil – CEP: 15092-500 E-mail: m_aurelio@sbccv.org.br

Artigo recebido em 17 de outubro de 2013 Artigo aprovado em 21 de novembro de 2013

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e heparinizados. O tórax foi aberto, realizado cardiectomia e infundido 40 ml/kg de solução cardioplégica apropriada. Os corações foram mantidos por 2 horas na mesma solução a 4oC e, após esse período, colocados em aparato de Langendorff por 30 minutos com solução de Ringer Locke. Foram feitas análises imuno-histoquímicas para caspase, IL-8 e KI-67. Resultados: A concentração de caspase estava menor no grupo 2 e da KI-67 estava mais elevada no grupo 2, ambos com P<0,05. Não houve diferença estatística entre os valores de IL-8 entre os grupos. Conclusão: A solução com histidina-triptofano-glutamato foi melhor que a com histidina-triptofano-cetoglutarato, pois reduziu a caspase (apoptose), aumentou o KI-67 (proliferação celular) e não apresentou valores diferentes de IL-8 (inflamação e necrose) que no grupo 1. Isso sugere que a solução histidinatriptofano-glutamato foi mais eficiente que a histidinatriptofano-cetoglutarato na preservação dos cardiomiócitos dos corações de ratos.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos ATP Trifosfato de adenosina BSA Soro fetal bovino DOM Densidade óptica média HTG Histidina-triptofano-glutamato HTK Histidina-triptofano-cetoglutarato IL Interleucina IP Intraperitoneal UA Unidades arbitrárias

cardíaca é procedimento comum e permite que o cirurgião realize os procedimentos cirúrgicos em ambiente isento de sangue e movimento. Os autores comparam, em modelo de coração isolado de rato, uma nova solução cardioplégica com histidina-triptofano-glutamato (grupo 2) com a histidinatriptofano-alfacetoglutarato (grupo 1) já utilizada de rotina por alguns cirurgiões cardíacos. Objetivo: Avaliar por análise imuno-histoquímica a caspase, a IL-8 e KI-67 em corações isolados de ratos. Métodos: 20 ratos machos de raça Wistar foram anestesiados

Descritores: Parada Cardíaca Induzida. Isquemia Miocárdica. Coração.

INTRODUÇÃO

toglutarato pelo glutamato traria algumas vantagens para o miócito: a diminuição do lactato e a elevação do pH na matriz mitocondrial, mesmo em isquemia, evitando a acidose intracelular e o edema, contribuindo para a manutenção do trifosfato de adenosina (ATP) intracelular, protegendo o miócito da lesão de isquemia-reperfusão. Por sua vez, a redução da lesão de reperfusão provocaria diminuição da caspase [10-12] e da IL-8, devido à redução da apoptose e da necrose celular, respectivamente [13,14]. Entretanto, a diminuição da lesão de reperfusão pode não estar atuando sozinha em benefício ao miócito. Proteínas proliferativas, como o KI-67, poderiam voltar a serem codificadas, contribuindo para a redução da morte celular e mesmo formação de novas fibras miocárdicas [15,16]. Este trabalho objetiva avaliar solução de HTG como agente cardioplégico em coração isolado de ratos, considerando análise imuno-histoquímica dos marcadores caspase, IL-8 e KI-67.

A indução da parada temporária do coração durante a cirurgia cardíaca é um procedimento relativamente comum que permite ao cirurgião realizar procedimentos em ambiente isento de sangue e movimento [1-3]. Um dos agentes cardioplégicos utilizados é a solução histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK). O HTK foi testado por Bretschneider et al. [4], na Alemanha, em 1975. Seu mecanismo de ação vem da ausência do cálcio, que evita seu influxo para o interior da célula pelos canais de cálcio tipo “L” na fase de platô do potencial de ação, inibindo a liberação de mais cálcio do retículo sarcoplasmático do miócito, resultando na inativação dos miofilamentos [5,6]. Esse mecanismo é complementado pela proteção celular dada pelos constituintes dessa solução, cujas funções principais incluem: 1- histidina: sistema tampão dependente de temperatura, inibidor de metaloproteinases de matriz e impermeante celular [7]; 2- triptofano: atua na manutenção da integridade da membrana celular [8] e, 3- cetoglutarato: melhora pressão máxima desenvolvida e evita aumento da fração MB da creatinofosfoquinase [8]. Segundo Pisarenko et al. [9], a substituição do alface-

MÉTODOS Após aprovação do Comitê de Ética em Experimentação Animal da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (autorização número 015/2012), foram utilizados 20 ratos

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(10 para cada grupo), machos, raça Wistar, com peso médio de 280±29 gramas. Todos os animais receberam cuidados conforme recomendações do Committee on Care and Use of Laboratory Animals - Institute of Laboratory Animal Resources (ILAR) - National Research Council, Estados Unidos [17].

Tabela 2. Relação dos anticorpos utilizados. Anticorpo Especificidade anti-KI-67 Monoclonal anti-Caspase 3 Policlonal anti-IL-8 Monoclonal

Protocolo Experimental Os animais foram anestesiados com injeção de 65 mg/kg intraperitoneal de pentobarbital sódico e receberam heparinização sistêmica IP (500 UI/kg). Após a abertura do tórax, foi realizada cardiectomia. Os corações receberam solução de Ringer lactato para “lavar” a árvore coronariana e, em seguida, solução cardioplégica conforme seu grupo. Os corações nessa fase do experimento foram divididos em 2 grupos. No grupo 1, foi utilizada solução de HTK a 4oC e, no grupo 2, solução de histidina-triptofano-glutamato (HTG) a 4oC. A Tabela 1 apresenta a composição de cada uma das soluções. Em todos os casos, a infusão da cardioplegia foi feita em dose única de 40 ml/kg na raiz da aorta, seguida por imersão do órgão na mesma solução por 2 horas a 4oC. Após esse tempo, os corações foram colocados em sistema de Langendorff e perfundidos com solução tampão de Ringer Locke oxigenado, em normotermia e pressão constante de 100 cm H2O, por método gravitacional durante 30 minutos. A drenagem do ventrículo direito foi realizada pela abertura da artéria pulmonar, sendo mantido intacto o átrio direito no intuito de preservar o nó sinusal [18]. Foram inseridos três fios de marca-passo epicárdico em pontos equidistantes dos ventrículos para documentação eletrocardiográfica dos eventos cardíacos. Foi anotado o tempo de início da fibrilação ventricular e o primeiro batimento cardíaco contado a partir do início da infusão da solução de Ringer Locke.

Após 30 minutos de infusão de Ringer Locke, o experimento foi descontinuado. Os corações foram retirados do sistema de Langendorff, sendo coletados fragmentos de ápice cardíaco, que foram armazenados em tubos estéril tipo Falcon contendo formol 10%, para posterior preparação histólogica e imuno-histoquímica. Preparação histológica e técnica imuno-histoquímica Inicialmente, o material foi incluído em parafina, procedimento que oferece resistência permitindo seu corte em espessura de 3 µm e colocados em lâminas silanizadas. A silanização das lâminas consistiu na preparação destas com um adesivo que fixa o fragmento às lâminas, impedindo seu descolamento durante o procedimento imuno-histoquímico. Para tanto, estas foram imersas em acetona PA (2 minutos), solução de silano 4% diluído com acetona (2 minutos) e novamente em acetona PA (4 a 5 mergulhos). A secagem das lâminas foi realizada na estufa a 60ºC. O bloco foi preso ao micrótomo, a espessura do corte foi regulada para 3 µm e os cortes colocados em lâmina silanizada identificada e deixados na estufa a 60ºC por 24 horas. As lâminas passaram pelo processo de desparafinização em xilol, seguida por hidratação em álcool absoluto I, II e III, finalizando com seis mergulhos em água corrente, incubados com 3% de peróxido de hidrogênio por 30 minutos para o bloqueio da peroxidase endógena. A recuperação antigênica foi realizada na panela a vapor com tampão específico para cada anticorpo por 30 minutos (Tabela 2). Em seguida, as lâminas foram encobertas com solução contendo soro fetal bovino (BSA) e incubadas com o anticorpo primário. Após essa etapa, as lâminas foram lavadas em solução PBS por 15 minutos e incubadas com kit Starr Trek Universal HRP Detection (Biocare Medical®), que consistiu no anticorpo secundário biotinilado por 1 hora e no complexo estreptavidina-peroxidase por 30 minutos, seguidas de lavagem com PBS por 15 minutos. A revelação foi feita com substrato cromógeno (Betazoidchromogen DAB) do kit Starr Trek Universal HRP Detection (Biocare Medical®) de 2 a 5 minutos e a contracoloração com hematoxilina de Harrys por 40 segundos. Os tecidos foram desidratados em álcool em grau crescente e banhados no xilol antes da montagem das lâminas em meio ERV-MOUNT (Erviegas®). Os controles negativos das reações foram obtidos pela omissão do anticorpo primário. Foram utilizados tecido de

Tabela 1. Composição das soluções utilizadas. Substância Cloreto de sódio Cloreto de potássio Cloreto de magnésio Cloreto de cálcio Potássio-hidrogênio-2-cetoglutarato Glutamato Histidina Cloreto de histidina, H2O Triptofano Manitol Água para injeção

HTK (g/L) 0,8766 0,671 0,8132 0,0022 0,1842 --27,9289 3,7733 0,4085 5,4651 a 1000 ml

Diluição Tampão Laboratório 1:200 Citrato pH6 Biocare Medical 1:1000 Citrato pH6 Abcam 1:50 Citrato pH6 Santa Cruz

HTG (g/L) 0,8766 0,671 0,8132 0,0022 --0,1842 27,9289 3,7733 0,4085 5,4651 a 1000 ml

HTK: histidina-triptofano-cetoglutarato; HTG: histidina-triptofanoglutamato

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tonsila para reações de KI-67 e caspase 3 e como controle positivo tecido de mama para reação de IL-8.

Achados imuno-histoquímicos Após 2 horas de isquemia e 30 minutos de reperfusão, a atividade da caspase foi significativamente menor no grupo 2 (P<0,0001), a atividade de KI-67 foi maior no grupo 2 (P<0,0001) e a da IL-8 não foi diferente entre os grupos (Figura 1).

Quantificação da marcação imuno-histoquímica As lâminas foram fotografadas e as enzimas quantificadas pelo software AxioVision no aumento de 40X do microscópio Axioskop 2 Zeiss. Para cada amostra, foram selecionadas três regiões do tecido cardíaco e 20 pontos das células miocárdicas foram marcados em cada região. Assim, foram analisados 60 pontos diferentes de cada amostra, obtendo a média da intensidade relativa de imunorreatividade. Os valores foram obtidos em unidades arbitrárias (UA). A densidade óptica média (DOM) foi obtida com a ajuda da fórmula: DOM = 255 – UA Essa fórmula demonstrou a intensidade da imunocoloração especificamente nas áreas imunorreativas. Análise estatística Os dados obtidos foram submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e, subsequentemente, a análise paramétrica pelo teste t de Student não pareado ou não paramétrica pelo teste de Mann-Whitney, quando adequado, e teste exato de Fisher para dados categóricos. Os resultados foram expressos somente em média ± desvio padrão devido ao fato de todas as variáveis se comportarem como quantitativas contínuas com distribuição Gaussiana. Os valores de P foram apresentados, sendo que aqueles que foram menores que 0,05 foram considerados significantes. Utilizou-se o programa de cálculos estatísticos GraphPad Instat e Prism 6.0, ambos para Windows®.

Fig. 1 - Histogramas demonstrando densidades ópticas médias de: (A) caspase, (B) KI-67 e (C) IL-8. Grupo 1: solução com histidina-triptofano-acetoglutarato, Grupo 2: solução com histidinatriptofano-glutamato

RESULTADOS

DISCUSSÃO

O peso médio dos animais foi 277,4±24,6 g (grupo 1) e 288±34,5 g (grupo 2), respectivamente, não havendo diferença significante entre os grupos (P=0,4396). Com relação ao volume médio de Ringer Locke coletado de seio coronário ao final de 30 minutos (363,1±177,3 ml e 277,4±33,7 ml, respectivamente), não houve diferença significante entre os grupos (P=0,1923).

Isquemia miocárdica causa diversos efeitos cardíacos, tais como: diminui força de contração; aumenta pressão diastólica, indicando contratura das miofibrilas em condições isovolumétricas; provoca queda na fosfocreatina e ATP; diminui a contratura, glutamato e aspartato e; aumenta lactato, piruvato, alanina e succinato [9]. Segundo Pisarenko et al. [9], a adição de glutamato no perfusato mantém o ATP intracelular e diminui tanto o lactato quanto o piruvato, que contribuiriam para acidose. Esses efeitos contribuem para melhorar a função cardíaca na recuperação após isquemia. Nossos resultados demonstram comportamento semelhante nas duas soluções estudadas referentes ao tempo de fibrilação ventricular e tempo de primeiro batimento, entretanto foi melhor para grupo 2 para frequência cardíaca, que se encontrava mais baixa, o que pode ser correlacionado provavelmente com menor acidose do miócito. Outro processo que está intrinsecamente relacionado com lesão isquemia-reperfusão é a apoptose [10,11], caracterizada por alterações morfológicas, como condensação da cromatina, fragmentação do núcleo e formação de “corpos

Achados durante perfusão com solução cardioplégica e Ringer Locke Todos os corações apresentaram perfusão adequada de cardioplegia e Ringer Locke, evidenciada pela coloração clara na parede ventricular. A frequência cardíaca média, após 5 minutos de perfusão (233±36 e 188±53,4 batimentos por minuto, respectivamente), apresentou diferença significante (P=0,0086). O tempo de início de fibrilação ventricular (49±28,2 e 45±17 segundos, respectivamente) e o tempo de primeiro batimento (153±78 e 117±96,8 segundos, respectivamente) não demonstraram diferença significante (P=0,5869 e P=0,187, respectivamente).

