Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 27.2 - 2012 by Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

AR SURGERY ARDIO REVIST A BRASILEIRA DE CIRURGIA C ARDIO VASCUL AR/ BRAZILIAN JOURNAL OF C ASCULAR ARDIOV CARDIO REVISTA CARDIO ARDIOV ASCULAR/ VASCUL

27.2 ABRIL/JUNHO 2012

V OL. 27 Nยบ 2 ABRIL/JUNHO 2012 VOL.

RBCCV na era da tecnologia

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A paginação é idêntica à da revista impressa, com os artigos completos, tabelas perfeitas, imagens coloridas.

RBCCV

EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD

REVIST A BRASILEIRA DE REVISTA CIRURGIA C A RDIO VASCUL AR CA RDIOV BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY

São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro PhD - São Paulo (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

EDITORES ASSOCIADOS/ASSOCIATE EDITORS • • • • • • •

Antônio Sérgio Martins Gilberto Venossi Barbosa José Dario Frota Filho José Teles de Mendonça Luciano Cabral Albuquerque Luis Alberto Oliveira Dallan Luiz Felipe Pinho Moreira

Botucatu (BRA) Porto Alegre (BRA) Porto Alegre (BRA) Aracaju (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA)

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Manuel Antunes Mario Osvaldo P. Vrandecic Michel Pompeu B. Oliveira Sá Paulo Roberto Slud Brofman Ricardo C. Lima Ulisses A. Croti Walter José Gomes

Coimbra (POR) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Curitiba (BRA) Recife (BRA) S.J. Rio Preto (BRA) São Paulo (BRA)

EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

Campinas (BRA)

CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Buenos Aires (ARG) Winnipeg (CAN) Brasília (BRA) Marília (BRA) Belo Horizonte (BRA) Ljubljana (SLO) Recife (BRA) Munique (GER) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Porto Alegre (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Porto Alegre (BRA) Bristol (UK) Harefield (UK) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Rochester (USA)

VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Alexandre Werneck • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida • Pablo Sebastian Maluf

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Joseph S. Coselli Luiz Carlos Bento de Souza Luiz Fernando Kubrusly Mauro Paes Leme de Sá Miguel Barbero Marcial Milton Ary Meier Nilzo A. Mendes Ribeiro Noedir A. G. Stolf Olivio Souza Neto Otoni Moreira Gomes Pablo M. A. Pomerantzeff Paulo Manuel Pêgo Fernandes Paulo P. Paulista Paulo Roberto B. Évora Pirooz Eghtesady Protásio Lemos da Luz Reinaldo Wilson Vieira Renato Abdala Karam Kalil Renato Samy Assad Roberto Costa Rodolfo Neirotti Rui M. S. Almeida Sérgio Almeida de Oliveira Tomas A. Salerno

Houston (USA) São Paulo (BRA) Curitiba (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) Rio de Janeiro (BRA) Salvador (BRA) São Paulo (BRA) Rio de Janeiro (BRA) Belo Horizonte (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Ribeirão Preto (BRA) Cincinatti (USA) São Paulo (BRA) Campinas (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Cambridge (USA) Cascavel (BRA) São Paulo (BRA) Miami (USA)

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

ENDEREÇO/ADDRESS

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Edição Impressa - Tiragem: 200 exemplares (*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4

1995, 10: 1,2,3,4 1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4

2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4 2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl]

2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4 2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl] 2012, 27: 1,2 2012, 27: 1 [supl]

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

CDD 617.4105 NLM18 WG 168

(*) ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE BIBLIOTECÁRIOS. Grupo de Bibliotecários Biomédicos. Normas para catalogação de publicações seriadas nas bibliotecas especializadas. São Paulo, Ed. Polígono, 1972

INDEXADA EM • Thomson Scientific (ISI) http://science.thomsonreuters.com • PubMed/Medline www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2013 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Walter José Gomes (SP) João Alberto Roso (RS) Marcelo Matos Cascudo (RN) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Fábio Biscegli Jatene (SP)

Conselho Deliberativo:

Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Glauco Lobo Filho (CE) Rui M.S. Almeida (PR) Henrique Murad (RJ)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Jornal:

Domingo Marcolino Braile (SP) Vinicius José da Silva Nina (MA) Walter José Gomes (SP) Fabricio Gaburro Teixeira (ES) Josalmir José Melo do Amaral (RN) Luciana da Fonseca (SP)

Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Maurílio Onofre Deininger (PB) Marcelo Sávio da Silva Martins Carlos Manuel de Almeida Brandão AntonioAugusto Miana Luiz Carlos Schimin (DF) Marcela da Cunha Sales Rodrigo Mussi Milani Lourival Bonatelli Filho

Departamentos DCCVPED: DECAM: DECA: DECEN: DEPEX: DECARDIO:

Marcelo B. Jatene (SP) Alfredo Inácio Fiorelli (SP) Wilson Lopes Pereira (SP) Rui M. S. Almeida (PR) Melchior Luiz Lima (ES) Miguel Angel Maluf (SP)

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REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

Fator de Impacto: 1,239

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) abr/jun - 2012;27(2):187-346

SUMÁRIO/CONTENTS

EDITORIAIS/EDITORIALS Novo Fator de Impacto: 1,239. Meta é passar de 1,5 em 2013 Domingo M. Braile ....................................................................................................................................................................... I Cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea. O cirurgião cardíaco deve dominar ambas as técnicas Walter J. Gomes ........................................................................................................................................................................... V Cirurgia cardiovascular pediátrica: aquilo devemos preservar, o que devemos melhorar e o que devemos transformar Luis Fernando Caneo ................................................................................................................................................................. IX O risco dos escores de risco e o sonho pelo BraSCORE Omar Asdrúbal Vilca Mejía, Luiz Augusto Ferreira Lisboa ...................................................................................................... XII

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 1370

Validação do 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE no Instituto do Coração - USP Validation of the 2000 Bernstein-Parsonnet and EuroSCORE at the Heart Institute - USP Omar Asdrúbal Vilca Mejía, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Luis Alberto Oliveira Dallan, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff , Luiz Felipe Pinho Moreira, Fabio Biscegli Jatene, Noedir Antonio Groppo Stolf .......................................................................... 187

1371

Comparação de parâmetros eletrofisiológicos das estimulações cardíacas endocárdicas septal e apical Comparison of electrophysiological parameters of septal and apical endocardial cardiac stimulation Juan Carlos Pachón Mateos, José Carlos Pachón Mateos, Remy Nelson Albornoz Vargas, Enrique Indalécio Pachón Mateos, Khalil Cosac, Hugo Belloti Lopes, Fabrizio Achilles Soares, Amanda Guerra Moraes Rego Sousa ......................................... 195

1372

Fatores de risco pré-operatórios para mediastinite após cirurgia cardíaca: análise de 2768 pacientes. Preoperative risk factors for mediastinitis after cardiac surgery: analysis of 2768 patients. Marcos Gradim Tiveron, Alfredo Inácio Fiorelli, Eduardo Moeller Mota, Omar Asdrúbal Vilca Mejia, Carlos Manuel de Almeida Brandão, Luís A. O. Dallan, Pablo A. M. Pomerantzeff, Noedir A.G. Stolf ............................................................................. 203

1373

Impacto do perfil socioeconômico na escolha da prótese valvar em cirurgia cardíaca Impact of socio-economic profile on the prosthesis type choice used on heart surgery André Maurício S. Fernandes, Larissa Santana Bitencourt, Igor Nogueira Lessa, Agnaldo Viana, Felipe Pereira, Gabriel Bastos, Cristiano Ricardo Bastos de Macedo, Roque Aras Júnior ........................................................................................................ 211

1374

Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery Fatores de risco para síndrome de baixo débito cardíaco após cirurgia de revascularização miocárdica Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá, Joana Rosa Costa Nogueira, Paulo Ernando Ferraz, Omar Jacobina Figueiredo, Wagner Cid Palmeira Cavalcante, Thiago Cid Palmeira Cavalcante, Hugo Thiago Torres da Silva, Cecília Andrade Santos, Renato Oliveira de Albuquerque Lima, Frederico Pires Vasconcelos, Ricardo de Carvalho Lima ........................................................................... 217

1375

Tratamento das cardiopatias congênitas em Sergipe: Proposta de racionalização dos recursos para melhorar a assistência Heart defects treatment in Sergipe: propose of resources’ rationalization to improve care Debora Cristina Fontes Leite, José Teles de Mendonça, Rosana Cipolotti, Enaldo Viera de Melo .......................................... 224

1376

Teste de caminhada de seis minutos como ferramenta para avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica Six-minute walk test as a tool for assessing the quality of life in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery Vanessa Cristina Baptista, Luciana Campanatti Palhares, Pedro Paulo Martins de Oliveira, Lindemberg Mota Silveira Filho, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino, Carlos Fernando Ramos Lavagnoli, Orlando Petrucci ....................................................................................................................................................................... 231

1377

Predicted preoperative maximal static respiratory pressures in adult cardiac surgeries: evaluation of two formulas Pressões respiratórias máximas no pré-operatório de cirurgias cardíacas em adultos: avaliação de duas fórmulas Ricardo Kenji Nawa, Ada Clarice Gastaldi, Elisângela Aparecida Soares da Silva, Viviane dos Santos Augusto, Alfredo José Rodrigues, Paulo Roberto Barbosa Evora ................................................................................................................................. 240

1378

Uso do balão intra-aórtico no trans e pós-operatório de cirurgia cardíaca: análise de 80 casos consecutivos Use of intra-aortic balloon pump in cardiac surgery: analysis of 80 consecutive cases Fernando Pivatto Júnior, Ana Paula Tagliari, Anderlise Bard Luvizetto, Edemar Manuel Costa Pereira, Erci Maria Onzi Siliprandi, Ivo Abrahao Nesralla, Rodrigo Pires dos Santos, Renato Abdala Karam Kalil ......................................................................... 251

1379

Calcium dobesilate may improve hemorheology in patients undergoing coronary artery bypass grafting Dobesilato de cálcio pode melhorar hemorreologia em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica Kazim Besirli, Birsen Aydemir, Caner Arslan, Ali Riza Kiziler, Emir Canturk, Bekir Kayhan ............................................... 260

1380

Resultados da cirurgia por estenose aórtica em pacientes acima de 75 anos em 4,5 anos de seguimento Results of aortic valve surgery in patients over 75 years old at 4.5 years of follow-up Ana Paula Tagliari, Fernando Pivatto Júnior, Felipe Homem Valle, João Ricardo Michielin Sant’Anna, Paulo Roberto Prates, Ivo Abrahão Nesralla, Renato Abdala Karam Kalil ......................................................................................................................... 267

1381

Débito cardíaco e fração de ejeção fetal por meio do spatio-temporal image correlation (STIC): comparação entre fetos masculinos e femininos Fetal cardiac output and ejection fraction by spatio-temporal image correlation (STIC): comparison between male and female fetuses Christiane Simioni, Edward Araujo Júnior, Wellington P. Martins, Liliam Cristine Rolo, Luciane Alves da Rocha, Luciano Marcondes Machado Nardozza, Antonio Fernandes Moron ...................................................................................................................... 275

1382

Fluxometria da artéria torácica interna esquerda na revascularização da artéria descendente anterior com e sem circulação extracorpórea Flowmetry of left internal thoracic artery graft to left anterior descending artery: comparison between on-pump and off-pump surgery Filinto Marques de Cerqueira Neto, Marco Antonio Vieira Guedes, Leonardo Eugênio Fonseca Soares, Gustavo Santiago Almeida, André Raimundo F Guimarães, Mauricio Alves Barreto, Emerson Costa Porto, Álvaro Rabelo Júnior ................................. 283

1383

Experiência inicial com a técnica de Pomerantzeff para redução do tamanho do átrio esquerdo gigante Initial experience with Pomerantzeff´s technique for reduction of the size of giant left atrium Jocerlano Santos de Sousa, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff, Carlos Manuel de Almeida Brandão, Lisandro Azeredo Gonçalves, Marcos Gradim Tiveron, Marcelo Luiz Campos Vieira, Flavio Tarasoutchi, Noedir Antônio Groppo Stolf ........................... 290

ARTIGOS DE REVISÃO/REVIEW ARTICLES 1384

RNI Point-of-care test (POCT): Esperança ou ilusão? Point-of-care test (POCT) INR: Hope or illusion? Luci Maria Sant’Ana Dusse , Nataly Carvalho Oliveira, Danyelle Romana Alves Rios, Milena Soriano Marcolino .............. 296

1385

Cardiology in Brazilian scientific journals: an overview Cardiologia em revistas científicas brasileiras: um panorama Kavita Kirankumar Patel, Mauricio Rocha e Silva ................................................................................................................... 302

1386

Conservative surgical management of mitral insufficiency: an alternative approach Tratamento cirúrgico conservador da insuficiência mitral: uma abordagem alternativa Francisco Gregori Junior ........................................................................................................................................................... 312

ARTIGO ESPECIAL/SPECIAL ARTICLE 1387

Idioma grego: análise da etimologia anatomocardiológica: passado e presente Greek language: analysis of the cardiologic anatomical etymology: past and present Georges Bezas, Alexandre Lins Werneck .................................................................................................................................. 318

RELATO DE CASO/CASE REPORT 1388

Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados Heart retransplantation in children without the use of blood product Antonio Alceu dos Santos, José Pedro da Silva, Luciana da Fonseca, José Francisco Baumgratz ............................................ 327

OPINIÃO/MY OPINION 1389

O ensino médico e o SUS Alexandre V. Brick .................................................................................................................................................................... 331

1390

Medicina Baseada em Evidências – Novo Paradigma ou Pseudociência? Marcelo Derbli Schafranski ...................................................................................................................................................... 334

CARTAS/LETTERS 1391

Cartas ao Editor Letter to the Editor ................................................................................................................................................................... 338

Revisores RBCCV 27.2 .......................................................................................................................................................... 339 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular .................................................................. 340 Calendário de Eventos/Meeting Calendar .......................................................................................................................... 344

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Projeto Gráfico: Heber Janes Ferreira Impressão e acabamento:

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Editorial

Novo Fator de Impacto: 1,239. Meta é passar de 1,5 em 2013 Domingo M. BRAILE* DOI: 10.5935/1678-9741.20120029

novo Fator de Impacto (FI) da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) é 1,239. A relação foi divulgada no final de junho, pela Thomson Reuters. Esse número representa um crescimento significativo de 30% em relação ao índice do ano passado, de 0,963. Somos, agora, 6ª revista no ranking das publicações científicas nacionais e a 1ª da área cirúrgica. O Immediacy Index é de 0,329, o segundo maior entre as primeiras 20 revistas brasileiras da lista do ISI. Para comparações, o Annals of Thoracic Surgery tem FI= 3,741, o Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery tem FI = 3,406 e o European Journal of CardioThoracic Surgery tem FI= 2,550. Somos a quinta revista da especialidade no ranking mundial. Para a CAPES, ainda estamos classificados na Medicinas I – II e III como estrato B2 = 40 pontos sem limites, no entanto somos B1= 60 pontos, sem limites, nas áreas de Educação Física, Enfermagem e Medicina Veterinária. Para chegarmos a BI, na Medicinas I – II e III teremos que atingir um FI acima de 1,599. Essa é a nossa meta para 2013. A Figura 1 mostra as revistas que

citaram a RBCCV e a Figura 2 compara o número de citações de outras revistas na RBCCV e vice-versa. Citamos muito mais do que fomos citados na maior parte das revistas. Note-se, contudo, que estamos sendo citados em revistas estrangeiras, o que deve aumentar com as facilidades que implementamos este ano, como o EPUB e o FLIP. Além de comemorarmos o novo FI, esta edição da RBCCV/BJCVS marca o início de uma nova etapa. Após longas deliberações entre o Corpo Editorial da Revista e a Diretoria da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), com aprovação da Assembleia Geral realizada durante o 39º Congresso Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular, chegou-se à decisão de se fazer redução drástica no número de exemplares impressos. Como o assunto era de interesse dos associados, estatutariamente, a questão foi colocada em debate durante a Assembleia Geral. Por imensa maioria, optou-se por acatar a sugestão, porém, consultando antes os sócios para que aqueles que desejassem continuar a receber o exemplar impresso pudessem se manifestar. A consulta foi feita por meios eletrônicos no mês de maio. Juntando-se aqueles que optaram por continuar a

Fig. 1 - Quadro mostrando revistas que citaram a RBCCV

Fig. 2 - Quadro comparando o número de citações de outras revistas na RBCCV e vice-versa

receber a versão impressa, instituições de ensino, patrocinadores, revistas congêneres, Scielo, Pubmed, Thomson Reuters, EBSCO, Scimago e outras, além dos exemplares que ficarão no acervo da SBCCV e da RBCCV, chegou-se à demanda de 200 exemplares. Esse número corresponde a cerca de 1/6 do que era impresso até o volume 27.1 e vai proporcionar considerável economia com a impressão e postagem, verba que será investida na aquisição de softwares para aprimorar e agilizar a edição eletrônica, assim como aumentar a estrutura e profissionalizar a tradução dos artigos para a língua inglesa, fator fundamental para sermos mais lidos e, consequentemente, mais citados. Além disso, essa decisão segue a atual tendência mundial de manter as edições eletrônicas como principal meio de divulgação das revistas científicas. Contribuindo, II

também, é claro, para a preservação do meio ambiente com a economia de papel. A RBCCV eletrônica, em sua edição on-line, pode ser acessada, integralmente e de forma gratuita, de várias maneiras, nos sites www.rbccv.org.br ou www.bjcvs.org ou, ainda, www.scielo.br/rbccv, em vários formatos (HTML, PDF e FLIP, em desktops e notebooks). Está disponível de forma completa também na moderna e universal versão ePub (Electronic Publication) para iPads, iPhones e congêneres, possibilitando o uso das mais avançadas tecnologias da informação. Esse meio eletrônico incorpora vantagens inimagináveis antes da digitalização. Uma das consequências imediatas é a enorme benefício de não dependermos mais exclusivamente das “Palavras Chave” para encontrar determinado artigo ou citação, uma vez que podemos fazer

a busca do assunto desejado simplesmente submetendo uma palavra que o descreva. Na edição da RBCCV em inglês, existe ainda um diferencial de grande valor. Para qualquer termo que não for entendido, basta pressioná-lo com o dedo e escolher a opção “definir”; em seguida, será exibido um dicionário inglês-inglês com o significado da palavra. Existem muitas outras facilidades, que serão logo percebidas por nossos atentos leitores. Essa diversidade de meios eletrônicos nos quais a RBCCV está disponível tem, como consequência, um incremento potencial no número de leitores, o que juntamente com a disponibilização nas diversas bases de dados, como SciELO, Google Acadêmico, PubMed, Scopus, Embase, EBSCO e Thomson Reuters, entre outras, possibilita a elevação do número de artigos citados, com reflexos no Fator de Impacto. Essas inovações que temos executado, sempre com apoio das Diretorias da SBCCV, desde que assumi o cargo de Editor-Chefe da RBCCV/BJCVS, em 2002, reforçam nosso compromisso de oferecer uma publicação cada vez mais sólida em termos de conteúdo e forma. Ao longo do tempo, concretizou-se como veículo de divulgação da Cirurgia Cardiovascular Brasileira, que desde meados do século passado [1] tem se mostrado pujante e atuante, mesmo nem sempre dispondo das condições ideais para o trabalho dos profissionais envolvidos. Por outro lado, a inserção internacional paulatinamente vai se estabelecendo, pelo reconhecimento de especialistas do mundo inteiro. Esse clima de confiança ficou evidente no 39º Congresso da SBCCV, em Maceió. A Diretoria da SBCCV e Comissão Organizadora, coordenada pelo Dr. José Wanderley Neto, fizeram um trabalho incansável, o que se refletiu em atividades científicas de alto nível, além da continuidade das sessões de habilidades: Hands On, graças ao trabalho dedicado de muitos, liderados pelo incansável ex-presidente Gilberto Barbosa. O Techno College também se mostrou de grande utilidade para os associados, oferecendo uma atualização rápida e proativa das técnicas mais recentes. Todas essas novidades já se tornaram tradição, incorporando o que há de mais novo nos métodos de ensino aprendizado. Sempre preocupados com a atualização dos Cirurgiões brasileiros, a cada ano, a Diretoria da SBCCV busca novos modelos de ensino, nas mais diferentes áreas, para que possamos estar sempre com os conhecimentos renovados, representando um exemplo para as demais sociedades médicas. Outro ponto de destacada importância é resultante da confraternização entre os colegas, permitindo que continuemos unidos no ideal que herdamos dos pioneiros, lutando juntos pelo melhor tratamento dos pacientes,

condições ideais de trabalho para os colegas e harmonia comportamental, essencial para o bem-estar da comunidade que nos envolve. A cada ano que passa, o congresso deixa de ser “exclusividade” dos Cirurgiões Cardíacos, agregando profissionais de áreas correlatas, como enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, engenheiros e perfusionistas. Também os acadêmicos têm participado em peso, apresentando trabalhos de alto valor científico, demonstrando que o futuro estará em boas mãos. Entre os trabalhos da cirurgia cardíaca, os Temas Livres premiados foram os seguintes: 1º lugar: “Comparação da histologia cardíaca e da função ventricular esquerda após transplante de células progenitoras endoteliais purificadas e expandidas no miocárdio infartado de rato”, apresentado pelo ex-presidente, Dr. Paulo Brofman (PR) e colegas; 2º lugar: “O transplante autólogo de células tronco de medula óssea e atividade física pós-infarto do miocárdio em ratos Wistar”, apresentado pelo Dr. Luiz Cesar Guarita Souza (PR) e colegas; 3º lugar (empatados): “Meta-análise de 6.136 pacientes tratados com intervenção coronária percutânea com Stents farmacológicos ou cirurgia de revascularização miocárdica para estenose de tronco da coronária esquerda não protegida”, apresentado pelo Dr. Michel Pompeu Sá (PE) e colegas, e “Atividade da enzima glicose 6-fosfato desidrogenase na hipertrofia aguda de ventrículo direito submetido à bandagem ajustável do tronco pulmonar em animais adultos”, apresentado pelo Dr. Leonardo Miana (MG) e colegas. Pôsteres: 1º lugar: “Seguimento e evolução do implante transcateter da prótese Braile Inovare”, apresentado pelo Dr. Diego Gaia (SP) e colegas; 2º lugar: “Estudo in vitro do efeito do crimpamento sobre as estruturas fibrilares do pericárdio das biopróteses transcateter Inovare”, apresentado pelo Dr. Marcus Vinicius Gimenez (SP) e colegas; 3º lugar (empatados): “Procedimento híbrido no tratamento da síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE) e variantes anatômicas: resultados em 35 neonatos”, apresentado pelo Dr. Marcelo Jatene (SP) e colegas, e “Benefício da eliminação de CNI precoce vs. tardia e introdução de everolimus em receptores HTx; seguimento de longo prazo”, apresentado pelo Dr. Arnt Fiane (Noruega) e colegas. O Prêmio SBCCV de profissional do ano foi concedido ao Dr. José Wanderley Neto, pelo seu brilhante trabalho em prol da cirurgia cardíaca no Nordeste, e no Brasil, ao longo das últimas décadas. A ele, meus cumprimentos. Agora é aguardar pelo 40º Congresso, que promete ser um sucesso ainda maior. Registro, com alegria, o agradecimento pela homenagem feita, no Jantar de Encerramento, a mim, ao Editor Executivo, Ricardo Brandau, e à Assistente Editorial, Rosangela Monteiro, pela dedicação e competência demonstrados à III

Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), posicionando-a entre as cinco melhores Revistas Científicas em Cirurgia Cardiovascular do mundo. Tal homenagem muito nos honra e incentiva a trabalhar com mais afinco pela Revista. Estamos disponibilizando aos interessados mais uma categoria de manuscritos: “Imagens em Cirurgia Cardiovascular”. O texto deve ter até 300 palavras, incluindo título e referências, e, no máximo, duas imagens, que devem seguir o padrão exigido atualmente (largura superior a 1000 pixels e DPI igual ou maior que 200). Todas as contribuições e sugestões serão bem-vindas. Nesta edição, há quatro artigos disponíveis para testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC): “Comparação de Parâmetros Eletrofisiológicos das Estimulações Cardíacas Endocárdicas Septal e Apical”, página 195 “Fatores de risco para síndrome de baixo débito cardíaco após cirurgia de revascularização miocárdica”, página 217, “Uso do balão intra-aórtico no trans e pósoperatório de cirurgia cardíaca: análise de 80 casos

consecutivos”, página 251, e “RNI Point-of-care test (POCT): Esperança ou ilusão?”, página 296. Com a certeza de que a Cirurgia Cardíaca Brasileira é um marcador da viabilidade do nosso País, desejo a todos excelente leitura. Recebam o meu abraço,

*Editor-Chefe RBCCV-BJCVS

REFERÊNCIA 1. Braile DM, Godoy MF. História da cirurgia cardíaca no mundo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(1):125-34.

Editorial

Cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea. O cirurgião cardíaco deve dominar ambas as técnicas On- and off-pump coronary artery bypass surgery. The heart surgeon should master both techniques

Walter J. Gomes1 DOI: 10.5935/1678-9741.20120030

A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) teve sua importância reforçada no tratamento da doença arterial coronária (DAC) com as mais recentes evidências científicas, demonstrando ser a mais efetiva na melhora do prognóstico do paciente quando comparada a outras terapias, medicamentosas ou intervencionistas, especialmente nos pacientes de maior risco. Entretanto, a controvérsia ainda permanece quanto à técnica a ser empregada, particularmente com relação ao emprego ou não da circulação extracorpórea (CEC). A RM sem CEC surgiu como alternativa técnica para evitar os efeitos deletérios da CEC, que afetam negativamente o resultado da RM, notadamente a síndrome de resposta inflamatória sistêmica, que conduz a complicações, induzindo disfunção de órgãos, e a necessidade de canulação e pinçamento da aorta, que aumenta a incidência de acidente vascular cerebral (AVC). Com a crescente complexidade dos casos referidos para a cirurgia, essas complicações podem comprometer o resultado esperado e o benefício implícito para os pacientes, especialmente os com maior morbidade e com idade mais avançada. Contudo, a cirurgia de RM sem CEC tem sido questionada em relação a sua eficácia e segurança em comparação à técnica convencional, principalmente com os desfechos relacionados à revascularização incompleta e à qualidade dos enxertos realizados.

Neste fascículo da RBCCV, os achados do estudo de Cerqueira Neto et al. [1] (pág. 283) reforçam que a qualidade da anastomose da artéria torácica interna esquerda (ATIE) para a artéria descendente anterior (ADA) é similar, com os dados fluxométricos demonstrando não haver diferença entre elas, quer realizadas com ou sem CEC. Infelizmente, não houve a comparação com os enxertos para outras áreas do coração, o que permitiria complementar a informação e verificar se os resultados também se aplicam. Entretanto, a anastomose da ATIE para a ADA se sobressai atualmente como a única estratégia na cirurgia de RM que aumenta sobrevida.

1. Professor Associado Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Editor Associado da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular / Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery e do São Paulo Medical Journal. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Walter J. Gomes Rua Borges Lagoa, 1080 cj 608 São Paulo, SP, Brasil – CEP 04038-002 E-mail wjgomes.dcir@epm.br

VER TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 283-289 A qualidade da anastomose em cirurgia sem CEC está implicitamente relacionada à experiência do operador. Enquanto cirurgiões experientes realizando a técnica relatam o mesmo grau de patência entre as técnicas em até 8 anos de seguimento [2,3], em ensaios em que cirurgiões com menos experiência operaram, os resultados foram inferiores e as taxas de conversão intraoperatória altas, como no estudo ROOBY [4]. Da mesma forma, enquanto cirurgiões mais experientes tendem a realizar revascularizações mais completas, outros reportam resultados inferiores. Metanálises que compararam as duas estratégias têm

demonstrado resultados similares, com tendência para benefício de sobrevida e outros desfechos na técnica sem CEC [5], embora outros estudos demonstrem resultados negativos. O ensaio ROOBY demonstrou pior prognóstico com essa técnica e uma metanálise publicada sugeriu maior taxa de mortalidade com a técnica sem CEC [6]. A mais recente metanálise publicada analisou 59 ensaios, compreendendo 8.966 pacientes, e mostrou que a cirurgia sem CEC reduz a incidência de AVC em 30% quando comparada à técnica convencional, sem diferença nos desfechos de mortalidade em 30 dias e infarto perioperatório, que não foram afetados pela idade, sexo e número de enxertos [7]. O conceito de revascularização incompleta tem estado em mutação e novos conhecimentos trazidos têm alterado esse dogmático e estereotipado fundamento, cujas diferentes definições implicaram nas controvérsias sobre resultados em médio e longo prazo. Embora a revascularização completa seja considerada superior à revascularização incompleta, com melhor sobrevida e menor reintervenção em longo prazo, ainda não é claro se essa diferença é decorrente diretamente da revascularização incompleta ou se essa abordagem é meramente um marcador de doença coronária mais grave e complexa, com progressão mais rápida. Discute-se atualmente se de fato a revascularização incompleta pode afetar negativamente o resultado em longo prazo ou pode ser a estratégia ideal de tratamento em casos selecionados de pacientes de alto risco; minimizando risco de mortalidade e morbidade perioperatória e permitindo uma revascularização possivelmente mais segura. Assim, a análise do seguimento de 5 anos do estudo MASS III, comparando 308 pacientes operados com e sem CEC, demonstrou que o número de enxertos por paciente foi maior no grupo com CEC do que no grupo sem CEC (2,97 vs. 2,49; P<0,001), mas não houve diferença entre os grupos nos desfechos de longo prazo (morte, infarto do miocárdio, nova revascularização ou AVC) [8]. No estudo BARI, a revascularização completa ou incompleta não teve impacto nos resultados em 7 anos de seguimento dos pacientes [9]. Da mesma forma, os dados de 3 anos do estudo SYNTAX relataram a incidência e os preditores de revascularização incompleta após intervenção coronária percutânea (ICP) ou RM; enquanto a revascularização incompleta esteve associada a eventos adversos após ICP, em relação à RM não houve diferença entre os grupos. A taxa de revascularização incompleta foi de 43% para a ICP e 37% para a RM, reforçando que a incidência de revascularização incompleta é mais elevada em pacientes com doença arterial coronária mais complexa, como os pacientes envolvidos no SYNTAX, e que refletem nossa prática atual [10]. No estudo do grupo de Leipzig, em uma coorte de 8806 VI

pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica com doença multiarterial em que aproximadamente 10% tiveram revascularização incompleta (no território da artéria circunflexa ou da coronária direita, mas todos com a ATIE anastomosada à ADA), não houve diferença de sobrevida em 3 anos de seguimento em comparação àqueles com a revascularização completa. A revascularização incompleta foi cinco vezes mais frequente em pacientes com doença coronária mais complexa. Os autores concluem que, na presença da ATIE anastomosada à ADA e outras artérias (circunflexa ou coronária direita) de qualidade ruim, a revascularização incompleta parece não afetar a sobrevida em curto ou longo prazo e pode ser uma boa opção terapêutica e que deve ser contrabalançada com os riscos [11]. Os critérios anatômicos (escore SYNTAX) e testes funcionais isquêmicos têm sido contestados na estimação do perfil de risco na revascularização incompleta. O estudo FAME randomizou 1005 pacientes com DAC multiarterial para revascularização anatômica completa (ICP em vasos de tamanho adequado, com estenoses de 50% a 100%) contra revascularização incompleta fisiológica, baseada na reserva de fluxo fracionada <0,80. A revascularização anatômica incompleta, mas configurando uma revascularização isquêmica completa, resultou em um risco relativo 34% menor de morte ou infarto do miocárdio em um ano [12]. O estudo CORONARY, o maior ensaio prospectivo randomizado realizado até agora comparando as estratégias de RM com e sem CEC, reportou os resultados de 30 dias envolvendo 4.752 pacientes e demonstrou que não houve diferença significativa no desfecho composto primário (morte, infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência renal necessitando diálise) entre as duas técnicas. O grupo sem CEC apresentou menor incidência de insuficiência renal aguda, redução do tempo de ventilação mecânica e de incidência de reoperação por sangramento; além de menor taxa de transfusões de sangue e diminuição das complicações respiratórias. No entanto, houve menor número de enxertos e aumento do risco de revascularização repetida. Curiosamente, em relação ao desfecho composto nesse estudo, os pacientes operados na América do Sul tiveram resultados estatisticamente melhores com a técnica sem CEC do que com CEC [13]. O estudo DOORS randomizou 900 pacientes idosos (>70 anos) para RM com e sem CEC, incluindo cirurgiões com nível intermediário de experiência em cirurgia sem CEC. Os resultados em 30 dias não mostraram diferença estatística entre as duas técnicas, no desfecho composto de morte, IAM e AVC [14]. As diretrizes de revascularização miocárdica da Sociedade Europeia de Cardiologia 2010 e das sociedades americanas publicadas em 2011 reforçam as indicações de

uso da RM sem CEC em pacientes selecionados e com maior gravidade. Recomendam a técnica sem CEC em pacientes com insuficiência renal crônica leve a moderada, com aorta calcificada e com consequente risco aumentado de AVC intraoperatório (neste caso, a técnica de aorta no-touch é especificamente recomendada), após angioplastia sem sucesso e também em pacientes com alteração da coagulação, onde prescindir do uso da CEC pode trazer benefícios para o paciente [15,16]. Da mesma forma, em 2011, o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) emitiu um documento de atualização em RM sem CEC, o qual, após revisão das evidências publicadas, reforça que a segurança e a eficácia são adequadas para apoiar a sua utilização, desde que sejam providas as condições para sua utilização clínica, consentimento do paciente e auditoria dos dados. O documento do NICE enfatiza que a técnica sem CEC também pode ser particularmente útil em pacientes com disfunção ventricular esquerda, aterosclerose avançada da aorta e idosos [17]. Deve ser enfatizado que a propriedade da RM sem CEC em reduzir o evento AVC está relacionada à técnica cirúrgica empregada, onde efetivamente somente a técnica no-touch da aorta ascendente reduz o risco de dano neurológico. As manipulações múltiplas da aorta ascendente exigidas pela cirurgia convencional promovem a embolização ateromatosa, fornecendo o mecanismo provável para o aumento do risco de AVC. Dependendo da técnica particular usada na RM sem CEC, há eliminação de 2 ou 3 dessas manobras de manipulações da aorta. A maioria dos estudos comparando RM com e sem CEC utilizou o pinçamento parcial da aorta ascendente para a construção das anastomoses proximais dos enxertos venosos, anulando o plausível poder protetor da técnica sem CEC. Adicionalmente, as diretrizes atuais também recomendam a medida intraoperatória de fluxo dos enxertos, o que pode ser especialmente útil na RM sem CEC, para reduzir a incidência de oclusão precoce dos enxertos. No aspecto econômico, a cirurgia sem CEC mostrou reduzir o custo do procedimento em nosso meio, o que se constitui em vantagem adicional num país como o nosso, com sérias restrições de orçamento da saúde e com os hospitais previdenciários tendendo a tornarem-se orçamentados. O subestudo do MASS-III, comparando os custos das duas técnicas, demonstrou que, na técnica sem CEC, houve redução de gastos operacionais e que essa economia poderia incrementar a capacidade de atendimento aos pacientes em 25% [18,19]. Em suma, o treinamento, a experiência da equipe cirúrgica e o aspecto organizacional são fundamentais na obtenção de resultados na RM, porém mais agudamente na técnica sem CEC. Subgrupos específicos de pacientes podem se beneficiar mais de uma técnica ou da outra; enquanto um

paciente com insuficiência renal crônica pode se beneficiar mais da técnica sem CEC, outro paciente diabético com artérias muito doentes pode necessitar revascularização completa com CEC usando ambas ATIs. As duas técnicas, portanto, devem ser vistas como complementares e não antagônicas, utilizadas com propriedade para proporcionar o melhor resultado para o nosso paciente. Nesse contexto, os dados emergentes sugerem que um benéfico adicional aos pacientes pode ser obtido se o cirurgião e a equipe dominarem as duas técnicas e que, consequentemente, doravante devam ser treinados em ambas.