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apoptóticos”. Essas mudanças são feitas por uma família de proteases denominadas caspases [12]. O grau de ativação das caspases é diretamente relacionado ao grau de apoptose, que desempenha fator crítico na recuperação da função cardíaca [13]. Nossos resultados demonstram atividade de caspase menor no grupo 2, sugerindo um potencial protetor para função miocárdica. Em contraste com a apoptose, a necrose é um processo irreversível de morte celular em consequência à quebra na homeostase celular. Há ruptura da membrana celular, com extravasamento do citosol ao meio extracelular, marginação leucocitária e ativação da cascata inflamatória [13,14]. Anselmi et al. [14] descreveram pico da IL-8 em 35 minutos de reperfusão e da IL-6 em 75 minutos. Lee et al. [13] afirmaram que a solução de HTK inibe aumento das interleucinas. Assim, como nesta pesquisa não houve diferença significativa da IL-8 entre os grupos 1 e 2, podemos inferir que a proteção anti-inflamatória dada pela solução HTG não foi diferente daquela dada pela solução HTK. Corações de mamíferos apresentam pequena capacidade proliferativa após o nascimento. Um dos marcadores utilizados para avaliar proliferação celular é o KI-67 [15]. Com esse marcador, Walsh et al. [16] demonstraram que 12% a 23% dos cardiomiócitos fetais de ratos apresentam atividade proliferativa, passando a 1% a 8% até o 7º dia e praticamente indetectável a partir do 14o dia. Em nosso estudo, houve aumento significativo do KI-67 no grupo 2, demonstrando atividade proliferativa precoce da solução HTG garantida já com 2 horas de isquemia. Associado a isso, Walsh et al. [16] também chamam a atenção da atividade do KI-67 também ser inversamente proporcional à apoptose, o que também é confirmado em nosso estudo, no qual a caspase é menor no grupo 2 que no 1. Entretanto, o aumento da atividade desse marcador é preocupante, pois já foi associado a mixomas [19,20] e sarcomas cardíacos [21]. Apesar dos resultados aqui obtidos serem concordantes com os da literatura, ainda não são definitivos em relação à substituição do alfacetoglutarato pelo glutamato. Análises quantitativas com ATP e outros marcadores nucleares para proliferação celular devem ser utilizados visando a uma conclusão mais abrangente e segura. Outro aspecto relevante é a concentração do glutamato. Teria o mesmo efeito protetor no coração se alterarmos sua concentração? Novos estudos ainda são necessários para responder essas questões.

se no grupo 1 e melhor atividade proliferativa, com valores maiores da KI-67 em relação ao grupo 1. Isso sugere que a solução HTG foi mais eficiente que a HTK na preservação dos cardiomiócitos dos corações de ratos. Papéis & responsabilidades dos autores MABO LCF DAPCZ ACB CAS PHHB OP DMB

Desenho do estudo, realização dos experimentos, análise dos resultados e redação do manuscrito Auxílio nas técnicas imuno-histoquímicas Auxílio nas técnicas imuno-histoquímicas Participação na elaboração do texto final Participação na elaboração do texto final Participação na elaboração texto final Revisão versão final Desenho do estudo, análise dos resultados e redação do manuscrito

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CONCLUSÃO

8. Hachida M, Ookado A, Nonoyama M, Koyanagi H. Effect of HTK solution for myocardial preservation. J Cardiovasc Surg (Torino). 1996;37(3):269-74.

A análise imuno-histoquímica da substituição do alfacetoglutarato pelo glutamato na cardioplegia com histidina e triptofano demonstrou que as células musculares cardíacas não apresentaram maior ocorrência de necrose, visto pela mensuração da IL-8, apresentaram menor ocorrência de apoptose, confirmado pelos valores mais baixos da caspa-

9. Pisarenko OI, Solomatina ES, Ivanov VE, Studneva IM, Kapelko VI, Smirnov VN. On the mechanism of enhanced ATP formation in hypoxic myocardium caused by glutamic acid. Basic Res Cardiol. 1985;80(2):126-34.

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Sciarra AMP, etSPECIAL al. - Information technology implementing globalization on ARTICLE strategies for quality care provided to children submitted to cardiac surgery: International Quality Improvement Collaborative Program – IQIC

Information technology implementing globalization on strategies for quality care provided to children submitted to cardiac surgery: International Quality Improvement Collaborative Program – IQIC A tecnologia da informação implementando a globalização nas estratégias de qualidade para o atendimento às crianças submetidas à cirurgia cardíaca: o Programa de Colaboração Internacional – IQIC

Adilia Maria Pires Sciarra1, MD, MSc; Ulisses Alexandre Croti1, MD, PhD; Fernando Batigália1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140016

RBCCV 44205-1526

Abstract Introduction: Congenital heart diseases are the world’s most common major birth defect, affecting one in every 120 children. Ninety percent of these children are born in areas where appropriate medical care is inadequate or unavailable. Objective: To share knowledge and experience between an international center of excellence in pediatric cardiac surgery and a related program in Brazil. Methods: The strategy used by the program was based on long-term technological and educational support models used in that center, contributing to the creation and implementation of new programs. The Telemedicine platform was used for real-time monthly broadcast of themes. A chat software was used

for interaction between participating members and the group from the center of excellence. Results: Professionals specialized in care provided to the mentioned population had the opportunity to share to the knowledge conveyed. Conclusion: It was possible to observe that the technological resources that implement the globalization of human knowledge were effective in the dissemination and improvement of the team regarding the care provided to children with congenital heart diseases.

1. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brazil

Work carried out at Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brazil; Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto (FUNFARME), São José do Rio Preto, SP, Brazil and Hospital de Base-(HB), São José do Rio Preto, SP, Brazil.

Descriptors: Heart Defects, Congenital. Cardiovascular Surgical Procedures. Telemedicine.

Correspondence address: Adilia Maria Pires Sciarra Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 – Vila São Pedro- São José do Rio Preto, SP, Brazil - Zip code: 15090-000 E-mail: adilia@famerp.br

Financial support: Pro-Ensino na Saúde – CAPES. Article received on October 13th, 2013 Article accepted on December 11th, 2013

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Sciarra AMP, et al. - Information technology implementing globalization on strategies for quality care provided to children submitted to cardiac surgery: International Quality Improvement Collaborative Program – IQIC

em modelos de suporte tecnológico e educacional a longo termo advinda daquele centro, contribuindo para criação e efetivação de novos programas. Foi utilizada plataforma de Telemedicina para transmissão mensal em tempo real dos temas. Um programa de chat foi utilizado para a interação entre os membros participantes e o grupo do centro de excelência. Resultados: Os profissionais especializados no cuidado dessa população tiveram a oportunidade de participar do conhecimento transmitido. Conclusão: Pode-se observar que os recursos tecnológicos que implementam a globalização do conhecimento humano foram efetivos na disseminação e aprimoramento da equipe no que diz respeito ao cuidado às crianças com cardiopatias congênitas.

Abbreviations, acronyms & symbols CHL IQIC RACHS-1

Children’s HeartLink International Quality Improvement Collaborative Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery

Resumo Introdução: Doenças cardíacas congênitas são consideradas o maior defeito ao nascimento, afetando uma em cada 120 crianças. Noventa por cento destes recém-nascidos encontram-se em áreas onde os cuidados médicos são inadequados ou indisponíveis. Objetivo: Compartilhar o conhecimento e a experiência entre um centro de excelência internacional em cirurgia cardíaca pediátrica e um programa correlato no Brasil. Métodos: Estratégia utilizada pelo programa foi baseada

Descritores: Cardiopatias Congênitas. Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares. Telemedicina.

INTRODUCTION

genital heart surgery in developing world programs. The mission of the IQIC is to reduce mortality and major complications for children undergoing congenital heart surgery in developing world programs. To achieve the goals, the collaborative program aims to create strategies for quality improvement in order to reduce mortality and major complications for these programs in developing countries [1,2]. IQIC was divided in two phases: • Phase 1 included data collection and analysis. After the first year, participating sites continue assessing the data and start Phase 2 to implement quality improvement strategies targeted at drivers of mortality; • Phase 2 includes participating in monthly educational modules and webcasts broadcast from Boston Children’s Hospital in a telemedicine platform. The webcasts are focused on improving team-based practice through nurse “empowerment”, training, infection prevention and implementing safe operative practices [1,2].

The establishment of surgical programs for children with congenital heart disease in developing countries is a major step to improve surgical outcomes, since most of them are deprived of appropriated medical care [1]. Although congenital heart surgery in developing countries offers access to children who would otherwise die, surgery when required is particularly challenging and associated with high mortality [2]. In 2007, clinical leaders providing surgical cardiac care to children around the world congregated at the Global Forum on Humanitarian Medicine in Cardiology and Cardiac Surgery in Geneva. The existence of potential contributing factors to mortality that may be specific to children receiving cardiac surgery in developing countries was discussed. and it became evident that there are few benchmarks to identify specific risk factors and assess the performance of these surgical programs. In an effort to address these gaps, the International Quality Improvement Collaborative Program (IQIC) was launched. In 2008, Children’s HeartLink (CHL), a nongovernmental and nonprofit organization; the Boston Children’s Hospital in Boston, USA; the Humanitarian Association Coeurs pour Tous in Geneva, Switzerland; the Dr. K. M. Cherian Heart Foundation in Chennai, India; and the International Children’s Heart Foundation in Memphis, USA, established the foundations of the International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing World Countries (IQIC), with the hope of fostering collaboration between programs of developed and developing countries (twinning programs) [1]. The IQIC is managed by Boston Children’s Hospital of Harvard Medical School. The program’s vision is to facilitate the collaboration of health teams from around the world working to create a culture of patient safety and quality improvement of the infrastructure for children receiving con-

Phase 1: IQIC Database (Benchmarking Data) Data collection and analysis Data collection began in 2008 and the first participant sites were: the Cardiovascular Surgery Unit of Guatemala (Guatemala), the Armed Forces Institute of Cardiology (Pakistan), the Frontier Lifeline Hospital (India), the National Children’s Cardiac Surgical Center (Belarus), and the Shanghai Children’s Medical Center (China). Teams of doctors and nurses from each location supervised data collection and the management of the project. They submit diagnoses, procedures and clinical information to a centralized repository using Web tools. Assessment of surgical outcomes and risk-adjusted mortality rates are used as benchmarking for comparison between the participating sites. Detailed information about the data collection process on the web portal and completion of the forms are found in the Database Reference Guide.

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The Boston Children’s Hospital maintains the project database. Data are sent to generate semi-annual confidential reports for each site. Benchmarking data can be used to assess the performance of programs and the improvement of quality in the driver of each participating institution (Chart 1).

ability of a collaborative model for quality improvement. It aims to identify mortality drivers and create strategies focused on quality improvement for obtaining satisfactory outcomes. Since January 2010, the Boston Children’s Hospital has conducted monthly Webinars to facilitate dialogue and disseminate learning for quality knowledge. The modules are based on three mortality drivers: teambased practice; reduction of infection at the surgical site; and perioperative safe practice (Chart 2). Each module includes a series of three educational sessions developed from elementary to advanced levels. The main goal of the seminars is to provide a collaborative learning experience that is flexible enough to be adapted according to the needs of each site. The Boston Children’s Hospital develops modules and provides assistance to sites for the implementation of interventions on quality improvement. The modules include: an overview of the problem; learning objectives; implementation and problem solving based on case studies; and tools for assessment (Chart 2).

Risk adjustment in congenital heart surgery (RACHS-1) Risk-adjusted mortality rates are obtained using the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) method. Each surgical procedure is classified into one of six predefined risk categories based on the RACHS-1 method. Risk 1 category represents low mortality risk whereas risk 6 category represents high risk. Additional clinical factors integrated into RACHS-1 include age, prematurity and major non-cardiac structural abnormalities. The RACHS-1 method has been validated and applied in databases in the United States and Europe [3]. Phase 2: Implementation of strategies for quality improvement: modules for learning – Web seminars The goal of this implementation is to assess the sustain-

Chart 1. IQIC database: benchmarking data. Data Collection and Analysis Registration and procedure Registration must be completed with the following items: 1. Demographic information 2. Preoperative status 3. Patient’s diagnosis 4. Surgical procedure 5. Outcome/Complications

Follow-up Patients’ registration to be completed 30 days after the procedure 6. 30-day follow-up

Chart 2. Key driver diagram. Objective

Reduction of 30-day mortality rates associated with congenital heart surgery

Key drivers Safe perioperatory practice

Strategy changes Use a checklist for surgical safety to record immediate measures in a process based on evidence (i.e., antibiotics administered within 60 min after surgical incision)

Reduction of surgical site infection

Focus on hand hygiene of all members dealing with patients’ care

Team-based practice

Train nurses with nursing practice based on evidence Guidance for nurses in infirmaries and ICUs on how to carry out reports Total 24 h of entry and exit Accurate daily records of patients’ weight

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Core Curriculum Outline Module 1: Team-based practice: effective communication and team work • Elementary: Clear communication and efficient team work; • Intermediate: Care in the postoperative after pediatric cardiac surgery: important considerations in nursing; • Advanced: Resources management during crises at the intensive care unit.

to the data sent to date, but also due to the webinars, which are broadcast monthly throughout the year via a telemedicine platform. Prior to the scheduled broadcast, each lesson is submitted for translation (Brazilian Portuguese) and contextualization. On the scheduled day and time, the local team meets and the translated and contextualized lessons are attended at the same time the lessons are being broadcast by the IQIC team directly from Boston. Synchronous interaction is accomplished through the use of chat rooms for questions and answers between the local team and the IQIC team. Thus, this joint participation between the two programs with the goal of putting into practice the quality improvement of care provided to children with congenital heart diseases has only been possible through technological resources implementing globalization on this knowledge.

Module 2: Reducing surgical site infections and bacterial sepsis • Elementary: Prevention of healthcare - Associated infections: creating a hand hygiene culture; • Intermediate: Prevention of bacterial sepsis - bloodstream infections; • Advanced: Prevention of bacterial sepsis - Surgical site infections. Module 3: Safe perioperative practice • Elementary: Implementation of a checklist for surgical safety in congenital heart surgery (Session I); • Intermediate: Implementation of a checklist for surgical safety in congenital heart surgery (Session II) [4].

Authors’ roles & responsibilities AMPS UAC FB

Advanced Modules: Modules with advanced content that expanded on the mortality drivers were also created. The themes are as follows: • Heart embryology; • Arrhythmias; • Congenital heart defects; • Pain and nutrition management; • Respiratory management in the postoperative period and prevention of pneumonia; • Fetal circulation; • Hypoplastic left heart syndrome, anatomy and physiology. Partnership and participation of the Cardiology and Pediatric Cardiovascular Surgery Service of São José do Rio Preto (SECCAP) and the Base Hospital of the Medical School of São José do Rio Preto (FAMERP) in the IQIC program started in 2009, at the suggestion and request of the American organization CHL. Its primary objective was a suitable control of data to enable effective actions to improve the care provided to children with heart diseases in Brazil [5]. At that time, our service began the collection of data and improvement of this methodology and after June 2010 all Brazilian data from the service were included in the world database, alongside numerous centers in developing countries. This integration has advanced considerably, not only due

Main author, text drafting, content expert, review of the text development Specialist in the area Checking of text development, spelling and layout

REFERENCES 1. IQIC International Quality Improvement Collaborative, IQIC | Children’s HeartLink. Acessed 05/02/2013. Available at: http:// www.childrensheartlink.org/iqic. 2. International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery. Orientation manual. Version 5.0, Revised January 2012. 3. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, Spray TL, Moller JH, Iezzoni LI. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(1):110-8. 4. Croti UA, Jenkins KJ, Braile DM. Checklist in pediatric cardiac surgery in Brazil: an useful and necessary adaptation of the Quality Improvement Collaborative International Congenital Heart Surgery in Developing Countries. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):511-5. 5. Croti UA, Braile DM. International cooperation in Brazil: Children´s HeartLink. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):VIII-IX.

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Liguori GR, et al. - Managing the inflammatory response after cardiopulmonary REVIEW ARTICLE bypass: review of the studies in animal models

Managing the inflammatory response after cardiopulmonary bypass: review of the studies in animal models Manejo da resposta inflamatória pós-circulação extracorpórea: revisão dos estudos em modelos animais

Gabriel Romero Liguori1; Alexandre Fligelman Kanas1; Luiz Felipe Pinho Moreira1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140017

RBCCV 44205-1527

Abstract Objective: To review studies performed in animal models that evaluated therapeutic interventions to inflammatory response and microcirculatory changes after cardiopulmonary bypass. Methods: It was used the search strategy (“Cardiopulmonary Bypass” [MeSH]) and (“Microcirculation” [MeSH] or “Inflammation” [MeSH] or “Inflammation Mediators” [MeSH]). Repeated results, human studies, non-English language articles, reviews and studies without control were excluded. Results: Blood filters, system miniaturization, specific primers regional perfusion, adequate flow and temperature and pharmacological therapies with anticoagulants, vasoactive drugs and anti-inflammatories reduced changes in microcirculation and inflammatory response. Conclusion: Demonstrated efficacy in animal models establishes a perspective for evaluating these interventions in clinical practice.

Resumo Objetivo: Revisar estudos realizados em modelos animais avaliando intervenções terapêuticas e resposta inflamatória e alterações da microcirculação após instalação de circulação extracorpórea. Métodos: Utilizada a estratégia de busca (“Cardiopulmonary Bypass”[MeSH]) AND (“Microcirculation”[MeSH] OR “Inflammation”[MeSH] OR “Inflammation Mediators”[MeSH]). Resultados repetidos, estudos humanos, artigos em língua não inglesa, revisões e estudos sem controle foram excluídos. Resultados: Filtros sanguíneos, miniaturização do sistema, perfusatos específicos, perfusão regional, fluxo e temperatura adequados e terapias farmacológicas com fármacos anticoagulantes, vasoativos e anti-inflamatórios reduziram alterações em microcirculação e resposta inflamatória. Conclusão: A eficácia demonstrada em modelos animais estabelece uma perspectiva para avaliação dessas intervenções na prática clínica.

Descriptors: Extracorporeal Circulation. Inflammation. Models, Animal. Microcirculation.

Descritores: Circulação Extracorpórea. Inflamação. Modelos Animais. Microcirculação.

1. Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor –FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Gabriel Romero Liguori Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – 2º andar – bloco II – sala 13 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05403-000 E-mail: gabriel.liguori@usp.br

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor–FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Não houve suporte financeiro.

Artigo recebido em 23 de abril de 2013 Artigo aprovado em 24 de setembro de 2013

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Liguori GR, et al. - Managing the inflammatory response after cardiopulmonary bypass: review of the studies in animal models

O desenvolvimento de estratégias para o controle do dano causado pela CEC no organismo é, portanto, essencial na tentativa de reduzir essas complicações e tem sido foco de diversas pesquisas experimentais e estudos clínicos. As possibilidades terapêuticas que objetivam atenuar o processo inflamatório são baseadas em duas vertentes principais: intervenções não-farmacológicas no sistema de CEC e administração de fármacos no período peri ou intraoperatório. Embora estudos clínicos possam indicar possíveis vias e aspectos gerais da agressão causada pela CEC no organismo, novas terapias não podem ser inicialmente avaliadas por meio desse tipo de estudo, uma vez que precisam ser testadas em animais para garantir sua segurança e, só então serem investigadas em estudos clínicos. Dessa maneira, modelos animais são essenciais para desenvolver estratégias contra a resposta inflamatória causada pela CEC. Além disso, o uso de modelos animais permite análises em que a única variável do estudo é a intervenção estudada, já que os animais utilizados podem ser geneticamente idênticos, diminuindo, assim, possíveis vieses do estudo. O objetivo desta revisão bibliográfica é, assim, compreender como os modelos animais têm sido utilizados para o estudo da resposta inflamatória e das alterações na microcirculação após o uso de CEC e das possíveis estratégias de controle, apresentando seus resultados e perspectivas para a melhoria dos sistemas de CEC em seu uso clínico.

Abreviaturas, acrônimos e símbolos BNP CEC CO CO2 DXS MUF NO PaO2 PFOB PGE1 PHC PO2

Peptídeo natriurético atrial Circulação extracorpórea Monóxido de carbono Dióxido de carbono Sulfato de dextrano Ultrafiltração modificada Óxido nítrico Pressão arterial parcial de oxigênio Brometo de perfluoroctil Prostaglandina 1 Hidrocloreto de penehyclidina Pressão parcial de oxigênio

INTRODUÇÃO A história da cirurgia cardiovascular iniciou-se de forma concreta apenas na década de 1940, com alguns procedimentos que podiam ser realizados sem o auxílio de circulação extracorpórea (CEC). Afecções cardíacas complexas, entretanto, não poderiam ser corrigidas com o coração batendo ou, mesmo com ele parado, durante o pouco tempo dado pela hipotermia. Assim, diversos cirurgiões iniciaram tentativas de colocar em funcionamento uma máquina que fosse capaz de substituir o coração e os pulmões do paciente durante o procedimento cirúrgico, permitindo o manuseio mais prolongado do coração parado [1]. Após uma série de tentativas frustradas de diversos estudiosos, Gibbon realizou com sucesso, em 1953, a primeira cirurgia cardíaca sob CEC [2]. Desde então, a CEC se tornou, talvez, o mais importante componente da cirurgia cardíaca moderna. Nesses quase 60 anos, a técnica passou por diversos aperfeiçoamentos, chegando aos modelos atuais, que, em sua essência, não muito diferem do proposto inicialmente por Gibbon. Os aparelhos de CEC utilizados atualmente consistem, basicamente, em um circuito com uma bomba, que pode ser centrífuga ou de rolete, um oxigenador, usualmente de membranas, cânulas, tubos e o circuito de cardioplegia. Ainda assim, apesar das significativas mudanças e melhorias dos sistemas de CEC, persistem complicações relacionadas a danos teciduais que afetam a morbimortalidade pós-cirúrgica [3]. O uso de CEC expõe o organismo a uma série de situações não fisiológicas, levando a alterações complexas da fisiologia normal do sistema circulatório. O contato do sangue com a superfície artificial do circuito, o fenômeno da isquemia-reperfusão, a hipoperfusão tecidual e a hemólise podem iniciar e agravar a resposta inflamatória. A CEC induz tanto o constituinte celular quanto o humoral do sistema imune, levando a alterações que, em um primeiro momento, se manifestam por uma resposta inflamatória exacerbada, mas que, depois, levam a um quadro de imunodeficiência temporária.

MÉTODOS Estratégia de Busca Para esta revisão, foi efetuada busca nas bases de dados do PubMed (MEDLINE, jornais científicos e livros online), sendo utilizados termos adquiridos no “Medical Subject Headings” (MeSH), que compreende vocábulos controlados pela “National Library of Medicine” dos Estados Unidos e é usado para indexação de artigos no PubMed. Inicialmente, foi utilizado o termo (“Cardiopulmonary Bypass”[MeSH]), sendo selecionados dessa busca os resultados publicados nos últimos dez anos, até maio de 2012, obtendo-se 7.099 artigos. Posteriormente, além do termo supracitado, restringiu-se a busca para os resultados que também continham os termos (“Microcirculation”[MeSH]) ou (“Inflammation”[MeSH]) ou (“Inflammation Mediators”[MeSH]), sendo encontrados, respectivamente, 69, 455 e 304 resultados, totalizando 828. Destes, foram excluídos os resultados repetidos, levando a um total de 717 artigos. Excluindo-se artigos que não fossem em língua inglesa ou não retratassem estudos experimentais em animais, foram obtidos 110 resultados. Esses artigos receberam uma análise mais detalhada, sendo excluídas as revisões bibliográficas e os estudos que não apresentavam grupo controle. Assim, ao final, foram selecionados 72 artigos da literatura para esta revisão (Figura 1).

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Fig. 1 – Organograma demonstrando a estratégia de busca dos artigos até se chegar ao número final

Dados Estudados Foram levantados os objetivos específicos de cada estudo e, após análise, foram determinados os principais grupos temáticos que englobariam tais objetivos. Além disso, em cada estudo foi destacada a principal intervenção (variável

independente) e as principais consequências desta (variáveis dependentes). Desse modo, foi possível comparar, dentro de cada grupo temático, as intervenções e os resultados dos estudos selecionados. Foi, ainda, determinado o número de vezes que cada variável

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dependente apareceu, sendo selecionadas para análise as que apareceram em pelo menos três estudos. Assim, tanto para a apresentação de resultados, como para efeito de discussão, somente os parâmetros que tiveram certa frequência foram incluídos.

lesões histológicas e da detecção de IL-8. Por fim, o uso da ultrafiltração modificada (MUF), técnica estudada por Atkins et al. [17], em que se mantém a filtração do sangue por algum tempo após o término da CEC, além de diminuir a resistência vascular pulmonar, reduziu os valores de IL-6 e IL-8, embora não tenha alterado os valores de TNF-α.