REFERÊNCIAS 1. Cerqueira Neto FM, Guedes MAV, Soares LEF, Almeida GS, Guimarães ARF, Barreto MA, et al. Fluxometria da artéria torácica interna esquerda na revascularização da artéria descendente anterior com e sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):283-9 2. Puskas J, Williams WH, Mahoney EM, Huber PR, Block PC, Duke PG, et al. Off-pump vs. conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA. 2004;291(15):1841-9. 3. Angelini GD, Culliford L, Smith DK, Hamilton MC, Murphy GJ, Ascione R, et al. Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on graft patency, survival, and health-related quality of life: long-term follow-up of 2 randomized controlled trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(2):295-303. 4. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361(19):1827-37. 5. Kuss O, von Salviati B, Börgermann J. Off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis of propensity score analyses. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(4):829-35. 6. Møller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbruchel DA, Gluud C. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD007224. 7. Afilalo J, Rasti M, Ohayon SM, Shimony A, Eisenberg MJ. Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass surgery: an updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Eur Heart J. 2012;33(10):1257-67. 8. Hueb W, Lopes NH, Pereira AC, Hueb AC, Soares PR, Favarato D, et al. Five-year follow-up of a randomized comparison between off-pump and on-pump stable multivessel coronary artery bypass grafting. The MASS III Trial. Circulation. 2010;122(11 Suppl):S48-52.

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9. Vander Salm TJ, Kip KE, Jones RH, Schaff HV, Shemin RJ, Aldea GS, et al. What constitutes optimal surgical revascularization? Answers from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol. 2002;39(4):565-72. 10. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Ståhle E, et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011;32(17):2125-34. 11. Rastan AJ, Walther T, Falk V, Kempfert J, Merk D, Lehmann S, et al. Does reasonable incomplete surgical revascularization affect early or long-term survival in patients with multivessel coronary artery disease receiving left internal mammary artery bypass to left anterior descending artery? Circulation. 2009;120(11 Suppl):S70-7. 12. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van't Veer M; FAME Study Investigators, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-24. 13. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E; CORONARY Investigators, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med. 2012;366(16):1489-97. 14. Houlind K, Kjeldsen BJ, Madsen SN, Rasmussen BS, Holme SJ, Nielsen PH, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients: results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study. Circulation. 2012;125(20):2431-9.

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15. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38 (Suppl):S1-S52. 16. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society of Thoracic Surgeons, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e123-210. 17. National Institute for Health and Clinical Excellence. Off-pump coronary artery bypass grafting. Interventional procedure guidance 377. Disponivel em: http://guidance.nice.org.uk/ IPG377. 18. Girardi P, Hueb W, Nogueira CR, Takiuti M, Nakano T, Garzillo CL, et al. Custos comparativos entre a revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):369-76. 19. Gomes WJ, Braile DM. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery: the impact on costs of health care systems. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):338-9.

Editorial

Cirurgia cardiovascular pediátrica: aquilo devemos preservar, o que devemos melhorar e o que devemos transformar Luiz Fernando Caneo1

Cardiac surgery has been available for many years in several developing countries, thanks to the creativity and hard work of individuals who were able to produce good work in spite of the limited resources. Rodolfo Neirotti

DOI: 10.5935/1678-9741.20120031

Fica cada vez mais evidente o quanto a falta de serviços de cirurgia pediátrica sustentáveis em países em desenvolvimento ou emergentes é responsável pelo expressivo número de mortes evitáveis e complicações decorrentes de doenças cardíacas potencialmente tratáveis. Quanto mais nos aproximamos do mundo desenvolvido, mais a cardiopatia congênita contribui com o número de mortes evitáveis no período neonatal e no primeiro ano de vida. Nesse contexto, a cirurgia cardíaca pediátrica representa, talvez, um dos maiores desafios para nosso País. Passamos, então, a perguntar o que deve ser preservado, o que pode ser feito para melhorar, por quem, como e o que devemos transformar? Aquilo devemos preservar Contribuições científicas na cirurgia pediátrica, como a Operação de Jatene, a técnica de Teles para a coarctação da aorta, a técnica de Barbero-Marcial na correção do tronco arterial comum, no passado, e mais recentemente, a técnica do Cone, de José Pedro da Silva, para o tratamento de Ebstein, são exemplos da criatividade, capacidade técnica e inovação de nossos cirurgiões. A força do trabalho em nossa cultura assistencial é muito marcante e fez com que nossa cirurgia, enquanto dependente do esforço individual, 1. Cirurgião Cardiovascular. Médico Assistente do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

sempre se destacasse no cenário local e mundial. Liderança, tolerância, perseverança, dedicação e capacidade de adaptação têm sido a chave do sucesso, mas não necessariamente asseguram a sustentabilidade. Tornar a cirurgia cardíaca pediátrica uma realidade no Brasil é fruto do trabalho de “poucos homens para um desafio tão grande” [1]. VER TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 224-230 O que devemos melhorar Em países como o nosso, onde inúmeras são as prioridades em saúde pública, a cirurgia cardíaca pediátrica é considerada, muitas vezes, um problema secundário a ser resolvido. Isso explica o número de crianças operadas, que não chega a 40% da demanda populacional, com cenários bastante variáveis, dependendo da região do país [2]. Esse cenário piora quando analisamos os números de neonatos operados e os procedimentos de maior complexidade realizados. São poucos os locais preparados para a realização de cirurgia neonatal e muitos apresentam capacidade limitada diante da grande demanda. Fica difícil imaginar o número de crianças evoluindo com hipertensão pulmonar secundária a uma comunicação interventricular não operada ou uma disfunção miocárdica decorrente de uma lesão obstrutiva. Não são apenas problemas estruturais, pois a escassez IX

de recursos humanos é evidente e preocupante em muitas regiões. Não se trata somente da falta de cirurgião, faltam cardiologistas pediátricos, enfermeiros especializados e todos os demais profissionais. Num sistema complexo como a cirurgia cardíaca pediátrica, o resultado cirúrgico depende não só de fatores técnicos, mas é o resultado de fatores organizacionais, pessoais e de suas interações [3]. “No human investigation can claim to be scientific if it doesn’t pass the test of mathematical proof.”- Leonardo Da Vinci. No Brasil, a avaliação dos resultados cirúrgicos só é possível por meio dos dados governamentais, pelo DATASUS. Uma análise mais detalhada desses dados é muito difícil de ser realizada, tanto pela terminologia dos procedimentos utilizada pelo governo, quanto pela dificuldade na estratificação de risco dos procedimentos realizados. Não temos, até o momento, um banco nacional de dados, e poucos são os centros que participam de bancos de dados internacionais ou têm a cultura de analisar os seus resultados. Informações um pouco mais detalhadas, de doenças específicas, são apresentadas em congressos ou artigos científicos, porém muitas vezes não refletem a totalidade dos casos operados e não representam a realidade assistencial. Além disso, a maioria tem como foco apenas o sucesso e, raramente, discutem os problemas e os motivos dos resultados não satisfatórios. Ignorado durante muito tempo, esse assunto tem causado muita preocupação à população, ao governo e, principalmente, ao cirurgião cardiovascular, que convive com a gravidade do problema e percebe que a situação atual é inaceitável. O sistema atual de atendimento à criança cardiopata é ineficiente. O que devemos transformar Transformar o modelo centrado no desempenho individual em um verdadeiro programa de cirurgia cardíaca pediátrica de forma sistemática, talvez seja um dos nossos maiores desafios. Reconhecer a realidade, aceitar nossas falhas e repensar o modelo parece ser um bom início. Ir além das nossas qualidades técnicas significa reescrever nossas instituições, seus processos e a forma de trabalhar no sistema de saúde de alta complexidade. A necessidade de colaborar na solução desses problemas é cada vez mais evidente. A criação do Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica dentro de nossa sociedade de especialidade, em 2003, abriu um espaço que possibilitou a discussão mais profunda dos problemas e a oportunidade de encontrar soluções adaptadas às adversidades e às diferenças regionais observadas. Desde então, reuniões importantes aconteceram no intuito de discutir o cenário atual, a educação e a formação. Mais recentemente, um movimento ainda maior na procura de soluções foi deflagrado em conjunto com a Sociedade X

Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Com o objetivo de construir um programa nacional de assistência à criança com cardiopatia congênita a ser apresentado ao governo federal, nossa sociedade se mostrou com sua posição bem definida e consolidada. Nesta edição da RBCCV, o artigo “Tratamento das cardiopatias congênitas em Sergipe: proposta de racionalização dos recursos humanos para melhorar a assistência”, de Leite et al. [4] (página 224), representa o esforço de um grupo de pessoas em se organizar e estruturar o sistema de saúde de um estado, no que se refere à atenção à criança com cardiopatia congênita. É de forma exemplar que os autores colocam em prática alguns pontos importantes, como a otimização dos recursos existentes e a centralização do atendimento à alta complexidade. Apresentam os dados de forma estruturada, distribuídos por complexidade, e fazem uma análise crítica dos resultados observados. Demonstram de forma objetiva resultados superiores no número de procedimentos realizados, diminuição da mortalidade, aumento no número de crianças atendidas e incremento no número de complexidade, após a centralização das cirurgias em um determinado hospital. É o resultado do trabalho de pessoas que não se limitaram apenas às suas contribuições técnicas prévias, mas perceberam que podem ir além do centro cirúrgico e atuar diretamente no sistema de saúde governamental. Criando, sugerindo e implementando ações que, com certeza, passam a modificar os seus próprios resultados técnicos. Infelizmente, soluções baseadas no esforço pessoal não se sustentam. Somente a interdependência dos componentes abaixo citados poderá assegurar preservação, melhoria e transformação de nosso cenário atual (Neirotti RA, comunicação pessoal): % Governo local e federal: por meio da implementação de políticas de saúde adequadas e garantia dos recursos necessários para o seu financiamento, considerando que a maioria dos pacientes depende do Sistema Único de Saúde. % Universidades e demais entidades de ensino: aumentando o capital humano por meio da melhoria da qualidade da educação. % Sociedades de especialidades: contribuindo com o seu conhecimento e sua capacidade em defender as boas práticas da especialidade. % Instituições hospitalares: promovendo a participação ativa da alta direção no suporte às necessidades estruturais, organizacionais e pessoais da especialidade. % Fontes pagadoras não-governamentais: no entendimento de que o sistema de saúde é único e que o setor privado é parte do problema e as soluções devem ser resolvidas em conjunto. % Profissionais da saúde: reconhecendo a importância do trabalho em equipe, pois embora o conhecimento e a

prática clínica individual sejam importantes para a saúde de alta qualidade, hoje sabemos que um profissional por mais capacitado que esteja não consegue sozinho fazer uma medicina de qualidade. Somente a união dos pensamentos e objetivos expostos acima dos interesses pessoais podem preservar, melhorar e transformar nossa especialidade.

REFERÊNCIAS 1. Stolf NA. Congenital heart surgery in a developing country: a few men for a great challenge. Circulation. 2007;116(17):1874-5.

2. Pinto Júnior VC, Daher CV, Sallum FS, Jatene MB, Croti UA. Situação das cirurgias cardíacas congênitas no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(2):III-VI. 3. Dearani JA, Neirotti R, Kohnke EJ, Sinha KK, Cabalka AK, Barnes RD, et al. Improving pediatric cardiac surgical care in developing countries: matching resources to needs. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2010;13(1):35-43. 4. Leite DCF, Mendonça JT, Cipolotti R, Melo EV. Tratamento das cardiopatias congênitas em Sergipe: proposta de racionalização dos recursos para melhorar a assistência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):224-30.

Editorial

O risco dos escores de risco e o sonho pelo BraSCORE Omar Asdrúbal Vilca Mejía1, Luiz Augusto Ferreira Lisboa2

DOI: 10.5935/1678-9741.20120032

Os escores de risco são instrumentos de predição que podem auxiliar pacientes e profissionais da saúde na tomada de decisões, ao informar sobre o provável risco de complicações ou óbito de grupos de pacientes com perfil de risco semelhante e submetido ao mesmo procedimento. A existência dos escores de risco se remonta ao Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (1980), mas o que realmente desencadeou a criação e a proliferação dos escores de risco foi a publicação, pela Health Care Financing Administration (1986), dos resultados sem ajuste ao risco da mortalidade nos hospitais do Medicare, nos Estados Unidos. A vantagem do escore é sua praticidade, pois exprime o risco global do paciente, representado pela soma dos valores atribuídos a cada uma das variáveis independentes. No Brasil, Ribeiro et al. [1] trouxeram, no mesmo contexto, lembranças de uma mortalidade bruta, impossível de ser aceita na cirurgia cardíaca moderna. Com o tempo, a incorporação do EuroSCORE [2] nos principais serviços da Europa trouxe a vista o efeito Hawthorne, explicando que nada melhorou, tanto os resultados em cirurgia cardíaca, no início do século, como a monitorização pelo EuroSCORE. No entanto, devemos ter cuidado na incorporação de modelos de risco, porque devemos respeitar os princípios estatísticos da validação. Validar um modelo significa investigar sua calibração e discriminação em relação a uma determinada população sob determinadas condições. Para isso, as variáveis em estudo devem estar definidas de forma semelhante às descritas pelo modelo e a amostra deverá incluir, no mínimo, 100 óbitos. O registro dos dados deverá ser de preferência prospectivo e obrigatório. Na validação, a calibração avalia a acurácia do modelo para predizer risco em um grupo de pacientes e a discriminação mede a

1. Doutor em Ciências (Cirurgia Cardiovascular) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2. Professor Livre Docente em Cirurgia Cardiovascular pela FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

XII

habilidade do modelo para distinguir entre pacientes de baixo e alto risco. Uma adequada calibração e, principalmente, boa discriminação são a base para um bom desempenho do modelo. Assim, para ter um modelo com alto poder de discriminação em geral é necessário haver muitas variáveis, trazendo o risco de overfitting. Por outro lado, modelos menores, mas que incluam variáveis como as descritas por Jones et al. [3], testadas por Tu et al. [4] e confirmadas por Ranucci et al. [5], apresentam boa calibração, mas infelizmente diminuição do poder de discriminação. Mesmo assim, não devemos esquecer que “menos variáveis quanto possíveis” é melhor para um modelo. Outra característica importante para a aderência ao modelo é que seja abrangente, para isso a metodologia é importante. Dentre as técnicas, o bootstrap é a mais eficiente para encontrar verdadeiros preditores independentes [6]. VER TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 187-194 É evidente que modelos de risco derivados e validados em um local usualmente têm menor desempenho quando aplicados em outro local e inclusive no mesmo local ao longo do tempo. Sobre isto, Ivanov et al. [7] afirmaram que, para aplicar um escore de risco, este deverá primeiro ser remodelado (adaptação das variáveis e seus pesos) ou pelo menos recalibrado (adaptação dos pesos das variáveis) e nunca utilizado da forma ready-made (sem adaptação das variáveis e seus pesos). Com o tempo, o remodelamento do EuroSCORE seria necessário. Dessa forma, deu-se origem ao EuroSCORE II [8]. Entretanto, o conceito de Ivanov tomou força, quando modelos externos foram aplicados e remodelados localmente. Assim, Antunes, em Coimbra, seguido por Billah, na Austrália, Shih, em Taiwan, Berg, na Noruega, e Qadir, no Paquistão, trabalharam nessa vertente. No Brasil, em nível local, méritos para o trabalho de Cadore et al. [9] que apresentaram o primeiro modelo préoperatório para cirurgia de coronária. No InCor-HCFMUSP, o remodelamento conjunto dos modelos EuroSCORE e

2000Bernstein-Parsonnet, por meio da técnica de bootstrap, deu origem ao InsCor [10,11]. Esse modelo teve desempenho semelhante ao EuroSCORE e foi mais simples do que este e que o 2000Bernstein-Parsonnet para predizer mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor (Figura 1). Mas, sem dúvida, o conceito do BraSCORE (Brazilian System for Cardiac Operative Risk Evaluation) vai mais longe, permitirá desenvolver uma curva referencial preditiva do impacto da estrutura e recursos disponíveis para os programas sobre os resultados em morbidade e mortalidade hospitalar dos pacientes operados de cirurgia cardíaca no Brasil. O BraSCORE, se converterá no desafio a vencer, ao ensinar-nos os pontos fracos da prática assistencial. Assim, do InsCor para o BraSCORE existe um longo, mas importante, caminho a ser percorrido. Ao final, referência nacional ou internacional, o que será mais fácil, barato e apropriado?

2. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(1):9-13. 3. Jones RH, Hannan EL, Hammermeister KE, Delong ER, O’Connor GT, Luepker RV, et al. Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery. The Working Group Panel on the Cooperative CABG Database Project. J Am Coll Cardiol. 1996;28(6):1478-87. 4. Tu JV, Sykora K, Naylor CD. Assessing the outcomes of coronary artery bypass graft surgery: how many risk factors are enough? Steering Committee of the Cardiac Care Network of Ontario. J Am Coll Cardiol. 1997;30(5):1317-23. 5. Ranucci M, Castelvecchio S, Conte M, Megliola G, Speziale G, Fiore F, et al. The easier, the better: age, creatinine, ejection fraction score for operative mortality risk stratification in a series of 29,659 patients undergoing elective cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(3):581-6. 6. Austin PC, Tu JV. Bootstrap methods for developing predictive models. Am Stat. 2004;58(2):131-7. 7. Ivanov J, Tu JV, Naylor CD. Ready-made, recalibrated, or remodeled? Issues in the use of risk indexes for assessing mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 1999;99(16):2098-104. 8. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):734-45.

Fig. 1 - Curva ROC para o InsCor (10 variáveis), o 2000BernsteinParsonnet (44 variáveis) e o EuroSCORE (17 variáveis) no InCorHCFMUSP

9. Cadore MP, Guaragna JCVC, Anacker JFA, Albuquerque LC, Bodanese LC, Piccoli JCE, et al. Proposição de um escore de risco cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):447-56. 10. Mejía OAV. Predição de mortalidade em cirurgia de coronária e/ ou valva no InCor: validação de dois modelos externos e comparação com o modelo desenvolvido localmente (InsCor) [Tese de doutoramento]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2012.

REFERÊNCIAS 1. Ribeiro AL, Gagliardi SP, Nogueira JL, Silveira LM, Colosimo EA, Nascimento CAL. Mortality related to cardiac surgery in Brazil, 2000-2003. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(4):907-9.

11. Mejía OAV, Lisboa LAF, Dallan LAO, Pomerantzeff PMA, Moreira LFP, Jatene FB, Stolf NAG. Validação do 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE no Instituto do CoraçãoUSP. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):187-94.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):187-94

Validação do 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE no Instituto do Coração - USP Validation of the 2000 Bernstein-Parsonnet and EuroSCORE at the Heart Institute - USP

Omar Asdrúbal Vilca Mejía1, Luiz Augusto Ferreira Lisboa2, Luis Alberto Oliveira Dallan3, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff4, Luiz Felipe Pinho Moreira5, Fabio Biscegli Jatene6, Noedir Antonio Groppo Stolf7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120033 Resumo Objetivo: Validar o 2000 Bernstein Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE aditivo (ES) na predição de mortalidade cirúrgica nos pacientes operados de coronária e/ou valva, no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor/ HC-FMUSP). Métodos: Desenho prospectivo e observacional. Foram analisados, 3000 pacientes consecutivos operados de coronária e/ou valva, entre maio de 2007 e julho de 2009 no InCor/HC-FMUSP. A mortalidade foi calculada com os escores 2000BP e ES. A correlação entre mortalidade estimada e mortalidade observada foi validada mediante testes de calibração e discriminação. Resultados: Houve diferença significativa na prevalência dos fatores de risco entre as populações do estudo, ES e 2000BP. Os pacientes foram estratificados em cinco grupos para o 2000BP e três para o ES. Na validação dos modelos, o ES apresentou uma boa calibração (P=0,596); no entanto, o

1. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2. Livre Docente, médico assistente da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Coronariana do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 3. Livre Docente, Professor Associado da FMUSP, Diretor da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Coronariana do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Livre Docente, Professor Associado da FMUSP, Diretor da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Valvares do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Livre Docente, Professor Associado da FMUSP, Diretor da Unidade Cirúrgica de Pesquisa do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 6. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 7. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

RBCCV 44205-1370 2000BP revelou-se inadequado (P=0,047). Na discriminação, a área abaixo da curva ROC revelou-se boa para ambos os modelos, ES (0,79) e 2000BP (0,80). Conclusão: Na validação, o 2000BP revelou-se questionável e o ES adequado para predizer mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva, no InCor/ HC-FMUSP. Descritores: Fatores de risco. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Medição de risco. Mortalidade hospitalar. Estudos de validação. Abstract Objective: To validate the 2000 Bernstein Parsonnet (2000BP) and additive EuroSCORE (ES) to predict mortality in patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at the Heart Institute, University of São Paulo (InCor/HC-FMUSP).

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência Omar A. V. Mejía. Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade Cirúrgica de Coronariopatias. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brasil – CEP 05403-000. E-mail: omarvilca@incor.usp.br

Apoio: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Artigo recebido em 15 de março de 2012 Artigo aprovado em 2 de maio de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos 2000BP CAPPesq

2000 Bernstein Parsonnet Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa CRM Cirurgia de revascularização do miocárdio ES EuroSCORE aditivo InCor/HC-FMUSP Instituto do Coração da Universidade de São Paulo

Methods: A prospective observational design. We analyzed 3000 consecutive patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery, between May 2007 and July 2009 at the InCor/HC-FMUSP. Mortality was calculated with the 2000BP and ES models. The correlation between estimated mortality and observed mortality was validated by calibration and discrimination tests.

INTRODUÇÃO A estratificação de risco informa a pacientes e profissionais sobre o provável risco de complicações ou óbito para o grupo de indivíduos com perfil de risco similar, submetidos ao procedimento proposto [1]. No entanto, para poder comparar resultados utilizando o mesmo escore de risco, teríamos que ter também níveis semelhantes de adequabilidade e acurácia do modelo nas populações estudadas [2]. Atualmente, a utilização de escores de risco na tomada de decisões em cirurgia de revascularização miocárdica é considerada recomendação IIa, com grau de evidencia B [3]. Porém, para serem utilizados, os modelos de risco precisam ser validados. Validar um modelo significa investigar sua calibração e discriminação em outra população a da qual foi desenvolvido [4]. A análise da calibração exige que o uso do modelo seja estrito, sem aumento artificial do peso de cada variável, e que os dados sejam coletados de todos os pacientes durante um período determinado. A avaliação do poder de discriminação exige a ausência de perdas do desfecho (óbito) nos cálculos realizados. O tamanho da amostra e o número de eventos são os aspectos mais importante na validação de um modelo, onde no mínimo 100 óbitos devem ser considerados [5]. Infelizmente, muitos trabalhos realizados com o objetivo de validar um escore envolvem populações deficientes, dificultando a aplicabilidade dos modelos e, portanto, a interpretação dos resultados. No Brasil, nenhum escore preditor de mortalidade em 188

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Results: There were significant differences in the prevalence of risk factors between the study population, 2000BP and ES. Patients were stratified into five groups for 2000BP and three for the ES. In the validation of models, the ES showed good calibration (P = 0.596), however, the 2000BP (P = 0.047) proved inadequate. In discrimination, the area under the ROC curve proved to be good for models, ES (0.79) and 2000BP (0.80). Conclusion: In the validation, 2000BP proved questionable and ES appropriate to predict mortality in patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at the InCor/HC-FMUSP.

Descriptors: Risk factors. Cardiovascular surgical procedures. Risk assessment. Hospital mortality. Validation studies

cirurgia cardíaca foi adequadamente validado, embora vários já sejam utilizados. Diferenças na apresentação clínica devido a razões socioeconômicas, culturais e geográficas; a distribuição desigual de instalações médicas; e alta endemicidade de inflamação subclínica, infecção e doença reumática são evidentes, o que poderia alterar o desempenho dos modelos. Para isso, o EuroSCORE [6] e o 2000 Bernstein-Parsonnet [7], em várias publicações no Brasil demonstrando sua aplicabilidade [8-11], foram finalmente validados nos pacientes operados de coronária e/ou valva no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP). MÉTODOS Amostra Este estudo prospectivo e observacional foi conduzido na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cardiopneumologia do InCor/HC-FMUSP. Para o cálculo do tamanho da amostra para validação dos escores de risco (mínimo 100 óbitos), a publicação de Lisboa et al. [12], sobre os resultados do InCor-HCFMUSP, nos últimos 23 anos, relata uma mortalidade global de 6,9%, sendo 4,8% para cirurgia coronária eletiva e 8,4% para cirurgia valvar eletiva. Como no nosso estudo incluímos pacientes operados de coronária e/ou valva, consideramos razoável utilizar a menor mortalidade como parâmetro, nesse caso a cirurgia coronária eletiva, resultando em uma amostra mínima de 2084 pacientes.

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Critérios de inclusão e exclusão Critérios de inclusão Foram incluídos todos os pacientes operados consecutivamente, entre maio de 2007 e julho de 2009, na modalidade eletiva, urgência ou emergência de: • Cirurgia valvar (troca ou plastia); • Cirurgia de coronárias (com ou sem a utilização de circulação extracorpórea); • Cirurgia associada (cirurgia de revascularização miocárdica e cirurgia valvar).

Discriminação A discriminação mede a habilidade do modelo para distinguir entre pacientes de baixo e alto risco. Em outras palavras, se a maioria dos óbitos ocorre em pacientes que o modelo identifica como de alto risco, diremos que o modelo tem uma boa discriminação. Ao contrário, se a maioria dos óbitos ocorre em pacientes que o modelo identifica como de baixo risco, podemos afirmar que o modelo tem pobre discriminação. A discriminação é medida por meio da utilização da técnica estatística chamada área abaixo da curva ROC (algumas vezes chamada c-statistic ou c-index). Assim, a excelente discriminação refere-se a valores acima de 0,97; a muito boa discriminação está no intervalo entre 0,93 e 0,96; boa discriminação entre 0,75 e 0,92; abaixo de 0,75 corresponde a modelos deficientes na capacidade de discriminação [14]. Na prática, os modelos raramente excedem 0,85.

Critérios de exclusão Outros tipos de cirurgia associada foram excluídos. Coleta, definição e organização dos dados Os dados foram coletados pré-operatoriamente à avaliação clínica e do sistema eletrônico de prontuários da instituição (SI3) e armazenados numa planilha única. Essa planilha foi adaptada, de forma a contemplar todas as variáveis descritas pelo modelo do 2000 Bernstein Parsonnet e do EuroSCORE. Sessenta variáveis préoperatórias (demográficas, clínicas e laboratoriais) por paciente foram coletadas. Todas as definições atribuídas às variáveis por ambos os escores foram respeitadas junto a seus respectivos valores, segundo sua relevância com o evento morte. Assim, após o cálculo do valor do 2000BP e do ES para cada paciente, eles foram ordenados segundo os grupos de risco estabelecidos pelos escores e colocados no banco de dados confeccionado no programa Excel com essa finalidade. Todos os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar. Nenhum paciente foi excluído da análise por falta de dados. O desfecho de interesse foi a mortalidade intra-hospitalar, definida como a morte ocorrida no intervalo de tempo entre a cirurgia e a alta hospitalar. Validação do 2000 Bernstein Parsonnet e do EuroSCORE Para avaliar o desempenho do 2000BP e do ES na predição de mortalidade, foi realizada a validação preditiva dos modelos em 3000 pacientes. A análise foi feita mediante teste de calibração e discriminação. Calibração A calibração avalia a acurácia do modelo para predizer risco em um grupo de pacientes. Em outras palavras, se o modelo propõe que a mortalidade em 1000 pacientes seria 5% e a mortalidade observada é de 5% ou perto disso, diremos que o modelo está bem calibrado. A força da calibração foi avaliada testando a qualidade do ajuste mediante o teste de Hosmer-Lemeshow [13]. O valor de P > 0,05 indica que o modelo se ajusta aos dados e prediz a mortalidade adequadamente.

Análise estatística A análise estatística foi realizada com auxílio do software SPSS versão 16.0 para Windows (IBM Corporation Armonk, New York). As variáveis contínuas foram expressas como a média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas, como porcentagens. A análise de regressão logística para o desfecho mortalidade intra-hospitalar foi realizada por meio da utilização do valor dado para cada paciente pelos escores 2000BP e ES. A calibração e a discriminação foram medidas para cada valor do escore na população de pacientes. O desempenho dos modelos foi também medido por meio da comparação entre a mortalidade observada e a mortalidade esperada nos grupos de risco estabelecidos pelos modelos. O teste exato de Fisher foi utilizado para as tabelas de contingência. O valor P <0,05 foi considerado significativo. Ética e Termo de Consentimento Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, com o número 1575. RESULTADOS Casuística Todos os pacientes operados de coronária e/ou valva, entre maio de 2007 e julho de 2009, no InCor/HC-FMUSP, foram incluídos no estudo. Dos 3000 pacientes operados, 268 (8,9%) morreram. Do total de procedimentos, 57,7% (1731) foram operados de coronária; 36,8% (1104), de valva e 5,5% (165), de coronária e valva. Para efeito descritivo, demonstramos na Tabela 1 a prevalência dos fatores de risco na população de estudo e na população do ES. Do mesmo modo, na Tabela 2 é apresentada a prevalência dos fatores de risco na população 189

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de estudo e na população do 2000BP. Pelo fato dessas populações serem potencialmente comparáveis, foi analisada a diferença estatística das prevalências dos fatores de risco do ES e do 2000BP, em relação à população de estudo.

Resultados da Validação do 2000 Bernstein Parsonnet e EuroSCORE. Resultados da Calibração 2000 Bernstein Parsonnet Foi encontrada associação entre o modelo 2000BP e óbito com OR: 1,079 (P<0,001). O teste de HosmerLemeshow demonstrou uma goodness-of-fit statistic = 15,678, com 8 graus de liberdade, P = 0,0472 (Tabela 3). Para uma melhor adequação da análise, o 2000BP foi dividido em cinco categorias (Tabela 4). O 2000BP apresenta um ajuste inadequado nos subgrupos estabelecidos.

Tabela 1. Prevalência dos fatores de risco no grupo estudo, comparado aos fatores de risco da população do EuroSCORE. VARIÁVEIS P ESTUDO EuroSCORE Idade (N=3000) (N=19030) <60 anos 44,27% 33,20% < 0,001 60-64 anos 0,007 15,80% 17,80% 65-69 anos 13,87% 20,70% < 0,001 70-74 anos 12,20% 17,90% < 0,001 >75 anos 0,001 11,50% 9,60% Feminino 35,90% 27,80% < 0,001 Doença pulmonar crônica < 0,001 2,60% 3,90% Arteriopatia extracardíaca 4,80% 11,30% < 0,001 Disfunção neurológica < 0,001 6,90% 1,40% < 0,001 Cirurgia cardíaca prévia 17,80% 7,30% Creatinina > 2,3 mg/dl < 0,001 4,40% 1,80% < 0,001 Endocardite ativa 4,10% 1,00% Estado pré-operatório crítico 10,30% < 0,001 4,10% 0,059 Angina instável 7,00% 8,00% FE 30 – 50 0,569 26,10% 25,60% 0,998 FE <30 5,80% 5,80% IAM recente < 0,001 16,80% 9,70% < 0,001 Hipertensão pulmonar 8,10% 2,00% Emergência < 0,001 3,10% 4,90% Cirurgia associada 6,90% 36,40% < 0,001 Cirurgia na aorta torácica < 0,001 0,70% 2,40% 0,002 CIV pós-infarto 0,50% 0,20% FE = Fração de ejeção; IAM = Infarto agudo do miocárdio; CIV = Comunicação interventricular

Tabela 2. Prevalência dos fatores de risco no Grupo Estudo, comparado aos fatores de risco da população do 2000 Bernstein Parsonnet. VARIÁVEIS P ESTUDO 2000BP Idade (N=3000) (N=10703) 70-74 anos 12,20% 18,50% < 0,001 >75 anos 0,002 11,50% 13,70% Feminino 35,90% 31,30% < 0,001 Doença pulmonar crônica 2,60% 10,80% < 0,001 Arteriopatia extracardíaca < 0,001 4,80% 9,10% Disfunção neurológica 0,008 6,90% 8,40% < 0,001 Cirurgia cardíaca prévia 17,80% 7,60% 0,809 Creatinina > 2,3 mg/dl 4,40% 4,50% FE 30 – 50 26,10% 38,60% < 0,001 FE <30 < 0,001 5,80% 8,40% Hipertensão pulmonar 8,10% 10,70% < 0,001 FE = Fração de ejeção

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EuroSCORE Foi encontrada associação entre o modelo ES e óbito com OR: 1,337 (P<0,001). O teste de Hosmer-Lemeshow demonstrou uma goodness of fit statistic = 5,5301, com 7 graus de liberdade, P = 0,5956 (Tabela 5). Para uma melhor adequação da análise, o ES foi dividido em três categorias (Tabela 6). O ES apresenta um ajuste adequado nos subgrupos estabelecidos.

Tabela 3. Mortalidade observada e esperada mediante uso do 2000BP como variável preditora nos grupos definidos pelo teste Hosmer-Lemeshow. ÓBITO=1 ÓBITO=0 Grupo Total Observada Esperada Observada Esperada 287 5,42 287,58 1 293 6 7,43 297 293,57 2 301 4 9,17 297 290,83 3 300 3 10,82 280 281,18 4 292 12 266 12,15 259,85 5 272 6 274 15,52 270,48 6 286 12 20,97 274 278,03 7 299 25 27,90 263 268,10 8 296 33 244 43,60 255,40 9 299 55 249 116,03 245,97 10 362 113 * Goodness of fit statistic = 15.678 com 8 DF (P=0,0472)

Tabela 4. Porcentagens da mortalidade observada e estimada por grupos de risco do 2000BP. Risco ME MO N % MO/ME 19,8 <9 0,77 2,19 1,68 594 9-14 0,75 3,38 2,53 592 19,7 18,6 14,1-19,9 0,67 4,84 3,23 558 20-28,9 1,18 8,24 9,75 595 19,8 > 29 1,05 24,21 25,42 661 22 MO/ME = Mortalidade observada/Mortalidade esperada; ME = Mortalidade esperada; MO = Mortalidade observada; N = Número de pacientes; % = Porcentagem

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Tabela 5. Mortalidade observada e esperada mediante uso do ES como variável preditora nos grupos definidos pelo teste Hosmer – Lemeshow. ÓBITO=1 ÓBITO=0 Grupo Total Observada Esperada Observada Esperada 5 296 1 4,83 291,17 291 10 378 2 8,20 369,80 368 6 287 3 8,27 281 278,73 12 397 4 15,15 381,85 385 19 358 5 18,04 339,96 339 14 269 6 17,83 255 251,17 19 264 7 22,89 241,11 245 53 345 8 43,97 292 301,03 131 406 9 129,83 276,17 275

Tabela 7. Área abaixo da curva ROC para o 2000BP e o ES da análise realizada em 3000 pacientes. Área IC 95% ep P 2000BP 0,800 0,772 – 0,827 0,014 < 0,001 ES 0,796 0,766 – 0,826 0,015 < 0,001

EuroSCORE Avaliando o poder de discriminação do ES, observamos que a área abaixo da curva ROC foi de 0,796 (IC95%, 0,766 – 0,826, P=0,015) (Tabela 7).

* Goodness of fit statistic = 5.5301 com 7 DF (P=0.5956)

DISCUSSÃO Tabela 6. Porcentagens da mortalidade observada e estimada por grupos de risco do ES. ME MO N % Risco MO/ME 0–2 1 2,19 2,19 961 32,03 3–5 0,88 4,98 4,39 1024 34,13 >6 1,03 19,41 20,00 1015 33,83 MO/ME = Mortalidade observada/Mortalidade esperada; ME = Mortalidade esperada; MO = Mortalidade observada; N = Número de pacientes; % = Porcentagem

Resultados da Discriminação (Curvas ROC, Figura 1). 2000 Bernstein Parsonnet Avaliando o poder de discriminação do 2000BP, observamos que a área abaixo da curva ROC foi de 0,800 (IC95%, 0,772 – 0,827, P=0,014) (Tabela 7).