RESULTADOS

Fluxo Uma das preocupações frequentemente levantadas pelo uso de sistemas de CEC é a tentativa de aproximá-los ao máximo do funcionamento fisiológico do organismo, sendo a caracterização do fluxo sanguíneo a grande representante dessa preocupação. Dois estudos procuraram avaliar o efeito de alterações no regime de fluxo da CEC sobre a resposta inflamatória e a microcirculação. Voss et al. [18] compararam os níveis plasmáticos de IL-6 e do receptor antagonista de IL-1 entre regimes de fluxo pulsátil e não-pulsátil, mas não encontraram diferenças significativas entre esses dois padrões. Anttila et al. [19], por sua vez, procuraram determinar o menor fluxo seguro para realização de CEC, avaliando a possibilidade de alterações prejudiciais caso fosse realizada CEC com fluxo sanguíneo abaixo do convencional, tendo demonstrado que reduções do fluxo também reduzem a PO2 tecidual. Schears et al. [20] demonstraram que, também na presença de um canal arterial persistente, quanto menor o fluxo, menor a PO2 tecidual.

Os estudos analisados por esta revisão procuraram avaliar três tópicos principais: 1) os efeitos da CEC na resposta inflamatória e na microcirculação; 2) as intervenções nãofarmacológicas no sistema de CEC e 3) a administração de fármacos no período peri ou intraoperatório. Efeitos da CEC na resposta inflamatória e na microcirculação Nove estudos procuram compreender melhor as consequências da utilização da CEC na resposta inflamatória e microcirculação, sendo que todos demonstraram indução de resposta inflamatória ou alterações da microcirculação pela CEC. A quantidade de leucócitos ativados aderidos aos tecidos e de água no espaço extracelular mostrou-se aumentada nos grupos em que foi realizada CEC, demonstrando, respectivamente, ativação da cascata inflamatória e aumento da permeabilidade vascular [4-6]. Além disso, houve significante redução do fluxo sanguíneo e do relaxamento arteriolar endotélio-dependente [4,5,7-9]. Ademais, constatou-se aumento da expressão do NF-κB e da atividade da caspase-3 [10,11]. Com relação às citocinas, tanto aquelas tipicamente inflamatórias, como TNF-α, IL-6, IL-8 e IL-1β, quanto as anti-inflamatórias, como IL-10, apresentaram-se aumentadas [4,7,11,12].

Miniaturização A miniaturização dos sistemas de CEC é de grande utilidade para a cirurgia cardíaca pediátrica, em especial de neonatos e lactentes, permitindo a redução da quantidade de perfusato e, consequentemente, da hemodiluição. Dois estudos procuraram avaliar o uso da miniaturização do sistema de CEC como forma de reduzir a resposta inflamatória e as alterações da microcirculação. Schnoering et al. [21], utilizando a MiniHLM, uma máquina coração-pulmão miniaturizada criada pelos autores, não encontraram diferenças significativas em relação ao grupo controle. Ugaki et al. [22], por outro lado, demonstraram redução nos níveis de IL-8 e de complexo trombina-antitrombina, redução do conteúdo de água no espaço extracelular e redução na resistência vascular pulmonar, com o uso da TinyPump, uma bomba centrífuga ultraminiaturizada desenvolvida pelo grupo.

Intervenções não-farmacológicas no sistema da CEC Filtração A utilização de quatro diferentes tipos de filtros no circuito de CEC foi proposta em cinco dos estudos analisados, com o objetivo de reduzir os efeitos deletérios da CEC. Darling et al. [13] utilizaram ultrafiltração de balanço zero (Z-BUF), técnica que visa à correção do balanço hídrico gerado pela CEC por meio da não infusão de solução salina simultânea à filtração, demonstrando aumento da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2), diminuição do edema tecidual e redução da lesão histológica. Alaoja et al. [14] estudaram a filtração de leucócitos, demonstrando redução no número de leucócitos ativados aderidos aos tecidos. A depleção leucocitária também foi estudada por Tao et al. [15], que demonstraram bons resultados sobre a resposta inflamatória e a microcirculação, com diminuição da contagem de neutrófilos, IL-8, elastase plasmática e mieloperoxidase, além de menor resistência vascular pulmonar. O terceiro filtro, estudado por Ohki et al. [16], foi o cartucho de hemoperfusão por polimixina B imobilizada (MPX), que atua como um filtro eliminador de endotoxinas, tendo sido demonstrado aumento da pressão parcial de oxigênio (PO2) tecidual, redução das

Perfusato Uma das variáveis mais importantes da CEC é o tipo de perfusato utilizado no preenchimento dos circuitos da máquina coração-pulmão. Dois estudos procuraram investigar se modificações no perfusato levariam a alterações da resposta inflamatória e da microcirculação após o uso da CEC. Ugaki et al. [23] demonstraram que a filtração de perfusato sanguíneo antes do início da CEC diminui a formação de IL-8 e complexo trombina-antitrombina, além de elevar a PaO2. Farstad et al. [24], por sua vez, investigaram o uso de soluções iso-oncóticas de hidroxietilamido e albumina como perfusato, demonstrando

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que ambas reduzem significativamente o edema tecidual quando comparadas à solução de perfusato usualmente utilizada.

menor contagem de neutrófilos e menor expressão de IL-6, IL-8 e mieloperoxidase, o que refletiu em um menor escore de lesão pulmonar, com resultados mais expressivos com a técnica parcial. O uso de brometo de perfluoroctil (PFOB), um composto perfluoroquímico utilizado como substituto artificial do sangue, na emulsão do perfusato foi estudado por Isaka et al. [38], mas não mostrou diferenças significativas quanto ao perfusato tradicional.

Temperatura Os efeitos do uso da hipotermia sobre a resposta inflamatória, durante a CEC, foram analisados em três estudos. Qing et al. [25], estudando os efeitos da CEC em fígado de porcos, demonstraram diminuição da produção de TNF-α e NF-κB e aumento de IL-10, comprovando o efeito anti-inflamatório da hipotermia. Menor contagem de leucócitos e menor lesão histológica foram descritas por Antilla et al. [26,27] ao estudarem o efeito da hipotermia sobre o território cerebral de porcos em CEC.

Administração de Fármacos no Período Peri ou Intraoperatório Os fármacos analisados pelos estudos aqui revisados puderam ser divididos em 3 classes principais, de acordo com suas ações: 1) fármacos com efeitos na coagulação, 2) fármacos vasoativos e 3) fármacos com atividade anti-inflamatória.

Perfusão Regional A utilização de esquemas de perfusão regional, paralelamente ao circuito principal de CEC, permite priorizar a perfusão de órgãos vitais e, assim, aumentar o tempo em parada cardíaca, dando maior liberdade ao cirurgião. A utilização desses esquemas foi avaliada em quatro diferentes estudos. Em território cerebral, as técnicas utilizadas foram a perfusão cerebral seletiva, realizada pela artéria carótida direita, e a retrógrada, realizada pela veia cava superior, sendo que a primeira demonstrou aumento da oxigenação tecidual e a segunda resultou em redução da oxigenação e aumento do edema teciduais [28,29]. Em território pulmonar, foi estudada a técnica da perfusão ativa, pulsátil ou não, realizada por meio da canulação da artéria pulmonar, evidenciando menor expressão de citocinas como IL-1β, IL-6, TNF-α e NF-κB, bem como da atividade da caspase-3 [30]. No grupo em que a perfusão era pulsátil, essa diferença foi ainda mais significativa para IL-1β, IL-6 e atividade da caspase-3. Por fim, DeCampli et al. [31] estudaram o efeito da perfusão regional de baixo fluxo, em que o fluxo da CEC é direcionado exclusivamente para tronco braquiocefálico e artéria carótida esquerda, demonstrando aumento da PO2 cerebral.

Fármacos com Efeitos na Coagulação A bivalirudina, um inibidor direto da trombina, foi estudada por Welsby et al. [39], sendo demonstrada redução dos complexos trombina-antitrombina, bem como de IL-6 e IL10. Outro fármaco que demonstrou redução dos complexos trombina-antitrombina foi o sulfato de dextrano (DXS), um antitrombótico estudado por Banz et al. [40], e que também reduziu a aderência de neutrófilos, o extravasamento de líquido para o meio extracelular e a pressão arterial pulmonar. O DXS também reduziu a expressão das citosinas IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α. Por fim, os efeitos do antiplaquetário eptifibatide, um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, foram estudados em território cerebral por Ben Mime et al. [41], demonstrando redução da lesão histológica e aumento da PO2 tecidual, efeitos possivelmente relacionados à menor formação de microêmbolos. Fármacos Vasoativos A sildenafila, um inibidor seletivo da fosfodiesterase 5 específica do GMPc, foi estudada por Aubin et al. [42], que demonstraram redução da pressão arterial pulmonar e do relaxamento arteriolar endotélio-dependente, tanto após aplicação acetilcolina quanto de bradicinina. Um fármaco com efeitos semelhantes aos da sildenafila foi a prostaciclina, que atua tanto como vasodilatador como inibidor da agregação plaquetária, sendo sua única diferença para a sildenafila que o relaxamento arteriolar endotélio-dependente sob a ação específica da acetilcolina não se alterou [43]. Ainda de modo semelhante, a tetrahidrobiopterina, um cofator da síntese de óxido nítrico (NO) estudada por Stevens et al. [44], pareceu aumentar o relaxamento arteriolar endotélio-dependente apenas sob a ação específica da bradicinina, enquanto o uso de magnésio aumentou exclusivamente o relaxamento arteriolar endotéliodependente relacionado à acetilcolina [45]. Lamarche et al. [46] demonstraram ainda que a milrinona, um inibidor seletivo da fosfodiesterase 3, se inalada, além de reduzir a frequência cardíaca e aumentar a pressão arterial média, apresenta efeito

Outras Terapias Outras variáveis foram analisadas por menor quantidade de estudos, mas também apresentaram resultados pertinentes à prática clínica. Gabriel et al. [32] procuraram investigar o uso de um circuito revestido por copolímero sintético (metacrilato), demonstrando menor agregação plaquetária, mas sem diferenças quanto ao número de leucócitos, quando comparado ao grupo controle. O uso da miniesternotomia foi estudado por Hayashi et al. [33], demonstrando não haver diferença com a técnica tradicional ao final do procedimento. Manutenção do pH sanguíneo dentro de uma faixa de equilíbrio, através da adição de dióxido de carbono (CO2) durante a CEC, levou ao aumento do fluxo sanguíneo, e consequente aumento da PO2 tecidual, em território cerebral [34,35]. Finalmente, Jiang et al. [36,37] estudaram o uso de ventilação líquida, parcial e total, após a CEC, demonstrando

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positivo no relaxamento das artérias pulmonares em resposta à acetilcolina e à bradicinina. El Kebir et al. [47,48] evidenciaram, em dois trabalhos, que a inalação de NO anteriormente à instalação da CEC reduz a contagem de neutrófilos e os níveis de IL-8. A aprotinina, um retardante da fibrinólise estudado por Liu et al. [49] e Veres et al. [50], também reduziu os níveis de IL-8, além de aumentar o número plaquetas, embora não tenha alterado o relaxamento arteriolar endotélio-dependente após a administração de acetilcolina ou bradicinina, como os autores esperavam. Uma vez descritos pela literatura os efeitos positivos do NO e da aprotinina sobre a resposta inflamatória e as alterações da microcirculação, foi sugerido o uso concomitante desses dois compostos juntamente com prostaglandina 1 (PGE1), sendo esse esquema medicamentoso denominado hibernação sanguínea. Zhou et al. [51] e Du et al. [52], em dois estudos utilizando essa técnica, evidenciaram, contraditoriamente, menor contagem de leucócitos e maior contagem de neutrófilos, respectivamente, embora ambos relatem aumento do número de plaquetas. Ainda, a técnica da hibernação sanguínea diminuiu a expressão de elastase plasmática, CD11b, mieloperoxidase e IL-8, bem como a contagem de complexos trombina-antitrombina e a lesão histológica. Por sua vez, o uso do sequestrador de NO baseado em rutênio (AMD6221), estudado por Mayers et al. [53], demonstrou apenas aumento da pressão arterial média. O efeito da bradicinina, um vasodilatador e mediador inflamatório, foi estudado por Yeh et al. [54], que demonstraram redução dos valores de IL-6, IL-8, TNF-α, NF-κB, mieloperoxidase e da atividade da caspase-3, além de apresentar menor lesão histológica do tecido cerebral. Clark et al. [55] procuraram estabelecer o efeito do xenônio em um cenário de CEC, mas não encontraram nenhum resultado significativo em relação às variáveis consideradas nesta revisão.

sanguíneo tecidual em território renal, no estudo realizado por Ohno et al. [62]. Foi estudado por Zhu et al. [63], também em território renal, o uso da n-acetilcisteína, demonstrando menor expressão de TNF-α e NF-κβ. Goebel et al. [64] estudaram os efeitos da inalação de monóxido de carbono (CO) antes e depois da CEC. A inalação prévia à instalação da CEC diminuiu a expressão de IL-1β e TNF-α, além de aumentar a expressão de IL-10 e atenuar a atividade da caspase-3, reduzindo a ocorrência de apoptose pulmonar induzida pela CEC. O uso da terapia com CO após a CEC também demonstrou efeito anti-inflamatório, com redução da expressão de IL-6 e TNF-α, além de reduzir a atividade da caspase-3 [65]. O uso da curcumina, um corante natural com propriedades anti-inflamatórias, estudado por Liu K et al. [66], revelou redução nos níveis de IL-8, TNF-α, NF-κB, bem como do escore de lesão pulmonar. O agonista de PPAR-alfa estudado por Yeh et al. [67] apresentou efeitos semelhantes aos da curcumina sobre as interleucinas IL-8, TNF-α e NF-κβ. O agonista de PPAR-alfa ainda reduziu a expressão de IL-10 e mieloperoxidase, a atividade da caspase-3 e a lesão histológica no tecido cardíaco, além de aumentar variáveis hemodinâmicas, como frequência cardíaca e pressão arterial sistêmica. Cai et al. [68] demonstraram menor lesão histológica no tecido hepático após o uso de hidrocloreto de penehyclidina (PHC), uma medicação anticolinérgica. Ainda em território hepático, An et al. [69] sugeriram que o uso de hormônio de crescimento teria efeito anti-inflamatório, demonstrado pela menor expressão de IL-1β e TNF-α, embora os valores das interceulinas com ação anti-inflamatórias IL-6 e IL-10 não apresentaram diferença quando comparados ao grupo controle. A sinvastatina foi estudada por Shao et al. [70] e Shen et al. [71] em territórios pulmonar e cardíaco, respectivamente. Ambos os estudos demonstraram redução da expressão de IL-6, TNF-α, NF-κB e mieloperoxidase, que refletiu em menor escore de lesão pulmonar no estudo de Shao et al. [70]. Em estudo realizado por Kellermann et al. [72], o uso de moxifloxacina, um antibiótico de amplo espectro, também levou a menor expressão das citocinas TNF-α e NF-κB. Ainda em território pulmonar, o sivelestat, um inibidor da elastase de neutrófilos, foi utilizado por Wakayama et al. [73] e levou à redução de IL-8, mieloperoxidase e elastase plasmática, além de aumentar a PO2 e reduzir as lesões histológicas. De Lange et al. [74] demonstraram maior resposta inflamatória à CEC com o uso de perfluorocarbono, tendo encontrado aumento da expressão de IL-1β, IL-6, IL-10 e TNF-α, além de maior lesão histológica em tecido cerebral. O sulfeto de oxigênio, por sua vez, foi estudado por Osipov et al. [75] e não demonstrou efeitos significativos sobre nenhum dos principais indicadores de resposta inflamatória ou alterações da microcirculação.

Fármacos com Atividade Anti-Inflamatória O uso de peroxinitrito foi estudado por Hayashi et al. [56], que demonstraram redução das interleucinas IL-6 e IL-8. A ação da glutamina, estudada pelos mesmos autores, apresentou os mesmos resultados, além de redução no número de neutrófilos aderidos [57]. Em outro estudo, Hamamoto et al. [58] demonstraram que o rolipram, um inibidor seletivo da fosfodiesterase 4, reduz a expressão de elastase plasmática, TNF-α e CD11b, similarmente ao uso da proteína C ativada, que ainda aumentou os valores de PaO2 e reduziu a expressão da interleucina IL-1β e o conteúdo de água no espaço extracelular [59]. O flurbiprofeno, um inibidor da prostaglandina sintetase, estudado por Takewa et al. [60] e Sato et al. [61], embora não tenha demonstrado efeitos significativos sobre a resposta inflamatória, melhorou do fluxo sanguíneo tecidual mesentérico. A administração de peptídeo natriurético atrial (BNP) resultou em menor atividade da mieloperoxidase e maior fluxo

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CONCLUSÃO

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Os estudos em modelos animais revelaram-se adequados para demonstrar os efeitos da CEC na resposta inflamatória e na microcirculação. Ainda, foi demonstrada a eficácia primária de diversas intervenções, farmacológicas ou não, contra a ativação e manutenção da resposta inflamatória e as alterações da microcirculação. Estabelece-se, agora, uma perspectiva para a avaliação dessas intervenções na prática clínica, visando à redução da morbimortalidade da cirurgia cardiovascular sob CEC.

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AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a Valéria de Vilhena Lombardi e demais funcionários da Biblioteca Central da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo auxílio prestado durante a fase de levantamento bibliográfico.

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Papéis & responsabilidades dos autores GRL AFK LFPM

Pesquisa de artigos e revisão bibliográfica Pesquisa de artigos e revisão bibliográfica Idealização e coordenação

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Karigyo CJT, et al.COMMUNICATION - Transfixing cardiac injury with perforations in stomach, BRIEF diaphragm and lung: unusual scenario in penetrating trauma

Transfixing cardiac injury with perforations in stomach, diaphragm and lung: unusual scenario in penetrating trauma Lesão cardíaca transfixante associada a perfurações gástrica, diafragmática e pulmonar: um cenário incomum em trauma penetrante

Carlos Junior Toshiyuki Karigyo1, MD; Otávio Goulart Fan1,2, MD; Marcelo Miyazaki Yoshida2, MD; Roberto Jonathas Menescal2, MD; Marcos José Tarasiewich2, MD

DOI: 10.5935/1678-9741.20140018

RBCCV 44205-1528

Abstract A 23-year-old man suffered a penetrating injury caused by a metallic fragment thrown from a grass-cutting tool, resulting in perforating injuries in the stomach, diaphragm, heart, and lungs.

Resumo Homem de 23 anos sofreu ferimento penetrante por estilhaço metálico desprendido de uma roçadeira, resultando em lesões perfurantes em estômago, diafragma, coração e pulmão.

Descriptors: Heart injuries. Heart ventricles. Foreign bodies.

Descritores: Traumatismos cardíacos. Ventrículos do coração. Corpos estranhos.

INTRODUCTION

paper, we present an unusual case of penetrating cardiac injury caused by a metal fragment that broke off from one of the blades of a grass-cutting tool. The fragment caused transfixing lesions in the stomach, diaphragm, and heart and lodged itself in the lungs. All lesions were repaired. The patient had an uneventful postoperative course and 2 years after surgery he is still asymptomatic.

Penetrating cardiac trauma still carries high mortality rates, even with immediate medical attention and advanced medical evacuation services. The nature of the injury itself, the involvement of an organ as vital as the heart as well as rapid clinical deterioration all cooperate to unfavorable outcomes in both prehospital and inhospital environments. In addtion, the rampant growth of urban violence and increased access of civilians to firearms have contributed to the increased incidence of penetrating cardiac injuries [1-3]. Although accidental injuries constitute a very small part of penetrating cardiac injuries, they are still serious. In this

CLINICAL CASE This work was performed after informed consent from the patient and approval of the Ethics Committee of the Santa Casa de Londrina Hospital (Londrina, PR, Brazil).

1. Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brazil. 2. Santa Casa de Londrina Hospital, Londrina, PR, Brazil.

Hospital da Santa Casa de Londrina e Hospital Regional João de Freitas de Arapongas Rua Espírito Santo, 523 – Centro – Londrina, PR, Brazil – Zip Code: 86010510. E-mail: ctkarigyo@hotmail.com

Work carried out at Santa Casa de Londrina Hospital and João de Freitas Hospital Regional, Arapongas, Londrina, PR, Brazil. Correspondence address: Carlos Junior Toshiyuki Karigyo

Article received on July 8th, 2012 Article accepted on January 28th, 2013

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entry. Chest radiography showed a solid fragment lodged in the heart projection (Figure 1A), and computed tomography showed possible heart damage due to myocardial tapering in ventricular apex (Figure 1B) and presence of a small volume pneumoperitoneum. According to computed tomography images and reconstruction of the trajectory, the shrapnel transfixed the ventricular apex and lodged itself in the lower lobe of the left lung (Figure 1C and D). Faced with a possible cardiac injury, imminent hemodynamic collapse, and presence of intra-abdominal injuries, the patient was referred to surgical exploration. The access to the chest cavity was obtained by left anterolateral thoracotomy and soon after its opening lots of blood and food debris were observed, as well as injuries to diaphragm and lower lobe of the left lung.

Abbreviations, acronyms & symbols CT

Computed tomography

A 23-year-old male patient was referred to the emergency department of the Santa Casa de Londrina Hospital with perforating wound by a metallic artifact (shrapnel) in the thoracoabdominal face. The shrapnel, according to witnesses and the victim himself, broke off from a blade of the grass-cutting tool he was operating while working in the middle of a highway. Signs of hemodynamic instability started during transport to the hospital, with hypotension and confusion upon admission. Support measures were initiated immediately after his

Fig. 1 â&#x20AC;&#x201C; A: Fragment lodged in the heart shadow (arrow). B: Myocardial thinning in the ventricular apex (asterisk). C: Trajectory of the fragment, note the possible points of entry and exit in the ventricle. D: Three-dimensional reconstruction of the trajectory and the fragment

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The cavity was washed and the diaphragmatic hole was closed by continuous suture. After pericardial dissection we observed two sources of active bleeding (inlet and outlet) in topography ventricular apex, one anteriorly and the other posteriorly. The lesions were punctate and it was possible to fix them without the use of extracorporeal circulation by directly suturing the wounds with 2.0 polyester sutures with pledges. After removal of the fragment lodged in the lung the injury was repaired by continuous suture with polyglactin 910 3.0. The diaphragmatic injury, previously closed by continuous suture, was repaired again with interposition of a bovine pericardial patch. We also performed an exploratory laparotomy, which revealed a large amount of food debris, a transfixing injury in the stomach, and no lesions in other organs. The gastric injury was repaired by direct suture and the abdominal cavity was subjected to profuse washes before its closure, in accordance with standard technique. The patient had an uneventful postoperative course and was discharged 11 days after admission. He has been asymptomatic for 2 years since surgery, without the use of medication. At follow-up, routine exams showed no changes: echocardiography with preserved ventricular function, normal left ventricular segmental con-

tractility, heart valves with good opening and mobility, atrial and ventricular septal integrity, and an ejection fraction of 66%; ergometric test without evidence of ischemia; and chest CT angiography with only remnants of a repaired myocardial injury (Figure 2). DISCUSSION The heart, a vital organ protected by the thoracic cage, rarely suffers penetrating injuries. Penetrating cardiac injuries had been considered lethal for centuries, with sporadic clinical observations suggesting possible survival, until in 1896 Rehn demonstrated the feasibility of suturing a heart wound [4]. Nevertheless, it was Harken who during World War II, compiled an impressive number of 130 soldiers operated on due to cardiac lesions by shrapnel, with no deaths recorded [4]. In Brazil, the first successful sutures of a cardiac injury were performed by Brauner in 1927, and Zerbini in 1942, who operated on a 6-year-old boy who was hit by metallic shrapnel in the precordium and suffered an injury in the anterior descending coronary artery, marking the first steps of Brazilian heart surgery [5,6].

Fig. 2 â&#x20AC;&#x201C; A: Possible fibrous formation in the site of wound repair is seen (asterisk). B: Threedimensional view of the chest and heart. C and D: pledgets used in wound repair in the myocardial apex (arrows)

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Despite the historical importance of cardiac trauma in the development of medicine, heart penetrating wounds are rarely seen in emergency rooms, since most victims do not survive the complications of trauma prior to admission. Death usually results from cardiac tamponade or exsanguination, conditions that lead to death within minutes if not diagnosed and treated in time. Therefore, little is known about real mortality rates – prehospital mainly – of penetrating cardiac injuries [1,2]. The most frequent causes are injuries caused by knives and guns, mainly due to increasing urban violence [1-3]. Penetrating trauma caused by these weapons usually affect the right ventricle, which lies in the anterior chest wall, followed by left ventricle and right atrium, respectively [7]. Injuries caused by objects other than those mentioned above – like needles, shards, splinters, bone fragments, and surgical artifacts – are commonly associated with unintended injuries, and can result from iatrogenic complications during invasive procedures [1,8,9]. In the case patient described in this report, the small size, pointed shape, high speed and punctiform area of the the metal inflicted against the tissues of the victim induced the shrapnel to act as a projectile triggered from a reduced distance, with an upward trend, reaching and transfixing the myocardium but without the explosive capacity characteristic of a gun projectile. It is likely that the severity of the cardiac damage was mitigated by the low energy dissipated by the artifact. In addiction, the ventricular myocardium may have staunched the bleeding partially and temporarily. Penetrating heart injuries configure not only a challenge against time for emergency medical services, but also a scenario of difficult diagnosis since their clinical presentation may vary from a stable and innocent condition to extreme hemodynamic collapse and potential catastrophic outcome. As for the surgeons, they need to become familiar with the possibility of cardiac lesions in cases of penetrating injuries in the thoracic region, specifically in the area located between the clavicles, the costal margin, and the hemi-clavicular lines (“cardiac box”) [2]. However, in less conventional situations or in certain traumatisms resulted from peculiar kinematics, cardiac lesions may require more precise tests to be diagnosed. Among the less common causes of cardiac trauma, foreign bodies, such as fragments or shrapnel, represent a small portion of accident statistics for these objects. A study conducted by Vollman et al. [10] in the pediatric population in the period of 1990-2004 showed lesions in extremities were the most frequent injuries involving grass-cutting tool machinery. According to the study, they were mostly due to direct contact with the blades, with less than 10% of the lesions being associated with foreign objects thrown or given off by these machines, and there were no cases of cardiac injury. We found only two reports of two patients who suffered cardiac wounds due to similar artifacts to the one from our

patient. In both cases, the right ventricle was affected and immediate surgical correction was successful [8,9]. CONCLUSION Immediate medical care, accurate diagnosis and prompt surgical intervention are crucial to favorable outcomes in patients with heart penetrating injuries. In some peculiar cases, diagnosis can be difficult and may require more precise exams and subsequent surgical correction, as in the case presented here.