Fig. 1 - Curva ROC para o 2000BP e o ES na avaliação do poder de discriminação realizada em 3000 pacientes. 2000BP ROC = Curva ROC apresentada pelo escore 2000 Bernstein Parsonnet; ES ROC = Curva ROC resultante do EuroSCORE

Unicamente modelos preditivos constituídos de variáveis pré-operatórias podem ser utilizados na tomada de decisões, por não incluir variáveis per e/ou pósoperatórias. Dessa forma, várias publicações a favor da utilização dos modelos 2000BP e ES na predição de mortalidade em cirurgia cardíaca, inclusive em nosso meio [8], consolidaram a importância desses modelos. Uma das primeiras análises foi a publicada na Arábia Saudita, em 2004, por Syed et al. [15], comparando o ES com o modelo inicial do Parsonnet, em 194 pacientes. As áreas abaixo da curva ROC foram de 0,77 para o ES e 0,69 para o modelo inicial do Parsonnet. Contudo, o tamanho da amostra, com apenas 13 óbitos, perde em credibilidade e em força estatística. No mesmo ano, uma avaliação feita em Taiwan, por Chen et al. [16], utilizaram o ES em 801 pacientes consecutivos operados de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Com pouco mais de 80 óbitos, a área abaixo da curva ROC alcançou 0,75. Um dos melhores trabalhos foi realizado por Berman et al. [17], em Israel, em 2006. O 2000BP foi comparado ao ES. Foram analisados 1639 pacientes operados consecutivamente de coronária e/ou valva. A área abaixo da curva ROC foi 0,83 para o 2000BP e 0,73 para o ES. Esse resultado foi similar à nossa análise inicial realizada no InCor/HC-FMUSP [8], em 744 pacientes utilizando os mesmos escores de risco. Nessa análise, o teste de HosmerLemeshow para o 2000BP (P = 0,70) e para o ES (P = 0,39) indicou boa calibração. Assim mesmo, a curva ROC para o 2000BP = 0,84 e para o ES = 0,81 foi adequada para predizer mortalidade. No entanto, a interpretação da validação dos modelos ficou limitada pelo número de óbitos. Na análise final, com 3000 pacientes, podemos observar que para esse tamanho de amostra a calibração se inverte; o 2000BP já não calibra (P=0,047) e o ES aumenta sua calibração (P=0,597). Contudo, a boa discriminação persiste com uma área abaixo da curva ROC de 0,80 para o ES e de 0,81 para o 2000BP. 191

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Nesse contexto, a literatura atesta que a origem, natureza e evolução desses modelos são favoráveis a melhor desempenho do ES em populações maiores, enquanto o 2000BP o faz com grupos menores. Uma explicação para isso é conhecida na estatística como sobreajuste ou “overfitting” dos modelos quando apresentam muitas variáveis [5,18]. Isso ficou confirmado por uma análise feita em 1000 pacientes da mesma amostra, onde o 2000BP apresentou uma calibração com P = 0,157 e o ES com P = 0,593 (dados não publicados). Portanto, na medida em que a amostra aumenta de tamanho, a calibração do ES melhora, e a do 2000BP, piora. Assim, podemos recomendar que, na calibração, o 2000BP é o escolhido para populações de até 744 pacientes e, a partir disso, o ES é preferido. Mesmo assim, a persistência de adequada discriminação para ambos os modelos indica que as variáveis contidas nos modelos são verdadeiras preditoras de mortalidade [19]. Um dos primeiros trabalhos realizados no Brasil, em Pernambuco, é de autoria de Moraes et al. [9] que, em 2006, avaliaram retrospectivamente a aplicabilidade do ES em 752 pacientes operados de CRM. Com apenas 13 óbitos, a amostra teve uma área abaixo da curva ROC de 0,70, inferior à encontrada no nosso estudo, que também avaliou cirurgia valvar e associada. Em 2008, Campagnucci et al. [10] publicaram, no Brasil, uma análise retrospectiva com o ES, em 100 pacientes consecutivos operados de CRM. O tamanho da amostra limitou a análise estatística, prejudicando a conclusão adequada do estudo. Em 2009, Ranucci et al. [18] publicaram, na Itália, uma análise em 11150 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, demonstrando que a limitação do número de variáveis usadas pelo EuroSCORE diminuiria o risco de sobreajuste, multicolinearidade e erro humano. A melhor acurácia foi obtida com cinco variáveis (idade, fração de ejeção, creatinina, cirurgia de emergência e cirurgia de revascularização miocárdica associada), com uma área abaixo da curva ROC de 0,76 em comparação a 0,75 do EuroSCORE logístico. Aqui ficou demonstrado que, modelos de poucas variáveis, mas de forte associação com mortalidade, poderiam apresentar boa calibração, logicamente às custas de uma adequada discriminação. Em 2010, Malik et al. [20] publicaram, na Índia, a validação do ES em 1000 pacientes consecutivos operados de cirurgia cardíaca. A área abaixo da curva ROC foi de 0,827. Na calibração, o teste de Hosmer-Lemeshow apresentou P=0,73. A diferença do perfil clínico dos pacientes entre ambas as populações foi marcada por alta prevalência de variáveis relacionadas com a apresentação tardia da doença. Os dados dessa análise são muito parecidos aos de nosso estudo, tanto na metodologia, resultados e prevalência dos fatores de risco. Em março de 2011, Shih et al. [21] publicaram, em Taiwan, o desempenho do ES em 1240 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. A área abaixo da

curva ROC foi de 0,839. Na calibração, todos os subgrupos, exceto para CRM, demonstraram boa aplicação do modelo. Um trabalho publicado no Paquistão, em abril de 2011, por Qadir et al. [22], analisou retrospectivamente o ES em 2004 pacientes operados de CRM isolada. A área abaixo da curva ROC foi de 0,866. Na calibração, obteve-se um valor de P=0,424. O modelo superestimou a mortalidade no grupo de baixo e médio risco. Atualmente, a utilização dos escores de risco é feita, no pré-operatório, para auxílio na tomada de decisões (questionável na indicação de novas tecnologias) e no pósoperatório, na prevenção dos efeitos adversos e controle dos custos, principalmente, na unidade de cuidados intensivos. É lógico pensar que, no tempo e espaço, variações nos sistemas de prevenção, diagnóstico e tratamento dos fatores de risco podem alterar a acurácia dos modelos. Assim, para poder utilizar esses modelos matemáticos, devemos primeiro validá-los respeitando os princípios de uma adequada análise estatística. Em nossa realidade, a falta de correta validação de modelos externos, obrigatória em uma população em desenvolvimento e com alta prevalência de doença reumática e Chagas, estava dificultando o conhecimento sobre a avaliação de risco dos pacientes operados de cirurgia cardíaca no Brasil. Como pode ser evidenciado nas Tabelas 2 e 3, na maioria dos estudos de validação, existe uma diferença significativa na prevalência dos fatores de risco entre a população do estudo e as populações dos modelos analisados. Mesmo assim, a adequada aplicação (respeitando os princípios estatísticos) de modelos de risco acurados e constituídos por variáveis fortemente preditoras de mortalidade consegue ter sucesso. Certamente, o fato de recalibrar o modelo (adaptar os pesos das variáveis segundo a importância delas na população de estudo), ou melhor ainda, de remodelar o modelo (adicionar variáveis novas relacionadas à mortalidade ou retirando variáveis que possam dificultar a estabilidade do modelo), levariam a um modelo mais sofisticado e acurado para a população em estudo, com áreas maiores abaixo da curva ROC [23]. Um modelo brasileiro (ainda sem validação externa), publicado em 2010 por Cadore et al. [24], no Rio Grande do Sul, traz a proposta de um modelo local para predição de resultados na cirurgia de revascularização miocárdica. Esse modelo prático e simples demonstra uma boa área abaixo da curva ROC, de 0,86. No entanto, ele é derivado de um banco de dados retrospectivo com pacientes operados no período 1996-2007 (>5 anos) e que junto a uma mortalidade geral de 10% poderia superestimar resultados. Em 2010, Sá et al. [11] publicaram, em Pernambuco, uma análise retrospectiva com o ES em 500 pacientes, incluindo 65 óbitos. Além do número limitado de eventos no estudo, dificuldade na definição e coleta dos dados pela natureza retrospectiva da análise, podem ter dificultado a alocação

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dos pacientes nos grupo de risco estabelecidos pelo ES. No nosso estudo, a mortalidade de 20% (incluindo coronária e/ou valva) nos pacientes de alto risco foi similar à esperada de 19,41%, mesmo sabendo que entre 75 e 80% dos pacientes operados no InCor/HC-FMUSP são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Essa mortalidade alta foi corroborada pelo ES, considerando-se a alta prevalência de fatores de risco nesse grupo de pacientes. Portanto, o controle e a diminuição da prevalência dos fatores de risco resultariam em valores mais baixos da mortalidade observada. Por outro lado, para a calibração dos modelos, o recomendável é utilizar o teste de HosmerLemeshow. O índice de Kappa depende da prevalência da doença em estudo. Uma grande prevalência resulta em alto nível de concordância esperada pelo acaso, o que resultará em valor de k mais baixo. Portanto, poderemos cometer o erro de basear esse índice na comparação de dois estudos com prevalências distintas. As limitações do estudo foram: primeiro, embora como estudo unicêntrico, a limitação mais importante seja a generalização dos resultados, cerca de 50% dos pacientes atendidos no hospital são oriundos de diversos estados do Brasil. Em segundo lugar, em virtude de sua natureza, o EuroSCORE aditivo tende a subestimar o risco nos pacientes de alto risco; embora isso não tenha sido demonstrado em trabalhos multicêntricos [25]. Por último, embora a mortalidade hospitalar (até 30 dias após cirurgia) pareça ser mais completa que a mortalidade intra-hospitalar, as definições atuais sugerem que ambas têm acurácia equivalente, sendo a mortalidade intra-hospitalar mais prática e fácil de usar [26]. Assim, também os avanços nos cuidados perioperatórios em cirurgia cardíaca poderiam ser mais bem avaliados com o EuroSCORE remodelado (EuroSCORE II) [27], principalmente, nos locais onde o EuroSCORE perdeu calibração. Mas, mesmo assim, devemos ter cuidado com as limitações do novo modelo, porque foi o uso inadequado da primeira versão o que levou a uma expansão dramática do mercado do implante transcateter de valva aórtica. Finalmente, é importante esclarecer que os escores avaliam somente uma parte ínfima das múltiplas variáveis conhecidas e desconhecidas do paciente e da estrutura assistencial, que influenciam diretamente no resultado final do processo. Por essa razão, as conclusões derivadas da sua aplicação devem ser cuidadosamente analisadas.

O EuroSCORE revelou-se bom, tanto na calibração como na discriminação, sendo adequado na validação para predizer a mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor/HC-FMUSP.

CONCLUSÕES O 2000 Bernstein Parsonnet revelou-se ruim na calibração e bom na discriminação, sendo questionável na validação para predizer a mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor/HC-FMUSP.

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ARTIGO ORIGINAL

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Juan Carlos Pachón Mateos1, José Carlos Pachón Mateos2, Remy Nelson Albornoz Vargas1, Enrique Indalécio Pachón Mateos1, Khalil Cosac1, Hugo Belloti Lopes1, Fabrizio Achilles Soares1, Amanda Guerra Moraes Rego Sousa3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120055

RBCCV 44205-1371

Resumo Fundamento: A estimulação endocárdica convencional do ventrículo direito (VD) ocasiona alargamento do QRS e dessincronização do miocárdio, comprometendo a função ventricular. Com a necessidade de estimulação menos deletéria, a estimulação septal do VD tem sido mais utilizada. Eventualmente têm sido relatados limiares mais altos e ondas R menores na estimulação septal. Objetivo: Comparar os parâmetros das estimulações apical e septal, intrapaciente, para verificar se existem diferenças que possam interferir na escolha do ponto de estimulação. Métodos: Estudo prospectivo controlado. Foram incluídos 25 pacientes, com 67,2 ± 9 anos, 10 (40%) mulheres, com indicações de marca-passo por bradiarritmias. Etiologias foram degenerativa em nove (36%), coronariopatia em oito (32%), doença de Chagas em sete (28%), e valvopatia em um (4%) pacientes. Foram utilizados eletrodos de fixação ativa e avaliados os limiares de comando, impedância e onda R uni e bipolares no implante e após seis meses.

Resultados: A média aguda dos limiares de comando, ondas R e impedâncias unipolares/bipolares septais x apicais foram, respectivamente, 0,73x0,74V e 0,73x0,78V; 10x9,9 mV e 12,3x12,4 mV; 579x621 Ω e 611x629 Ω. Comparações entre parâmetros septais e apicais com teste t-pareado bicaudal demonstraram um P > 0,1. Após seis meses, a média dos limiares de comando, ondas R e Impedâncias unipolares/ bipolares septais x apicais foram, respectivamente, 0,5 x 0,72 Ωe V e 0,71 x 0,87 V; 11,4x9,5 mV e 12x11,2 mV; 423x426Ω Ω , com P > 0,05, exceto comparando-se limiar de 578x550Ω estimulação unipolar septal com apical unipolar p de 0,02. Conclusão: Utilizando comparações intrapaciente, não existem diferenças expressivas entre parâmetros eletrofisiológicos de estimulação septal e apical sendo que não há restrições para a escolha da estimulação septal em ventrículo direito.

1. Médico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. 2. Diretor do Serviço de Marca-Passo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. 3. Diretora do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Juan Carlos Pachón Mateos Rua Doutor Dante Pazzanese, 500 – Vila Mariana – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04012-909 E-mail: juanpachon@gmail.com

Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.

Artigo recebido em 7 de junho de 2012 Artigo aprovado em 17 de junho de 2012

Descritores: Marca-Passo artificial. Bradicardia. Terapia de ressincronização cardíaca.

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos BAV BAVT DECA DNS FA FE ICo NYHA RV SOBRAC VD VE

Bloqueio atrioventricular Bloqueio atrioventricular total Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial Disfunção do nó sinusal Fibrilação atrial Fração de ejeção Insuficiência coronariana New York Heart Association Right ventricle Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas Ventrículo direito Ventrículo esquerdo

Abstract Background: The conventional right ventricle (RV) endocardial pacing leads QRS widening and myocardial desynchronization compromising ventricular function. With the need for less deleterious stimulation, RV septal pacing has been used more. Eventually have been reported higher thresholds and smaller R waves in the septal stimulation. Objective: To compare the parameters of the septal and apical stimulation, intra-patient, if there are any differences that may affect the choice of the point of stimulation.

INTRODUÇÃO O QRS normal tem <120 ms graças à ativação ventricular muito rápida mediada pelo sistema His-Purkinje e pelos plexos subendocárdicos de Purkinje. Esta ativação organizada também determina a orientação do QRS normal, para a esquerda (entre -30 e +90 graus) e para trás, apontando para o ventrículo esquerdo (VE), devido a sua predominância elétrica. Além de velocidade e sincronismo, o curso normal da ativação cardíaca favorece a manutenção ideal das tensões intramiocárdicas. Esses benefícios são perdidos quando o QRS se alarga, resultando em prejuízo significativo da função cardíaca [13]. O QRS largo (essencialmente com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo) promove dessincronização ventricular. Nessa situação, enquanto parte das células está se contraindo, outra parte está ainda relaxada, atenuando o aumento de pressão intraventricular. Isto cria uma alta précarga nas células ativadas tardiamente. Finalmente, a ativação dessincrônica dos músculos papilares agrava ou mesmo ocasiona insuficiência mitral. Essas anormalidades resultam em significativa perda de eficiência ventricular, principalmente nos casos com miocardiopatia. O marca-passo cardíaco convencional com eletrodo implantado no ápice do ventrículo direito (VD) promove importante alargamento do QRS, semelhante ao bloqueio do 196

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Methods: A prospective controlled study. We included 25 patients, 67.2±9 years, 10 (40%) women with indications for pacemaker for bradyarrhythmias. Etiologies were degenerative in nine (36%), Coronary disease in eight (32%), Chagas disease in seven (28%), and valve disease in one (4%) patient. Electrodes were active fixation and assessed the thresholds of command, impedance and R wave in uniand bipolar implant and after six months. Results: The average acute threshold command, R wave and impedance unipolar / bipolar septais x apicais were respectively 0.73 x 0.73V and 0,74V x 0,78V; 10 x 9,9mV and Ω and 611 x 629Ω Ω. Comparisons 12,3 x 12,4mV; 579 x 621Ω between parameters with septal and apical two-tailed paired t-test showed a P > 0.1. After six months, the mean control thresholds, R wave impedances and unipolar/bipolar septais x apicais were respectively 0.5V x 0 72V and 0.71V x 0,87V; 11.4 x 9,5mV and 12x11,2mV; 423x426 Ω and 578x550 Ω , with P > 0.05, except compared to unipolar pacing threshold septal apical unipolar P 0.02. Conclusion: Using intra-patient comparisons, no significant differences between electrophysiological parameters septal and apical pacing and there are no restrictions for choosing the right ventricular septal pacing. Descriptors: Pacemaker, artificial. Bradycardia. Cardiac resynchronization therapy.

ramo esquerdo, com suas consequências [4-6]. Esse fenômeno é fator importante que alimenta a indesejável remodelação ventricular [7-9]. Grandes avanços têm sido realizados para prevenir, corrigir ou reduzir a dessincronização ventricular como as estimulações biventricular [10,11] ou a estimulação ventricular bifocal direita [12,13], as quais dependem da colocação de mais um eletrodo em ventrículo. Na busca de uma estimulação ventricular direita menos deletéria, a estimulação septal vem sendo mais utilizada. Entretanto, dados preliminares têm eventualmente demonstrado casos isolados com limiares mais altos e ondas R menores nessa estimulação. Objetivo Primário Comparar, no mesmo paciente, as estimulações apical e septal, para verificar se existem diferenças significativas de limiar, onda R e de impedância, nas fases aguda e crônica, que possam interferir na escolha do ponto de estimulação. Objetivos Secundários 1. Comparar as durações dos QRS originados pelas estimulações septal e apical; 2.Verificar se o SÂQRS é mais ou menos fisiológico (entre -30 graus e +90 graus) na estimulação septal em relação à apical; 3.Avaliar a estabilidade e o risco de deslocamento do eletrodo na posição septal.

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MÉTODOS As características dos pacientes deste estudo são apresentadas na Tabela 1. Os marca-passos foram indicados conforme as diretrizes SOBRAC-DECA e American Heart Association [14]. Técnica de Implante Os eletrodos ventriculares foram implantados por via endocárdica no VD na posição clássica da estimulação endocárdica convencional, “apical”, ou nas porções altas do septo interventricular próximo ao feixe de His, denominada “septal” neste estudo. Em cada paciente foram implantados um eletrodo apical e outro septal (marca-passo bifocal direito), buscando-se os melhores parâmetros de comando e de sensibilidade. O eletrodo septal foi posicionado nas regiões alta, médio septal ou paraHissiana, escolhendo-se aquela de QRS mais estreito. Tanto no implante septal como no apical foi registrada e avaliada a corrente de lesão no eletrograma endocavitário, procurando a melhor viabilidade miocárdica e a melhor fixação do eletrodo. Para acesso à região alta do septo, utilizou-se modelamento manual da guia de aço em dois planos, de forma a direcioná-la para as porções altas com a ponta voltada para trás. Essa posição era confirmada por

Tabela 1. Características básicas dos pacientes. Característica Masculino Feminino Idade Etiologias Doença de Chagas DNS ICo Valvular Indicação de Marca-passo FA + Alto Grau de BAV FA + BAVT FE (%) Classe funcional (NYHA) II III IV Duração do QRS em ritmo próprio (ms) SÂQRS do ritmo próprio (graus) Gerador Philos II DR Gerador Entovis DR

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radioscopia, em posição oblíqua anterior esquerda (Figura 1), com o objetivo de evitar o implante inadvertido e indesejável em parede livre do VD. Foram utilizados eletrodos endocárdicos de três fabricantes com as seguintes características: fixação ativa por mecanismo “screw-in”, fino calibre, reduzida distância entre os polos e impedâncias similares. Os geradores utilizados foram Biotronik DR Philos II e Entovis, devido à possibilidade de programação no modo DVIR com intervalo AV de 15 ms. Esse recurso é imprescindível para a estimulação bifocal do VD, já que permite a ativação quase simultânea dos dois pontos envolvidos com o septo alto 15 ms antes do ápice do VD. Além disso, esse modo de estimulação permite a programação não invasiva independente dos dois pontos, em qualquer momento do seguimento. Os parâmetros de estimulação uni e bipolares; limiar de comando, onda R e impedância nas duas posições foram avaliados com o sistema Biotronik ICS-3000, durante o implante, e por telemetria, após 6 meses. Os eletrocardiogramas de doze derivações foram realizados com o eletrocardiógrafo computadorizado TEB ECG PC. A forma de estimulação final foi selecionada pelo QRS mais estreito entre as estimulações apical, septal ou bifocal direitas.

N ou Média 15 10 67,2 ± 8,8

Intervalo __ 44 a 81

7 9 8 1

% 60 40 28 36 32 4

21 4 36 ± 6 2,8 ± 0,4 4 20 1 134 ± 19 45 ± 73,8 20 5

84 16 16 80 4 80 20

__ __ 21 a 48 II a IV __ __ __ 90 a 160 -150 a +135 __ __

__ __ __ __

NYHA = New York Heart Association, BAV = bloqueio atrioventricular, BAVT = bloqueio atrioventricular total; ICo = insuficiência coronariana; FA = fibrilação atrial; FE = fração de ejeção; DNS = disfunção do nó sinusal 197

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Fig. 1 – Radiografia de tórax em PA e em posição oblíqua anterior esquerda (OAE), demonstrando a posição final dos eletrodos implantados em ápice do VD (A) e na região septal (S). Verifica-se na posição OAE que o eletrodo septal está totalmente voltado para a coluna, numa direção oposta à parede livre do VD

Tabela 2. Médias das medidas dos limiares, onda R e impedâncias, uni e bipolares, na fase aguda (implante) e crônica (após 6 meses) com o valor de P obtido pelo teste t bicaudal. Agudo Crônico Limiar R Impedância Limiar R Impedância Uni Bi Uni Bi Uni Bi Uni Bi Uni Bi Uni Bi Septal 0,73 0,73 10,0 12,3 579 611 0,5 0,71 11,4 11,2 423 578 Apical 0,74 0,78 9,9 12,4 621 629 0,72 0,87 9,5 12,0 426 550 P 0,17 0,39 0,8 0,93 0,09 0,34 0,02 0,12 0,09 0,5 0,8 0,24

Os pacientes foram acompanhados durante 60 dias, para verificar possíveis complicações relacionadas ao implante. Tratamento Estatístico Os dados foram tabulados em planilha Excel-2010, determinando-se médias, desvio padrão e valores máximo e mínimo, intervalos de confiança e mediana. As variáveis contínuas foram avaliadas com teste t-pareado bicaudal. Foram consideradas significativas as diferenças com valores de P ≤ 0,05. Tabela 3. Comparação dos QRS obtidos após implante de marcapasso bifocal sob comando apical e septal em ventrículo direito. Apesar de não ser objetivo do trabalho, adicionalmente foi incluído também na comparação a duração do QRS da estimulação bifocal considerando que esta foi a de menor valor sendo mantida como a forma de estimulação final dos pacientes. Média ± DP Intervalo P (ms) (ms) QRS Apical 192,5 ± 18,9 160 a 227 < 0,01 QRS Septal 164 ± 13,3 140 a 187 < 0,01 < 0,01 QRS Bifocal 152,7 ± 16,9 107 a 177

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RESULTADOS Os limiares de estimulação, onda R e impedâncias uni e bipolares, agudos e crônicos aos 6 meses de seguimento, são apresentados na Tabela 2. As médias dos valores septais e apicais uni e bipolares demonstraram-se bastante próximas, sem diferença estatística (P≥0,09), exceto na comparação dos limiares unipolares na fase crônica. Nesse caso, a média dos limiares unipolares foi ligeiramente menor na estimulação septal se comparada à estimulação apical, 0,5V x 0,72V, (P=0,02). A Tabela 3 demonstra as comparações da média da duração do QRS obtida no eletrocardiograma de 12 derivações, na fase crônica do implante, nos comandos apical e septal. A média das durações dos complexos QRS obtidos pela estimulação septal foi claramente menor que a média das durações dos complexos QRS da estimulação apical, com P altamente significativo (P<0,01). Incidentalmente, observou-se que a média da duração dos complexos QRS obtidos pela estimulação bifocal (septo 15 ms antes da ponta) foi ainda menor. Com relação ao SÂQRS, obteve-se tendência à

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manutenção do eixo elétrico nos limites fisiológicos com a estimulação septal. Por outro lado, o SÂQRS obtido pela estimulação apical mostrou-se sempre fora dos limites fisiológicos, com grande diferença estatisticamente significativa em relação à estimulação septal (Tabela 4). Apesar de não serem objetivo do estudo, as medidas bifocais foram obtidas para escolher a melhor forma de estimulação dos pacientes incluídos.

valorizados, já que são atenuados pelo aumento do débito cardíaco obtido pela correção da bradiarritmia. Entretanto, em longo prazo, essa condição promove uma indesejável remodelação miocárdica, que predispõe ao surgimento ou agravamento da insuficiência cardíaca, reduz a qualidade de vida e pode levar a aumento de mortalidade, mesmo nos marca-passos AV sequenciais normofuncionantes [16]. Diversos estudos multicêntricos randomizados têm demonstrado informações valiosas a respeito da clássica estimulação apical do VD, apesar de terem sido desenhados com outro objetivo. Os estudos MOST [17], DAVID [18] e MADIT-II [18] demonstraram que, quanto maior o tempo de estimulação apical do VD, maior a incidência de insuficiência cardíaca, hospitalizações, fibrilação atrial (FA), arritmias ventriculares e mortalidade. Essas considerações nos levam a concluir que a estimulação ventricular endocárdica clássica (apical do VD), apesar de ser o tratamento mais frequente para as bradiarritmias, tem diversos efeitos e consequências indesejáveis, tais como: • Remodelamento estrutural e histológico do miocárdio; • Favorece a FA; • Promove ou aumenta a insuficiência mitral; • Promove a disfunção miocárdica; • Favorece a progressão de insuficiência cardíaca; • Redução da qualidade de vida; • Aumento de mortalidade.

Tabela 4. Comparação dos SÂQRS obtidos na fase crônica com estimulação Apical e Septal em ventrículo direito. Apesar de não ser objetivo do trabalho, adicionalmente foi incluído também na comparação o SÂQRS da estimulação bifocal considerando que esta foi a estimulação final dos pacientes devido apresentar o QRS mais estreito. Média ± DP Intervalo P (graus) (graus) SÂQRS Apical -68,4 ± 20,3 -120 a -30 < 0,01 SÂQRS Septal 79,8 ± 43,4 -60 a 135 < 0,01 < 0,01 SÂQRS Bifocal 44,2 ± 87,2 165 a 150

DISCUSSÃO Muitos pacientes portadores de insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada apresentam bradiarritmias com indicação de marca-passo cardíaco. Entretanto, a estimulação ventricular clássica no VD, com QRS largo, provoca disfunções sistólica e diastólica, além de insuficiência mitral [7]. Dessa forma, apesar de corrigir a bradiarritmia, a estimulação clássica (apical) agrava ou mesmo provoca o surgimento de insuficiência cardíaca. O comprometimento funcional é ainda maior nos miocardiopatas portadores de marca-passo de longa data, que geralmente apresentam QRS muito alargado tipo bloqueio de ramo esquerdo, chegando a mais de 250 ms. O mesmo fenômeno hemodinâmico indesejável é observado no bloqueio completo do ramo esquerdo espontâneo. Na verdade, a estimulação clássica é deletéria para o miocárdio, a ponto de ser utilizada na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, situação em que o prejuízo funcional reflete-se na redução do gradiente intraventricular. Problemas da Estimulação Apical do VD A estimulação ventricular endocárdica na ponta do VD (apical), largamente utilizada em todo o mundo desde a década de 1960, é a forma de estimulação cardíaca artificial mais difundida. Entretanto, apesar de ter sido revolucionária, segura e eficaz para corrigir as bradiarritmias, induz um bloqueio de ramo esquerdo funcional e promove importante dessincronização das paredes do VE [15]. Esse “efeito colateral” indesejável pode ocasionar ou agravar um quadro de insuficiência cardíaca, cujos sintomas podem não ser

Estimulações Alternativas do VD Utilizando um Eletrodo Diversos locais do VD podem ser estimulados com segurança com os modernos eletrodos de fixação ativa (Figura 2).

Fig. 2 – Esquema mostrando diversas posições alternativas de estimulação do VD. A estimulação do feixe de His seria a ideal para todos os casos com QRS estreito prévio, entretanto, algumas limitações impedem que seja utilizada de forma rotineira

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Num estudo experimental comparando o resultado hemodinâmico de diferentes pontos de estimulação no VD [19], verificou-se que, conforme esperado, a estimulação de melhor resultado é a do feixe de His. Entretanto, o mais importante é ter observado que os piores resultados foram obtidos com a estimulação apical do VD, ou seja, a forma de estimulação convencional. Todavia, a estimulação do feixe de His, apesar de ser mais fisiológica, permitindo a ressincronização máxima com QRS normal e prevenindo as disfunções sistólica, diastólica e insuficiência mitral, tem limitações práticas que têm impedido sua utilização habitual, tais como: é tecnicamente mais difícil; tem limiares mais altos; necessita de eletrodos e introdutores especiais; é susceptível a oversensing de far-field atrial e não pode ser indicada nas lesões do sistema His-Purkinje. Devido aos problemas da estimulação apical e à dificuldade de se utilizar rotineiramente a estimulação do feixe de His, justifica-se maior atenção à estimulação septal, quando se pretende utilizar somente um eletrodo ventricular. Os modernos eletrodos de fixação ativa têm baixo perfil e são altamente maleáveis, permitindo que, através de uma guia pré-formada, se direcione o implante para a região médio septal ou para-Hissiana com relativa facilidade. O benefício eletrocardiográfico é geralmente a primeira consequência observada já durante o implante: o QRS mais estreito, e o SÂQRS mais próximo da normalidade (QRS positivo ou isodifásico em D1 e positivo em D2, D3 e aVF). Adicionalmente, observam-se melhora clínica, refletida por redução do escore de qualidade de

vida, e melhora ecocardiográfica significativas. Esses achados são reforçados pelo trabalho experimental de Karpawich et al. [20], que obteve grande benefício histológico da estimulação septal em relação à apical, demonstrando que a primeira previne remodelação histológica do VD (Figura 3).

Fig. 3 – Prevenção do remodelamento histológico do miocárdio do VE por meio da estimulação septal do VD (Karpawich et al.[20])

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Técnica de Implante e Complicações Apesar de depender de uma manipulação cirúrgica mais apurada, não foi observada nenhuma dificuldade significativa para o implante septal ou para-Hissiano, desde que obedecidas a técnica e a confirmação radiológica durante o posicionamento do eletrodo. De uma forma geral, o implante foi rápido, o que não aumentou o risco de infecção e de exposição radiológica. Com relação às complicações, ocorreu um hematoma de loja do gerador, relacionado ao uso crônico de anticoagulantes orais, tendo em vista que todos os casos apresentavam FA de longa duração. O tratamento foi realizado com drenagem cirúrgica. A única complicação diretamente relacionada ao implante septal foi um deslocamento agudo, que foi corrigido por reposicionamento do eletrodo na mesma internação. Esse fato merece comentários adicionais, pois foi relacionado ao uso de um eletrodo endocárdico com parafuso de fixação curto. A partir dessa observação, mudamos o eletrodo e passamos a utilizar somente o modelo com parafuso de fixação mais longo. Limiar de Comando As médias dos limiares uni e bipolares septais foram 6,8% menores que as médias dos limiares uni e bipolares apicais na fase aguda, porém não houve diferença estatisticamente significativa (respectivamente, P = 0,17 e 0,39 [teste t bicaudal, pareado]) (Tabela 2). Na fase crônica (após seis meses), as médias dos limiares uni e bipolares septais foram 44,4% (P = 0,02) e 22,5% (P = 0,12) menores que as médias dos limiares uni e bipolares apicais (Tabela 2). Nesse caso, apesar das médias serem bastante próximas, o limiar unipolar septal crônico foi estatisticamente menor (teste t bicaudal, pareado). Esses resultados sugerem que, em relação ao limiar de estimulação, a estimulação septal pode ser utilizada ou mesmo preferida, sem nenhum risco adicional. Onda R Foram comparadas as ondas R septais e apicais de 21 pacientes com implantes bifocais de VD (quatro pacientes eram totalmente dependentes da estimulação artificial, não permitindo aferição de onda R). Os resultados estão apresentados na Tabela 2. Verificou-se que as ondas R septais uni e bipolares são, em média, 1,1% e 0,8% maiores e menores que as ondas R apicais, uni e bipolares,

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respectivamente. Entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significativas, P = 0,80 e 0,93 (teste t bicaudal, pareado). Esses achados sugerem que, apesar da posição septal apresentar uma onda R ligeiramente menor, as médias obtidas nessa coorte demonstraram valores excelentes: 10,0 e 12,3mV uni e bipolar, respectivamente. Na fase crônica, as médias das ondas R uni e bipolares septais foram 20% e 7,1% maiores que as médias das ondas R uni e bipolares apicais, respectivamente, não apresentando diferença estatisticamente significativa P = 0,09 e 0,50 (teste t bicaudal, pareado) (Tabela 2). Dessa forma, a amplitude da onda R não implica em restrição para o implante septal.

Verificou-se que o eixo elétrico dos QRS de comando septal era positivo e mais próximo ao eixo normal. O mesmo foi verificado em relação ao eixo do QRS por comando bifocal. Contrariamente, o eixo médio do QRS resultante do comando apical mostrou grande diferença em relação ao eixo normal do QRS. Essas diferenças foram estatisticamente significativas, P = 0,0004 (teste t bicaudal, pareado, medido entre posição septal e apical); P1 = 0,0013 (teste t bicaudal, pareado, medido entre posição bifocal e apical); P2 = 0,001 (teste t bicaudal, pareado, medido entre posição bifocal e septal). Esses achados sugerem que o eixo elétrico é mais fisiológico quando o QRS resulta de comando septal em relação ao comando apical. Dessa forma, considerando o eixo elétrico do QRS estimulado, a estimulação septal deveria ser preferida em relação à estimulação clássica, já que a progressão fisiológica da ativação miocárdica reduz a remodelação histológica da parede do VE [20], além de melhorar seu rendimento hemodinâmico [24].

Impedâncias As impedâncias foram comparadas nos 25 pacientes, sendo verificado que impedâncias septais uni e bipolares são, em média, 13,2% e 2,8% menores que as uni e bipolares apicais, respectivamente. Entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significativas, P = 0,09 e 0,34 (teste t bicaudal, pareado). Na fase crônica, as médias das impedâncias uni e bipolares septais foram 0,6% e 5,1% menor e maior, respectivamente, que a média das impedâncias uni e bipolares apicais, não apresentando diferença estatisticamente significativa P = 0,8 e 0,24 (teste t bicaudal, pareado) (Tabela 2). Esses resultados demonstram que, em relação à impedância, as estimulações septal e apical são indiferentes. Duração do QRS Apesar de ser objetivo secundário desse estudo, um dado extremamente relevante observado é que o QRS obtido por estimulação septal foi significativamente mais estreito que o QRS resultante da estimulação apical (P< 0,01) (Tabela 3). Diversos trabalhos demonstram que, quanto maior a duração do QRS, maior a mortalidade nos miocardiopatas [21]. Além disso, várias evidências apontam que a dessincronização miocárdica é proporcional à duração do QRS. Adicionalmente, recentes observações comprovam menor dessincronia do VE com a estimulação septal [22]. Esses fatos, agora comprovados, nos fizeram mudar definitivamente a estimulação ventricular de convencional para septal a partir da década de 1990, época na qual o avanço da tecnologia permitiu o surgimento de eletrodos de fixação ativa mais adequados [23]. Em todos os casos, o QRS estimulado no modo bifocal foi o mais estreito, de forma que todos os pacientes do estudo foram mantidos com esse tipo de estimulação. SÂQRS Como objetivo secundário também foram comparados os eixos elétricos dos QRS comandados em septo e ápice dos 25 implantes bifocais do VD. Os resultados são apresentados na Tabela 4.