Authors’ roles & responsibilities CJTK OGF MMY RJM MJT

Drafting of work, making the images and discussion Discussion Manufacture of images. Manufacture of images. Discussion

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Canale LS & Bonatti J -TO Mammary HOW DO IT artery harvesting using the Da Vinci Si robotic system

Mammary artery harvesting using the Da Vinci Si robotic system Dissecção da artéria mamaria com uso de sistema robótico Da Vinci Si

Leonardo Secchin Canale1, MD; Johannes Bonatti2, MD DOI: 10.5935/1678-9741.20140019

RBCCV 44205-1529

Abstract Internal mammary artery harvesting is an essential part of any coronary artery bypass operation. Totally endoscopic coronary artery bypass graft surgery has become reality in many centers as a safe and effective alternative to conventional surgery in selected patients. Internal mammary artery harvesting is the initial part of the procedure and should be performed equally safely if one wants to achieve excellence in patency rates for the bypass. We here describe the technique for mammary harvesting with the Da Vinci Si robotic system.

Resumo Dissecção da artéria mamária interna é parte essencial de qualquer operação de revascularização do miocárdio. Cirurgia de revascularização do miocárdio totalmente endoscópica se tornou realidade em muitos centros como uma alternativa segura e efetiva, comparável à cirurgia convencional, em pacientes selecionados. Dissecção da artéria mamária interna é a parte inicial do procedimento e deve ser realizada com igual segurança se quisermos atingir excelentes taxas de patência para a ponte. Descreveremos aqui a técnica de dissecção de artéria mamária interna com o sistema robótico Da Vinci.

Descriptors: Surgical procedures, minimally invasive. Mammary arteries. Thoracoscopy. Robotics.

Descritores: Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Artéria torácica interna. Toracoscopia. Robótica.

The internal mammary artery (IMA) has consolidated itself as the preferable graft for coronary artery bypass surgery (CABG). Classically harvested through a sternotomy it is one of the initial but essential steps in CABG surgery. Pediculated and skeletonized techniques were developed, the last one providing longer graft length and preserved blood supply for the sternum. The use of robotic assistance to perform totally endoscopic CABG has become an accepted option for surgical coronary artery revascularization. Again, the first step in this

surgery is the process of IMA take down, which we will describe here. Anesthesia uses a double lumen endotracheal tube and places R2 defibrillator patches in the right infraclavicular region and the dorsal part of the left lower chest. The patient is placed in supine position with the left chest slightly elevated. Both arms are tucked to the chest and flank. During prepping and draping care has to be taken that the drapes do not reach beyond the posterior axillary line so as to have enough space for port placement or placement of a minithoracotomy.

Veja o vídeo acessando o link abaixo: http://rbccv.org.br/video/2226/Disseccao_da_arteria_mamaria_com_uso_de_sistema_robotico_Da_Vinci_Si 1. Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA. 2. Cleveland Clinic Abu Dhabi, Abu Dhabi, United Arab Emirates.

This study was carried out at Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA.

Correspondence address: Leonardo Secchin Canale Cleveland Clinic Foundation 9500 Euclid Avenue, J-4-133 – Cleveland, Ohio, USA – Zip code: 44195 E-mail: leonardo.canale@gmail.com

No financial support. Article received on November 17th, 2013 Article accepted on January 6th, 2014

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Canale LS & Bonatti J - Mammary artery harvesting using the Da Vinci Si robotic system

lizing energy. The camera provides a 10 times magnification which lead to great visualization of the procedure, but also tends to overestimate the size of branches and the amount of bleeding. We tend to cauterize the small branches (far from the mammary and close to the chest wall) and clip the large ones (Figures 2 and 3). Although there is some bleeding from the transverse thoracic muscle and very small branches with this approach, these are always self limiting. When all the extension of the artery is free from the chest wall the patient is heparinized, and 2 clips are applied to the distal end. One clip is placed slightly proximal to the distal end and the vessel is divided using robotic Pott’s scissors.

Abbreviations, acronyms & symbols CABG IMA LIMA RIMA

Coronary artery bypass surgery Internal mammary artery Left internal mammary artery Right internal mammary artery

The Da Vinci SI robotic patient cart (Intuitive Surgical, Inc.) which carries three or four robotic arms approaches the patient perpendicular from the right side. With the left lung deflated (using a dual tube endotracheal tube), a 12 mm camera port is initially inserted in the 5th intercostals space on the anterior axillary line. Carbon dioxide is insufflated to the chest (6-10 mmHg). The camera port hole can be predilated with an 8 mm instrument port. Port insertion has to be performed very gently and awareness of the presence of adhesions and the fact that the heart may be close to the chest wall is very important so as to avoid injury of intrathoracic structures. During this phase, the arterial blood pressure needs to be observed as insufflation may lead to hemodynamic compromise. In this case the insufflation pressure is lowered to a minimum. The robotic camera is used to inspect the thoracic cavity for adhesions and orient the insertion of the other 2 ports. The right arm port (8 mm) is inserted in the 3rd intercostal space 3 cm anterior to the camera port, so avoid conflict between the robotic arm and the patients left shoulder. The left arm port (8 mm) is inserted in the 7th intercostal space 3 cm anterior to the level of the camera port. By doing so, we position the three arms in a flat triangle, which is a principle for any video assisted port procedure. For a rough orientation the surgeon can place the tip of his/her right third finger on the patient’s jugulum and the tip of his/her left third finger on the xiphoid angle. Where the tips of the stretched out thumbs meet is the camera port insertion site. The instrument ports are placed four finger breaths apart from the camera port. The robotic surgeon then performs an inspection of the left pleural space. For anatomic orientation he visualizes the left subclavian artery and the distal aortic arch. The pericardium and its covering fat pad first come into view. The left internal mammary artery (LIMA) can then be visualized beneath the endothoracic fascia. Harvesting starts where the surgeon sees the artery pulsating which is usually in its cranial part. A 30 degree camera is used “facing up”. For most of the procedure the left robotic arm is equipped with EndoWrist fine tissue forceps (Intuitive Surgical, Inc.) and the right robotic arm with a EndoWrist spatula cautery (Intuitive Surgical, Inc.), connected to low power monopolar energy (15W). The parietal pleura, fascia and muscles are then opened all along the lateral aspect of the artery (close to the camera). The LIMA is then carefully detached from the chest wall from distal to proximal end in a skeletonized fashion (Figure 1). Dissection is performed using sweeping movements alongside the artery, part of the time without uti-

Fig. 1 – Harvesting of the left internal thoracic artery with fine forceps and spatula

Fig. 2 – Use of endoscopic clip to ligate branch of the mammary artery

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Canale LS & Bonatti J - Mammary artery harvesting using the Da Vinci Si robotic system

mammary artery. This small instrument can be introduced in the chest through one of the 8 mm ports and goes around the IMA, held by regular robotic forceps. Experiments in dogs showed a decrease in total time of harvesting. Watanabe et al. [6] developed an electrical chest wall retractor to allow robotic mammary without the use of CO2 insufflations. It is recognized that CO2 pressures above 10 mmHg can lead to hemodynamic instability. Also some patients have a very small chest cavity space to allow for easy harvesting (obese patients, cardiomegaly). The authors present a device capable of raising the sternum up to 5-10 cm which avoids completely the use of CO2. In summary, robotic totally endoscopic IMA harvesting is feasible and safe. This article also presents a video and pictures of our preferred technique. A learning curve phenomenon is clearly present. More than one technique is available. Further fine adjustments might improve time and easy of operation even further.

Fig. 3 – Use of endoscopic Potts scissors to cut branch

If bilateral IMAs are being planned, the right internal mammary artery (RIMA) should be dissected first. This is to avoid damage to an already harvested LIMA once the instruments go forward to the right side of the chest. To reach the RIMA, a dissection of the substernal plane is carried out all the way to the right pleura. The pericardium should not be opened at this time. The technique for RIMA takedown is overall similar to the LIMA. Harvesting of the very proximal part can at times be difficult. If the surgeon during harvesting feels difficulties reaching structures on the distal part of the IMA, ports should be checked for exact position from inside the chest. Ports can be pushed in for better reach and the right instrument port can be lifted into sternal direction. A full description of the rest of a totally endoscopic CABG can be found elsewhere [1]. Regarding time to perform this procedure, an important learning curve has been observed. Oehlinger et al. [2] assessed the first 100 LIMAs harvested by the senior surgeon and noticed a decline in total time. The mean time for all cases was 48 minutes. While the first 10 cases required a mean of 140 minutes each, the last 10 cases required only 34 minutesd. More recently Yang et al. [3] reported on their first 200 harvested IMAs. Mean time for IMA harvesting was 35 minutes and a significant learning curve was observed: from 41 minutes in the first 30 cases to 29 minutes in the last 30 cases. In both studies the IMA was skeletonized. A somewhat similar technique for mammary harvesting is described by Ishikawa et al termed “slide fascia technique” [4]. Instead of using a spatula for fascia opening the authors use a forceps connected to the monopolar energy. Despite these excellent experiences with IMA harvesting, some investigators are trying to push the technique even more forward. Ishikawa et al. [5] developed a tridimensional triangular hook to facilitate handling and traction of the

Authors’ roles & responsibilities LSC JB

Manuscript writting, video images editing Manuscript writting, video images editing

REFERENCES 1. Canale LS, Mick S, Mihaljevic T, Nair R, Bonatti J. Robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass surgery. J Thorac Dis. 2013;5(Suppl 6):S641-9. 2. Oehlinger A, Bonaros N, Schachner T, Ruetzler E, Friedrich G, Laufer G, et al. Robotic endoscopic left internal mammary artery harvesting: what have we learned after 100 cases? Ann Thorac Surg. 2007;83(3):1030-4. 3. Yang M, Gao CQ, Wu Y, Liu S. Robotic internal thoracic artery harvesting: the learning curve and graft patency. Chin Med J (Engl). 2013;126(10):1982-3. 4. Ishikawa N, Watanabe G, Tomita S, Ushijima T, Yamaguchi S, Nishida S, et al. Robotic skeletonized internal thoracic artery harvesting: the sliding fascia technique. Artif Organs. 2010;34(6):516-8. 5. Ishikawa N, Sun YS, Nifong LW, Watanabe G, Chitwood WR Jr. New instrument for robotic-enhanced skeletonized internal thoracic artery harvesting: triangular hook. Innovations. 2007;2(2):73-5. 6. Watanabe G, Matsumoto I, Kiuchi R. Novel sternum lifting technique for robotic internal thoracic artery graft harvesting. Innovations. 2013;8(1):76-9.

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Letters to the Editor/Cartas ao Editor

Letters to the Editor/Cartas ao Editor DOI: 10.5935/1678-9741.20140020

RBCCV 44205-1530

Comentários sobre “Inovação e Excelência: Transformando para Prevalecer a Cirurgia Cardiovascular Brasileira”

ção (portarias, leis, SUS), além de ajudar a adaptar modelos à peculiaridades locais. Um setor como esse poderia ajudar bastante, até mesmo a reestruturar serviços já existentes que perderam qualidade, ânimo e estímulo ao longo do tempo. Parabéns ao Editor e ao autor pelos seus serviços prestados a nossa causa. Desejo saúde e paz neste ano de 2014.

Caro editor, Li o editorial escrito pelo Prof. Dr. Walter J. Gomes, intitulado “Inovação e excelência: transformando para prevalecer a cirurgia cardiovascular brasileira” [1], e achei-o muito lúcido e honesto, visto se tratar de algo escrito por quem protagonizou a história contada. Quero parabenizar o autor pelo seu mandato frente à Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), pelas suas ações e pela sua dedicação às causas que envolvem a cirurgia cardiovascular, de conhecimento de todos, mas de lembrança sempre justa. Sobre um importante tópico abordado no editorial, reflito: desde que tive a honra de ser presidente da Associação Brasileira dos Residentes em Cirurgia Cardiovascular (ABRECCV), em 2010, toco no ponto que considero nevrálgico na cadeia da cirurgia cardiovascular, a entrada de médicos na especialidade. Naquele ano, numa das reuniões da Sociedade de Cirurgia Cardiovascular do Estado de São Paulo (SCICVESP), tive a oportunidade de apresentar um artigo então recém-publicado na Circulation, intitulado Shortage of cardiothoracic surgeons is likely by 2020 [2] e, posteriormente, bem comentado no site Heartwire Medscape Cardiology [3], que previa falta de cirurgiões cardiovasculares no EUA, em 2020. Mas podemos dizer que no Brasil já se sente isso. No caminho rumo à criação de novos serviços de cirurgia cardiovascular, uma grande dificuldade é encontrar outros cirurgiões com perfil e disposição para tal e tem-se a clara impressão que isso ocorre porque somos poucos. Portanto, seria fundamental que a próxima gestão pudesse se manter firme na exigência da extinção do pré-requisito de cirurgia geral e aumento da qualidade da formação nas residências, creio que isso poderá tornar viável nossa especialidade no futuro. Após conversas com outros jovens e antigos cirurgiões, traduzo que um ponto a se pensar seria um setor dentro da SBCCV que pudesse orientar cirurgiões (seres criados entre 4 paredes, pouco incentivados a interagir com o mundo a seu redor) a como elaborar e pôr em prática um projeto de serviço de cirurgia cardiovascular viável, que contemplasse as necessidades básicas a serem exigidas do gestor público, filantrópico ou privado, que queira investir na ideia, passando por estrutura, pessoas, protocolos, negociações comerciais com hospitais, convênios, cooperativas e orientação sobre legisla-

Sergio Francisco dos Santos Junior1 1. Cirurgião Cardiovascular com Título de Especialista SBCCV-AMB / Santa Casa de Itabuna, Itabuna, BA, Brasil. REFERÊNCIAS 1. Gomes WJ. Inovação e excelência: transformando para prevalecer a cirurgia cardiovascular brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(4):III-IV. 2. Grover A, Gorman K, Dall TM, Jonas R, Lytle B, Shemin R, et al. Shortage of cardiothoracic surgeons is likely by 2020. Circulation. 2009;120(6):488-94. 3. Busko M. Cardiothoracic surgeon shortage likely by 2020, study predicts. Heartwire; 2009. Disponível em: http://www.medscape. com/viewarticle/706571.