CONCLUSÃO Os dados obtidos neste trabalho mostraram que os limiares septais foram discretamente inferiores aos limiares apicais em comparação intrapaciente. Esta diferença não foi estatisticamente significativa. O eixo elétrico obtido na posição septal foi mais próximo do eixo normal em relação ao da posição apical com grande significância estatística. As medidas de ondas R e impedâncias nas posições septal e apical não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. O QRS da estimulação septal foi significativamente mais estreito que o da estimulação apical. Estes dados mostram que a estimulação septal pode ser utilizada regularmente sem nenhuma objeção eletrofisiológica. Desta forma, por conta dos parâmetros eletrofisiológicos aqui estudados, além de não existirem restrições existem vantagens no implante septal, devendo ser considerado, sempre que possível, nos implantes com eletrodo único em VD.

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ARTIGO ORIGINAL

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Fatores de risco pré-operatórios para mediastinite após cirurgia cardíaca: análise de 2768 pacientes Preoperative risk factors for mediastinitis after cardiac surgery: analysis of 2768 patients

Marcos Gradim Tiveron1, Alfredo Inácio Fiorelli2, Eduardo Moeller Mota3, Omar Asdrúbal Vilca Mejia4, Carlos Manuel de Almeida Brandão5, Luís A. O. Dallan6, Pablo A. M. Pomerantzeff7, Noedir A.G Stolf8

DOI: 10.5935/1678-9741.20120035

RBCCV 44205-1372

Resumo Introdução: A esternotomia mediana longitudinal é a via de acesso mais utilizada no tratamento das doenças cardíacas. As infecções profundas da ferida operatória no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares são uma complicação séria, com alto custo durante o tratamento. Diferentes estudos têm encontrado fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite e as variáveis pré-operatórias têm tido especial destaque. Objetivo: O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e a substituição valvar. Métodos: Este estudo observacional representa uma coorte de 2768 pacientes operados consecutivamente. O período considerado para análise foi de maio de 2007 a maio de 2009 e não houve critérios de exclusão. Foi realizada análise univariada e multivariada pelo modelo de regressão logística das 38 variáveis pré-operatórias eleitas.

Resultados: Nesta série, 35 (1,3%) pacientes evoluíram com mediastinite e 19 (0,7%) com osteomielite associada. A idade média dos pacientes foi de 59,9 ± 13,5 anos e o EuroSCORE de 4,5 ± 3,6. A mortalidade hospitalar foi de 42,8%. Na análise multivariada, foram identificadas três variáveis como preditoras independentes de mediastinite: balão intra-aórtico (OR 5,41, 95% IC [1,83 -16,01], P=0,002), hemodiálise (OR 4,87, 95% IC [1,41 - 16,86], P=0,012) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,39, 95% IC [1,64 - 11,76], P=0,003). Conclusão: O presente estudo demonstrou que necessidade do suporte hemodinâmico pré-operatório com balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção vascular extracardíaca são fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite após cirurgia cardíaca.

1. Cirurgião Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; Cirurgião Cardiovascular da Santa Casa de Marília, Marília, SP, Brasil. 2. Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Diretor da Unidade de Perfusão e Assistência Cardiorrespiratória do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Médico residente de Cirurgia Cardiovascular do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Cirurgião Cardiovascular, Doutorando em Ciências no Programa de Pós-graduação em Cirurgia Torácica e Cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Doutor em Medicina pela FMUSP. Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Valvares do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 6. Livre Docente, Diretor da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Coronariana do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

7. Livre Docente, Diretor da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Valvares do InCor/HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 8. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP; Diretor da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do InCor/ HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

Descritores: Mediastinite. Complicações pós-operatórias. Infecção da ferida operatória. Cuidados pré-operatórios.

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC/ FMUSP), São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Marcos Gradim Tiveron. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05403-900. E-mail: mgtiveron@yahoo.com.br Artigo recebido em 21 de setembro de 2011 Artigo aprovado em 26 de janeiro de 2012

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Tiveron MG, et al. - Fatores de risco pré-operatórios para mediastinite após cirurgia cardíaca: análise de 2768 pacientes

Abreviaturas, acrônimos & símbolos BIA CIV DM DPOC DVA FEVE FV HP IAM ICC IMC IOT MP MS NYHA RM TV VAo VE VMi

Balão intra-aórtico Comunicação interventricular Diabetes mellitus Doença pulmonar obstrutiva crônica Droga vasoativa Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Fibrilação ventricular Hipertensão pulmonar Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Índice de massa corpórea Intubação orotraqueal Marcapasso Morte súbita New York Heart Association Revascularização do miocárdio Taquicardia ventricular Valva aórtica Ventrículo esquerdo Valva mitral

Abstract Background: Longitudinal median sternotomy is the most common surgical approach for access to heart disease treatment. The deep wound infections in postoperative period of cardiovascular surgery are a serious complication requiring high costs during treatment. Different studies have indicated some risk factors for the development of

INTRODUÇÃO A esternotomia mediana longitudinal é a via de acesso cirúrgica mais comumente empregada no reparo das doenças cardíacas. As infecções profundas da ferida cirúrgica nas operações cardiovasculares são uma complicação séria, devido à morbidade e aos altos custos que são exigidos no tratamento. Sua incidência oscila entre 0,4% e 5% e, mesmo com o diagnóstico precoce e com as diferentes modalidades terapêuticas existentes, ainda é uma complicação grave. Apresenta alta morbidade e mortalidade, com cifras que variam entre 14% e 47% [1]. De acordo com Horan et al. [2], a mediastinite é definida como uma infecção que acomete a esternotomia superficialmente e os tecidos mais profundos, ocorrendo até os trinta primeiros dias do pós-operatório e com a presença dos seguintes critérios: (a) dor ou instabilidade do esterno associados a, no mínimo, um dos achados: drenagem purulenta através da área retroesternal, cultura positiva do sangue ou da secreção drenada e aumento do mediastino em exame de imagem; (b) cultura positiva de secreção proveniente do mediastino; (c) evidência de infecção retroesternal durante a operação ou análise 204

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mediastinitis and preoperative variables are currently under investigation. Objective: The aim of this study is to identify the preoperative risk factors for postoperative development of mediastinitis in patients undergoing coronary artery bypass grafting and valve replacement. Methods: This observational study represents a cohort of 2768 consecutive operated patients. The period considered for analysis was from May 2007 to May 2009 and there were no exclusion criteria. Analysis was performed by univariate and multivariate logistic regression model of 38 preoperative variables. Results: Thirty-five (1.3%) patients developed mediastinitis and 19 (0.7%) associated with osteomyelitis. The patient age average was 59.9 ± 13.5 years and the EuroSCORE of 4.5 ± 3.6. Hospital mortality was 42.8%. The multivariate analysis identified three variables as independent predictors of postoperative mediastinitis: intraaortic balloon pump (OR 5.41, 95% CI [1.83 -16.01], P = 0.002), hemodialysis (OR 4.87, 95% CI [1.41 to 16.86], P = 0.012) and extracardiac vascular intervention (OR 4.39, 95% CI [1.64 to 11.76], P = 0.003). Conclusion: This study showed that necessity of preoperative hemodynamic support with intra-aortic balloon, hemodialysis, and extracardiac vascular intervention were risk factors for development of mediastinitis after cardiac surgery. Descriptors: Mediastinitis. Postoperative complications. Surgical wound infection. Preoperative care.

histológica. A maioria das infecções profundas ocorre entre uma e duas semanas após o procedimento cirúrgico [3]. Se houver suspeita de osteomielite, a confirmação deve ser feita por análise anatomopatológica de um fragmento do esterno retirado durante o procedimento da limpeza cirúrgica. Os achados clínicos mais frequentes são os sinais inflamatórios, como hiperemia, calor local, edema e dor na ferida operatória. A deiscência e a drenagem de secreção pela ferida operatória ocorrem em cerca de 70% a 80% dos casos, podendo ou não estar associadas à instabilidade do esterno. O paciente pode apresentar-se febril e com sinais clínicos de sepse ou choque, com disfunção de múltiplos órgãos, se o diagnóstico for tardio. A mediastinite pode se manifestar até as seis primeiras semanas de pós-operatório. Após esse período, sua ocorrência é rara, porém, quando presente, é de resolução mais complexa [1]. A investigação complementar é realizada pela radiografia de tórax (alargamento de mediastino, derrame pleural unilateral ou bilateral e deiscência esternal); do hemograma e hemoculturas (leucocitose com desvio de células jovens para esquerda e identificação do agente causador); tomografia computadorizada do tórax (coleção

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presente no mediastino, podendo estar associada ou não a anormalidades periesternais, como edema ou borramento de partes moles, separação do esterno e reabsorção óssea marginal, esclerose do osso ou sinais indiretos de osteomielite) e cintilografia óssea (identifica sinais de atividade inflamatória e de processo infeccioso no esterno). Diferentes estudos têm elegido alguns fatores de risco para o desenvolvimento da mediastinite [4-7], os quais são listados no Quadro 1. As opções terapêuticas para o tratamento da mediastinite incluem o desbridamento com fechamento do tórax de forma precoce ou tardia, desbridamento e fechamento com irrigação contínua utilizando soro fisiológico 0,9%, esternectomia parcial ou total associada à reconstrução com retalhos musculares ou com grande epíplon, além de terapias adjuvantes, como o sistema de curativo a vácuo e a terapia de oxigenação hiperbárica [8-12]. O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e a substituição valvar. Quadro 1.Fatores de risco relacionados com mediastinite. Fatores de risco pré-operatórios Diabetes mellitus Doença vascular periférica Obesidade (IMC > 30) Insuficiência cardíaca congestiva (NYHA III e IV) Idade > 75 anos Estados de imunossupressão Doença pulmonar crônica Sexo masculino Fatores de risco intra e pós-operatórios Necessidade de assistência circulatória mecânica Reoperação por sangramento Uso de ambas as artérias torácicas internas Tempo de circulação extracorpórea > 300 minutos Perda sanguínea na Unidade de Recuperação Pós-Operatória Osteoporose e fratura esternal Politransfusão sanguínea

NYHA – New York Heart Association; BIA – Balão Intra-aórtico; IMC – Índice de massa corpórea

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MÉTODOS Este estudo observacional representa uma coorte. Os dados dos 2768 pacientes operados consecutivamente foram coletados retrospectivamente e as operações realizadas nesse grupo encontram-se assim distribuídas: 1216 (44%) de tratamento valvar e 1552 (56%) de revascularização do miocárdio. O período considerado para análise foi de maio de 2007 a maio de 2009 e não houve critérios de exclusão. Foi realizada análise univariada e multivariada pelo modelo de regressão logística das 38 variáveis préoperatórias estudadas e listadas no Quadro 2. Análise estatística Para fins de análise estatística, empregou-se para as variáveis quantitativas (EuroSCORE, Idade) o teste t de Student para comparação de grupos independentes, segundo a presença ou não de mediastinite e osteomielite. Para as variáveis qualitativas (sexo, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, obesidade, reoperação, balão intra-aórtico, troca valvar aórtica e mitral, revascularização do miocárdio associada à troca valvar, choque cardiogênico, endocardite tratada, comunicação interventricular pós-infarto, aneurisma ressecável do ventrículo esquerdo, troca valva tricúspide, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte súbita, dependência de marcapasso, infarto agudo do miocárdio com 48h de evolução, asma, intubação orotraqueal préoperatória, hipertensão pulmonar (> 25 mmHg), cirrose, dependência de hemodiálise, doença de carótida, reação sanguínea, desordens neurológicas, droga vasoativa préoperatória, angina instável, operação de emergência, operação da aorta torácica, massagem cardíaca préoperatória, infarto agudo do miocárdio < 90 dias, creatinina (> 2,26 mg/dl), abuso de drogas ilícitas, intervenção na aorta abdominal, carótida ou ramo arterial), utilizou-se o teste do qui-quadrado e, quando não foi possível, por restrição teórica, o teste exato de Fisher, para comparar os grupos

Quadro 2.Variáveis pré-operatórias eleitas para fins de análise. Sexo Troca valva aórtica Choque cardiogênico TV/FV/MS DM Abuso de drogas ilícitas IAM < 90 dias Creatinina (>2,26 mg/dl)

Idade FEVE BIA pré-operatório Troca valva mitral Endocardite tratada CIV-pós infarto Dependência de MP IAM com 48h de evolução HP (>30 mmHg) Cirrose Doença de carótida Reação Sanguínea DVA pré-operatória Angina instável Massagem cardíaca pré-operatória

Obesidade (IMC > 30) Reoperação RM + Valva DPOC Aneurisma ressecável do VE Trova valva tricúspide Asma IOT pré-operatória Dependência de hemodiálise ICC EuroSCORE Desordens neurológicas Cirurgia de emergência Cirurgia da aorta torácica Intervenção na aorta abdominal, carótida ou ramo arterial

BIA: Balão intra-aórtico; CIV: Comunicação interventricular; DVA: Droga vasoativa; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: Diabetes mellitus; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FV: Fibrilação ventricular; HP: Hipertensão pulmonar; ICC: Insuficiência cardíaca congestiva; IMC: Índice de massa corpórea; IAM: Infarto agudo do miocárdio; IOT: Intubação orotraqueal; MS: Morte súbita; MP: Marcapasso; RM: Revascularização do miocárdio; TV: Taquicardia ventricular; VE: Ventrículo esquerdo

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segundo a presença ou não de mediastinite e osteomielite (Tabela 1). Pela análise univariada, as variáveis balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção na aorta abdominal, carótida ou ramo arterial são variáveis associadas à mediastinite. As variáveis diabetes, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e creatinina apresentaram valores de P entre 5% e 10%. Assim essas variáveis foram selecionadas para

o modelo logístico multivariado. Para a obtenção do modelo final, utilizou-se o processo de seleção stepwise, por meio do qual foram selecionadas as seguintes variáveis: balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção vascular extracardíaca. Na Tabela 2, são apresentamos os valores de odds ratio e IC a 95% para cada variável analisada e para o modelo final.

Tabela 1. Variáveis analisadas e os respectivos valores de “P”. Variáveis analisadas EuroSCORE médio Idade média Sexo masculino Sexo feminino ICC DPOC DM FEVE média Obesidade (IMC > 30) Reoperação BIA pré-operatório Troca VAo Troca VMi RM + Valva Choque cardiogênico Endocardite tratada CIV pós-infarto Aneurisma ressecável do VE Troca valva tricúspide TV/FV/MS Dependência de MP IAM com 48h de evolução Asma IOT pré-operatória HP (> 25 mmHg) Cirrose Dependência de hemodiálise Doença de carótida Reação sanguínea Desordens neurológicas DVA pré-operatórias Angina instável Cirurgia de emergência Cirurgia da aorta torácica Massagem cardíaca pré-operatória IAM < 90 dias Creatinina ( > 2,26mg/dl) Abuso de drogas ilícitas Intervenção na aorta abdominal, carótida ou outro ramo arterial

Com Mediastinite n =35 4,9 ±3,8 60,6 ±13,8 74,2% 25,8% 22 (62,8%) 2 (5,7%) 16 (45,7%) 51,6 ±13,4 6 (17,1%) 3 (8,5%) 4 (11,4%) 5 (14,2%) 9 (25,7%) 1 (2,8%) 0 1 (2,8%) 0 1 (2,8%) 3 (8,5%) 2 (5,7%) 0 2 (5,7%) 0 1 (2,8%) 8 (22,8%) 0 3 (8.5%) 4 (11,4%) 0 3 (8,5%) 3 (8,5%) 4 (11,4%) 0 1 (2,8%) 0 9 (25,7%) 4 (11,4%) 3 (8,5%)

Sem Mediastinite n =2733 4,5 ±3,6 59,9 ±13,4 64,7% 35,3% 1808 (66,2%) 72 (2,6%) 857 (31,3%) 55,4 ±13,6 248 (9%) 477 (17,4%) 71 (2,6%) 603 (22%) 714 (26,1%) 183 (6,7%) 32 (1,1%) 111 (4%) 16 (0,6%) 88 (3,2%) 146 (5,3%) 59 (2,1%) 59 (2,1%) 57 (2%) 11 (0,4%) 46 (1,6%) 655 (23,9%) 12 (0,4%) 46 (1,6%) 242 (8,8%) 28 (1%) 193 (7%) 146 (5,3%) 192 (7%) 88 (3,2%) 20 (0,7%) 4 (0,1%) 453 (16,5%) 132 (4,8%) 342 (12,5%)

5 (14,2%)

106 (3,8%)

Valor de P 0,508 0,768 0,238 0,682 0,240 0,069 0,105 0,129 0,594 0,014 0,269 0,956 0,727 1,000 1,000 1,000 1,000 0,433 0,179 1,000 0,170 1,000 0,453 0,879 1,000 0,023 0,547 1,000 0,734 0,433 0,308 0,627 0,235 1,000 0,150 0,090 0,614 0,012

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Tabela 2. Modelos univariado e multivariado para análise das variáveis selecionadas. Variável DM FE BIA Hemodiálise Creatinina > 2,26mg/dl Intervenção Vascular Extracardíaca

Modelo Univariado IC a 95% Odds ratio LI LS

1,84 0,98 4,83 5,48 2,54

0,94 0,96 1,66 1,62 0,89

3,60 1,00 14,07 18,53 7,31

0,074 0,108 0,004 0,006 0,083

4,13

1,57

10,86

0,004

Modelo Multivariado IC a 95% Odds ratio LI LS ajustado

5,41 4,87

1,83 1,41

16,01 16,86

0,002 0,012

4,39

1,64

11,76

0,003

BIA: Balão Intra-aórtico DM: Diabetes Mellitus FE: Fração de Ejeção IC - Intervalo de Confiança LI – Limite Inferior LS – Limite Superior

RESULTADOS Dos 2768 operados, 35 (1,3%) pacientes evoluíram com mediastinite e 19 (0,7%) com osteomielite associada. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (72,4%). Dos 35 pacientes com mediastinite, 24 (68,5%) havia sido submetidos a revascularização do miocárdio e 11 (31,5%), a troca valvar. Dentre os 18 pacientes com osteomielite, 13 (72,2%) foram submetido a revascularização do miocárdio e cinco (27,7%), a troca valvar. A idade média dos pacientes foi de 59,9 ± 13,5 anos e o EuroSCORE de 4,5 ± 3,6. A mortalidade hospitalar foi de 42,8%. Pela análise univariada, foram identificados os seguintes fatores de risco: diabetes mellitus (OR 1,84 – 95% IC [0,94 – 3,6], P=0,074), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (OR 0,98- 95% IC [0,96 – 1,00], P=0,108), balão intra-aórtico (OR 4,83 – 95% IC [1,66 – 14,07], P=0,004), hemodiálise (OR, 5,48 – 95% IC [1,62 – 18,53], P=0,006), creatinina > 2,26 mg/dl (OR 2,54 – 95% IC [0,89 – 7,31], P=0,083) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,13 – 95% IC [1,57 – 10,86], P=0,04). Após análise multivariada, selecionaram-se: balão intra-aórtico (OR 5,41 – 95% IC [1,83 16,01], P=0,002), hemodiálise (OR 4,87 - 95% IC [1,41 – 16,86], P=0,012) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,39 - 95% IC [1,64 – 11,76], P=0,003). DISCUSSÃO O acesso às estruturas do mediastino anterior pela esternotomia mediana longitudinal e a sua síntese com fios foram primeiramente descritos por Milton, em 1897, e ganhou grande difusão após o advento da circulação extracorpórea, sendo que atualmente é uma das incisões cirúrgicas mais utilizadas no mundo [13,14]. Apesar de fornecer uma abordagem excelente para o coração e grandes vasos, é difícil imobilizar essa abertura de forma segura, devido aos constantes movimento e esforço ao respirar e tossir. A fisiopatologia da mediastinite é complexa e multifatorial. A manipulação excessiva do paciente internado, como uso

prolongado de cateteres para acesso venoso central e em hemodiálise, punções venosas e arteriais para coleta repetida de exames em pacientes imunodeprimidos ou em mau estado de nutrição, favorece a entrada e a ação de agentes patogênicos. O transplante cardíaco apresenta-se como fator de risco adicional para o desenvolvimento da mediastinite, pela presença de imunossupressão [15,16]. Além disso, o comprometimento da irrigação do esterno após a dissecção da artéria torácica interna esquerda, direita ou ambas, em pacientes com baixa perfusão tecidual consequente a um estado de baixo débito cardíaco, também facilitam a ação das bactérias causadoras [17]. Trabalhos recentes indicam que o paciente do sexo masculino é mais propenso a desenvolver mediastinite e é um fator de risco independente para o seu desenvolvimento [18-20]. No presente estudo, assim como naquele publicado por Sá et al. [21], houve maior incidência de mediastinite nos pacientes do sexo masculino. Um dos mecanismos prováveis se relaciona com os aspectos anatômicos do homem. Recentes estudos demonstraram que o sexo feminino apresenta maior circulação colateral, o que confere proteção maior às mulheres e os folículos pilosos na região da esternotomia presentes em maior número no homem favorecem o crescimento e infecção bacteriana [22,23]. Além disso, o sexo masculino apresenta maiores taxas de diabetes mellitus [24,25]. A presença de diabetes mellitus prejudica a cicatrização de feridas e a imunidade celular e humoral, o que leva a aumento no risco de infecções, principalmente em pacientes que fazem uso de insulina para controle glicêmico [26]. No presente estudo, foram identificados como fatores de risco, na análise univariada, diabetes mellitus, fração de ejeção, balão intra-aórtico, hemodiálise, creatinina superior a 2,26 mg/dl e intervenção vascular extracardíaca. Após análise multivariada, houve incidência estatisticamente significante de complicações esternais nos pacientes que fizeram uso no pré-operatório de balão intra-aórtico, hemodiálise e naqueles submetidos a intervenções 207

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vasculares extracardíacas. Acredita-se que os dois primeiros fatores de risco estejam associados à manipulação invasiva no período pré-operatório por meio de punções vasculares e ao período prolongado entre a internação e o procedimento cirúrgico, além do estado de hipoperfusão tecidual causado pelo choque cardiogênico que motivou a inserção do balão intra-aórtico [27]. Em relação ao terceiro fator de risco, a presença de arteriopatia periférica associada às doenças vasculares extracardíacas com necessidade de intervenção cirúrgica se relaciona ao estado de hipoperfusão tecidual que acometeria também o esterno. Rahmanian et al. [28] demonstraram haver maior mortalidade hospitalar nos pacientes renais crônicos com infecção esternal profunda que eram dependentes de diálise. Outros estudos confirmam a relação entre maior mortalidade e insuficiência renal isolada ou associada a outras complicações, podendo esta variar entre 30% e 80% [29,30]. Diferentes estudos foram desenhados para estabelecer escores de risco para mediastinite e, dessa maneira, atuar preventivamente, diminuindo morbidade e mortalidade, além dos custos hospitalares decorrentes da internação prolongada [31-34]. Magedanz et al. [35], analisando 2.809 pacientes, identificaram cinco fatores de risco para mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, entre eles estão doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, necessidade de politransfusão sanguínea no pós-operatório, reintervenção cirúrgica e angina estável classe IV. A necessidade de reintervenção cirúrgica foi o fator de risco para mediastinite mais importante nesse grupo de pacientes. A partir desses dados, os autores formularam um escore de risco para mediastinite em pós-operatório de revascularização miocárdica, que posteriormente foi validado por Sá et al. [20]. Outro estudo recentemente publicado analisou 107 pacientes que evoluíram com mediastinite em uma coorte de 18.532 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e com seguimento médio de 10,3 anos [36]. Os autores identificaram como fatores de risco independentes para o desenvolvimento de mediastinite: DPOC, idade, sexo masculino, estenose do tronco da artéria coronária esquerda, diabetes mellitus e obesidade (IMC>30 kg/m2). Esses dois últimos também foram identificados como fatores de risco para mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica por Sá et al. [37], sendo que esses reforçaram, ainda, em outras publicações [38,39], a importância da obtenção do enxerto de artéria torácica interna com técnica de dissecção esqueletizada em grupos de risco, no intuito de diminuir a incidência dessa complicação.

pós-operatórias, deixando-se de identificar outros fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite. Apesar de ter sido realizado em um hospital de referência nacional, envolve apenas um único centro, em que a rotina de cuidados pré-operatórios é a mesma para todos os pacientes. É um estudo observacional e apresenta restrições do próprio desenho, sendo, portanto, necessários novos estudos com maior amostragem.

1. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996;61(3):1030-6.

Limitações do Estudo O estudo limitou-se à análise dos fatores de risco préoperatórios, não incluindo variáveis intraoperatórias ou

2. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36(5):309-32.

208

CONCLUSÃO A necessidade do uso pré-operatório de balão intraaórtico, hemodiálise e intervenção cirúrgica vascular extracardíaca mostram-se como fatores de risco estatisticamente significantes para ocorrência de mediastinite no pós-operatório das operações de revascularização do miocárdio e tratamento valvar. Com base na análise dos resultados obtidos no presente estudo, observou-se que os pacientes em uso pré-operatório de balão intra-aórtico apresentam chance de ocorrência de mediastinite 5,4 vezes maior que os pacientes sem balão intra-aórtico. Os pacientes submetidos à hemodiálise e a intervenção vascular extracardíaca pré-operatória também apresentaram maior chance de mediastinite com índices da ordem de 4,9 vezes e 4,4 vezes maior em relação aos demais, respectivamente. AGRADECIMENTO A análise dos dados deste trabalho foi realizada com assessoria do Projeto de Extensão: “Assessoria estatística a alunos e professores dos cursos de graduação e dos programas de pós-graduação da FFC-CM, UNESP e outros pesquisadores vinculados a outras instituições de ensino. Coordenador: Prof. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, Prof. Assistente Doutor do Departamento de Psicologia da Educação, FFC, UNESP, Campus de Marília)”.

REFERÊNCIAS

Tiveron MG, et al. - Fatores de risco pré-operatórios para mediastinite após cirurgia cardíaca: análise de 2768 pacientes

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ARTIGO ORIGINAL

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Impacto do perfil socioeconômico na escolha da prótese valvar em cirurgia cardíaca Impact of socio-economic profile on the prosthesis type choice used on heart surgery

André Maurício S. Fernandes1, Larissa Santana Bitencourt2, Igor Nogueira Lessa3, Agnaldo Viana4, Felipe Pereira2, Gabriel Bastos2, Cristiano Ricardo Bastos de Macedo5, Roque Aras Júnior6

DOI: 10.5935/1678-9741.20120056

RBCCV 44205-1373

Resumo Introdução: A doença cardíaca valvar é um grave problema de saúde pública, mais frequente em países em desenvolvimento, acometendo indivíduos em idade laboralmente produtiva. Objetivo: Avaliar o perfil socioeconômico e epidemiológico dos pacientes submetidos a cirurgia valvar e a sua relação com os tipos de próteses utilizadas em um centro de referência público de Salvador, BA, Brasil. Métodos: Estudo de corte transversal descritivo de prevalência, no qual foram analisados retrospectivamente idade, sexo, procedência, tipo de valvopatia, cirurgia a qual o paciente foi submetido e o tipo de prótese utilizada em casos de trocas, em centro de referência público de cardiologia. Resultados: Foram revisados 366 prontuários, de todos os pacientes submetidos a cirurgia de valva cardíaca, de janeiro de 2007 a dezembro de 2009. Em relação ao sexo, 52% dos pacientes eram do sexo feminino. A idade média ± DP foi de

41,70 ± 17,85 anos. Dentre os pacientes, 37,7% eram procedentes da capital e 62,3%, do interior do estado da Bahia (Brasil). A troca valvar foi realizada em 73% dos pacientes, enquanto que 7,38% realizaram plastia valvar e 18,3% realizaram tanto plastia quanto troca. Dos pacientes que realizaram troca valvar, 70% receberam bioprótese e 30% do tipo metálica, com predominância do uso bioprótese nas faixas etárias jovens (P<0,001). Conclusão: Próteses biológicas foram predominantemente usadas em jovens. Esse fato, possivelmente, pode ser atribuído ao baixo nível socioeconômico da população em questão, distância de centros urbanos, dificuldade de realização de exames para controle da anticoagulação e nível educacional ruim, inviabilizando o uso de valva metálica e a consequente terapia anticoagulante.

1. Médico cardiologista; preceptor da Unidade de Internação Cardiologia Hospital Ana Nery – Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil. 2. Acadêmico de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil. 3. Médico cardiologista formado pela UFBA, Salvador, BA, Brasil. 4. Médico formado pela UFBA, Salvador, BA, Brasil. 5. Cardiologista do Hospital Universitário Professor Edgar Santos, Salvador, BA, Brasil. 6. Professor adjunto da UFBA, diretor médico do Hospital Ana Nery – UFBA, Salvador, BA, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Ana Nery – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Descritores: Doenças das valvas cardíacas. Implante de prótese. Fatores socioeconômicos.

Endereço para correspondência Larissa Santana Bittencourt Rua Saldanha Marinho, S/N – Caixa D’Água – Salvador, BA, Brasil – CEP: 40320-010. E-mail: lari.bitencourt@hotmail.com Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 23 de abril de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos DP FE NR R SUS

Desvio padrão Fração de ejeção Não-reumática Reumática Sistema Único de Saúde

Abstract Background: Valvar heart disease is an important public health problem, more common in developing countries, especially in younger. Objective: To evaluate the epidemiological profile of patients and its influence on the prosthesis type choice used on patients who underwent valve surgery. Methods: Cross-sectional. Data such as age, sex, provenance, surgery procedure and prosthesis type were retrospectively analyzed. We reviewed 366 charts of all

INTRODUÇÃO A maioria das doenças cardíacas valvares pode causar estenose valvar com obstrução ao fluxo anterógrado, insuficiência valvar com fluxo retrógrado, ou ambas [1]. As anomalias valvares podem ser causadas por distúrbios congênitos ou por uma variedade de doenças adquiridas, como, por exemplo, a febre reumática [2], que acomete de indivíduos em idade precoce, fase reprodutiva e laboralmente ativa, marcando diferenças significativas no aspecto socioepidemiológico quando comparado aos países desenvolvidos [3]. A doença reumática continua a ser um importante problema de saúde pública nos países em desenvolvimento [3]. No Brasil, a doença reumática é uma das doenças com maior custo para o Sistema Único de Saúde (SUS). Estimase que 30% das intervenções cirúrgicas cardíacas no país sejam associadas a sequelas valvares da febre reumática [1]. Ao longo de um período de 18 meses, entre os anos de 1995 e 1996, 18.500 casos de doença reumática foram tratados, resultando em 1,8 milhões de visitas médicas e 4.500 procedimentos cirúrgicos, com um custo estimado de R$ 19 milhões [4]. De acordo com dados mais recentes do Ministério da Saúde, em 2010 ocorreram 12.917 internações por doença reumática, resultando um custo aproximado de R$ 72 milhões [5]. Em estudo realizado no Rio Grande do Sul, as valvopatias estão em torno de 12% a 15% dos atendimentos ambulatoriais e a incidência de doença valvar é de, aproximadamente, 220 pacientes/ano [6]. 212

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patients submitted to heart valve surgery during three years in a public health cardiovascular treatment center. Results: 52% of patients were female. The age range was from 5 to 82, the median was 41 years old. In regards 37.7% of patients came from Salvador (Bahia, Brazil) and 62.3% from countryside. Valve replacement was performed in 73% of patients, whereas 7.38% underwent valvuloplasty and 18.3% underwent valve repair and replacement. Regarding type of prosthesis, 70.0% received bioprosthesis and 30.0% received metal prosthesis. On note bioprosthesis were more used in younger (P<0,001). Conclusion: Biological prostheses were used predominantly in younger. This might be possible due to a low social-economic status, avoiding metal valve implantation and the consequent anticoagulation therapy. Descriptors: Heart valve diseases. Prosthesis implantation. Socioeconomic factors.

Ainda assim, os dados brasileiros de prevalência e estudos epidemiológicos na população são escassos e controversos, principalmente na cidade de Salvador, BA, Brasil. O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto do perfil socioepidemiológico dos pacientes submetidos a cirurgia valvar e a sua relação com os tipos de próteses utilizadas em um centro de referência público da cidade de Salvador, BA, Brasil. MÉTODOS Trata-se de um estudo de corte transversal descritivo de prevalência, no qual foram analisados retrospectivamente dados como sexo, procedência, idade, duração de internamento, etiologia, as principais valvas acometidas, dados ecocardiográficos, o tipo de cirurgia a que o paciente foi submetido e o tipo de prótese utilizada em casos de trocas, por meio da revisão de 366 prontuários médicos, transcritos em ficha padronizada. Para tanto, foram delimitados como amostra todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de troca ou plastia valvar, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2009, em um centro de referência público, localizado na cidade de Salvador, BA, Brasil. As variáveis foram testadas quanto a sua normalidade e descritas com média ± desvio padrão (DP), quando classificadas como de distribuição normal, e com mediana, quando tinham distribuição anormal. Para as variáveis categóricas foi usada a análise com teste de qui-quadrado e, para as variáveis contínuas, as médias foram comparadas

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com teste t de Student. Os dados foram analisados utilizando-se o software SPSS versão 17.0. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Ana Nery, sob o protocolo 59/10.

população estudada, encontramos que as etiologias da valvopatia de 27 (7,4%) pacientes não foram definidas. Dos 176 pacientes do sexo masculino, 76 (43,18%) possuíam valvopatia reumática, enquanto 82 (46,59%) possuíam lesão não-reumática, 18 (10,23%) pacientes não apresentavam registros sobre a causa de valvopatia. Dentre as mulheres, 135 (71,05%) apresentaram valvopatia reumática e 46 (24,21 %) pacientes possuíam lesão nãoreumática (P < 0,001). Nove (4,74%) mulheres não possuíam causa esclarecida (Tabela 1).

RESULTADOS Características gerais Constituíram a amostra 366 pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca de troca ou plastia de valva, sendo 176 (48%) do sexo masculino e 190 (52%) do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 5 a 82 anos, com valor médio de 41,7 ± 17,8 anos. Em relação à procedência, 138 (37,7%) pacientes eram da capital do estado, enquanto que 228 (62,3%) eram de cidades do interior. O número de dias de internamento variou de 1 a 163, com mediana de 24 dias. Quanto às lesões valvares, 714 valvas foram acometidas, destas, 470 valvas apresentaram insuficiência, 185, dupla lesão, e 59, estenose. A valva acometida e o tipo de lesão (estenose, insuficiência ou dupla lesão) encontram-se detalhados na Figura 1. Em relação ao acometimento simultâneo de valvas, a associação predominante ocorreu com as valvas tricúspide e mitral em 186 pacientes, seguida pelo acometimento concomitante de valvas aórtica e mitral em 176 pacientes. O restante dos pacientes apresentou outras combinações possíveis, com valores bem menos expressivos. A doença reumática foi a principal causa de valvopatia, sendo que 211 (57,6%) pacientes possuíam etiologia reumática e 128 (35%), valvopatias não-reumáticas. Na

Tabela 1. Relação entre sexo, faixa etária e causas de valvopatia 5 – 27 anos 28 – 55 anos 56 – 82 anos Total

Sexo Masculino R* NR† 29 14 38 30 09 38 76 82

Sexo Feminino R NR 43 06 79 17 13 23 135 46

Total 92 164 83 339

P valor 0,018 0,000 0,069

Dados ecocardiográficos A fração de ejeção (FE) média foi de 62,68 ± 12% pelo método de Teicholze. A análise valvar ecocardiográfica constatou que quando excluídos valores de FE de pacientes com insuficiência mitral, a média ± DP foi de 66,05 ± 11,74%, não se obtendo diferença estatisticamente significativa, quando comparada à população geral. Na Figura 2, encontra-se a distribuição por gravidade da lesão. Características do procedimento cirúrgico Dentre os pacientes operados, 267 (72,95%) foram submetidos a troca de valvas, 27 (7,38%) realizaram apenas plastia valvar, 67 (18,31%), tanto plastia quanto troca, 5 (1,36%), outros procedimentos, como comissurotomia mitral ou aórtica. Dos 334 pacientes que realizaram troca de valva, 188 (56,29%) foram de valva mitral, 89 (26,65%) de valva aórtica e 57 (17,06%) dupla troca. Foram utilizadas 234 (70,06%) biopróteses, sendo 121 (51,70%) em pacientes do sexo

Tabela 2. Idade x tipo de prótese. 5 – 27 anos 28 – 55 anos 56 – 82 anos Total

Bioprótese 66 93 75 234

Metálica 14 69 17 100

Total 80 162 92 334

P Valor

0,000

*R – Reumática; †NR – Não-reumática

Fig. 1 – Frequência do tipo de lesão e sítio de acometimento

Fig. 2 – Gravidade da lesão

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feminino e 113 (48,3%) do sexo masculino (P>0,001). Foram empregadas 100 (29,94%) próteses do tipo metálica, com uma distribuição de 55 (55%) para pacientes do sexo masculino e 45 (45%), do sexo feminino (P>0,001) (Tabela 2). Em um total de 94 pacientes que foram submetidos a plastia valvar, 56 (59,57%) foram de tricúspide, 21 (22,34%) de mitral, seis (6,38%) de valva aórtica, três (3,19%) de valva aórtica e mitral e oito (8,52%) de mitral e tricúspide.