Sobre técnica para planejamento de tratamentos intervencionistas O artigo “Proposta de correção virtual geométrica da projeção ostial da artéria renal no estudo operatório de aneurismas infrarrenais: resultados iniciais de um estudo piloto” apresenta uma técnica simples e de grande importância prática no planejamento de tratamentos intervencionistas. A habilidade com a manipulação dos formatos digitais de imagens médicas possibilita a recuperação de um volume maior de dados e permite que os procedimentos intervencionistas sejam executados de maneira mais eficiente, com menores tempos para ajuste da projeção das imagens, injeções de contraste e exposição à radiação ionizante. Além da projeção ostial da artéria renal, a técnica pode ser aplicada em tratamentos de aorta torácica e em implantes transcateteres de valva aórtica. É importante notar que o estudo foi executado utilizan-

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do-se um software gratuito e computadores de uso pessoal, indicando que o conhecimento dessa técnica independe de grandes investimentos, o que torna encorajador e desmistifica o uso de programas para visualização de imagens médicas. Obviamente, a perícia e a familiaridade vêm com a prática do uso, mas fica evidente que essa é uma ferramenta importante diante do cenário atual onde cada vez mais os procedimentos são guiados por imagens.

a very poor prognosis without treatment [2,3]. Considering that if not treated, patient’s prognosis are usually lethal; either single or two stage surgeries should be managed depending on the surgeon’s experience and patient’s condition [2-4]. In contrast to conservative management, early treatment of IAA prevents possible aortic rupture and associated cardiac dysfunction in such a critical patient.

Guilherme Agreli 1.Bacharel em Física Médica, São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Emre Yalcinkaya1, MD; Murat Celik2, MD 1. Aksaz Military Hospital, Chief of coronary care unit, Marmaris, Mugla, Turkey. 2. Gulhane Military Medical Faculty, Istanbul, Turkey.

REFERÊNCIA

1. Molinari GJP, Dalbem AMO, Menezes FH, Guillaumon AT. Proposal of renal artery's ostial projection under virtual geometric correction in infrarenal aneurysms: initial results of a pilot study. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):78-82.

1. Dallan LAO, Milanez A, Lisboa LAF, Jatene FB. Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(2):290-1.

REFERENCES

2. Burton BJ, Kallis P, Bishop C, Swanton H, Pattison CW. Aortic root replacement and extraanatomic bypass for interrupted aortic arch in an adult. Ann Thorac Surg. 1995;60(5):1400-2. 3. Lafci G, Yalcinkaya A, Ecevit AN, Tasoglu I, Kadirogullari E, Turkvatan A, et al. Single-stage aortic valve-sparing root replacement and extra-anatomic bypass for aortic arch interruption in an adult. Tex Heart Inst J. 2012;39(3):398-400.

Repair of an interrupted aortic arch in concomitant diseases

4. Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AF, Souza LC, Sousa AG. Risk factors for pre, intra, and postoperative hospital mortality in patients undergoing aortic surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.

To the Editor, We read with great interest the article by Dallan et al. [1], entitled “Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch”, which is recently published in Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery/ Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. The authors presented a case of a cardiogenic shock due to serious right and left main coronary artery disease associated with interrupted aortic arch (IAA). They just performed an off-pump left anterior descending artery bypass, and they managed the treatment of IAA conservatively. We thank authors for their excellent management of coronary artery disease and valuable article but some comments may be of beneficial. IAA is a rare congenital malformation and could be seen very rarely in late adulthood [2,3]. Complex diseases associated with IAA should be managed in either of single stage or two-stage procedures [2-4]. Although Burton et al. [2] and Lafci et al. [3] reported a successful single-stage treatment of IAA and aortic root replacement, and Yu et al. [5] and Riess et al. [6] reported a successful single stage treatment of IAA and coronary artery bypass grafting; as in this case, single stage surgeries could be challenging and are associated with high morbidity and mortality [2-4]. IAA is usually accompanied by hypertension, and confers

5. Yu L, Shi E, Gu T. Single-stage repair of interrupted aortic arch with simultaneous coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass in an adult. Ann Thorac Surg. 2011;92(3):1110-3. 6. Riess FC, Danne M, Stripling JH, Bergmann H, Bleese N. Surgical treatment of interrupted aortic arch with extraanatomical bypass simultaneous to coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement. Heart Surg Forum. 2004;7(5):E394-7.

Answer We thank Yalcinkaya et al. [1] for their interest in our article: cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch [2] and for the interesting points they raised. Yalcinkaya et al. in agreement that either single or two stage surgeries should be managed for repair interrupted aortic arch (IAA), considering that if not treated it may confer a very poor prognosis. We have experience in surgical repair of

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the aortic arch coarctation in adults using the extra-anatomic aortic bypass technique using Dacron graft [3]. However, in this case we chose the simplest surgical approach (saphenous graft to left anterior descending) because we believed that such an instable and critical patient’s condition would not let allow a simultaneous correction (tube between ascending and descending aorta as well as coronary artery bypass graft). We know that IAA rarely develops to old age since it is early diagnosed. However, the beneficial effect of surgical repair or transcatheter intervention in terms of diminished mortality in very old patients is still questionable, which makes conservative management with antihypertensive drug therapy an acceptable treatment options in such patients [4]. We agree with Yalcinkaya et al., that clinical stable adult patients with complex diseases associated with IAA should be managed in either single stage or two-stage procedures.

trava ritmo sinusal regular, ondas T invertidas, em parede anterior e inferior, e, ao ecocardiograma bidimensional, exclusivamente discreto refluxo mitral. A cintilografia miocárdica demonstrou área de hipocaptação reversível, de grande intensidade e grande extensão na região septal e inferior do ventrículo esquerdo (VE), função sistólica global do VE reduzida, queda da fração de ejeção durante o estresse e dilatação transitória do VE pós-estres-

Luís Alberto Oliveira Dallan, Adriano Milanez, Luiz Augusto F. Lisboa, Fabio B. Jatene. São Paulo, SP. REFERENCES 1. Yalcinkaya E, Celik M. Repair of an interrupted aortic arch in concomitant diseases. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;29(1)111. 2. Dallan LA, Milanez A, Lisboa LA, Jatene FB. Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(2):290-1. 3. Lisboa LAF, Abreu Filho CAC, Dallan LAO, Rochitte CE, Souza JM, Oliveira SA. Tratamento cirúrgico da coarctação do arco aórtico em adulto: avaliação clínica e angiográfica tardia da técnica extra-anatômica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001:16(3);187-94. 4. Cevik S, Izgi C, Cevik C. Asymptomatic severe aortic coarctation in an 80-year-old man. Tex Heart Inst J. 2004;31(4):429-31.

Doença arterial coronariana precoce como complicação de tratamento radioterápico da doença de Hodgkin Prezado Editor, Trazemos nossa experiência com paciente de 28 anos de idade, com queixa de dor torácica aos mínimos esforços e dispneia, havia 10 dias. Negava hipertensão arterial, diabetes e tabagismo. Referia tratamento radioterápico supradiafragmático associado à quimioterapia para doença de Hodgkin, havia 15 anos. O exame físico era normal. O eletrocardiograma demons-

Fig. 1 – Angiotomografia das coronárias. A: Enxerto pérvio da artéria mamária interna esquerda para descendente anterior. B: Enxerto pérvio da artéria radial para artéria coronária direita. C: Enxerto pérvio de ponte de safena para artéria diagonal

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se.a coronariografia, observou-se função sistólica normal, com discreta hipocontratilidade em parede apical; artéria coronária direita (CD) ocluída no terço distal, bem como lesões importantes em terço médio da artéria descendente anterior (DA) e na origem da artéria circunflexa. O paciente foi submetido à cirurgia de revascularização miocárdica, com anastomose da artéria torácica interna esquerda para DA, e direita para artéria diagonalis; pontes de safena aorta-diagonal e aorta-radial para CD. Recebeu alta no 6° dia de pós-operatório. A angiotomografia das coronárias, no sexto ano de seguimento, demonstrou enxertos patentes (Figura 1), e o paciente evoluiu assintomático. Objetivamos chamar atenção para a doença coronariana rara em pacientes jovens, mas frequente quando submetidos a irradiação do mediastino como tratamento para doença de Hodgkin e tem como maior causa de mortalidade tardia o infarto agudo do miocárdio [1,2], com risco de 8% para infarto fatal e não-fatal, até 22 anos após o tratamento [3]. Por esse motivo, devem ser submetidos a avaliações cardiológicas periódicas, para diagnóstico precoce. A irradiação do mediastino pode levar a injúria endotelial, proliferação de fibroblastos, depósito de colágeno, alterando a camada íntima dos vasos e acelerando a doença coronariana [4]. Quando a irradiação ocorre no mediastino anterior, é mais danosa para o tronco da artéria coronária esquerda [5], DA e o óstio CD; enquanto a irradiação posterior compromete mais a artéria circunflexa [6]. O risco parece ser maior quando associado à quimioterapia, especialmente com vimblastina [3], como também à radioterapia com dose maior que 30 Gy [4]. Na cirurgia, enxertos com artéria torácica interna não parecem ser influenciados por radioterapia prévia, mas pelos

fatores de risco cardiovascular, com taxa de sobrevivência de 87%, em cinco anos. Tereza Cristina Barbosa Lins1; Lúcia Maria Vieira de Oliveira Salerno1; Pedro Rafael Salerno1; Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho2 1. Complexo hospitalar HOPE-Esperança, Recife, PE, Brasil. 2. Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

REFERÊNCIAS

1. Filopei J, Frishman W. Radiation-induced heart disease. Cardiol Rev. 2012;20(4):184-8. 2. Salemi VM, Dabarian AL, Nastari L, Gama M, Soares Júnior J, Mady C. Treatment of left main coronary artery lesion after late thoracic radiotherapy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(3):e53-5. 3. Lee MS, Finch W, Mahmud E. Cardiovascular complications of radiotherapy. Am J Cardiol. 2013;112(10):1688-96. 4. Brennan S, Hann LE, Yahalom J, Oeffinger KC, Rademaker J. Imaging of late complications from mantle field radiation in lymphoma patients. Radiol Clin North Am. 2008;46(2):419-30. 5. Victor EG, Parente GBO. Radioterapia mediastínica e lesão ostial de tronco de coronária esquerda. Arq Bras Cardiol. 2004;82(3):295-7. 6. Mulrooney DA, Ness KK, Solovey A, Hebbel RP, Neaton JD, Peterson BA, et al. Pilot study of vascular health in survivors of Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer. 2012;59(2):285-9.

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REVIEWERS

Reviewers BJCVS 29.1 Revisores RBCCV 29.1

Abaixo, a relação dos revisores que avaliaram os artigos publicados nesta edição da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS). A eles, o meu agradecimento pelo seu trabalho fundamental para que nossa revista possa aprimorar seu nível científico.

Domingo Braile Editor-Chefe RBCCV

Alfredo Fiorelli

Marcos Aurélio B. Oliveira Mauricio de Nassau Machado Mauro Paes Leme de Sá Melchior Luiz Lima

Carlos Manuel de A. Brandão Dorotéia Souza

Omar Mejia Otoni Moreira Gomes

Fábio Gaiotto Fernando R. Moraes Neto

Paulo Evora Paulo Roberto Brofman

Guilherme Agreli João Roberto Breda José Ernesto Succi José Glauco Lobo Filho

Raquel Ferrari Piotto Reinaldo Bestetti Reinaldo W. Vieira Renato T. Arnoni Roberto Costa Rodrigo Milani

Karlos A de Souza Vilarinho Leonardo A. Mulinari Lindemberg M. Silveira Filho Luciano C. Albuquerque Luiz Cesar Guarita Souza Luiz Felipe P. Moreira

Stevan Krieger Martins

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Normas da RBCCV

NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br

Submissão Eletrônica Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site http://www.rbccv.org.br/sgp/ Quando entrar nesse link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário, clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo sua senha.