Quanto às doenças valvares combinadas, na prática clínica é muito comum o acometimento simultâneo de valvas aórtica e mitral [7], assim como foi encontrado em nosso estudo, entretanto, o número de pacientes com acometimento simultâneo mitral e tricúspide foi um pouco maior quando comparadas ao número de pacientes com lesão valvar aórtica e mitral concomitante. Nos países em desenvolvimento, a doença reumática é a maior causa de doença cardíaca dos 5 aos 30 anos [6], e uma das duas maiores causas de morte em jovens, sendo de alto custo para o sistema de saúde e para as famílias [1]. Os dados do presente estudo são concordantes com a literatura, a doença reumática foi a principal causa de valvopatia, acometendo principalmente faixas etárias mais jovens (5 a 55 anos), em ambos os sexos, implicando em um ônus socioeconômico para a sociedade. Recente estudo brasileiro [8] demonstrou que 22% dos pacientes com doença reumática em idade escolar apresentaram repetência escolar, e que 5% dos pais de pacientes perderam seus empregos em decorrência do absenteísmo do trabalho. Portanto, investimentos e medidas efetivas de controle urgem em nosso meio, minimizando suas sequelas, já que a doença é claramente vinculada às condições socioeconômicas e o declínio da febre reumática em países desenvolvidos está relacionado com melhoria da qualidade de vida, fácil acesso à assistência médica, atenção especial à profilaxia primária da doença reumática, diagnóstico e tratamento precoce das infecções das vias aéreas superiores [6].

DISCUSSÃO Doenças valvares são comuns em nosso meio, sendo a febre reumática a principal causa de lesões valvares encaminhadas para cirurgia cardíaca em países em desenvolvimento. O predomínio desse perfil etiológico e a gravidade da apresentação clínica determinam frequentemente a escolha das próteses valvares. A amostra incluiu pacientes de ambos os sexos e os resultados obtidos demonstraram predomínio do sexo feminino. A idade variou de 5 a 82 anos, com mediana de 41 anos. O número de dias de internamento variou de 1 a 163, com mediana igual a 24 dias de internamento. Observamos que o maior número de pacientes era procedente de cidades do interior do estado. Pode-se inferir desses resultados repercussões sociais na saúde pública, por se tratar de uma população relativamente jovem, com idade laboralmente produtiva, proporcionando grande impacto econômico calculado por anos produtivos de vida perdidos. Além disso, esses resultados implicam em maiores custos, tanto para o sistema de saúde quanto para as famílias dos pacientes, que passam por escassez de recursos e têm custos adicionais com transporte, alimentação e hospedagem, ao deslocarem-se em busca de atendimento na capital do estado, ressaltando aqui a falta de centros de referência públicos, em cidades do interior, capazes de diagnosticar e tratar adequadamente esses pacientes, promovendo uma superlotação dos hospitais especializados na cidade de Salvador. A relação encontrada entre o tipo de lesão e o sítio de acometimento diverge das informações pré-existentes na literatura. As estenoses das valvas aórtica e mitral são responsáveis por dois terços de todas as doenças valvares [2], entretanto verificou-se, em nosso estudo, maior número de casos de insuficiência ou dupla lesão. Dados da literatura sobre prevalência de lesão específica e sítios valvares são escassos, impossibilitando comparação adequada com a casuística em questão, entretanto, o presente estudo evidenciou prevalência de insuficiência tricúspide, quando comparada às taxas de insuficiência mitral e aórtica. Esse achado pode ser resultante de uma sobrecarga hemodinâmica sobre o ventrículo direito [1], secundária a doenças de câmaras esquerdas, podendo ser um indício de diagnóstico tardio de doença valvar (Figura 1). 214

Dados ecocardiográficos No presente estudo, a grande maioria dos pacientes que procuraram o serviço de saúde especializado apresentou lesão moderada a grave (Figura 2), levantando a hipótese de que esses pacientes são submetidos a cirurgia tardiamente, provavelmente pelo difícil acesso à assistência médica adequada em tempo hábil. O acesso tardio ao tratamento cirúrgico promove maior comprometimento da valva ou aparelho subvalvar e, consequentemente, piores as chances de sucesso e benefício cirúrgico limitado a longo prazo [9]. Características do procedimento cirúrgico Mais de 30 anos após a introdução das próteses modernas, a escolha entre biológicas e mecânicas permanece controversa [10]. São poucos os trabalhos randomizados, controlados e com grande número de pacientes para guiar de forma definitiva o tratamento da doença valvar. A maioria das evidências das diretrizes internacionais é de nível C, ou seja, embasada em trabalhos de menor impacto [11]. Por essa razão, médicos são forçados a tirar conclusões e fazer recomendações baseadas em informações incompletas, em dados limitados, na experiência clínica e no bom senso [12].

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A escolha entre os tipos de prótese no adulto é determinada, primariamente, pela avaliação do risco de sangramento relacionado à anticoagulação versus o risco de deterioração estrutural valvar, porém a decisão clínica se torna cada vez mais desafiante com o aumento da expectativa de vida e com a presença de comorbidades, tais como idade avançada, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial coronariana, doença pulmonar e insuficiência renal [10]. No presente estudo, a grande maioria dos pacientes foi submetida à troca de valva (72,95%) e entre os registros do tipo de prótese utilizada, 70% era do tipo biológica e apenas 30% do tipo metálica. Segundo as recomendações estabelecidas pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association, a principal indicação para substituição da valva por uma prótese metálica é a longa sobrevida dos pacientes, já que esta apresenta maior durabilidade [13]. Quanto ao uso da bioprótese, suas principais indicações são pacientes que não podem ou não aceitam o tratamento com anticoagulantes, reduzindo os riscos de sangramentos inerentes a essa terapia, e/ou pacientes com mais de 65 anos [3]. Nesta faixa etária, observa-se menor taxa de deterioração das valvas biológicas e maior risco de sangramento com a terapia anticoagulante, caso fossem implantadas valvas mecânicas. O uso de prótese biológica é considerado inadequado em pacientes adolescentes em fase de crescimento, em pacientes com insuficiência renal e hipercalemia [13]. Neste estudo, em todas as faixas etárias, houve predominância significativa do uso de bioprótese. É importante salientar que, em média, em 10 anos, os indivíduos jovens serão submetidos a um novo procedimento cirúrgico, tendo em vista a vida útil desse tipo de prótese [14]. Porém, tais resultados podem ser atribuídos a um difícil acesso aos serviços de saúde, pela população estudada, em decorrência de baixo nível socioeconômico e pela procedência predominantemente de cidades do interior da Bahia (Brasil), inviabilizando terapia de anticoagulação adequada, adesão ao tratamento e acompanhamento médico apropriado. Por outro lado, o grande percentual de pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva interfere na escolha e planejamento familiar em decorrência da anticoagulação [14], pelo risco de sangramento e potencial efeito teratogênico dos cumarínicos. Além disso, o estado de hipercoagulabilidade da gestação pode favorecer a trombose, principal complicação do uso de próteses metálicas [15]. Em relação à plastia valvar, esse é o procedimento de escolha nas valvopatias mitrais de causa degenerativa, por apresentar menor taxa de reoperação, tromboembolismo e infecção, quando comparada à troca da valva mitral. Porém, a plastia na doença reumática é tecnicamente mais difícil, e

os resultados tardios podem sofrer a interferência de novas agudizações. A qualidade e resultados a longo prazo na doença reumática são controversos e, por isso, um dos fatores limitantes é o caráter evolutivo da degeneração valvar nessa doença. Entretanto, a plastia em pacientes reumáticos, quando factível do ponto de vista técnico e pela morfologia valvar, tem resultados satisfatórios a longo prazo, devendo sempre constar como alternativa cirúrgica [16,17]. CONCLUSÃO O presente estudo demonstra que próteses biológicas são preferencialmente usadas em indivíduos jovens, possivelmente pelo baixo nível socioeconômico e elevada frequência de mulheres em idade reprodutiva. Ações de intervenção e prevenção em saúde pública para melhorar o acesso precoce às medidas de controle de infecções estreptocócicas e epidemias, eficiência dos serviços hospitalares e acompanhamento pós-cirúrgico podem melhorar a escolha do tipo de próteses valvar na população estudada.

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ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):217-23

Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery Fatores de risco para síndrome de baixo débito cardíaco após cirurgia de revascularização miocárdica

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá1, Joana Rosa Costa Nogueira1, Paulo Ernando Ferraz2, Omar Jacobina Figueiredo2, Wagner Cid Palmeira Cavalcante2, Thiago Cid Palmeira Cavalcante2, Hugo Thiago Torres da Silva2, Cecília Andrade Santos2, Renato Oliveira de Albuquerque Lima2, Frederico Pires Vasconcelos2, Ricardo de Carvalho Lima3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120037 Abstract Objectives: Low cardiac output syndrome (LCOS) is a serious complication after cardiac surgery and is associated with significant morbidity and mortality. The aim of this study is to identify risk factors for LCOS in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) in the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE (Recife, PE, Brazil). Methods: A historical prospective study comprising 605 consecutive patients operated between May 2007 and December 2010. We evaluated 12 preoperative and 7 intraoperative variables. We applied univariate and multivariate logistic regression analysis. Results: The incidence of LCOS was 14.7% (n = 89), with a lethality rate of 52.8% (n = 47). In multivariate analysis by logistic regression, four variables remained as independent risk factors: age ≥ 60 years (OR 2.00, 95% CI 1.20 to 6.14, P = 0.009), on-pump CABG (OR 2.16, 95% CI 1.40 to 7.08, P = 0.006), emergency surgery (OR 4.71, 95% CI 1.34 to 26.55, P = 0.028), incomplete revascularization (OR 2.62, 95% CI 1.32 to 5.86, P = 0.003), and ejection fraction <50%. Conclusions: This study identified the following

1. MD, MSc 2. MD 3. MD, MSc, PhD, ChM This work was carried out at Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE. University of Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brazil.

RBCCV 44205-1374 independent risk factors for LCOS after CABG: age ≥ 60 years of off-pump CABG, emergency surgery, incomplete CABG and ejection fraction <50%. Descriptors: Risk factors. Cardiac output, low. Myocardial revascularization.

Resumo Objetivos: A síndrome de baixo débito cardíaco (SBDC) é uma complicação grave após cirurgias cardíacas, estando associada à significativa morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco para SBDC em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE (Recife, PE, Brasil). Métodos: Estudo prospectivo histórico compreendendo 605 pacientes consecutivos operados entre maio de 2007 e dezembro de 2010. Avaliaram-se 12 variáveis pré-operatórias e sete variáveis intraoperatórias. Aplicaram-se análises univariada e multivariada por regressão logística.

Correspondence address: Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá. Av. Eng. Domingos Ferreira, 4172/405 – Boa Viagem – Recife, PE, Brazil – ZIP Code: 51021-040 E-mail: michel_pompeu@yahoo.com.br Article received on October 27th, 2011 Article accepted on January 20th, 2012

217

Sá MPBO, et al. - Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery

Abbreviations, acronyms & symbols AMI BMI CABG CI CK CK-MB COPD CPB CRM EF ICU ITA LCOS NYHA OR SBDC SPSS

Acute myocardial infarction Body mass index Coronary artery bypass grafting Confidence interval Creatine kinase Creatine kinase-MB fraction Chronic obstructive pulmonary disease Cardiopulmonary bypass Cirurgia de revascularização miocárdica Ejection fraction Intensive care unit Internal thoracic artery Low cardiac output syndrome New York Heart Association Odds ratio Síndrome de baixo débito cardíaco Statistical Package for Social Sciences

INTRODUCTION Low cardiac output syndrome (LCOS) is one of the most important complications after cardiac surgery [1] and regardless of the specific characteristics of studied groups, LCOS is associated with high mortality, reaching up to 38% [2], being considered the largest cause of mortality in coronary artery bypass grafting (CABG) surgeries performed in an emergency [1]. In addition to increased mortality related to LCOS, previous studies reported high rates of morbidity associated with this complication, such as increased incidence of pulmonary complications, myocardial infarction, stroke, renal failure and need for reoperation [2-6]. In addition to increased morbidity and mortality, patients who develop LCOS stay longer in ventilatory support, have a longer stay in intensive care unit and longer hospitalization [2,3], factors that are also reported as risk factors associated with higher mortality [1], with consequent increase of the economic impact of this entity [6]. The available data in the literature mainly refers to general cardiac surgery and recently there is a tendency to define risk factors for LCOS in specific subtypes of cardiac surgery such as aortic and mitral valve surgery with the definition of specific risk factors for each situation [2,3]. The identification of risk factors associated with the development of LCOS in coronary artery bypass surgery is essential to optimize pre-operative risk factors involved in strategies to improve myocardial protection and early intraoperative hemodynamic support [3], and set high-risk groups hemodynamically stable that may benefit from prophylactic use of intra-aortic balloon [6,7]. Therefore, the aim of this study is to identify risk factors for low cardiac output syndrome after CABG surgery. 218

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):217-23

Resultados: A incidência de SBDC foi de 14,7% (n = 89), com taxa de letalidade de 52,8% (n = 47). Na análise multivariada por regressão logística, quatro variáveis permaneceram como fatores de risco independentes: idade ≥ 60 anos (OR 2.00, IC 95% 1,20 a 6,14, P = 0,009), CRM com circulação extracorpórea (OR 2,16, IC 95% 1,40 a 7,08, P = 0,006), cirurgia de emergência (OR 4,71, IC 95% 1,34 a 26,55, P = 0,028), CRM incompleta (OR 2,62, IC 95% 1,32 a 5,86, P = 0,003) e fração de ejeção < 50% (OR 1,87, IC 95% 1,17 a 3,98, P = 0,007). Conclusões: Este estudo identificou os seguintes fatores de risco independentes para SBDC após CRM: idade ≥ 60 anos, CRM com CEC, cirurgia de emergência, CRM incompleta e fração de ejeção < 50%. Descritores: Fatores de risco. Baixo débito cardíaco. Revascularização miocárdica.

METHODS Source population After approval by the ethics committee, in accordance with Resolution 196/96 (National Board of Health - Ministry of Health - Brazil) [8,9], we reviwed the records of consecutive patients undergoing CABG at our institution from May 2007 to December 2010. At first, we identified 647 patients eligible for the study. Forty-two were excluded due to lack of information from medical records, leaving 605 patients for data analysis, which complied with the minimum sample size calculated for the type of study required. Data collection was performed by trained staff (four people), and they did not know the purpose of the study (blind data collection). Sample size The sample was calculated from the work of Maganti et al. [3], which had as main objective the identification of predictors of LCOS after surgery for mitral valve surgery alone. It was selected the variable “emergency surgery”, which in this study had a frequency of 5.09% of LCOS among those non-exposed to this factor, with an odds ratio (OR) of 2.90. Considering á error as 5%, â error of 20%, and the study power as 80%, we obtained a minimum sample of 422 individuals for a cohort study. Study design It was a historical prospective study. The dependent variable was LCOS after the surgical procedure. This variable was categorized into yes or no. LCOS were considered with those who met the following criteria before discharge from first hospitalization in the intensive care unit immediatelly after surgery (built from studies about

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):217-23

LCOS after mitral valve surgery [3], after aortic valve surgery [2] and patients with descompensated severe heart failure [10]): 1. Need for inotropic support with vasoactive drugs (dopamine 4 ì g/kg/min at least for a minimum of 12 hours and / or dobutamine) to maintain systolic blood pressure greater than 90 mmHg OR 2. Need for mechanical circulatory support with intraaortic balloon to maintain systolic blood pressure greater than 90 mmHg AND 3. Signs of impairment of body perfusion - cold extremities, hypotension, oliguria / anuria, lowered level of consciousness or a combination of these signs. The independent variables were divided into two categories: 1. Pre-operative factors: a. Age > 60 years; b. Gender (male or female); c. Obesity (body mass index > 30 kg/m2 - BMI); d. Hypertension (reported by a patient and/or use of anti-hypertensive medication); e. Diabetes (reported by a patient and/or use of oral hypoglicemic medication and/or insulin); f. Smoking (reported by a patient; active or inactive for less than 10 years); g. Chronic obstructive pulmonary disease - COPD (dyspnea or chronic cough AND prolonged use of bronchodilators or corticosteroids AND/OR compatible radiological changes - hypertransparency by hyperinflation and/or rectification of ribs and/or rectification diaphragmatic); h. Renal disease (creatinine > 2.3 mg/dL or pre-operative dialysis); i. Previous cardiac surgery; j. Ejection fraction (EF) < 50%; k. New York Heart Association (NYHA) functional class (I, II, III, IV); l. Recent acute myocardial infarction (AMI < 90 days).

surgically grafted coronary vessels; grafting of all the significantly stenotic coronary vessels was considered complete revascularization). We also assessed the following characteristics: postoperative incidence of cerebrovascular accident and renal failure, length of stay in intensive care unit (days) and hospital stay (days); outcome (survival or death).

2. Intra-operative factors: a. Emergency surgery (during acute myocardial infarction, ischemia not responding to therapy with intravenous nitrates, cardiogenic shock); b. Concomitant cardiac surgery; c. Use of internal thoracic artery (ITA); d. Number of bypass (1, 2, 3 or more); e. Use of cardiopulmonary bypass - CPB (on-pump or off-pump; according to the surgeon’s preference); f. Use of intraaortic baloon pump; g. Completeness of revascularization (comparing significantly stenotic vessels at cardiac catheterization with

Data analysis Data were stored in SPSS (Statistical Package for Social Sciences) program, version 15, from which calculations were performed with statistical analysis, and interpretation. The data storage was carried out in double-entry to validate and carry out analysis of data consistency, in order to ensure minimal error in recording information in software. Univariate analysis for categorical variables was performed with the chi-square test or Fisher’s exact test as appropriate. For continuous variables we used t-Student test. Verification of the hypothesis of equality of variances was performed using the Levene F test. Potential risk factors with P <0.05 in the univariate analysis were included in multivariate analysis in ascending order, which was performed by backward logistic regression. P values <0.05 were considered statistically significant. RESULTS Incidence Study population had a mean age of 62.00 years (± 10.06) and 58.7% (n = 355) were male and 41.3% (n = 250) were female. It was found an incidence of 14.7% (n = 89) of cases of LCOS after CABG. Univariate analysis Variables that were associated with increased risk of LCOS after CABG with P <0.05: were age > 60 years, emergency surgery, no use of ITA, EF < 50% and on-pump CABG. Data from the univariate analysis were shown in Tables 1 and 2. Multivariate analysis by logistic regression We identified the following independent risk factors for developing LCOS after CABG: age > 60 years (OR 2.00, 95% CI 1.20 to 6.14, P = 0.009), on-pump CABG (OR 2.16, 95% CI 1.40 to 7.08, P = 0.006), emergency surgery (OR 4.71, 95% CI 1.34 to 26.55, P = 0.028), incomplete revascularization (OR 2.62, 95% CI 1.32 to 5.86, P = 0.003), and ejection fraction <50% (OR 1.87, 95% CI 1.17 to 3.98, P = 0.007). Through specific tests, it was found that the model is well accepted (P <0.001) and showed a degree of explanation of 82.1% (Table 3). 219

Sรก MPBO, et al. - Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery

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Table 1. Incidence of LCOS according to preoperative variables. LCOS Variable Yes No TOTAL % N % N % N

P Value

OR (95% CI)

Total Group

14.7

516

85.3

605

100

Age (years) < 60 > 60

18 71

8.0 18.7

208 308

92.0 81.3

226 379

37.4 62.6

0.001(1)*

1.00 2.66 (1.50 - 4.78)

Gender Male Female

49 40

13.8 16.0

306 210

86.2 84.0

355 250

58.7 41.3

0.452(1)

1,00 1.19 (0.76 - 1.87)

Obesity Yes No

9 80

9.5 15.7

86 430

90.5 84.3

95 510

15.7 84.3

0.177(1)

0.56 (0.25 - 1.21) 1.00

Hypertension Yes No

79 10

14.5 16.4

465 51

85.5 83.6

544 61

89.9 10.1

0.396(1)

0.87 (0.40 - 1.90) 1.00

Diabetes Yes No

38 51

16.2 13.7

196 320

83.8 86.3

234 371

38.7 61.3

0.399(1)

1.22 (0.77 - 1.92) 1.00

COPD Yes No

9 80

17.3 14.5

43 473

82.7 85.5

52 553

8.6 91.4

0.580(1)

1.24 (0.58 - 2.64) 1.00

Renal failure Yes No

8 81

17.4 14.5

38 478

82.6 85.5

46 559

7.6 92.4

0.593(1)

1.24 (0.56 - 2.76) 1.00

AMI < 90 days Yes No

39 50

13.9 15.4

242 274

86.1 84.6

281 324

46.4 53.6

0.591(1)

0,88 (0.55 - 1.42) 1.00

Smoke Yes No

41 48

14.0 15.4

252 264

86.0 84.6

293 312

48.4 51.6

0.629(1)

0.89 (0.56 - 1.44) 1.00

NYHA Class I/II III/IV

68 21

13.7 19.4

429 87

82.3 80.6

497 108

82.1 17.9

0.125(1)

1.00 0.66 (0.37 - 1.17)

EF < 50% Yes No

38 51

22.4 11.7

132 384

77.6 88.3

170 435

28.1 71.9

0.001(1)*

1.91 (1.30 - 2.79) 1.00

Previous cardiac surgery Yes 12 No 77

21.1 14.1

45 471

78.9 85.9

57 548

9.4 90.6

0.156(1)

1.63 (0.83 - 3.22) 1.00

(*): Significant difference at 5.0%; (1): Chi-square test; LCOS: low cardiac output syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; AMI: acute myocardial infarction; NYHA: New York Heart Association; EF: ejection fraction; OR: Odds Ratio; CI: Confidence Interval

220

Sá MPBO, et al. - Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery

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Table 2. Incidence of LCOS according to intraoperative variables. LCOS Variable Yes No TOTAL N % N % N %

P Value

OR (95% CI)

Total Group

14.7

516

85.3

605

100

Use of ITA Yes No

64 25

12.9 22.7

431 85

87.1 77.3

495 110

81.8 18.2

0.009(1)*

0.50 (0.29 - 0.88) 1.00

Number of bypasses 1 2 3 or more

15 41 33

12.3 15.8 14.8

107 219 190

87.7 84.2 85.2

122 260 223

20.2 43.0 36.8

0,670(1)

1.00 1.28 (0.74 - 2.23) 1.20 (0.68 - 2.13)

Emergency surgery Yes No

6 83

50.0 14.0

6 510

50.0 86.0

12 593

2.0 98.0

0.004(2)*

6.14 (1.94 - 19.51) 1.00

Additional procedure Yes No

7 82

26.9 14.2

19 497

73.1 85.8

26 579

4.3 95.7

0.087(2)

2.23 (0.91 - 5.48) 1.00

Cardiopulmonary bypass On-pump Off-pump

69 20

20.6 7.4

266 250

79.4 92.6

335 270

55.4 44.6

< 0.001(1)*

3.24 (1.86 - 5.69) 1.00

Intraaortic baloon pump Yes 8 No 81

34.7 12.0

64 452

65.3 88.0

72 533

11.9 88.1

0.870(1)

0.60 (0.28 - 1.31) 1.00

Completeness of revascularization Complete Incomplete

11.8 29.9

448 68

88.2 70.1

508 97

84.0 16.0

< 0.001(1)*

1.00 3.22 (1.92 - 5.26)

60 29

(*): Significant difference at 5.0% (1): Chi-square test (2): Fisher’s exact test; LCOS: low cardiac output syndrome; ITA: internal thoracic artery; OR: Odds Ratio; CI: Confidence Interval

Table 3. Multivariate analysis by logistic regression Variable

Adjusted OR

P Value

Age > 60 years

2.00 (1.20 - 6.14)

0.009*

On-pump CABG**

2.16 (1.40 - 7.08)

0.006*

Emergency surgery

4.71 (1.34 - 26.55)

0.028*

Incomplete revascularization*** 2.62 (1.32 - 5.86)

0.003*

EF < 50%

0.007*

1.87 (1.17 - 3.98)

(*): Significant difference at 5.0%. Constant P < 0.001; (**): Compared to Off-pump CABG.; (***): Compared to Complete revascularization.; EF: ejection fraction; CABG: coronary artery bypass graft; OR: Odds Ratio; CI: Confidence Interval

Evolution and outcome Patients who developed LCOS after CABG stayed more days in the intensive care unit (8.45 ± 3.26 days versus 2.38 ± 1.21 days; P < 0.001) and longer hospital stay (21.87 ± 7.24 versus 10.54 ± 5.23; P < 0.001) compared with those who did not develop LCOS after CABG. Patients who developed LCOS after CABG presented higher rates of stroke (41.6% versus 3.5%; P <0.001) and renal failure (23.6% versus 5.8%; P <0.001) in comparison to the group that did not have postoperative LCOS. Forty-seven (52.8%) cases resulted in death. DISCUSSION Although some authors have reported that LCOS is a rare event after cardiac surgery using cardiopulmonary 221

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):217-23

bypass with incidence rates reaching 0.1 to 2% [11,12], these numbers may be considerably higher in patients undergoing CABG surgery. Regarding the Brazilian data about LCOS after CABG, few studies have been published. A study evaluating 814 patients between 2002 and 2003 in Sao Paulo showed that LCOS was responsible for 54.2% of postoperative deaths and affected 16.1% of patients [13]. Similarly, a retrospective study of 546 patients undergoing CABG in Rio de Janeiro found LCOS as the most frequent postoperative complication [14]. The incidence of LCOS in our study was similar to other Brazilian series (14.7%). Advanced age has been documented as a risk factor for LCOS after heart surgery such as mitral valve surgery [3] and aortic valve surgery [2]. In patients undergoing aortic valve replacement, for example, the development of LCOS continues to be an important complication and has, as one of its risk factors, advanced age [2]. The same type of phenomenon was observed in our study, which specifically addressed CABG surgery. Misare et al. [15] demonstrated an age-dependent sensitivity to myocardial ischemia in an ovine model, introducing the term “senescent myocardium”, concluding that elderly patients may be at increased risk for myocardial injury because of their senescent myocardium, and developing higher rates of LCOS after CABG. Another risk factor for LCOS in our study was EF <50%. Low ventricular function is the most important predictor of postoperative morbidity and mortality [16]. Patients with poor ventricular function have a limited margin for myocardial protection, which makes patients experiment more intraoperative myocardial injury and develop LCOS after surgery [17]. However, the dysfunctional myocardium may not be irreversibly damaged and may be “stunned” or “hibernating”, so the role of myocardial protection in these patients may be to limit the extent of myocardial injury. We have demonstrated on-pump CABG as a risk factor for LCOS after surgery. This finding suggests a lower degree of myocardial injury in off-pump CABG. Some studies [18,19] show lower release of enzymes from myocardial injury in the postoperative period (CK, CK-MB, troponin T, parameters of myocardial injury) in patients undergoing off-pump CABG. The regional normothermic ischemia in off-pump CABG, the temporary interruption of coronary flow approached, seems to cause less myocardial injury compared to hypothermic global ischemia induced by cardioplegic arrest [20], which makes patients develop smaller rates of LCOS after CABG. We also have demonstrated incomplete revascularization as a risk factor for LCOS after surgery. We note that our rate of incomplete revascularization is the same as reported in the CABG-arm of ARTS-II trial, that it was 16.0% [21]. Someone might say that this observation of increased risk is due to the dicotomy of “on-pump vs. off-pump CABG” (also

related to the dicotomy “complete and incomplete revascularization”, creating a confounding field), but we must observe that this risk factor is independently associated with this complication, being on-pump CABG also an independent risk factor for this complication. So we must deduce that, independently of use or not use CPB, incomplete revascularization, per si, is prejudicial for myocardium. Beyond this aspect, some series have shown the absence of any such disparity of completeness of revascularization between off-pump and on-pump CABG, giving more reinforcement to the rationale that incomplete revascularization is an independent risk factor for LCOS [22]. We also observed emergency surgery as a risk factor for LCOS after CABG. Kim et al. [1] observed that emergency CABG (defined in their study as surgery done within 24h after diagnostic angiography) presents higher rates of mortality compared to elective CABG, pointing that LCOS after surgery as the major cause of death. Length of stay in intensive care unit (ICU) and hospital stay after cardiac surgery is associated with higher costs and may be correlated with an increased mortality, and some studies imply LCOS as a risk factor for this outcome. In a retrospective review of 3.523 patients undergoing CABG and/or valve surgery, multivariate logistic regression analysis showed that LCOS was an independent predictor of longer hospital stay and readmission to the ICU and a longer hospital stay [23]. We also observed that patients who developed LCOS in the postoperative period have average length of stay in ICU and hospital stay longer than patients without this complication. It was observed that 52.8% of patients who developed LCOS after CABG in our institution died. Other studies have shown that LCOS after cardiac surgery is associated with increased mortality [3,13], and a Brazilian study identified mortality associated with this complication very similar to that observed in our institution (54.2%) [3].

222

CONCLUSION We identified the following risk factors for LCOS after CABG: age > 60 years, on-pump CABG, emergency surgery, incomplete revascularization and ejection fraction < 50%. Patients with LCOS after CABG present longer ICU and hospital length of stay, with high lethality rates.

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ARTIGO ORIGINAL

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Tratamento das cardiopatias congênitas em Sergipe: proposta de racionalização dos recursos para melhorar a assistência Heart defects treatment in Sergipe: propose of resources’ rationalization to improve care

Debora Cristina Fontes Leite1, José Teles de Mendonça2, Rosana Cipolotti3, Enaldo Viera de Melo4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120038

RBCCV 44205-1375

Resumo Objetivo: Avaliar o tratamento das cardiopatias congênitas realizadas de 2000 a 2009. Métodos: A amostra constituiu-se de todos os pacientes submetidos a correção cirúrgica para cardiopatias congênitas por dez anos em Sergipe, Brasil. Os pacientes foram operados em três hospitais localizados na cidade de Aracaju (SE, Brasil), capital do estado de Sergipe. O estudo foi dividido em dois períodos, definidos pela data do início da centralização das cirurgias. As variáveis coletadas foram: faixa etária, gênero, diagnóstico pós-operatório, destino, tipo de cirurgia e hospital em que foi realizado o procedimento e a classificação RACHS -1. Resultados: No período I, a estimativa do déficit de cirurgia foi de 69%, ocorrendo decréscimo no período II para 55,3%. O diagnóstico pós-operatório mais frequente foi de fechamento de comunicação interventricular (20,5%), fechamento de canal arterial (20,2%) e da comunicação interatrial (19%). Houve correlação estatisticamente significativa entre mortalidade esperada pelo RACHS-1 e a observada na amostra. A avaliação do RACHS-1 como fator preditor da mortalidade hospitalar por meio da curva ROC

demonstrou área de 0,860 IC 95% 0,818 a 0,902, com P < 0,0001. Conclusão: Os resultados deste estudo indicam que a centralização e a organização dos recursos existentes são necessárias para melhora no desempenho das correções cirúrgicas das cardiopatias congênitas.

1. Mestrado pela Universidade Federal de Sergipe; Coordenadora da UTI Neonatal Maternidade Santa Isabel, Aracaju, SE, Brasil. 2. Doutor pela Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3. Doutora pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 4. Mestre pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Débora Cristina Fontes Leite Rua Cláudio Manoel da Costa, sem número – Hospital Universitário. Núcleo de Pós-graduação em Ciências da Saúde – Aracaju, SE, Brasil – CEP: 49060-100 E-mail: deboraleite2006@hotmail.com

Trabalho realizado na Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

Artigo recebido em 28 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 30 de abril de 2012

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Descritores: Cardiopatias congênitas. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Política de saúde. Abstract Objective: This study aims evaluate the treatment of congenital heart disease conducted from 2000 to 2009. Methods: The sample consisted of all patients undergoing surgical correction for congenital heart disease for ten years in Sergipe, Brazil. The patients were operated in three hospitals located in the city of Aracaju, capital of the state of Sergipe (Brazil). The study was divided into two periods defined by the start date of centralization of surgery. The variables collected were: age, sex, postoperative diagnosis, destination, type of surgery and hospital where the procedure was performed and the classification RACHS -1.

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos CEC CIA CIV CoAo DATVP DSAV IC PCA RACHS-1 ROC SUS TGA VD VE

Circulação extracorpórea Comunicação interatrial Comunicação interventricular Coartação da aorta Drenagem anômala total das veias pulmonares Defeito do septo atrioventricular Intervalo de confiança Persistência do canal arterial Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery Receiver-Operating Characteristic curve Sistema Único de Saúde Transposição das grandes artérias Ventrículo direito Ventrículo esquerdo

INTRODUÇÃO Os inúmeros avanços conquistados na cirurgia cardíaca mundial nos últimos anos [1] frequentemente não estão acessíveis à população em países em desenvolvimento [2]. Recentemente, em vários países em desenvolvimento, foram propostas estratégias para correção das cardiopatias congênitas, como transferência desses pacientes para países desenvolvidos, organização de viagens de cirurgiões cardíacos para esses países ou criação de programa de cirurgia cardiovascular local [3-6]. O Brasil conseguiu vários progressos dentro da cirurgia cardíaca [7], mas, à semelhança de outros países, apresenta déficit de cirurgia para correção das cardiopatias congênitas estimado em torno de 65%, variável a depender da região, estando a região Norte (93,5%) e a Nordeste (77,4%) com os maiores déficits [8,9]. Em Sergipe, desde 2007, por meio de um contrato com o Sistema Único de Saúde (SUS), todas as correções cirúrgicas de cardiopatias congênitas são realizadas em uma instituição, o que antes se distribuía em três serviços. O objetivo deste trabalho é avaliar o tratamento das cardiopatias congênitas realizadas de 2000 a 2009, comparando os períodos antes e após a centralização das cirurgias. MÉTODOS A amostragem foi realizada de forma consecutiva, coletada retrospectivamente, constituindo-se de todos os pacientes submetidos a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas, no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2009, em Sergipe, Brasil. Os pacientes foram operados em três Hospitais

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Results: In the period I, the estimate deficit of surgery was 69% decrease occurring in the period II to 55.3%. The postoperative diagnosis was more frequent closure of the interventricular communication (20.5%), closure of patent ductus arteriosus (20.2%) and atrial septal defect (19%). There was a statistically significant correlation between the expected mortality RACHS-1 and observed in the sample. The evaluation of RACHS-1 as a predictor of hospital mortality by ROC curve showed area of 0.860 95% CI 0.818 to 0.902 with P <0.0001. Conclusion: The results of this study indicate that the centralization and organization of existing resources are needed to improve the performance of surgical correction of congenital heart diseases. Descriptors: Heart defects, congenital. Cardiovascular surgical procedures. Health policy.

localizados na cidade de Aracaju, capital de Sergipe, sendo designados de hospital 1, 2 e 3, por razões éticas. Os dados desses pacientes foram coletados a partir dos registros de circulação extracorpórea (CEC), de preenchimento obrigatório, armazenados em arquivo único, pertencente a todos os serviços de cirurgia cardiovascular de Sergipe. O estudo foi dividido em dois períodos, definidos pela data do início do contrato entre o SUS e o hospital 3, o período chamado I estende-se de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2006 e o período II, de 1º de janeiro de 2007 a 31 de dezembro de 2009. O hospital 1 é uma instituição filantrópica, que atende em sua maioria pacientes do SUS. O hospital 2, privado, atende em sua grande maioria pacientes de convênios e particulares, possuindo contrato com o SUS para realização de cirurgias cardíacas. Devido a dificuldades encontradas nesses hospitais para realização de cirurgias na faixa etária pediátrica, foi realizado um contrato entre o SUS e o Hospital 3, centralizando todos os procedimentos na faixa etária pediátrica nesse serviço. A coleta dos dados das correções cirúrgicas foi realizada de julho a dezembro de 2010. As variáveis coletadas foram: faixa etária, gênero, diagnóstico pós-operatório, destino (alta ou óbito), tipo de cirurgia e hospital em que foi realizado o procedimento. A faixa etária foi estabelecida em período neonatal (1 a 28 dias de vida), 1º ano de vida (de 29 dias a < de 1 ano), infantil (de 1 ano a 12 anos) e adolescentes e adultos (maiores de 12 anos). Foi adotada a definição brasileira do Estatuto da Criança e do Adolescente, que estabelece faixa etária pediátrica até os 12 anos. Para análise de mortalidade hospitalar, a faixa etária infantil foi agrupada com a adulta, por razões estatísticas, pois não houve óbitos nessa última. No registro de CEC, havia descrição do diagnóstico pré e pós-operatório, sendo considerado no estudo apenas o 225

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último. A partir do diagnóstico pós-operatório e do tipo de cirurgia, foram categorizadas na classificação de risco cirúrgico para cardiopatias congênitas RACHS-1 (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery) [11]. Considerou-se como óbito, as mortes ocorridas durante a internação hospitalar, sendo assim chamada mortalidade hospitalar. Foram solicitados à Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe os dados oficiais de registro de nascimento (DNV), de 2000 a 2009. Pelas dificuldades no diagnóstico das cardiopatias congênitas, optou-se pela avaliação do déficit de cirurgias corretivas das cardiopatias congênitas por meio de estimativas da incidência da doença em relação ao número de nascidos-vivos, metodologia já utilizada na literatura [12]. Foram calculadas as estimativas do déficit de cirurgia, em que a partir da prevalência da doença, 8 a cada 1000 nascidos-vivos, e necessidade de cirurgia em 80% dos casos (7,2 a cada 1000 nascidos-vivos), calculou-se o número de cirurgias a serem realizadas a cada ano e, subtraindo do número de cirurgias realizadas, chegou-se ao déficit anual. As variáveis categóricas foram descritas como frequência simples (contagem) e porcentagens e respectivos IC 95% (intervalo de confiança para 95% de uma estimativa), quando apropriado. Para análise de associação envolvendo variáveis categóricas, utilizou-se o teste de qui-quadrado. A análise da mortalidade esperada pelo RACHS-1 e a observada na amostra foi feita pela correlação de Pearson. Para avaliação entre a mortalidade hospitalar e o RACHS-1, foi construída a curva ROC (Receiver-Operating Characteristic curve) e estimada a área sob a mesma. Considerou-se o nível de significância P<0,05, poder de 0,80 e os testes como bicaudais. O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 17 para teste.

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe e aprovado em maio de 2010. RESULTADOS Houve redução do déficit de cirurgias, de 75,6% em 2000 para 54% em 2008, ano do menor déficit. Houve redução significativa do déficit de cirurgia ao longo dos anos, com P<0,0001. Em relação aos períodos do estudo, no período I, a estimativa do déficit de cirurgia foi de 69%, ocorrendo decréscimo no período II para 55,3% (Tabela 1). Em relação à faixa etária, observou-se maior frequência das cirurgias na faixa etária de 1 a 12 anos, seguida dos maiores de 12 anos, sendo a menor porcentagem no período neonatal. Comparando-se os períodos do estudo, 15,5% dos pacientes menores de um ano foram operados no período I e 20,3%, no período II (Tabela 2). Segundo o diagnóstico pós-operatório, a correção mais frequente foi fechamento de comunicação interventricular (20,5%), de canal arterial (20,2%) e de comunicação interatrial (19%) (Tabela 3). Na classificação de risco cirúrgico para as cardiopatias congênitas RACHS-1, houve maior frequência nas categorias 1 e 2, não ocorrendo categoria 5 nos dez anos do estudo (Tabela 4). Dentre os 932 pacientes operados, 77 (8,3% IC 95% 6,5 a 10,1) morreram ainda durante a internação hospitalar, sendo que a faixa etária neonatal apresentou a maior frequência de óbito (56,6%), não sendo registrada mortalidade nos pacientes acima de 12 anos (Tabela 5). Quanto à classificação de risco RACHS-1, houve maior frequência de mortalidade hospitalar nas categorias de maior risco (4/6), no entanto, com diferença estatisticamente significante entre os períodos, com redução da mortalidade no período II, P < 0,0001 (Fig.1).

Tabela 1. Estimativa do déficit de cirurgias por cardiopatias congênitas por ano em Sergipe. Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

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Número de nascidos-vivos 40.331 39.560 36.614 36.793 35.604 37.576 37.330 35.820 36.637 35.096

Estimativa de necessidade de correção 290 284 263 264 256 270 268 257 263 252

Número de cirurgias realizadas 71 77 85 110 79 85 80 114 121 110

Déficit de cirurgia (%) 219 (75,6) 207 (72,8) 178 (67,7) 154 (58,3) 177 (69,1) 185 (68,5) 188 (70,1) 143 (55,6) 142 (54,0) 142 (56,3)

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Tabela 2. Distribuição do número de cirurgias, segundo a faixa etária por período em Sergipe. Idade 1 a 28 dias 29 dias a 1 ano >1 a 12 anos >12 anos Total

I 31 (5,3) 60 (10,2) 376 (64,2) 119 (20,3) 586 (100)

Período % cumulativo 5,3 15,5 79,7 100

Tabela 3. Distribuição do número de cirurgia das cardiopatias congênitas, segundo diagnóstico pós-operatório em Sergipe, de 2000 a 2009. Diagnóstico pós-operatório Número (%) CIV 191 (20,5) PCA 188 (20,2) CIA 177 (19) Tetralogia de Fallot 115 (12,3) Estenose pulmonar 38 (4,1) Atresia pulmonar 34 (3,6) DSAV total 31 (3,3) Atresia tricúspide 22 (2,4) TGA 21 (2,3) CoAo 20 (2,1) DATVP 12 (1,3) Dupla via de saída de VD 9 (1,0) Canal atrioventricular 9 (1,0) Ventrículo único 9 (1,0) Estenose aórtica 8 (0,9) Doença de Ebstein 7 (0,8) Síndrome de hipoplasia do VE 6 (0,6) Tronco arterioso 5 (0,5) Dupla via de saída de VE 3 (0,3) DSAV parcial 2 (0,2) Outras 11 (1,2) Total 932 (100) CIV = comunicação interventricular; PCA = persistência do canal arterial; CIA = comunicação interatrial; DSAV = defeito do septo atrioventricular; TGA = transposição das grandes artérias; CoAo = coartação da aorta; DATVP = drenagem anômala total das veias pulmonares; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo

II 22 (6,4) 48 (13,9) 209 (60,4) 67 (19,4) 346 (100)

% cumulativo 6,4 20,3 80,4 100

Tabela 4. Distribuição da mortalidade hospitalar das correções das cardiopatias congênitas, segundo classificação RACHS1 por período. RACHS-1 Período I (%) Período II (%) Categoria 1 1/249 (0,4) 0/137 (0) Categoria 2 21/250 (8,4) 6/159 (3,8) Categoria 3 7/45 (15,6) 0/18 (0) Categoria 4 26/39 (66,7) 10/19 (34,5) Categoria 6 3/3 (100) 3/3 (100)

Fig. 1. Regressão linear entre mortalidade esperada pelo RACHS1 e observada, intervalo de confiança de 95%. Em vermelho, cada categoria RACHS-1

Tabela 5. Distribuição de mortalidade hospitalar da cirurgia das cardiopatias congênitas, segundo faixa etária por período pré e pós-contrato em Sergipe. Período P Faixa etária I (%) II (%) Total (%) 1 a 28 dias 21/31 (67,7) 9/22 (40,9) 30/53 (56,6) 0,05 29 d a 1 ano 13/60 (21,6) 4/48 (8,3) 17/108 (15,7) 0,06 >1 a 12 anos 24/376 (6,3) 6/209 (2,8) 30/585 (5,1) 0,06 >12 anos 0/119 (0) 0/67 (0) 0/186 (0) Total 58/586 (9,8) 19/346 (5,4) 77/932 (8,3) 0,02

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Fig. 2. Classificação de risco RACHS-1 como preditor de mortalidade hospitalar (ROC) área. (IC- Intervalo de confiança)

Observou-se correlação estatisticamente significativa (R² ajustado = 0,977 e P < 0,0001) entre mortalidade esperada pelo RACHS-1 e a observada na amostra. A avaliação do RACHS-1 como fator preditor da mortalidade hospitalar por meio da curva ROC demonstrou área de 0,860 IC 95% 0,818 a 0,902, com P < 0,0001, sendo estatisticamente significante e comparável ao encontrado na literatura [9] (Fig. 2). DISCUSSÃO Nos dados do presente estudo, o número de cirurgias ao longo dos anos demonstra a tendência de aumento ano a ano, de 2000 a 2003. No intervalo entre 2004 a 2006, houve diminuição, com aumento do número de cirurgias após 2007. Isso representa, de forma numérica, a crise vivenciada pela cirurgia cardíaca pediátrica entre 2004 e 2006, que motivou a centralização dos recursos de infraestrutura e humanos no hospital 3, fazendo retomar a produtividade vista em 2003 (Tabela 1). Houve redução do déficit de cirurgias para 56% no período II, valor próximo ao déficit estimado da região Sudeste, local do país com maior número de cirurgias e de centros para atenção cardiovascular [10]. A maioria das cirurgias ocorreu entre a idade de 1 a 12 anos nos dois períodos, estando sempre a faixa etária neonatal com a menor proporção, seguida da faixa etária de 29 dias a um ano (Tabela 2). Esse dado serve como outro indicador de déficit, pois metade das correções deveria ter sido efetuada até o 1º ano de vida [13]. Com a centralização das atividades no hospital 3, houve aumento nessa proporção de crianças operadas antes do 1º ano de 15,5% para 20,3% no pós-contrato, não sendo, no entanto, 228

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estatisticamente significante, provavelmente pelo tamanho da amostra (Tabela 2). Assim como descrito na literatura, 20% dos pacientes submetidos à correção de cardiopatia congênita encontravam-se na faixa etária adulta, fato que não se modificou entre os períodos (Tabela 2). Esse dado reforça o déficit de correção cirúrgica, já que nenhum paciente deveria adiar o procedimento para fase adulta, quando algumas alterações já são irreversíveis [12]. No período II, organizou-se parceria com o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, responsável pelo transporte entre as unidades e as maternidades, para o retorno precoce dos neonatos a terapia intensiva neonatal, gerando rotatividade de leitos de terapia intensiva e, consequentemente, aumentando o número de cirurgias. Quanto ao diagnóstico pós-operatório, a frequência de correção de defeito de septo interventricular foi de 20%, pouco abaixo do descrito na literatura [14]. No entanto, a frequência de comunicação interatrial (19%) e de persistência de canal artierial (20%) ficou bem acima das descritas na literatura [15,16]. Provavelmente, o déficit de cirurgias, associado ao fato dessas doenças mais benignas suportarem o atraso na correção, causou a frequência acumulada das mesmas. A tetralogia de Fallot, com 12,3% dos casos, assemelhase à frequência encontrada na literatura [17], da mesma forma o defeito de septo atrioventricular total (3,3%) e a atresia pulmonar (3,6%) [18]. A coartação da aorta, com frequência na literatura variando de 5% a 8%, aparece abaixo do esperado, com 2,1% dos casos [19]. A incidência de estenose pulmonar (4,1%) e das transposições (2,3%) ficou abaixo do relatado pela literatura [18] (Tabela 3). No entanto, como o levantamento foi das correções cirúrgicas e trata-se de doenças muito graves, provavelmente a diferença dos números seja de pacientes que foram a óbito antes da oportunidade cirúrgica. O contrato com o SUS refletiu redução na mortalidade hospitalar de 9,8%, no pré-contrato, para 5,4%, no póscontrato (Tabela 5), com redução principalmente no período neonatal, onde apresenta significância estatística. Nas demais faixas de idade, essa diferença não foi estatisticamente significância provavelmente pelo número de casos, mas no total de cirurgias percebemos o impacto da redução com P <0,02. A associação entre maior volume de casos e melhores resultados dos pacientes tem sido demonstrada por vários procedimentos cirúrgicos e tratamentos médicos, incluindo cirurgia de crianças com cardiopatia congênita. Nesse contexto, centros com menos de 70 procedimentos por ano são chamados de baixa produtividade, entre 70 a 110, de média produtividade, e com mais de 110 procedimentos são denominados como de alta produtividade. Os centros com maior produtividade estão com melhores resultados [20,21].

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O contrato firmado entre o SUS e o Hospital 3, que divide os períodos do estudo, promoveu a centralização do fluxo dos pacientes com cardiopatia congênita na faixa etária pediátrica para essa instituição. O número de cirurgias realizadas no período I foi de baixa produtividade, até por ser dividido entre o Hospital 1, que acolhia pacientes com maior complexidade, e o Hospital 2, que admitia pacientes com melhor prognóstico. No período II, as cirurgias de pacientes abaixo de 12 anos foram realizadas no Hospital 3, e o número de procedimentos já o classifica como de média produtividade. Com aumento do número de cirurgias por ano, a equipe de apoio torna-se bem preparada, o que para cirurgias de grande porte e com necessidade de infraestrutura adequada é de grande importância, causando impacto nos resultados obtidos. Agrupado pela classificação de risco RACHS-1 entre os períodos, fica clara a redução da mortalidade, principalmente entre as categorias 2, 3 e 4, classe de menor risco (Tabela 4). Na regressão linear entre a classificação de risco RACHS1 e mortalidade hospitalar, demonstra-se claramente que há correlação estatisticamente significante e que é um instrumento válido para utilização em nosso meio [9].

2. Yacoub MH. Establishing pediatric cardiovascular services in the developing world: a wake-up call. Circulation. 2007;116(17):1876-8.

CONCLUSÃO Portanto, a centralização dos recursos materiais e humanos teve como benefício o aumento do número de cirurgias, como também os resultados cirúrgicos com redução das taxas de mortalidade hospitalar, inclusive quando se avalia a gravidade dos casos. Os resultados deste estudo indicam que a centralização, tanto dos recursos humanos como de infraestrutura, são importantes para cirurgia das cardiopatias congênitas, sendo a organização dos recursos existentes necessária para melhora no desempenho do serviço.

3. Larrazabal LA, Jenkins KJ, Gauvreau K, Vida VL, Benavidez OJ, Gaitán GA, et al. Improvement in congenital heart surgery in a developing country: the Guatemalan experience. Circulation. 2007;116(17):1882-7. 4. Arzola RC, Sosa ES, Morejón CG, Casado JA, Lazo FV, Benavides AS, et al. Um nuevo enfoque de tratamiento integral del niño com cardiopatia em Cuba. Bol Oficina Saint Panam. 1994;117(3):275-6. 5. Gonzalez CL, Salazar BL, Salazar, VC. Cardiopatias congénitas en el Hospital México. Rev Med Costa Rica Centro Am. 2000;57(551):47-57. 6. Neirotti RA. Cardiac surgery: complex individual and organizational factors and their interactions. Concepts and practices. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):VI-VII. 7. Stolf NA. Congenital heart surgery in a developing country: a few men for a great challenge. Circulation. 2007;116(17):1874-5. 8. Ministério da Saúde. MS/SVS/DASIS. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Disponível em: http:// www.datasus.gov.br/catalogo/sim.htm. Acesso em 7/7/2010. 9. Ithuralde M, Neirotti R. Neonatal heart surgery: evaluation of risk factors. NeoReviews. 2011;12:252-9. 10. Pinto Jr VC. Avaliação da Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade com foco na cirurgia cardiovascular pediátrica [Dissertação de Mestrado]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2010. 11. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, Spray TL, Moller JH, Iezzoni LI. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(1):110-8.

AGRADECIMENTOS Agradecemos a toda equipe de cirurgia cardíaca congênita, aos cardiologistas pediátricos e aos intensivistas do pós-operatório em Sergipe, pela determinação e afinco frente aos desafios clínicos e socioeconômicos de nosso tempo.

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ARTIGO ORIGINAL

Vanessa Cristina Baptista1, Luciana Campanatti Palhares2, Pedro Paulo Martins de Oliveira3, Lindemberg Mota Silveira Filho4, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho5, Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino4, Carlos Fernando Ramos Lavagnoli6, Orlando Petrucci7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120039

RBCCV 44205-1376

Resumo Objetivo: Avaliar a utilidade do teste de caminhada de seis minutos como indicador prognóstico de qualidade de vida em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Método: Estudo prospectivo observacional em pacientes submetidos a operação de revascularização do miocárdio. Foram avaliadas as características clínicas, teste de caminhada de seis minutos (TC6) e questionário para avaliação de qualidade de vida, o questionário SF-36. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e divididos em dois grupos, conforme a distância percorrida no TC6: grupo que caminhou mais de 350 metros e grupo que caminhou menos de 350 metros. Resultados: Foram incluídos no estudo 87 pacientes. A idade média semelhante em ambos os grupos (59 ± 9,5 anos vs. 61 ± 9,3 anos; P = 0,24). Os pacientes do grupo > 350 metros caminharam mais no TC6 após dois meses de

operação (436 ± 78 metros vs. 348 ± 87 metros; P<0,01) quando comparado ao grupo < 350 metros. Observamos que a qualidade de vida era inferior no grupo < 350 metros em relação ao grupo > 350 metros, no período pré-operatório, nos domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade e aspectos sociais. A qualidade de vida melhorou após dois meses, em ambos os grupos. Conclusões: O TC6 no pré-operatório tem correlação com a qualidade de vida após dois meses de revascularização do miocárdio. A qualidade de vida melhorou de forma geral em todos pacientes, sendo maior a melhora da qualidade de vida naqueles que caminharam menos que 350 metros no pré-operatório.

1. Fisioterapeuta, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 2. Doutora em Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil. 3. Doutor, professor assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil. 4. Doutor, médico assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil. 5. Mestre, médico assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil. 6. Médico assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil. 7. Pós-doutorado, professor assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Cardíaca, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Descritores: Modalidades de fisioterapia. Indicadores de qualidade de vida. Qualidade de vida. Revascularização miocárdica.

Endereço para correspondência: Vanessa Cristina Baptista Rua José Duarte, 220 / 2 – Arruamento Fain José Feres – Campinas, SP, Brasil – CEP 13084-586 E-mail: vanbap@hotmail.com Suporte FAPESP Artigo recebido em 21 de setembro de 2011 Artigo aprovado em 5 de fevereiro de 2012

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Baptista VC, et al. - Teste de caminhada de seis minutos como ferramenta para avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

Abreviaturas, acrônimos & símbolos CEC DM DP FEVE IAM IMC QV RM SF36 TC6 VE VM

Circulação extracorpórea Diabetes melitus Desvio padrão Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Infarto agudo do miocárdio Índice de massa corpórea Qualidade de vida Revascularização do miocárdio The Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey Teste de caminhada de seis minutos Ventrículo esquerdo Ventilação mecânica

Abstract Objective: To assess the quality of life in patients undergoing myocardial revascularization using the sixminute walk test. Methods: Prospective observational study with patients who undergoing CABG. The clinical variables, the sixminute walk test, and the SF-36 test were recorded. The patients were assessed at the preoperative time and at 2 months of postoperative period. According their six-minute

INTRODUÇÃO A operação cardíaca compreende uma série de mudanças na vida dos pacientes, por ser um procedimento invasivo, e em decorrência da presença de dor e ansiedade dos pacientes e da família. Além disso, a cirurgia cardíaca está associada a morbimortalidade, incluindo incapacidades físicas e funcionais crônicas, que têm impacto na qualidade de vida (QV) desses pacientes. A operação de revascularização do miocárdio (RM) tem como objetivos aumentar a sobrevida, aliviar os sintomas da isquemia miocárdica, melhorar a função ventricular, prevenir o infarto do miocárdio, recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente, prolongar a vida e a QV do paciente [1-6]. A melhoria da QV é considerada como um desfecho a ser obtido após práticas assistenciais, bem como nas políticas públicas nas ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças [6]. A avaliação e a mensuração da QV são importantes para o processo de tomada de decisão clínica e determinação dos benefícios terapêuticos, percepção que o paciente possui sobre sua doença, além de constituir uma forma de avaliação da sobrevida do paciente [7]. Diversos relatos demonstram melhora da QV após operações cardíacas quando comparada ao período pré-operatório [8-10]. Assim, formas objetivas de estimar a QV são importantes no processo geral de tratamento dos pacientes. 232

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walk test results, the patients were divided into two groups: group walked more than 350 meters (> 350 meters Group) and the group walked less than 350 meters (< 350 meters Group) at the preoperative time. Results: Eight-seven patients were included. Age was comparable in both groups (59 ± 9.5 years vs. 61 ± 9.3 years; respectively, P = 0.24). The group walked > 350 meters distance was higher than the < 350 meters group after 2 months of operation (436 ± 78 meters vs. 348 ± 87 meters; P <0.01). The quality of life was lower in the < 350 meters group compared to the > 350 meters group in the preoperative period in the following domains: functional capabilities, limitations due to physical aspects, overall health feelings, vitality, and social aspects. Quality of life improved after two months in both groups. Conclusions: The six-minute walk test at the preoperative time is associated with the quality of life after two months of coronary artery bypass grafting. In overall, quality of life has improved in all patients. The improvement in the quality of life was greater in those patients who walked distances lower than 350 meters at the preoperative time. Keywords: Physical therapy modalities. Indicators of quality of life. Quality of life. Myocardial revascularization.

O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é uma ferramenta para mensurar a QV, uma vez que seu desempenho pode refletir na capacidade de realizar as atividades cotidianas [11]. Esse teste tem sido correlacionado como marcador prognóstico em diversas situações, como, por exemplo, nos pacientes com embolia pulmonar [12,13]. O TC6 é amplamente empregado na reabilitação cardíaca em várias categorias de pacientes, tais como: após operação cardíaca, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca crônica; como um indicador do estado funcional dos mesmos [14]. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade do TC6 como indicador prognóstico de QV em pacientes submetidos a RM. MÉTODOS Delineamento geral do estudo Pesquisa de análise prospectiva observacional. Foram estudados 97 pacientes submetidos a operação eletiva para a realização de RM, com ou sem outro procedimento associado. Foram incluídos pacientes no período entre fevereiro de 2009 a abril de 2011, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (CEP-FCMUNICAMP), sob o parecer nº 718/2008, CAAE: 05770146000-0.

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Os pacientes foram avaliados em dois momentos: no período pré-operatório e no pós-operatório, dois meses após a operação. Todos os pacientes foram assistidos pela mesma equipe cirúrgica e fisioterapêutica, não havendo modificações no tratamento pré e pós-operatório que pudessem interferir na evolução pós-operatória. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: idade entre 18 e 90 anos; operação de RM eletiva, com ou sem procedimentos associados; e pacientes que aceitaram participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão estabelecidos foram: pacientes submetidos a outros procedimentos sem RM associada, angina instável ou que apresentassem contraindicação médica para realização do TC6.

comparados entre os grupos de pacientes > 350 metros (caminharam mais de 350 metros) < 350 metros (caminharam menos de 350 metros).

Mensuração da QV Para a mensuração da QV, foi utilizado o questionário The Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF36). Esse é um questionário multidimensional, formado por 36 questões englobando oito domínios e tem por finalidade refletir o impacto de uma doença sobre a vida dos pacientes em uma ampla variedade de populações [8]. Os domínios avaliados pelo questionário são: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos emocionais, aspectos sociais e saúde mental. As questões baseiam-se na percepção que o paciente tem de seu estado de saúde nas últimas quatro semanas. Para obtenção dos resultados em cada um dos domínios é analisada a pontuação obtida em cada questão, que é então transformada em uma escala de zero (pior pontuação) a 100 (melhor pontuação) [15]. O questionário foi aplicado por meio de entrevista em dois momentos: no pré-operatório e dois meses após a operação. Teste de caminhada de seis minutos (TC6) O TC6 é um teste submáximo que mede a distância que o paciente pode caminhar rapidamente sobre uma superfície plana durante 6 minutos [13]. O teste foi realizado no préoperatório e dois meses após a operação, seguindo as orientações da Sociedade Americana de Cirurgia Torácica [16]. De forma resumida, quando o paciente solicitava que o teste fosse interrompido, o mesmo era finalizado considerando-se a distância percorrida. Grupos de análise Os pacientes foram divididos em dois grupos, baseandose na distância percorrida no TC6, no período préoperatório. Utilizamos a nota de corte de 350 metros, por ser o valor próximo da média da distância caminhada no pré-operatório de todos os pacientes e por ser considerada na literatura um valor representativo de boa ou má capacidade funcional [17-19]. Assim, os dados foram

Análise estatística As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão e as variáveis discretas, como frequência e porcentagem. Os grupos foram avaliados quanto à distribuição normal. Para se comparar os grupos foi utilizado o teste t de Student ou Mann Whitney onde fosse apropriado. Para as variáveis discretas, foi utilizado o teste de qui-quadrado. Foi feita, ainda, a análise da correlação dos diferentes domínios do SF- 36 após dois meses de operação com a distância percorrida no TC6 antes da operação, utilizando correlação parcial. Foram controladas as seguintes variáveis na correlação parcial: idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC) e o uso de beta bloqueadores no pré-operatório. Para a análise dos dados foi utilizado o software SPSS (versão 18 para Mac, Chicago, IL, Estados Unidos). RESULTADOS Foram estudados 97 pacientes, destes, dez foram excluídos, sendo três por óbito e sete por falta de adesão às avaliações. A amostra total do estudo foi de 87 pacientes. A Tabela 1 demonstra os dados demográficos. Nas variáveis demográficas, observamos diferença nos grupos apenas em relação ao sexo, houve maior número de pacientes do sexo masculino no grupo que caminhou mais de 350 metros e mulheres no grupo que caminhou menos de 350 metros. Todos os pacientes do estudo eram de baixo e médio risco quando utilizado o EuroSCORE, não havendo diferença entre os grupos. Tabela 1. Dados demográficos. > 350 metros < 350 metros P n=35 Variáveis n=52 0,24 Idade (anos) 59 ± 9 61 ± 9 Sexo <0,01 M 43 (83%) 15 (43%) F 9 (17%) 20 (57%) DM 19 (36%) 18 (52%) 0,24 Tabagismo 16 (31%) 9 (26%) 0,78 IMC (kg/m2, média/DP) 29 ± 5 27 ± 3 0,12 EuroSCORE 2,3% ± 1,3% 2,9% ± 2,8% 0,19 FEVE (média/DP) 61 ± 13 56 ± 13 0,07 35 (67%) 26 (74%) 0,64 IAM prévio M = sexo masculino; F = sexo feminino; DP = desvio padrão; IMC = Índice de massa corpórea; DM = diabetes melitus. FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM = infarto agudo do miocárdio. Dados apresentados como média e desvio padrão. P: nível de significância. Porcentagem do total do grupo entre parênteses (%)

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Tabela 2. Medicamentos em uso nos períodos pré e pós-operatório. > 350 metros Medicamentos n = 52 Pós Pré Betabloqueador 42 (81%) 41 (79%) Diurético 16 (31%) 23 (45%) Antiagregante plaquetário 6 (12%) 51 (98%) Estatina 45 (87%) 48 (92%) Inibidor de enzima conversora 15 (29%) 28 (54%) Nitrato 15 (29%) 1 (2%) Bloqueador de canal de cálcio 5 (10%) 11 (21%) Vasodilatador 3 (6%) 3 (6%) Anticoagulante 11 (21%) 3 (6%) Bloqueador do receptor de angiotensina II 2 (4%) 3 (6%) Antiarrítmico 1 (2%) 4 (8%) Digitálico 1 (2%) 1 (2%)

< 350 metros n = 35 Pré Pós 28 (80%) 26 (74%) 15 (48%) 23 (65%) __ 35 (100%) 29 (83%) 32 (91%) 9 (26%) 16 (45%) 15 (48%) __ 6 (17%) 15 (48%) 6 (17%) 2 (6%) 13 (37%) 1 (3%) 3 (9%) 7 (20%) 1 (3%) 2 (6%) __ 1 (3%)

P Pré 0,85 0,35 0,09 0,86 0,93 0,26 0,47 0,17 0,13 0,64 0,67 0,84

Pós 0,81 0,08 0,84 0,79 0,59 0,84 0,05 0,64 0,90 0,08 0,94 0,65

Valores expressos em média e desvio padrão. P: nível de significância. Porcentagem do total do grupo entre parênteses (%). Betabloqueador = propanolol, atenolol, carvedilol. Diurético = furosemide, hidroclorotiazida e espironolactona. Antiagregante plaquetário = ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Estatina = sinvastatina, pravastatina. Inibidor de enzima conversora = captopril e enalapril. Nitrato = isossorbida mononitrato e propatilnitrato. Bloqueador do canal de cálcio = anlodipino, diltiazem, verapamil e nifedipina. Vasodilatador = hidralazina e metildopa. Anticoagulante = warfarina, enoxaparina e heparina não-fracionada. Bloqueador do receptor de angiotensina II = losartana potássica. Antiarrítmico = amiodarona. Digitálico = digoxina e deslanosídeo. Os medicamentos não foram controlados quanto à dose e à frequência de administração

Tabela 3. Dados intra e pós-operatórios. Procedimentos realizados RM RM com aneurismectomia VE RM com troca valvar RM com aneurismectomia VE + troca valvar RM + exclusão do septo Tempo de cirurgia (minutos) Tempo de VM (minutos) Tempo de CEC (minutos) Tempo de pinçamento aórtico (minutos) Tempo de isquemia (minutos)

> 350 metros n = 52 43 (83%) 5 (10%) 3 (6%) 1 (2%) __ 220 ± 33 512 ± 330 80 ± 22 63 ± 21 35 ± 12

< 350 metros n = 35 29 (83%) 2 (6%) 1 (3%) 2 (6%) 1 (3%) 222 ± 32 507 ± 251 74 ± 24 58 ± 21 31 ± 11

0,53

0,64 0,60 0,18 0,23 0,44

RM = Revascularização do miocárdio; VE = Ventrículo esquerdo; VM = ventilação mecânica; CEC = circulação extracorpórea. Dados apresentados como média e desvio padrão. P: nível de significância. Porcentagem do total do grupo entre parênteses (%)

A Tabela 2 demonstra os medicamentos utilizados nos períodos pré e pós-operatório, tais como: betabloqueador, diurético, digitálicos, enzima conversora de angiotensina II, bloqueador do canal de cálcio, estatina, antiagregante plaquetário, nitrato, vasodilatador, anticoagulante, bloqueador dos receptores de angiotensina II e antiarrítmicos. A Tabela 3 demonstra os dados da operação, foram verificados o tipo de operação realizada, tempo de ventilação mecânica, tempo de circulação extracorpórea, tempo isquemia e tempo de pinçamento aórtico. 234

Dentre as complicações encontradas no período pósoperatório estão: deiscência da incisão do membro inferior, edema agudo de pulmão, hemotórax, fibrilação atrial, derrame pleural e pneumonia (Tabela 4). A Tabela 5 demonstra a correlação parcial da distância caminhada no TC6, no pré-operatório, com o questionário de QV SF-36, no pós-operatório. Observa-se correlação positiva com a capacidade funcional (P < 0,01), dor (P= 0,04) e vitalidade (P= 0,01) no pós-operatório. Os dados referentes ao TC6 estão na Figura 1, observase melhora na distância caminhada no pós-operatório

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Tabela 4. Complicações pós-operatórias. Complicações pós-operatórias Deiscência da incisão no membro inferior Edema agudo de pulmão Hemotórax Fibrilação atrial Derrame pleural Pneumonia

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> 350 metros n = 52 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) __ __

< 350 metros n = 35 __ 1 (3%) __ 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%)

P 0,34 0,80 0,56 0,39 0,80 0,38

P = nível de significância. Porcentagem do total do grupo entre parênteses (%)

Tabela 5. Correlação do teste de caminhada vs. questionário SF36 no pós-operatório. Variáveis controladas Distância Idade, sexo, IMC e betabloqueador pré caminhada (m)* Capacidade funcional r= 0,29 (P<0,01) Aspectos físicos r= 0,11 (P= 0,31) Dor r= 0,22 (P = 0,04) Estado geral de saúde r= 0,05 (P = 0,59) Vitalidade r= 0,27 (P = 0,01) Aspectos sociais r= 0,14 (P = 0,18) Aspectos emocionais r= -0,04 (P = 0,67) Saúde mental r= 0,06 (P = 0,53) r = correlação. P = nível de significância. * distância caminhada do pré-operatório no teste de seis minutos

apenas no grupo que caminhou < 350 metros (233 ± 106 metros vs. 348 ± 87 metros, P= < 0,01) e o grupo > 350 metros (428 ± 47 metros vs. 436 ± 78 metros, P= 0,40). Quando comparamos a distância caminhada entre os grupos, observa-se que o grupo > 350 metros caminhou mais, em ambas as fases. Com relação ao questionário de QV SF-36, foi observada melhora significativa da QV, em ambos os grupos, sendo maior no grupo < 350 metros. O grupo > 350 metros apresentou melhora nos domínios: dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental; e o grupo < 350 metros: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Quando comparamos os dados do SF- 36 entre os grupos > 350 metros X < 350 metros, observou-se uma diferença em quase todos os domínios, tanto no pré-operatório como no pós-operatório (Tabela 6). DISCUSSÃO A RM é uma operação complexa e tem repercussão na QV. As alterações da QV podem levar a modificações orgânicas, emocionais, comportamentais, sociais e funcionais. A aplicação de instrumentos de avaliação física

Fig. 1. Teste de caminhada de seis minutos. Distância caminhada em ambos os grupos, nas fases pré e pós-operatória. Valores expressos em média e erro padrão. Observa-se melhora na distância caminhada no pós-operatório apenas no grupo que caminhou <350 metros (233 ± 106 metros vs. 348 ± 87 metros, P <0,01) e o grupo >350 metros (428 ± 47 metros vs. 436 ± 78 metros, P= 0,40). *P<0,01

ou mental é útil para mensurar possíveis modificações na QV após determinadas intervenções médicas [20]. O questionário SF-36 demonstrou-se útil na avaliação da QV neste estudo. No presente estudo, observamos que a QV 2 meses após a cirurgia está associada à distância percorrida no TC6 no período pré-operatório. De forma geral, pacientes que percorreram mais de 350 metros no pré-operatório apresentaram melhor QV 2 meses após a cirurgia. Demonstramos também que os pacientes que andaram menos de 350 metros no TC6 pré-operatório apresentaram melhora em todos os domínios do SF-36, mas, apesar disso, esses pacientes ainda tinham QV inferior aos pacientes que andaram mais de 350 metros no pré-operatório em 4 domínios do SF-36. 235

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Tabela 6. Dados referentes ao questionário de qualidade de vida SF-36: comparação dos dados pré-operatório vs. pós-operatório em cada grupo e a diferença entre os grupos. Domínios Capacidade funcional