A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/ Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) é o órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), trata-se de uma publicação trimestral, com circulação regular desde 1986. A RBCCV/ BJCVS está indexada na base de dados Thomson Scientific (ISI), Medline/PubMed, SCOPUS, SciELO, LILACS, SCIRUS e SCImago. A RBCCV/BJCVS tem como objetivo registrar a produção científica em cirurgia cardiovascular, fomentar o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos profissionais da especialidade. Os trabalhos enviados para publicação na RBCCV/ BJCVS devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. A revista publica as seguintes categorias de artigos: artigo original, editorial, artigo de revisão, artigo especial, relato de caso, como-eu-faço”, comunicações breves, notas prévias, correlação clínicocirúrgica, trabalho experimental, multimídia e carta ao editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Artigos com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais não serão aceitos. Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos. A revista será publicada na íntegra no site da revista (www. rbccv.org.br/www.bjcvs.org) e da SciELO (www.scielo.br/ rbbcv), com links específicos no site da SBCCV (www.sbccv. org.br) e da CTSNET (www.ctsnet.org).

O sistema de submissão é autoexplicativo e inclui 8 passos: • 1º Passo: classificação do artigo • 2º Passo: inclusão de título e palavras-chave • 3º Passo: cadastro de autores • 4º Passo: inclusão de Resumo e Abstract • 5º Passo: inclusão do manuscrito propriamento dito com referências • 6º Passo: envio das imagens • 7º Passo: geração das declarações de transferência de direitos autorais (copyright), conflito de interesses e cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição • 8º Passo: aprovação do autor/ finalização da submissão Os textos devem ser editados em word e as figuras e tabelas devem estar em arquivos separados. Mantenha seu cadastro atualizado, pois a comunicação com os autores é exclusivamente por e-mail. Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente, outro e-mail será gerado após conferir se o mesmo está dentro dos padrões. Caso o artigo esteja “Fora de padrão”, o autor será avisado por e-mail e poderá corrigí-lo entrando no SGP/RBCCV em www.rbccv.org.br/sgp. Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento pelo SGP/RBCCV, por meio do código de fluxo gerado automaticamente pelo SGP, ou ainda pelo título de seu trabalho.

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Avaliação pelos Pares (peer review) Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e/ou Revisores Convidados. Os revisores respondem a um

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Normas da RBCCV

questionário no qual fazem a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, atribuindo uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final são realizados comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse desses dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os autores têm o prazo de 30 dias para proceder às modificações solicitadas pelos revisores e ressubmeter o artigo. Na resposta aos comentários/sugestões dos revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas. A não-observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.

Os estudos randomizados devem seguir as diretrizes CONSORT (disponível em: www.consort-statement.org/ consort-statement). A RBCCV/BJCVS apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. A declaração de aprovação do estudo na Comissão de Ética e/ou Científica institucional deverá ser encaminhada no momento da submissão do manuscrito. Transferência de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses Os autores dos manuscritos deverão encaminhar, no momento da submissão, a declaração de transferência de direitos autorais (copyright) assinada por todos os autores. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor. Da mesma forma, para efetivação da submissão do manuscrito deverá ser encaminhada uma declaração de conflito de interesses, assinada por todos os autores. Ambos os documentos, declaração de transferência de direitos autorais e declaração de conflitos de interesse, são padronizados e gerados pelo SGP no momento da submissão do manuscrito.

Idioma Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada inadequada pelo conselho editorial, a revista providenciará a tradução e custos deverão ser assumidos pelos autores. A RBCCV/BJCVS priorizará a publicação de trabalhos submetidos em inglês.

Critérios de Autoria & Contribuição Individual para a Pesquisa Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores.

Pesquisa com Seres Humanos e Animais Investigação em seres humanos deve ser submetida ao Comitê de Ética da instituição, cumprindo a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 (World Medical Association, disponível em: http://www.wma.net/ en/30publications/ 10policies/b3/17c.pdf), e a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (disponível em: http:// conselho.saude. gov.br/resolucoes/reso_96.htm). Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, devem ser respeitadas as normas estabelecidas no Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., Estados Unidos), de 1996, e em Princípios Éticos na Experimentação Animal (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal – COBEA, disponível em: www. cobea.org.br), de 1991.

Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: 1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; 2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de revisão; 3. ter aprovado a versão final.

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Normas da RBCCV

Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

ou nos respectivos links disponíveis no sistema de submissão da revista. Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multímidia devem apresentar as seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a critério do autor. As Cartas ao Editor, em princípio, deve comentar, discutir ou criticar artigos publicados na RBCCV/BJCVS, mas também pode versar sobre outros temas de interesse geral. Recomendase tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco, podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do artigo em discussão será publicada junto com a carta.

No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor na execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas: 1. Desenho do estudo 2. Coleta, análise e interpretação dos dados 3. Redação do manuscrito Abreviações e Terminologia O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser repetidas, recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a primeira menção. Esta deve ser seguida das iniciais entre parênteses. Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas legendas. Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract. Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho, sendo desaconselhado o emprego de nomes comerciais. RBCCV/BJCVS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).

Referências As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org). As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos, entre colchetes, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]). Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).

PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO Seções do Manuscrito Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de cada um deles. Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão. O Abstract (versão literal, em inglês, do Resumo em português) deve seguir a mesma estrutura do Resumo, em quatro seções: Objective, Methods, Results e Conclusion. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos artigos tipo Relatos de Casos e Como-eu-Faço, o resumo e o abstract não devem ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirurgicas e seções Multimídia dispensam resumo e abstract.

Modelos de Referências Artigo de Revista Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.

Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os descriptors. Os descritores podem ser consultados no endereço eletrônico http://decs. bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês,

Organização como Autor Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.

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Normas da RBCCV

Sem indicação de autoria 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.

As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de acordo com o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para imagens em cores, conforme exemplos abaixo.

Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”) Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann Thorac Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]

Regras de formatos de imagens:

Artigo de periódico na Internet Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for infective endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-76382013000100006&lng=en&nrm=iso> Capítulo de Livro Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds. Pediatric cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24. Livro Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472. Tese Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na cardiomiopatia dilatada: avaliação anátomopatológica [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2011. 101p. Legislação Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.

Exemplo de figura

Outros exemplos de referências podem ser consultados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Tabelas e Figuras As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética, no rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as abreviaaturas empregadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.

Fig. 1 - Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; P = 0.039).

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Normas da RBCCV

A RBCCV/BJCVS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.

Exemplo de tabela Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

Carina

28 (10%)

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

Distal airway

26 (10%)

Total 273

Limites por Tipo de Artigo Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

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Artigo Original

Editorial

Artigo de Revisão/ Atualização

Relato de Caso

“Como eu faço”

Comunicação Breve/Nota Prévia

Carta ao Editor

Trabalho Experimental

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

Nº máximo de autores

Resumo Nº máximo de palavras

250

---

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

2.000

400

5.000

800

Nº máximo de referências

Nº máximo de tabelas + figuras

250 ---

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

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Meetings Calendar/Calendário de Eventos

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MEETINGS CALENDAR /CALENDÁRIO DE EVENTOS - 2014

Abril

Informações: The Royal College of Surgeons of England Fone: 020 7405 3474 E-mail: info@corereview.co.uk Site: www.corereview.co.uk

3 - Focus on Lung Metastasectomy: Evidence and Outcomes. Catânia, Itália. Informações: Jessica d’Ettore Fone: 39 095 313232. Fax: 39 095 2500789 E-mail: jessica@etnacongressi.it

27 - NCVH Fellows Course: Complex Strategies in Peripheral Interventions. Nova Orleans, Estados Unidos. Informações: New Cardiovascular Horizons Foundation Fone: 337-993-7920 E-mail: registration@ncvh.org

3 a 5 - Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Porto de Galinhas, PE, Brasil. Informações: SBCCV - Rua Beira Rio, 45 - 7º and, conj. 72. São Paulo-SP. CEP 04548-050. Fone: (11) 3849-0341. Fax: (11) 5096-0079 Site: www.sbccv.org.br/41congresso/

28 a 30 - New Cardiovascular Horizons 15th Annual Conference Nova Orleans, Estados Unidos Informações: New Cardiovascular Horizons Foundation Fone: 337-993-7920 E-mail: registration@ncvh.org

14 a 17 - Advanced Module: Coronary Surgery With Special Focus on Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Windsor, Inglaterra. Informações: EACTS House Fone: 44 (0)1753 832 166 Site: http://www.eacts.org/

Junho

24 e 25 - AATS Aortic Symposium 2014. Nova York, Estados Unidos. Informações: The American Association for Thoracic Surgery Fone: 1 978-927-8330. Fax: 1 978-524-8890 E-mail: aortic@aats.org Site: http://www.aats.org/aortic

2 e 3 - Anatomy for Electrophysiologists. Londres, Inglaterra. Informações: Prof.Yen Ho Fone: 44 207 3518751. Fax: 44 207 351 8230 E-mail: morphology@rbht.nhs.uk Site: www.rbht.nhs.uk/cardiacmorphology 2 e 3 - International CTEPH Conference 2014. Paris, França. Informações: Isabelle Chartrain E-mail: i.chartrain@nex-com.com Site: www.cteph-association.org

26 - PASCaTS/AATS Global Forum 2014 on Humanitarian Cardiac Surgery. Toronto, Canadá. Informações: C. Yankah, MD Fone: +49-172 3020143 E-mail: cyankah@web.de Site: www.pascats.com

2 a 6 - Fundamentals in Cardiac Surgery Part II. Windsor, Inglaterra. Fone: 44 (0)1753 832 166 Site: www.eacts.org/academy/2014-programme/

26 a 30 - AATS Annual Meeting 2014. Toronto, Canadá. Informações: Amanda Carignan Fone: 978-927-8330. Fax: 978-524-0498 Site: http://aats.org/annualmeeting/

4 a 6 - Hands-on Cardiac Morphology. Londres, Reino Unido. Informações: Prof.Yen Ho Fone: 44 207 3518751. Fax: 44 207 351 8230 E-mail: morphology@rbht.nhs.uk Site: www.rbht.nhs.uk/cardiacmorphology

28 a 30 - Medical World Americas Conference and Expo. Houston, Estados Unidos. E-mail:info@MedicalWorldAmericas.com Site: http://medicalworldamericas.com/

15 a 18 - 22nd European Conference on General Thoracic Surgery. Copenhague, Dinamarca. Informações: Sue Hesford Fone: 00441392430671 E-mail: sue@ests.org.uk

30 de abril a 1º de maio - 61st Annual Conference of the Israel Heart Society. Telavive, Israel. Informações: Paragon Israel (Dan Knassim) Fone: 972-3-5767738 E-mail: secretariat@israelheart.com Site: http://en.israelheart.com/

18 a 21 - ASAIO 60th Annual Conference. Washington, Estados Unidos. Informações: ASAIO Fone: 1 561-999-8969. Fax: 1 561-999-8972 E-mail: info@asaio.com Site: www.asaio.com/

Maio

20 a 22 - The 4th Beijing International Symposium and Workshop on Robotic Cardiac Surgery. Pequim, China.

8 e 9 - London Core Review Course Cardiothoracic Surgery 2014. Londres, Inglaterra.

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Meetings Calendar/Calendário de Eventos

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Informações: Ms. Wency Ruan, Dr. Cangsong Xiao, Dr. Rong Wang, Dr. Libing Li Fone: 86-10-68231559. Fax: 86-10-88211280 E-mail: robot301@yahoo.com Site: www.bisrocs.net

24 - Cardiothoracic Master Class in Surgical Maze IV for Atrial Fibrillation Therapy. Windsor, Inglaterra. Fone: 44 (0)1753 832 166 25 a 28 - 8th Annual: The New Orleans Conference: Practices in Cardiac Surgery and Extracorporeal Therapies. Nova Orleans, Estados Unidos. Informações: Joseph Basha, CCP Fone: 318-623-0890. Fax: 888-456-9172 E-mail: josephBasha@PerfusionInternational.com Site: www.theneworleansconference.com

23 a 25 - Minimally Invasive Techniques in Cardiac Surgery. Mastrich, Holanda. Informações: European Association for Cardio-Thoracic Surgery Fone: 44 (0)1753 832 166

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Meetings Calendar/Calendรกrio de Eventos

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RBCCV em números 28 anos de circulação ininterrupta Fator de Impacto 0,809

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Consultada por leitores de mais de 110 países 1.307.934 acessos no site próprio (www.rbccv.org.br) em 2013 625.235 acessos no site da SciELO (www.scielo.br/rbccv) em 2013 5.305 visitantes diariamente, em média 578,47 gigabytes (GB) transferidos, média de 1,58 GB por dia 55.020.119 impressões de páginas em 2013 (requisição do navegador de um visitante para uma página web que possa ser exibida), média diária de 150.740,11. Presente em nas bases de dados EBSCO, Lilacs, Scielo, Latindex, Index Copernicus, Scopus, PubMed, Thomson Scientific (ISI), Google Scholar

Fig.1 – Número de acessos ao site da RBCCV em 2013

Fig. 2 – Transferência de bytes no site da RBCCV durante 2013

Fig. 3 – Número de impressões de páginas da RBCCV em 2013