Pré

>350 metros (n=52) 59 ± 29

<350 metros (n=35) 22 ± 25

P >350 metros vs.< 350 metros <0,01

Pós

52 ± 20

33 ± 16

<0,01

0,16

0,02

Pré

59 ± 34

44 ± 31

0,03

Pós

64 ± 25

65 ± 22

0,83

0,44

<0,01

Pré

54 ± 35

43 ± 35

0,17

Pós

87 ± 20

81 ± 24

0,17

<0,01

Pré

77 ± 19

64 ± 19

<0,01

Pós

95 ± 9

93 ± 11

0,42

<0,01

Pré

78 ± 15

65 ± 20

<0,01

Pós

87 ± 9

75 ± 17

<0,01

0,01

Pré

83 ± 22

64 ± 32

<0,01

Pós

94 ± 12

85 ± 18

0,01

<0,01

Pré

75 ± 31

62 ± 32

0,06

Pós

81 ± 23

79 ± 24

0,65

0,14

<0,01

Pré

74 ± 15

70 ± 18

0,25

Pós

86 ± 11

79 ± 14

<0,01

0,01

P Aspectos físicos

P Dor

P Estado geral de saúde

Vitalidade

Aspectos sociais

P Aspectos emocionais

P Saúde mental

A segunda avaliação após 2 meses da operação não foi possível em sete pacientes. Neste estudo, observamos ainda 3 óbitos no período perioperatório. A utilização da distância percorrida no TC6 mostrou-se útil, permitindo avaliar pacientes que caminharam mais ou menos que 350 metros. A utilização desse valor para análise dos grupos baseou-se em vários relatos da literatura. Bittner et al. [18], estudando pacientes com insuficiência cardíaca crônica e o TC6, observaram que os pacientes que 236

caminhavam menos de 350 metros apresentavam maior risco de óbito quando comparados àqueles que caminharam mais de 450 metros no mesmo tipo de teste de caminhada. Outros autores também utilizaram a distância de 350 metros como ponte de corte em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca crônica e hipertensão arterial pulmonar, para avaliar prognóstico e mortalidade [21,22]. Opasich et al. [14], estudando pacientes submetidos a

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operação cardíaca, observaram que a distância percorrida no TC6, em pacientes com idade entre 61 e 70 anos e fração de ejeção do ventrículo esquerdo maior que 50%, foi em média de 330 ± 98 metros para homens e 255 ± 93 metros para mulheres. Por último, em nossa amostra, a distância média caminhada foi de 349 ± 122,8 metros, por essas razões achamos conveniente utilizar o valor de 350 metros como uma forma de análise dos pacientes. A utilização do valor 350 metros permitiu análise objetiva dos dois grupos de pacientes e suas associações com a QV no pós-operatório, após dois meses de cirurgia. No presente trabalho, observamos que o TC6 no préoperatório tem associação com a QV após dois meses da operação em pacientes submetidos à RM. Essa associação foi positiva nos domínios: capacidade funcional (P<0,01), dor (P= 0,04) e vitalidade (P= 0,01). Utilizamos a correlação parcial controlando as variáveis idade, sexo, IMC e uso de betabloqueadores, pois essas variáveis poderiam interferir na distância caminhada e esse recurso matemático permite observar a associação do TC6 e a QV sem levar em consideração as variáveis previamente citadas [11,19]. Esses achados são semelhantes em pacientes submetidos ao TC6 no período de reabilitação cardíaca após infarto agudo do miocárdio [23]. Nesse estudo, Hamilton & Haennel [23] observaram que pacientes em reabilitação cardíaca apresentavam correlação positiva dos domínios capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental e o TC6. Outro achado de interesse prático é que o grupo que caminhou menos de 350 metros apresentou aumento da distância percorrida após dois meses de operação, e, portanto, melhorou a capacidade funcional (233 ±106 metros vs. 348 ± 87 metros, P<0,01). Os dois grupos deste estudo apresentaram melhora da QV após dois meses da operação. O grupo que caminhou menos de 350 metros apresentou melhora nos oitos domínios do questionário SF-36, enquanto que o grupo que caminhou mais de 350 metros melhorou nos domínios: dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental após dois meses de operação. Pacientes que caminharam menos no período préoperatório se beneficiaram mais da operação quando consideramos a QV. Observamos também melhora da capacidade funcional apenas no grupo que andou menos de 350 metros, esses pacientes no período pré-operatório estavam mais debilitados e quando questionados com as perguntas do domínio capacidade funcional, como: subir escada, varrer a casa, tomar banho, se agachar, caminhar um quarteirão e até um quilômetro nas últimas quatro semanas, muitos deles não conseguiam realizar a maioria destas atividades sem se cansar, ou mesmo não conseguiam fazer. No período pós-operatório, eles relataram melhora para realizar essas atividades. O grupo que caminhou mais

de 350 metros obteve escore maior que o grupo que andou menos de 350 metros (P<0,01) no domínio capacidade funcional, o que refletiu nas atividades diárias desses pacientes. No período pré-operatório, os pacientes se apresentavam mais ansiosos e nervosos e isso refletiu na avaliação da QV. No pós-operatório, os pacientes estavam menos nervosos e/ou ansiosos e quando responderam o questionário SF-36 relataram melhora em quase todos os domínios do questionário. Para alguns autores, os pacientes apresentam aumento gradativo da QV após um, três e seis meses da operação [9,10,19,24,25]. Ambos os grupos apresentaram melhora da saúde física e mental após dois meses da operação, sendo mais evidente nos pacientes que estavam mais debilitados no pré-operatório, ou seja, o grupo que caminhou menos de 350 metros. A melhora do componente físico e mental encontrada no presente estudo e avaliada com o SF-36 é concordante com outros relatos na literatura, em que os pacientes foram avaliados até doze meses após a operação [10,26]. Nogueira et al. [27], estudando pacientes semelhantes ao presente estudo, compararam o uso ou não da circulação extracorpórea na operação de RM. Eles não observaram diferenças dos pacientes que fizeram ou não uso da circulação extracorpórea, mas observaram de forma consistente a melhora da QV, de forma progressiva e contínua [27]. Esses achados são semelhantes ao do presente relato, contudo, não foram avaliados pacientes submetidos a RM sem a utilização da circulação extracorpórea, mas acreditamos que ela seja semelhante ao encontrado no presente trabalho utilizando o TC6. Há descrição na literatura de diferenças da QV quando se analisa o gênero dos pacientes, sendo a QV menor em mulheres quando comparadas aos homens após seis meses da operação cardíaca [9,23]. No presente estudo, observamos mais homens na amostra, mas a análise individualizada quanto ao sexo não foi realizada, em virtude, das limitações da amostra. Ambos os grupos apresentaram melhora da dor após a operação, o que se reflete na QV, uma vez que a dor acaba limitando as atividades de vida diária, a saúde física, mental e social dos pacientes. Quando os pacientes foram questionados em relação à dor, de um modo geral, referiam a dor da angina pectoris. Contudo, no momento da avaliação, os pacientes não apresentavam quadro de angina instável, isto deve-se ao formato do questionário, que pergunta se o paciente sentiu dor nas últimas quatro semanas, período em que eles apresentaram a sintomatologia. Em recente trabalho avaliando a QV, os autores observaram melhora da dor nos pacientes submetidos à operação cardíaca após um ano e também dos domínios capacidade funcional, saúde mental e aspectos físicos [28]. 237

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O questionário SF-36 no período pré-operatório apresentou maior escore no grupo que caminhou mais de 350 metros nos domínios: capacidade funcional (P<0,01), aspectos físicos (P= 0,03), estado geral de saúde (P<0,01), vitalidade (P<0,01) e aspectos sociais (P<0,01). Em outras palavras, os pacientes que caminharam mais antes da operação têm melhor QV nesses domínios no período pré-operatório. Após dois meses da operação, o grupo que caminhou mais de 350 metros continuou apresentando melhor QV quando comparado ao grupo que caminhou menos de 350 metros nos domínios: capacidade funcional (P<0,01), vitalidade (P<0,01), aspectos sociais (P=0,01) e saúde mental (P<0,01). Os pacientes que andaram menos no TC6 apresentavam pior QV em ambos os períodos de avaliações, na maioria dos domínios do questionário SF-36. Como limitações do estudo consideramos que a aplicação do questionário SF-36, apesar de adaptado à língua portuguesa, pode ter sido de difícil compreensão para alguns pacientes, mas o observador foi treinado para auxiliar o paciente na resposta, de forma a interferir o menos possível. Os dados deste estudo contribuem para o conhecimento da QV em pacientes submetidos a RM e sua relação com o TC6. Apesar da avaliação da QV ser realizada por meio de um questionário subjetivo, ele nos fornece informações importantes sobre a percepção do paciente em relação ao seu estado de saúde. O acompanhamento dos pacientes foi realizado pela mesma equipe médica e fisioterapêutica que iniciou o tratamento, e as entrevistas sobre QV, pelo mesmo pesquisador, o que contribuiu para a melhor fidelidade dos resultados.

2. Iglézias JCR, Chi A, Talans A, Dallan LAO, Lourenção Júnior A, Stolf NAG. Desfechos clínicos pós-revascularização do miocárdio no paciente idoso. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):229-33.

CONCLUSÃO A cirurgia de RM promoveu melhora da QV em todos os pacientes. A melhora foi maior nos pacientes que caminharam menos que 350 metros no pré-operatório. O TC6 no préoperatório tem correlação com a QV dois meses após a operação de RM.

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ORIGINAL ARTICLE

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Ricardo Kenji Nawa1, Ada Clarice Gastaldi2, Elisângela Aparecida Soares da Silva3, Viviane dos Santos Augusto4, Alfredo José Rodrigues5, Paulo Roberto Barbosa Evora6

DOI: 10.5935/1678-9741.20120040

RBCCV 44205-1377

Abstract Objectives: Cardiac surgery (CC) determines systemic and pulmonary changes that require special care. What motivated several studies conducted in healthy subjects to assess muscle strength were the awareness of the importance of respiratory muscle dysfunction in the development of respiratory failure. These studies used maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) values. This study examined the concordance between the values predicted by the equations proposed by Black & Hyatt and Neder, and the measured values in cardiac surgery (CS) patients. Methods: Data were collected from preoperative evaluation forms. The Lin coefficient and Bland-Altman plots were used for statistical concordance analysis. The multiple linear regression and analysis of variance (ANOVA) were used to produce new formulas. Results: There were weak correlations of 0.22 and 0.19 in

the MIP analysis and of 0.10 and 0.32 in the MEP analysis, for the formulas of Black & Hyatt and Neder, respectively. The ANOVA for both MIP and MEP were significant (P <0.0001), and the following formulas were developed: MIP = 88.82 (0.51 x age) + (19.86 x gender), and MEP = 91.36 - (0.30 x age) + (29.92 x gender). Conclusions: The Black and Hyatt and Neder formulas predict highly discrepant values of MIP and MEP and should not be used to identify muscle weakness in CS patients.

1. Master Degree; Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo, Department of Surgery and Anatomy, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 2. PhD; Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo, Department of Biomechanics, Medicine and Rehabilitation, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 3. Quantitative Methods Center; Ribeirão Preto Faculty of Medicine, Hospital das Clínicas, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 4. Master Degree; Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo, Department of Surgery and Anatomy, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 5. MD, PhD; Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo, Department of Surgery and Anatomy, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 6. Full Professor; Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo, Department of Surgery and Anatomy, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Work performed at Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo. Hospital das Clínicas, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

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Descriptors: Thoracic surgery. Perioperative care. Respiratory insufficiency. Respiratory muscles. Resumo Objetivos: A cirurgia cardíaca (CC) determina alterações que demandam cuidados específicos no pós-operatório, incluindo as alterações pulmonares. A consciência da

Correspondence address Paulo Roberto Barbosa Evora Departament of Surgery and Anatomy – 9th floor Ribeirão Preto, SP, Brazil – Zip code 14048-990 E-mail: prbevora@netsite.com.br This study was supported by the Foundation for Research Support of the State of São Paulo (FAPESP) and Foundation for Education, Research and Assistance Support (FAEPA), Faculty of Medicine of Ribeirão Preto Clinical Hospital, University of São Paulo (FAEPA/ HCFMRP/USP), SP, Brazil. Article received on December 22nd, 2011 Article accepted on March, 21st, 2012

Nawa RK, et al. - Predicted preoperative maximal static respiratory pressures in adult cardiac surgeries: evaluation of two formulas

Abbreviations, acronyms & symbols CABG CI CPB CS FAEPA/HCFMRP/USP

FAPESP LB MEP MIP PEMÁX PIMÁX RV TLC UA UB VT

Coronary artery bypass graft Confidence interval Cardiopulmonary bypass Cardiac surgery Foundation for Education, Research and Assistance Support (FAEPA), Faculty of Medicine of Ribeirão Preto Clinical Hospital, University of São Paulo (FAEPA/HCFMRP/USP), SP, Brazil. Foundation for Research Support of the State of São Paulo (FAPESP) Lower bound Maximal expiratory pressure Maximal inspiratory pressure Pressão expiratória máxima Pressão inspiratória máxima Residual volume Total lung capacity Upper airway Upper bound Tidal volume

importância da disfunção da musculatura respiratória na insuficiência respiratória motivou o desenvolvimento de diversos estudos da força muscular em indivíduos saudáveis. Esses trabalhos utilizam valores de pressão inspiratória máxima (PIMÁX) e pressão expiratória máxima (PEMÁX). O

INTRODUCTION Cardiac surgery (CS) induces systemic changes, including pulmonary changes that require specialized postoperative attention. In recent decades, the number of patients with cardiovascular diseases requiring surgical intervention has increased significantly. In adults, the most frequent indications for CS are heart valve diseases and coronary artery disease. Although considered safe, these surgeries are not free from complications; CS has an incidence of postoperative complications of approximately 5% [1]. Lung changes are the most frequent complication, occurring in up to 70% of cases and are responsible for atelectasis and pneumonia (24.7%) and hypoxemia and pleural effusion (47.5%) [2,3]. The respiratory muscles play a key role in the maintenance of the ventilation process. Therefore, recognizing patients with preoperative respiratory muscle weakness identifies those at increased risk of postoperative complications [4]. The effect of age on respiratory muscles cannot be

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presente estudo avaliou a concordância existente entre os valores preditos pelas equações propostas por Black & Hyatt e Neder et al., com valores observados em pacientes submetidos à CC. Métodos: Os dados foram coletados das fichas de avaliação pré-operatória. Para a análise estatística verificou-se a concordância existente entre os valores preditos e observados pelas as equações de Black & Hyatt e Neder et al., sendo utilizado o coeficiente de concordância de Lin e o gráfico de Bland-Altman. Posteriormente, os dados foram submetidos à regressão linear múltipla e análise de variância, para proposição de novas fórmulas. Resultados: Para PIMÁX, observou-se fraca concordância de 0,22 e 0,19 e para PEMÁX, 0,10 e 0,32, respectivamente, para as fórmulas de Black & Hyatt e Neder et al. Os valores da ANOVA para PIMÁX e PEMÁX, foram significativas (P<0,0001), permitindo propor as seguintes fórmulas: PIMÁX = 88,82 - (0,51 x Idade) + (19,86 x Sexo), e para PEMÁX = 91,36 - (0,30 x Idade) + (29,92 x Sexo). Conclusão: As fórmulas de Black e Hyatt e Neder et al. predizem valores de PIMÁX e PEMÁX discrepantes, não devendo ser utilizadas para identificar fraqueza muscular em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Descritores: Cirurgia torácica. Assistência perioperatória. Cuidados pré-operatórios, métodos. Insuficiência respiratória. Músculos respiratórios.

ignored; muscle strength of the peripheral muscles, as well as the respiratory muscles, reduces with advancing age. In preparing patients for surgery, the detection of decreased respiratory muscle strength during the physiotherapy assessment prior to CS leads to early intervention and optimization of a program to strengthen the respiratory muscles. Like the integrated index (index of rapid shallow breathing index and CROOP), rates of respiratory muscle pump function, represented by the measurement of maximal inspiratory pressure (MIP), are widely used in clinical practice. The instruments can predict weaning success in patients undergoing mechanical ventilation, and assessing the performance of respiratory muscles is a crucial decision point for initiating weaning. Awareness of the importance of respiratory muscle dysfunction in the contribution of respiratory failure led to the development of several studies conducted in healthy subjects in order to assess indirectly muscle strength by evaluating maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) values. There are several 241

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equations available in the literature to assess MIP and MEP, but two are widely used; the formulas proposed by Black & Hyatt [5] and Neder et al. [6] were established using pressure values measured in normal populations. Thus, this study examined the agreement between the maximal static respiratory pressures predicted by these two equations and the actual measured values among patients undergoing elective CS.

age 53.69 ± 15.51 years for females and 62.75 ± 7.33 years for males) and 48 (47.76%) valve replacement patients (mean age 59.5 ± 7.32 years for females and 55.09 ± 16.35 years for males). The formulas obtained in the first stage of the study were submitted to the validation process to determine the applicability of these equations in a new group.

METHODS Data Collection This study was a retrospective design, divided into two stages that used data from 438 evaluation forms collected by the Department of Physical Therapy, Cardiopulmonary Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery (Hospital das Clinicas; Faculty of Medicine of Ribeirão Preto - FMRP / USP) between January 2004 and December 2010. The evaluation forms contained patient assessment data from the preoperative phase and are archived in the Postoperative Unit of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The study used data contained in the form that did not deal directly with patients or cause any potential damage or identification. For this reason, the justification for waiving the requirement of consent was approved by the Research and Ethics Committee of the Ribeirão Preto Clinical Hospital - FMRP / USP. Patient Population The study included adults of both genders aged 18 to 85 years undergoing elective coronary artery bypass grafting or heart valve replacement (mitral or aortic). Criteria exclusion included individuals with incomplete data, those with evaluation forms containing observations regarding the patient’s difficulty in understanding the maximum effort inspiratory and/or expiratory maneuvers; patients diagnosed with an aortic aneurysm, unstable angina, or a left main coronary artery lesion. First Stage - Analysis of Concordance The first stage of the study evaluated data from 337 forms collected from January 2004 to December 2009, including 172 (51.03%) coronary artery bypass graft (CABG) patients (mean age 60.27 ± 9.80 years) and 165 (48.97%) valve replacement patients (mean age 49.72 ± 15.42 years). Of these patients, 187 (55.49%) were male and 150 (44.51%) were female. Second Stage - Validation The second stage of the study evaluated 101 forms collected from January 2010 to December 2010 and was aimed at validating the proposed formulas. The 101 evaluation forms included 53 (52.24%) CABG patients (mean 242

Measurements of Maximal Respiratory Pressures The physical therapy team was previously trained to perform maximal static respiratory pressure measurements in a standardized method according to the guidelines for pulmonary function testing. We used an analog manometer model MV-150/300 (Ger-Ar Trade Equipamentos Ltda. São Paulo, SP, Brazil) cmH2O and graduated with a variation of ± 300 cmH2O. This manometer was fitted with an oral adapter containing a hole approximately 2 mm in diameter to avoid an increase in intraoral pressure induced by the contraction of the buccinator muscles. The method used in this study is in accordance with the recommendations of two other studies [7,8]. For the measurements, each patient was seated in a chair, so that the trunk remained at 90 degrees to the hips, and the feet were placed flat on the floor. A nose clip was used to block the upper airway (UA) during the performance of all maneuvers. First, each patient performed the maneuvers twice in order to demonstrate the proper method for the measurements; these measurements were discarded. Next, at least three reproducible maneuvers were performed, with a one-minute interval between them; measurements with a variation of more than 10% were discarded. The highest values of MIP and MEP were adopted as reference values for each patient. Measurement of Maximal Inspiratory Pressure (MIP) With the patient properly positioned, the measurement of MIP values was completed. The maximum static respiratory effort was assessed starting from the maximum expiration of air in the lungs, a lung volume that corresponds to the residual volume (RV). For this maneuver, a mouthpiece was connected and patients performed the maximal inspiratory effort against an occluded airway (Mueller maneuver). Acceptable maneuvers were considered those that maintained the value for at least one second [5,6,9-14]. Measurement of Maximal Expiratory Pressure (MEP) To measure the MEP values, the patients were properly positioned, as previously described. They were instructed to inhale as much as possible until they reached the total lung capacity (TLC), and then were guided to maximum expiration through the mouthpiece, also against an occluded airway (Valsalva maneuver). As with MIP, the values were

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considered acceptable when they were maintained for at least one second. Reference Values The reference pressure values of predicted maximal static inspiratory and expiratory values were calculated from equations suggested by Black & Hyatt [5] and Neder et al. [6] as shown in Table 1. Statistical Analysis Statistical analysis was performed separately for each stage of the study: concordance analysis, multiple linear regression and validation. For protocol analysis, the concordance coefficients of Lin [15] and Bland & Altman plots [16] were used, and the ANOVA test was used for multiple linear regression. The coefficient proposed by Lin [15] varies between 0 and 1 and measures the degree of similarity between two instruments, using variables in continuous scale. For the Bland & Altman analysis, the ordinate axis represents the difference in measurement’s values and the x-axis represents the sum over 2. The same tests were applied to the validation stage. The results were obtained with the help of SAS ® 9.0 software. Results were considered significant with a P-value < 0.05. Table 1. Equations proposed by Black and Hyatt (1969) and Neder et al. (1999) to calculate predicted values of maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) according to age. MIP

Male Female MEP Male Female

Black 143 – 104 – 268 – 170 –

& Hyatt [5] Neder et al. [6] (0.55 x age) -0.80(age) + 155.3 EPE=17.3 (0.51 x age) -0.49(age) + 110.4 EPE=9.1 (1.03 x age) -0.81(age) + 165.3 EPE=15.6 (0.53 x age) -0.61(age) + 115.6 EPE=11.2

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RESULTS First Stage - Analysis of Concordance of Maximal Static Respiratory Pressures Maximal Inspiratory Pressure (MIP) Figure 1 is a graphic plot of all MIP values, without any distinction of gender or age, calculated by the equations of Black & Hyatt and represented by a Bland & Altman plot and Lin’s coefficient. The value of Lin’s concordance coefficient (0.22) showed poor agreement when the predicted and collected values were compared. Similarly, Figure 2 is a graphic plot of all MIP values, without any distinction of age or gender, calculated by the equations of Neder et al. and represented by a Bland-Altman plot and Lin’s coefficient. The value of Lin’s concordance coefficient (0.19) is also considered a weak agreement between predicted and collected values. According to the analysis of variance (ANOVA), each relevant covariate collected this study (age, gender, weight and height) was statistically significant (P-value <0.0001) in estimating MIP. According to multiple linear regression analysis of the individual estimates of each variable (age, gender, weight and height), weight and height do not significantly affect MIP (P-level >0.05). These variables are shown in Table 2. The linear regression model and estimated values for MIP (ANOVA) involving only the covariates with a significance level of P<0.05 (age and gender) showed statistical significance (P-value <0.0001). The estimated values for MIP were shown in Table 3. This statistical analysis allowed the creation of a new formula for calculating the MIP for patients who underwent elective CS (Figure 3).

Fig. 1 - Bland-Altman plot and Lin's coefficient of maximal inspiratory pressure (MIP) values predicted by the formula of Black and Hyatt. Confidence interval 95% (0.16 – 0.29); Lin coefficient (0.22)

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Fig. 2 - Bland-Altman plot and Lin's concordance coefficient of maximal inspiratory pressure (MIP) values predicted by the formula of Neder et al. Confidence interval 95% (0.14 – 0.25); Lin coefficient (0.19)

Table 2. Multiple linear regression model to estimate individual MIP considering all the variables. (CI=confidence interval; LB=lower bound; UB=upper bound) Variable Intercept Age Gender Weight Height

Estimation 106.38 -0.54 20,85 0.17 -16.94

CI (95%) LB UB 183.79 28.96 -0.78 -0.31 29.51 12.18 -0.06 0.40 -67.60 33.71

P–value 0.007 <0.0001 <0.0001 0.15 0.51

Fig. 3 - Proposed maximal inspiratory pressure (MIP) formula, according to multiple linear regression model

Maximal Expiratory Pressure (MEP) Figure 4 is a graphic plot of MEP values, without any distinction of gender or age, predicted by the equations of Black & Hyatt and represented by a Bland-Altman plot and Lin’s coefficient. The value of Lin’s concordance coefficient (0.10) showed poor agreement between the predicted and collected values. Figure 5 is a graphic plot of MEP values, without any distinction of gender or age, predicted by the equations of Neder et al. and represented by a Bland-Altman plot and 244

Table 3. Estimated MIP linear regression model containing only the covariates of age and gender. (CI=confidence interval; LB=lower bound; UB=upper bound) Variable Intercept Age Gender*

Estimation 88.82 -0.51 19.86

CI (95%) LB UB 101.34 76.30 -0.73 -0.29 25.98 13.74

P – value <0.0001 <0.0001 <0.0001

Lin’s coefficient. The value of Lin’s concordance coefficient (0.32) showed poor agreement between the predicted and collected values. According to the ANOVA, each relevant covariates collected in this study (age, gender, weight and height) was statistically significant (P-value <0.0001) in predicting MEP. According to multiple linear regression analysis of the individual estimates of each variable (age, gender, weight and height), weight and height do not significantly affect MEP (P-value <0.05). These variables are shown in Table 4. The linear regression model and estimated values for MEP (ANOVA) involving only the covariates with a significance level of P<0.05 (age and gender) showed statistical significance (P-value <0.0001). The estimated values for MEP were shown in Table 5. This statistical analysis allowed the creation of a new formula for calculating the MEP for patients who underwent elective CS (Figure 6).

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Fig. 4 - Bland-Altman plot and Lin's concordance coefficient of maximal expiratory pressure (MEP) values predicted by the formula of Black and Hyatt. Confidence interval 95% (0.08 – 0.13); Lin coefficient (0.10)

Fig. 5 - Bland-Altman plot and Lin's concordance coefficient of maximal expiratory pressure (MEP) values predicted by the formula of Neder et al. Confidence interval 95% (0.24 – 0.39); Lin coefficient (0.32)

Table 4. Estimated MEP linear regression model containing all covariates. (CI=confidence interval; LB=lower bound; UB=upper bound) Variable Intercept Age Gender Weight Height

Estimation 98.24 -0,34 29.70 0.26 -13.99

CI (95%) LB UB 6.85 189.63 -0.61 -0.06 19.47 39.93 -0.01 0.53 -73.78 45.81

P – value 0.04 0.02 <0.0001 0.06 0.65

Table 5. Linear regression model of MEP containing only the covariates of age and gender (CI=confidence interval; LB=lower bound; UB=upper bound) Variable Intercept Age Gender*

Estimation 91.36 -0.30 29.92

CI (95%) LB UB 76.53 106.18 -0.56 -0.04 22.67 37.17

P– value <0.0001 0.0221 <0.0001

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Fig. 6 - Proposed maximal expiratory pressure (MEP) formula, according to multiple linear regression model

Second Stage - Validation Maximum Inspiratory Pressure (MIP) Figure 7 is a graphic plot of the MIP values predicted by the new formula after the ANOVA with regard to gender. Lin’s concordance coefficient (0.32) demonstrated a weak correlation between the values predicted by the proposed new formula and the collected values. However, the average percentage error for calculating MIP using the new formula was 15.7% between the predicted and collected values. Maximal Expiratory Pressure (MEP) Figure 8 is a graphic plot of the MEP values predicted using the new formula after the ANOVA with regard to gender. Lin’s concordance coefficient (0.36) demonstrated a weak correlation between the values predicted by the proposed new formula and the collected values. However, the average percentage error for calculating MEP using the new formula was 0.4% between the predicted and collected values. DISCUSSION The existing formulas for the evaluation of respiratory muscle strength are based on spirometry data performed in

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normal populations. Thus, there are controversies whether they can be applied indiscriminately in patients with respiratory disorders and/or subjected to thoracic or cardiovascular surgery, in which the surgical incisions themselves may alter the dynamics of the rib cage muscles. To test this hypothesis in patients undergoing CS, we adopted the use of two formulas: (1) the classic formula of Black and Hyatt and (2) Neder’s formula, which is established as the standard for the Brazilian population. Ultimately, this research consisted of a statistical exercise in order to evaluate the suitability of two formulas to determine the respiratory muscle strength in patients scheduled for heart surgery. All patients undergoing elective CS undergo preoperative examinations, including analysis by a physiotherapist. Thus, it is possible to identify in advance those patients with compromised respiratory muscles. And, after obtaining MIP and MEP values in the preoperative period, it is possible to engage in exercises designed to gain respiratory muscle strength. Specifically, changes in lung function in patients undergoing cardiopulmonary bypass (CPB) are primarily responsible for increasing postoperative mortality [17]. To improve outcomes concerning changes in lung function after extensive surgical procedures, it is not uncommon to control postoperative complications arising from heart surgery such as pain, arrhythmias, reduced lung volumes and capacities, and, especially, areas of atelectasis [18]. Several studies regarding maximal static respiratory pressures have been published since the pioneering study of Black 7 Hyatt [5] proposed the first formulas to calculate

Fig. 7 - Bland-Altman plot and Lin's concordance coefficient of maximal inspiratory pressure (MIP) values predicted by the proposed new formula. Confidence interval 95% (0.21 – 0.42); Lin coefficient (0.36); o=female and ▲=male

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Fig. 8 - Bland-Altman plot and Lin's concordance coefficient of maximal expiratory pressure (MEP) values predicted by the proposed new formula. Confidence interval 95% (0.24 – 0.47); Lin coefficient (0.32); o=female and =male

the MIP and MEP according to age. Measurements performed in an easy and noninvasive method show a significant correlation between the inspiratory and ▲ expiratory peaks and the strength of a patient’s respiratory muscles. Differences are often found between the predicted and observed values for various ethnic groups. Such differences involve anthropometric characteristics and cultural factors and led to the proposal of new formulas in order to adjust the values of MIP and MEP for the populations in question. An extensive systematic review by Evans and Whitelaw [19] examined different formulas in the literature, in order to investigate and discuss benchmarks for the lower limit of normal, as well as the mouthpiece used in data collection. It must be emphasized that the maximal static respiratory pressures (MIP and MEP) are indirect indicators of the inspiratory and expiratory muscle strength and are essential to promote tidal volume (VT) during the ventilation process. Significant reductions in muscle strength can lead to inadequate ventilation and “clearance” of the airways [20]. For the exploratory analysis of data in the first stage of our study, we created graphical representations (“Plots”) of MIP values without any distinction of gender or age. According to the values predicted by the equations of Black and Hyatt [5] and Neder et al. [6], the graphic analysis of the Plot for the formula of Black and Hyatt, and the value of Lin’s concordance coefficient (0.22), there was a weak correlation between the predicted and collected values of MIP. The same occurred when graphically analyzing the Plot for the formula of Neder et al. and Lin’s correlation coefficient (0.19), indicating a weak agreement (Figures 1

and 2). These reliability values observed for the MIP can be attributed to the fact that both formulas underestimated and overestimated some of the predicted values. Studies of Black & Hyatt [5] and Neder et al. [6] evaluated only healthy individuals to establish their formulas. However, the population in this study had comorbidities that could lead to changes in the respiratory system and/or muscles and influence the values of MIP and MEP. It was evident after the first stage that the formulas of Black and Hyatt [5] and Neder et al. [6] have low sensitivity to predict values of MIP and MEP for this population of patients undergoing CS. Thus, the data were then subjected to ANOVA for MIP involving all relevant covariates collected in this study (age, gender, weight and height); each showed statistical significance level <0.0001 (Table 2). Although MIP submitted to ANOVA had a significance level of P<0.05, it was necessary to verify that all the covariates contributed significantly to the proposed model. Thus, we analyzed the independent variables and observed that weight and height did not have a significance level <0.05, and are not, in this case, relevant variables to be considered for inclusion in the multiple linear regression model. An additional analysis was performed for MIP that involved only the covariates with a significance level <0.05 (age and gender), and the resulting model showed continued significance level <0.0001 (Table 3). In this sequence analysis, when covariates were observed individually, each had a significance level <0.0001, indicating that all the variables contributed positively to the multiple linear regression model. Evaluating the results of the ANOVA with the significance levels allowed the creation of a new formula 247

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for calculating MIP for patients undergoing elective CS: MIP = 88.82 - (0.51 x age) + (19.86 x gender [value 1 for males and 0 for females]). Similar to the exploratory data analysis of MIP, we obtained the plot of the values of MEP without distinction of gender or age, according to the values predicted by the equations of Black & Hyatt and Neder et al. [6] (Figure 3). By analyzing the Plot graphic analysis for the MEP values from the formula of Black & Hyatt [5] and by evaluating Lin’s coefficient (0.10), we observed a weak correlation between the predicted and measured MEP values (Figure 4). The same occurred when graphically analyzing the Plot for the formula of Neder et al. [6] and Lin’s coefficient (0.32), indicating weak agreement between predicted and collected values. As for the MIP, the poor similarity observed in the MEP values can also be attributed to the fact that there are underestimated and overestimated values predicted by both formulas. The ANOVA performed with data collected from MEP considered all relevant covariates (age, gender, weight and height) and identified a significance <0.0001 (Table 4). However, again, it was necessary to verify that all variables involved contributed significantly to the model, with the significance level <0.05. The analysis of individual covariates showed that height and weight did not have a significance level <0.05. In this case, the variables of weight and height were not considered relevant to the application of multiple linear regression and excluded from further analysis. Thus, a new ANOVA was performed for MEP that involved only the covariates with a significance level of P<0.05 (age and gender). The resulting model continued to show a significance level <0.0001 (Table 5). This time, however, when viewed individually, each variable showed a level of significance <0.05, demonstrating that all variables contributed significantly to the multiple linear regression model. Based on the ANOVA results, we created a new formula for calculating MEP for patients undergoing CS: MEP = 91.36 - (0.30 x age) + (29.92 x gender [value 1 for males and 0 for females]). The second phase of research was the process of validating the proposed formulas and applying them to data obtained in 101 additional evaluation forms. In this stage, 53 (52.24%) of the patients had a surgical indication for CABG. For exploratory data analysis to validate the formulas, a plot was again constructed from the MIP values predicted by the new formula after the ANOVA, but, this time, with respect to gender (Figure 5). According to plot graphic analysis of the MIP values and Lin’s concordance coefficient (0.32), we observed a weak correlation between the MIP values predicted by the proposed new formula and the collected values. However, the average percentage

error for MIP of the new formula was 15.7 % between the predicted and collected values. As performed for MIP, a plot was obtained with the MEP values predicted by the new formula after the ANOVA, with respect to gender (Figure 6). Similar to the MIP findings, the plot for graphical analysis of the MEP values and Lin’s concordance coefficient (0.36) demonstrated a weak correlation between the values predicted by the proposed new formula and the collected values. However, the average percentage error for MEP of the new formula was 0.4% between the predicted and collected values. Although the results demonstrated a poor agreement between the values predicted by the new formula and the observed population data, the percentage error is acceptable for measurements of MIP and increased for MEP. The results also showed higher values of MIP and MEP for men compared to women, which is in agreement with previous studies that found MIP for men was 34-66% greater than MIP for women and MEP was 41-57% greater for men than women, depending on age [21,22]. Age is highly correlated with the ability to generate force by skeletal muscles because, over the years, muscle strength tends to decline due to natural aging processes. Among studies of elderly patients, the values predicted by the formulas vary widely, mainly due to the small number of patients over the age of 75 years [23]. One study observed no correlation between MIP and age in the elderly [24], while at least two different studies found a strong correlation between the values of maximum static respiratory pressure and age. A large study by Carpenter et al. [25] involving 13,005 individuals aged 47 to 68 years observed a decline in MIP with older age. Yearly declines of 1.1 cmH2O for men and 0.9 cmH2O for women were observed, reaching values remarkably similar to those observed by Enright et al. [24]. When assessing respiratory muscle strength, measures of MIP and MEP may be indicators of weakness. However, the maximal static respiratory pressures only measure the combined effect of the activity of several muscles that directly or indirectly contribute to power generation for the maximum static respiratory effort. Therefore, these figures should be interpreted with caution, as some patients who have an underlying disease may have MIP and MEP values near the normal range, but still develop abnormally rapid fatigue with exercise. Likewise, some patients with MIP and MEP values below the lower limits of normal can breathe perfectly well without any difficulties. The classification of respiratory muscle weakness should not be solely based on the individual values of MIP and MEP. Furthermore, an important to note is that all previously published studies were based on healthy patients without any previous illnesses or comorbidities. The patients in this study could present insufficient pulmonary respiratory

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mechanics, reduced lung volumes and chest expansion, and/or possible altered diaphragmatic excursion, as observed in previous studies [22,23].

off-pump coronary artery bypass graft surgery: an observational follow-up study. BMC Pulm Med. 2009;9:36.

Study limitation Owing to the fact that it was a retrospective analysis, with data collected during from January 2004 to December 2010, it was impossible for a single professional to collect data from the evaluation forms at the time of the patient hospitalization. Clinical problems as renal failure, hypertension, tabagism and obstructive lung disease, which are frequent were not considered for exclusion criteria because they have relatively high incidence in adult patients after cardiac surgery. However, this option would be considered for criticism. CONCLUSIONS This study reaches two main conclusions: 1) Neither Black and Hyatt’s nor Neder et al.’s formula reached complete agreement between predicted and observed maximal static respiratory pressure values in patients undergoing CS, and 2) the proposed new formulas have a low percentage error (15.7% for MIP and 0.4% for MEP) and are, therefore, more appropriate when used for a population of patients undergoing CS. Support Statement This study was supported by the Foundation for Research Support of the State of São Paulo (FAPESP) and Foundation for Education, Research and Assistance Support (FAEPA), Faculty of Medicine of Ribeirão Preto Clinical Hospital, University of São Paulo (FAEPA/HCFMRP/USP), SP, Brazil. Statement of Interest None declared. ACKNOWLEDGEMENTS The authors would like to thank the patients, physicians and physiotherapists from the Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):251-9

Uso do balão intra-aórtico no trans e pósoperatório de cirurgia cardíaca: análise de 80 casos consecutivos Use of intra-aortic balloon pump in cardiac surgery: analysis of 80 consecutive cases

Fernando Pivatto Júnior1, Ana Paula Tagliari1, Anderlise Bard Luvizetto2, Edemar Manuel Costa Pereira3, Erci Maria Onzi Siliprandi4, Ivo Abrahão Nesralla5, Rodrigo Pires dos Santos6, Renato Abdala Karam Kalil7 DOI: 10.5935/1678-9741.20120041 Resumo Fundamento: A síndrome de baixo débito cardíaco no perioperatório de cirurgia cardíaca pode incidir em cerca de 10 a 15% dos pacientes; desse total, 2% necessitam de suporte mecânico para adequado controle hemodinâmico. Objetivos: Descrever a mortalidade de pacientes que necessitaram utilizar balão intra-aórtico (BIAo) no trans ou pós-operatório de cirurgia cardíaca, identificando variáveis pré-operatórias associadas a pior desfecho, assim como descrever as complicações pós-operatórias e a sobrevida em médio prazo. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo incluindo 80 casos consecutivos entre janeiro/2009 e setembro/2011. Os pacientes possuíam, em média, 62,9 ± 11,3 anos e 58,8% eram do sexo masculino. Na amostra, 81,3% dos pacientes eram hipertensos, 50% tinham infarto do miocárdio prévio e 38,8%, insuficiência cardíaca NYHA III/IV. A principal cirurgia realizada foi a revascularização miocárdica isolada (37,5%). Resultados: A mortalidade hospitalar nesta série foi de 53,8% (IC95%: 42,7-64,9), sendo o tempo de isquemia ≥ 90 minutos preditor independente de mortalidade em análise multivariada (RR 1,52 IC95%: 1,04-2,22). Em relação às complicações, 71,3%

1. Graduação em Medicina - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Técnica de Enfermagem do IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Especialização em Cardiologia e Terapia Intensiva - IC/FUC e Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Graduação em Enfermagem - IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 5. Doutorado - IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 6. Pós-doutorado - IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 7. Doutorado - IC/FUC e UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil.

RBCCV 44205-1378 (IC95%: 61,2-81,4) dos pacientes apresentaram ao menos uma complicação adicional no período perioperatório, sendo a isquemia do membro inferior observada em 5% dos pacientes. A sobrevida em 1 ano foi de 43,6%, observando-se um platô na curva de sobrevida após uma queda acentuada inicial, relacionada à mortalidade hospitalar. Conclusões: Os pacientes que necessitam do BIAo compõem um grupo de muito alto risco para morbidade e mortalidade; seu emprego, entretanto, permite recuperar muitos pacientes de uma evolução que seria invariavelmente fatal, tendo os pacientes com alta hospitalar uma boa sobrevida em médio prazo. Descritores: Balão intra-aórtico. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Baixo débito cardíaco. Abstract Background: About 10% to 15% of patients undergoing cardiac surgery may develop low cardiac output syndrome in the perioperative period; of this total, 2% require mechanical support for adequate hemodynamic control. Objective: To describe the mortality rates of patients who required the use of IABP in the perioperative or postoperative

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil. Endereço de correspondência: Avenida Princesa Isabel, 370 – Santana – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP: 90620-000 E-mail: fpivatto@gmail.com

Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 11 de junho de 2012

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Pivatto Júnior F, et al. - Uso do balão intra-aórtico no trans e pósoperatório de cirurgia cardíaca: análise de 80 casos consecutivos

Abreviaturas, acrônimos & símbolos BIAo CCS CEC CRM FEVE IABP IAM IC IC/FUC IRA NYHA PCR TCE VAD VE

Balão intra-aórtico Canadian Cardiovascular Society Circulação extracorpórea Cirurgias de revascularização miocárdica Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Intra-aortic balloon pump Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia Insuficiência renal aguda New York Heart Association Parada cardiorrespiratória Tronco da coronária esquerda Dispositivo de assistência ventricular Ventrículo esquerdo

period of cardiac surgery, identifying preoperative variables associated with a worse outcome, as well as to describe the postoperative complications and medium-term survival. Methods: Retrospective cohort study including 80

INTRODUÇÃO Os resultados dos procedimentos cirúrgicos cardíacos continuam a melhorar apesar do número cada vez maior de pacientes mais idosos e mais doentes. Muitos óbitos estão ligados às complicações relacionadas ao baixo débito cardíaco durante o período perioperatório [1]. A síndrome de baixo débito cardíaco no perioperatório de cirurgia cardíaca é definida como a necessidade de suporte inotrópico por mais de 30 minutos na Unidade de Terapia Intensiva ou de balão intra-aórtico (BIAo) no pósoperatório, sendo associada com aumento significativo da morbidade e mortalidade [2]. Essa síndrome pós-cirurgia cardíaca pode incidir em cerca de 10 a 15% dos pacientes; desse total, 2% necessitam de suporte mecânico para adequado controle hemodinâmico. Dentre as principais causas, destacam-se hipovolemia, tamponamento cardíaco, disfunção ventricular direita, falência ventricular esquerda consequente à má proteção miocárdica e/ou infarto do miocárdio perioperatório. A mortalidade hospitalar de pacientes com síndrome de baixo débito é elevada, sendo a causa mais comum a falência ventricular esquerda secundária ao infarto agudo do miocárdio [3]. A utilização de suporte mecânico no choque cardiogênico teve seu início nos modelos de cirurgia com coração aberto, nos quais ocorriam insucessos de retirada da circulação extracorpórea coração-pulmão, nos anos de 1950-1960. O desenvolvimento do mecanismo de contrapulsação aórtica tem seus primeiros registros nos primeiros anos da década de 1950, porém, o maior relato de sucesso ocorreu no ano de 252

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consecutive cases between January/2009 and September/ 2011. The patients had on average 62.9 ± 11.3 years and 58.8% were male; 81.3% were hypertensive, 50.0% had prior myocardial infarction and 38.8% has NYHA III/IV heart failure. The mainsurgery performed was isolated coronary artery bypass grafting (37.5%). Results: Hospital mortality was 53.8% (IC 95%: 42.7-64.9), and cross-clamp time ≥ 90 minutes was an independent predictor of mortality in multivariate analysis (OR 1.52 CI 95%: 1.04-2.22). 71.3% of patients (CI 95%: 61.2-81.4) had at least one additional complication in the perioperative period, with lower limb ischemia observed in 5.0% patients. Oneyear survival was 43.6%, with a plateau in survival rates after a sharp initial drop, related to hospital mortality. Conclusion: Patients who require IABP comprise a group of very high risk for morbidity and mortality. IABP use, however, enables the recovery of many patients from an evolution that would invariably be fatal, and patients discharged from hospital have a good medium-term survival. Descriptors: Intra-aortic balloon pumping. Cardiac surgical procedures. Cardiac output, low.

1969, com publicação de Kantrowitz et al. [4], sendo ainda de uso ligado diretamente ao tratamento cirúrgico, pois seu modo de implante também se fazia dessa forma, que limitava e dificultava seu uso rotineiro. A partir do ano de 1980, houve grande ganho de conhecimento científico, associado a importnate investimento técnico industrial, com o desenvolvimento do sistema de implante através da punção da artéria femoral com bainha e dilatador [5], e o uso do BIA em vários ambientes hospitalares, associando-se a isso um grande desenvolvimento dos mecanismos de controle, que hoje praticamente se tornaram auto-ajustáveis [6]. O BIAo é, atualmente, o dispositivo de suporte circulatório mais amplamente utilizado em cirurgia cardíaca, por resultar em uma relação oferta/demanda mais favorável ao coração em falência [7]. Somente nos Estados Unidos, mais de 70.000 pacientes anualmente recebem o suporte hemodinâmico desse dispositivo. A indicação principal do uso em cirurgia cardíaca é o uso perioperatório no tratamento do baixo débito cardíaco refratário ao suporte inotrópico usual [8]. A necessidade crescente do uso do BIAo durante cirurgia cardíaca nos últimos anos tem sido relatada por muitos centros: isso é devido, principalmente, ao fato de que a população de pacientes mudou e agora inclui pacientes mais velhos, com doença multiarterial e com maior grau de disfunção ventricular. Por outro lado, há um limiar mais baixo para o uso desse dispositivo, em decorrência da melhora da tecnologia e da relativa baixa taxa de complicações [8]. Este estudo tem como objetivo principal descrever a mortalidade de pacientes que necessitaram do uso do BIAo no trans ou pós-operatório de cirurgia cardíaca no Instituto

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de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC (IC/FUC), identificando variáveis pré-operatórias associadas a pior desfecho. Secundariamente, tem como meta descrever as complicações pós-operatórias e a sobrevida em médio prazo dessa população de pacientes.

quando se julgou adequado, sendo apresentado entre parênteses. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%. Este estudo, cadastrado na Unidade de Pesquisa do IC/ FUC sob número 4104/07, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, em 20 de fevereiro de 2008.

MÉTODOS RESULTADOS Estudo de coorte retrospectivo incluindo todos os pacientes que necessitaram do uso do BIAo no trans ou pós-operatório de cirurgia cardíaca no IC/FUC, no período de janeiro/2009 a setembro/2011, por dificuldade de saída de circulação extracorpórea ou por choque cardiogênico pós-operatório refratário. A classificação da insuficiência cardíaca (IC) foi realizada de acordo com os critérios estabelecidos pela New York Heart Association (NYHA). A lesão do tronco da coronária esquerda (TCE) foi considerada grave se superior a 50%. A presença de disfunção renal pré-operatória foi definida na presença de creatinina sérica superior a 2 mg/dl. Infarto agudo do miocárdio (IAM) foi considerado recente se ocorrido nos últimos 30 dias. Tabagismo atual foi definido como fumar um ou mais cigarros no último mês. O diagnóstico de isquemia de membros inferiores foi realizado com bases clínicas. O tempo de ventilação mecânica foi considerado prolongado se maior que 48 horas. O tempo de isquemia foi considerado prolongado se maior ou igual a 90 minutos e o de circulação extracorpórea (CEC) se maior ou igual a 120 minutos. Mortalidade hospitalar foi definida como a ocorrência de óbito durante a internação do paciente, independente de sua duração. O seguimento foi realizado por meio de consulta a prontuários e ao Sistema de Informações sobre Mortalidade da Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul. Os pacientes cujo acompanhamento foi perdido foram censurados, sendo incluídos na análise de sobrevida até a data do último dia de internação ou da última consulta ambulatorial realizada. Os dados foram coletados a partir dos prontuários, retrospectivamente, sendo inseridos e analisados no software SPSS 15.0. A análise descritiva para as variáveis qualitativas foi realizada a partir da distribuição de frequência absoluta e relativa, e para as quantitativas, por meio da média e desvio padrão. A fim de avaliar estatisticamente a associação entre duas variáveis qualitativas, foi utilizado o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher, quando indicado. Para avaliar a associação entre o risco de mortalidade e as variáveis foi utilizada a regressão de Poisson com ajuste para variâncias robustas, método também utilizado na análise multivariada, na qual foram incluídas todas as variáveis com P < 0,05 na análise univariada. A descrição da sobrevida foi feita pela curva de Kaplan-Meier. O intervalo de confiança de 95% foi calculado

No período estudado, 89 pacientes necessitaram do uso do BIAo, sendo nove (10,1%) no período pré-operatório, 39 (43,8%) no trans-operatório, por dificuldade de desmame da CEC, e 41 (46,1%) no pós-operatório, por choque cardiogênico refratário à terapia inotrópica, sendo esses dois últimos grupos, como já citado, objetivo de análise deste estudo. Tabela 1. Características pré-operatórias da amostra. Variável Idade (±dp) Sexo masculino (%) Hipertensão (%) IAM prévio (%) IAM recente (%) IC NYHA III/IV (%) FEVE 30-50% (%) FEVE < 30% (%) Tabagismo prévio (%) Tabagismo atual (%) Diabetes (%) Lesão grave do TCE (%) Disfunção renal (%)

n = 80 62,9 ± 11,3 47 (58,8) 65 (81,3) 40 (50,0) 10 (12,5) 31 (38,8) 28 (35,0) 13 (16,3) 26 (32,5) 15 (18,8) 25 (31,3) 13 (16,3) 8 (10,0)

IAM: infarto agudo do miocárdio, IC NYHA: classificação da insuficiência cardíaca pela New York Heart Association, FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo, TCE: tronco da coronária esquerda Tabela 2. Dados cirúrgicos. Variável Urgência da operação Eletiva (%) Urgência/Emergência (%) Cirurgias realizadas CRM isolada (%) Troca valvar aórtica (%) Troca valvar mitral (%) CRM + Troca valvar aórtica (%) Ventriculosseptoplastia (%) CRM + Correção aneurisma VE (%) CRM + Troca valvar mitral (%) Troca valvar aórtica + mitral (%) Transplante cardíaco (%) Troca valvar mitral + Plastia tricúspide (%) Outros procedimentos (%) Tempos operatórios Isquemia (±dp) CEC (±dp) Isquemia ≥ 90 min (%) CEC ≥ 120 min (%)

n = 80 55 (68,8) 25 (31,2) 30 (37,5) 8 (10,0) 5 (6,3) 5 (6,3) 4 (5,0) 4 (5,0) 3 (3,8) 2 (2,5) 2 (2,5) 2 (2,5) 15 (18,8) 81,6 ± 33,5 127,5 ± 54,0 28 (35,0) 40 (50,0)

CRM: cirurgia de revascularização miocárdica, VE: ventrículo esquerdo, CEC: circulação extracorpórea

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A amostra, portanto, foi de 80 pacientes, cerca de 3,3% dos pacientes operados no período. A idade média foi de 62,9 ± 11,3 anos, sendo 40 (50%) com idade maior ou igual a 65 anos. As características pré-operatórias da amostra estão descritas na Tabela 1.

Durante o período do estudo, 2,1% do total de cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) isolada realizadas necessitaram do uso do BIAo no trans ou pós-operatório, constituindo esse o principal procedimento cirúrgico realizado nessa série de casos (37,5%). A Tabela 2 descreve

Tabela 3. Análise univariada da associação das variáveis analisadas com a mortalidade. Variável

n = 80

% Mortalidade

RR (IC 95%)

Idade ≥ 65 anos

Sim Não

40 40

55,0 52,5

1,05 (0,70-1,57)

1,000

Sexo masculino

Sim Não

47 33

59,6 45,5

1,31 (0,84-2,04)

0,308

Hipertensão

Sim Não

65 15

55,4 46,7

1,19 (0,67-2,13)

0,747

Diabetes

Sim Não

25 55

48,0 56,4

0,85 (0,53-1,36)

0,650

Tabagismo ativo

Sim Não

15 65

53,3 53,8

0,99 (0,59-1,67)

1,000

Tabagismo prévio

Sim Não

26 54

42,3 59,3

0,71 (0,43-1,18)

0,236

IC NYHA III/IV

Sim Não

31 49

71,0 42,9

1,66 (1,12-2,46)

0,026

IAM prévio

Sim Não

40 40

42,5 65,0

0,65 (0,43-1,00)

0,073

IAM recente

Sim Não

10 70

50,0 54,3

0,92 (0,48-1,77)

1,000

FEVE 30-50%

Sim Não

28 46

57,1 52,2

1,09 (0,72-1,67)

0,861

FEVE < 30%

Sim Não

13 61

46,2 55,7

0,83 (0,44-1,55)

0,747

Lesão grave do TCE

Sim Não

13 61

46,2 57,4

0,80 (0,43-1,50)

0,666

Disfunção renal

Sim Não

8 72

62,5 52,8

1,18 (0,66-2,11)

0,719

Cirurgia não-eletiva

Sim Não

25 55

64,0 49,1

1,30 (0,87-1,94)

0,318

CRM isolada

Sim Não

30 50

30,0 68,0

0,44 (0,25-0,79)

0,002

Tempo de isquemia ≥ 90 min

Sim Não

28 52

71,4 44,2

1,61 (1,10-2,37)

0,036

Tempo de CEC ≥ 120 min

Sim Não

40 40

67,5 40,0

1,69 (1,09-2,61)

0,025

Trans Pós

39 41

51,3 56,1

0,91 (0,61-1,37)

0,836

Indicação

CRM: cirurgia de revascularização miocárdica, CEC: circulação extracorpórea, IC: Insuficiência cardíaca, NYHA: New York Heart Association; IAM: Infarto agudo do miocárdio; TCE: Tronco da coronária esquerda, Trans: transoperatório por dificuldade de saída de CEC, Pós: pós-operatório por choque cardiogênico refratário às drogas vasoativas

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as cirurgias realizadas, assim como a urgência das mesmas e os tempos operatórios, observando-se que 31,2% das cirurgias foram não eletivas e que os tempos cirúrgicos de isquemia e CEC foram prolongados em 35% e 50% dos pacientes, respectivamente, sendo todos os procedimentos realizados com CEC. A mortalidade hospitalar observada foi de 53,8% (IC95%: 42,7-64,9). Em análise univariada (Tabela 3), insuficiência cardíaca NYHA III/IV, realização de cirurgia não CRM isolada e tempos cirúrgicos prolongados se mostraram associados a maior mortalidade de maneira estatisticamente significativa. Na análise multivariada (Tabela 4), apenas o tempo de isquemia > 90 min foi preditor independente de mortalidade, apresentando a presença de insuficiência cardíaca NYHA III/IV somente tendência a ser um preditor. Em relação às complicações (Tabela 5), 71,3% (IC95%: 61,2-81,4) dos pacientes apresentaram ao menos uma complicação adicional no período perioperatório. Como complicação diretamente atribuível ao BIAo, a isquemia de membro inferior foi a mais descrita, observada em quatro (5,0%) dos pacientes: desses, dois necessitaram de

amputação do membro inferior, sendo que um deles apresentou rabdomiólise associada. No seguimento de 1 ano, dos 37 pacientes que receberam alta hospitalar, dois tiveram óbito por complicações de suas doenças de base. Dos 35 pacientes remanescentes, 32 (91,4%) completaram o seguimento de 6 meses e 25 (71,4%) o de 1 ano, sendo os demais censurados (10 pacientes; 12,5% da amostra total). A sobrevida em 6 meses foi de 45% e, em 1 ano, de 43,6%, observando-se um platô na curva de sobrevida após queda acentuada inicial, relacionada à mortalidade hospitalar. A curva de sobrevida de KaplanMeier é apresentada na Figura 1.

Tabela 4. Análise multivariada da associação das variáveis analisadas com a mortalidade. Variável IC NYHA III/IV CRM isolada Tempo de isquemia ≥ 90 min

RR* (IC 95%) 1,49 (1,00-1,23) 0,59 (0,31-1,12) 1,52 (1,04-2,22)

P* 0,050 0,108 0,029

IC NYHA: classificação da insuficiência cardíaca pela New York Heart Association, CRM: cirurgia de revascularização miocárdica. *Ajustado para IC NYHA III/IV, CRM isolada e tempo de isquemia ≥ 90 min: por haver multicolinearidade com o tempo de isquemia prolongado, optou-se não incluir nessa análise o tempo de CEC≥ 120 min

Tabela 5. Complicações perioperatórias. Complicações Relacionadas diretamente ao BIAo Isquemia de membro inferior (%) Amputação de membro inferior (%) Rabdomiólise (%) Aneurisma de membro inferior (%) Não relacionadas diretamente ao BIAo Insuficiência renal aguda (%) Sepse (%) Ventilação mecânica prolongada (%) IAM perioperatório (%) Infecção respiratória (%) PCR revertida (%) Reintervenção por sangramento (%) Necessidade de hemodiálise (%) Infecção ferida operatória em membro inferior (%) Disfunção hepática (%) Outras complicações (%)

n = 80 4 2 1 1

(5,0) (2,5) (1,3) (1,3)

28 (35,0) 21 (26,3) 19 (23,8) 16 (20,0) 11 (13,8) 11 (13,8) 9 (11,3) 6 (7,5) 4 (5,0) 2 (2,5) 4 (5,0)

BIAo: balão intra-aórtico, IAM: infarto agudo do miocárdio, PCR: parada cardiorrespiratória

Fig. 1 - Curva de sobrevida de Kaplan-Meier

DISCUSSÃO A contrapulsação oferecida pelo BIAo produz efeitos hemodinâmicos que beneficiam o rendimento cardíaco de forma significativa, em decorrência do aumento da oferta de oxigênio ao miocárdio e consequente melhora da perfusão diastólica, bem como pela redução no consumo de oxigênio devido à redução na pós-carga ventricular esquerda [9]. Em razão desses efeitos hemodinâmicos, é de aplicação ideal na disfunção cardíaca pós-cardiotomia, especialmente se hipoperfusão coronariana é suspeitada, devendo sua inserção ser considerada tão logo as evidências indiquem possível disfunção miocárdica, de preferência no intraoperatório, para que se evite a necessidade de suporte inotrópico excessivo [10]. Desde sua introdução na prática clínica, o BIAo se tornou o mais amplamente utilizado meio de suporte 255

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circulatório mecânico [11]. Dados de registro internacional descrevem que as indicações mais frequentes de seu uso são suporte hemodinâmico durante ou após cateterismo cardíaco (20,6%), choque cardiogênico (18,8%), desmame de CEC (16,1%), uso pré-operatório em pacientes de alto risco (13,0%) e angina instável refratária (12,3%) [12]. Pacientes que desenvolvem a síndrome do baixo débito possuem significativa maior incidência de infarto do miocárdio perioperatório e maior mortalidade operatória. Assim, o desenvolvimento dessa síndrome representa revascularização ou proteção miocárdica inadequada e pode funcionar como um marcador de injúria cardíaca perioperatória [13]. A distinção entre choque cardiogênico e atordoamento miocárdico pós-operatório transitório, diagnosticado em 45% dos pacientes eletivos, é importante, uma vez que estão associados a diferentes desfechos: os pacientes com apenas atordoamento miocárdico podem, geralmente, ter rapidamente seu suporte inotrópico suspenso [10]. Se uma injúria miocárdica reversível ocorre durante um procedimento cirúrgico cardíaco, a função miocárdica pode melhorar se o trabalho miocárdico for reduzido, sendo esse o objetivo fisiológico dos dispositivos de assistência circulatória [14]. O atordoamento miocárdico é definido como uma disfunção miocárdica pós-isquêmica prolongada, mas transitória, de um miocárdio viável que foi recuperado pela reperfusão: apesar da cardioproteção conferida pela administração de cardioplegia fria durante o pinçamento aórtico, essa disfunção é um sequela bem reconhecida da circulação extracorpórea prolongada [15]. Vários relatos clínicos têm demonstrado função ventricular deprimida nas primeiras horas após a CRM: essa disfunção geralmente se resolve dentro de 24 a 48 horas e não parece ser dependente de alterações na pré-carga, pós-carga ou temperatura [16]. A mortalidade geral de pacientes que necessitam BIAo no intra e pós-operatório varia de 21 a 73%. A inserção nesses períodos, assim como a ocorrência de choque cardiogênico, tem sido identificada como preditor independente de mortalidade [1]. Essas taxas têm-se mantido relativamente estáveis nos últimos 10 anos, apesar de melhora nas técnicas cirúrgicas, na proteção miocárdica e na tecnologia médica, fato que se deve principalmente ao aumento da média de idades dos pacientes operados, da frequência de reoperações e cirurgias de emergência, e da gravidade dos mesmos [17]. As complicações relacionadas ao uso do BIAo são freqüentes, com incidência relatada de 8 a 18%, sendo a mortalidade relacionada diretamente ao dispositivo variando entre 0 e 2,6% [7]. Na única série de casos brasileira publicada, Jucá et al. [17] estudaram 98 casos consecutivos de inserção de BIAo no pós-operatório de cirurgia cardíaca, descrevendo 8% de complicações inerentes ao balão e 40% de outras complicações (broncopneumonia, insuficiência renal,

coagulopatias e neurológicas, entre outras). No presente estudo, a taxa de complicações perioperatórias também foi elevada, sendo a principal complicação diretamente relacionada ao BIAo a isquemia de membro inferior, observada em 5% dos pacientes. Vários estudos prévios focaram em identificar fatores prognósticos de pacientes tratados com o BIAo sem concordância nos determinantes pré-operatórios de sobrevida. Como resultado da variabilidade nas indicações para inserção do BIAo e das diferenças nas populações de pacientes, há grande variabilidade nos resultados relatados [18]. A cirurgia realizada é um dos principais determinantes de sobrevida: a maior sobrevida hospitalar e em longo prazo dos pacientes submetidos à CRM isolada que recebem BIAo, em comparação com pacientes submetidos a outros tipos de procedimentos cirúrgicos cardíacos, foi confirmada por muitos estudos. Em uma grande série de casos, Torchiana et al. [19] demonstraram que a realização de uma cirurgia não CRM foi associada a risco duas vezes maior de mortalidade. Está claro que pacientes com isquemia em curso e choque evoluem melhor do que aqueles com choque e sem isquemia: a maior mortalidade dos pacientes com doença valvular e choque cardiogênico que recebem uma BIAo é um reflexo do fato de que o problema da disfunção ventricular é não reversível ou apenas parcialmente reversível. Pacientes com comprometimento hemodinâmico profundo persistindo após a inserção do BIAo provavelmente irão sobreviver apenas com o uso de um dispositivo de assistência ventricular (VAD) [1]. No presente estudo, mais significativo que a cirurgia realizada foi o tempo do procedimento, sendo cirurgias com tempo de isquemia prolongado associadas a maior mortalidade, talvez relacionado ao atordoamento miocárdico pós-isquemia já citado. A proteção miocárdica em todos os procedimentos realizados nesta série foi realizada com solução cardioplégica cristaloide St Thomas II, em infusões coronarianas a cada 30 minutos, sendo mantida hipotermia tópica com soro fisiológico sob forma de gelo amórfico semi-líquido na cavidade pericárdica durante o período de isquemia miocárdica. A isquemia de membro inferior é a complicação mais comum do uso BIAo, relatada em 8 a 42% dos casos: essa variação é em grande parte dependente da definição de isquemia e da intensidade de observação do paciente. Vários estudos já examinaram os fatores de risco para as complicações vasculares, destacando-se, entre eles, sexo feminino, doença vascular periférica e diabetes, que têm sido identificados como fatores de risco independentes para complicações vasculares. Alguns outros estudos implicam duração do uso do BIAo, tabagismo e hipertensão como fatores de risco [1]. Em estudo envolvendo 16.909 pacientes, sendo 9.179 submetidos à CRM, Ferguson et al. [12] identificaram a presença de doença vascular periférica, sexo feminino,

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superfície corporal < 1,65 m2 e idade > 75 anos como fatores de risco para complicações maiores. Nesse estudo, tal definição incluiu isquemia de membros inferiores maior, sangramento grave, vazamento do balão ou morte diretamente atribuível à inserção do balão ou à sua falha. No presente estudo, a ocorrência de insuficiência renal aguda (IRA) foi a complicação não diretamente relacionada ao BIAo mais frequente, ocorrendo em 35% dos pacientes. Brito et al. [20], analisando fatores relacionados com a ocorrência de IRA no pós-operatório de CRM, observaram que a necessidade de BIAo foi um fator de risco, entretanto não independente. A identificação de um subgrupo de alto risco para ocorrência de baixo débito cardíaco pode ditar a otimização pré-operatória com o uso de diuréticos, redução da póscarga e/ou suporte com BIAo [2]. Miceli et al. [21] desenvolveram um escore para identificar pacientes de alto risco e predizer a necessidade de inserção do BIAo em pacientes submetidos à CRM. A análise multivariada identificou idade superior a 70 anos, grau de disfunção ventricular, cirurgia cardíaca prévia, cirurgia de emergência, lesão do TCE, angina CCS III/IV e infarto do miocárdio recente como fatores de risco independentes para a necessidade de inserção do BIAo. Estudos semelhantes também existem para cirurgia valvar aórtica [22] e mitral isoladas [2]: esses escores podem auxiliar no planejamento da cirurgia e subsequente manejo pós-operatório. A definição de choque pós-cardiotomia continua variável, mas geralmente reflete pacientes que têm o desempenho cardíaco inadequado após a cirurgia, apesar de suporte inotrópico e e uso do BIAo [23]. Vários estudos indicam uma correlação entre os parâmetros hemodinâmicos e o nível de suporte farmacológico necessário: quanto mais drogas inotrópicas são necessárias para restaurar a estabilidade hemodinâmica, pior o desfecho [24]. A identificação do grupo de pacientes que estão em maior risco de morte no momento da inserção BIAo pode ajudar a determinar quais pacientes podem se beneficiar de um suporte temporário, além do que é oferecido por esse dispositivo, ou de outras estratégias de manejo [18]: naqueles pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco apesar do suporte do BIAo, os dispositivos de assistência ventricular (VAD) têm sido usados para conseguir a recuperação do aparelho circulatório, com sucesso variável e intenções diferentes. Em alguns pacientes, tal dispositivo foi utilizado como ponte para o transplante cardíaco; em outros, como terapia substituta permanente [25]. O “IABP score”, descrito por Hausmann et al. [25], demonstrou ser capaz de estimar a sobrevida em 30 dias após 1 hora do implante do BIAo, mostrando que a recuperação rápida do ventrículo esquerdo prediz a sobrevida do paciente, sugerindo que, em indivíduos com pontuação elevada, o implante de um VAD deve ser

considerado. Os parâmetros que compõem esse escore são necessidades de adrenalina, diurese sob terapia diurética máxima, saturação venosa mista e pressão atrial esquerda. Outro escore com o mesmo objetivo foi o proposto por Saeed et al. [26], que, após 6 horas do implante do BIAo, tem poder de predizer a sobrevida em 30 dias a partir da pressão arterial média, dose de adrenalina, pressão venosa central e concentração de lactato sérica. Em geral, o paciente em risco de baixo débito tem longa história de aterosclerose coronária, com infartos de miocárdio prévios resultando em redução da reserva cardíaca, tem uma ou mais revascularizações coronárias e é instável, necessitando de cirurgia de emergência. A revascularização incompleta e ocorrência de infartos perioperatório são comuns; na verdade, estudos prévios evidenciaram que mais de dois terços dos pacientes que morrem após o suporte pós-cardiotomia e que são submetidos a autópsia tinham evidência de IAM extenso, sendo essa informação importante, pois permite a identificação perioperatória dos pacientes de alto risco, podendo ser usada para selecionar um dispositivo intraoperatório [27]. O IAM, trans e pós-operatório, ocorre em 5 a 15% das CRM. Análises de autópsias indicam que a maioria dos enxertos realizados estava patente, de modo que o mecanismo fisiopatológico do IAM perioperatório parece estar relacionado com a desproporção entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio, e não com oclusão das pontes de safena, referendando a ideia de que pode haver benefício de BIAo profilático em CRM [9]. Pequenos estudos randomizados, como os realizados por Christenson et al. [28-32], e estudos de coorte têm associado a inserção pré-operatória de BIAo com melhores resultados nos pacientes de alto risco que se submetem à CRM isolada. A definição de “alto risco” varia entre esses estudos e inclui idade avançada, fração de ejeção baixa ou insuficiência cardíaca congestiva sintomática, lesão do TCE, segunda CRM ou cirurgia de urgência/emergência [11]. Em metanálise recente da Cochrane [33], observou-se que as evidências sugerem que o BIAo pré-operatório pode ter efeito benéfico sobre a mortalidade e morbidade em grupos específicos de alto risco submetidos à CRM, no entanto, existindo muitos problemas com a qualidade, validade e generalização dos estudos. A evidência disponível não é robusta o suficiente para estender o uso do BIAo para os pacientes de alto risco eletivos: definir com maior precisão quais os grupos de pacientes que podem se beneficiar será o desafio para o futuro. Apesar de mais de 30 anos de utilização clínica e da grande literatura científica sobre BIAo, várias questões críticas permanecem necessitando de resposta, como o uso apropriado e ótimo do dispositivo, seu uso pré-operatório em pacientes de alto risco e o papel do BIAo para o suporte intra e pós-operatório relativo ao uso dos VAD [1]. 257

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Pacientes que necessitam de BIAo após cirurgia cardíaca podem ter resultados piores do que os pacientes que recebem tal suporte circulatório no pré-operatório: em ambos os grupos, porém, depois de um pico precoce da mortalidade, os resultados em médio prazo são caracterizados por um platô nas taxas de sobrevida [11]. Embora a taxa de mortalidade precoce em pacientes que necessitam do BIAo seja alta, o prognóstico em longo prazo é relativamente bom para os que sobrevivem ao período pós-operatório imediato [18]: os pacientes que recebem alta hospitalar parecem ter boa sobrevida, determinada pela sua doença de base e comorbidades [1]. A maior taxa de mortalidade após a alta hospitalar ocorre no primeiro ano, especialmente nos primeiros três meses após a operação [18,34-36], dado também observado na presente série. Os pacientes que necessitam do BIAo compõem um grupo de muito alto risco para morbidade e mortalidade: no presente estudo, a mortalidade hospitalar foi de 53,8% e a taxa de complicações pós-operatórias de 71,3%, números que corroboram essa afirmação. A utilização desse dispositivo, entretanto, permite recuperar muitos pacientes de uma evolução que seria invariavelmente fatal, tendo os pacientes com alta hospitalar uma boa sobrevida em médio prazo.

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ORIGINAL ARTICLE

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Kazim Besirli1, Birsen Aydemir2, Caner Arslan1, Ali Riza Kiziler3, Emir Canturk4, Bekir Kayhan4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120057 Abstract Background: Calcium dobesilate is an angioprotective agent that has positive effects on hemorheological parameters. It is an antioxidant that increases endothelialderived vasodilator substance secretion, there are none that analyze its effects during the postoperative period of patients undergoing myocardial revascularization. Objective: We aimed to determine the effects of calcium dobesilate on hemorheological parameters, such as reduced glutathione and malondialdehyde in patients with ischemic heart disease undergoing myocardial revascularization in the postoperative period. Methods: One hundred and thirty-four patients operated for coronary heart disease were included in this study. Hemorheological, oxidant and antioxidant parameters were measured two days after surgery and after a period of treatment with calcium dobesilate. Then, 500 mg of calcium dobesilate was given twice a day to one group of 68 patients for three months. The control group was composed of 66 patients who did not receive this medication. Results: The increase in the erythrocyte deformability index was found to be significant compared with both the pretreatment values and with the 1st and 2nd values of the control group after calcium dobesilate administration, whereas there were no significant changes in blood viscosity, glutathione (GSH) or malondialdehyde (MDA) values after

1. Istanbul University, Cerrahpasa Medical Faculty, Cardiovascular Surgery Department, Istanbul, Turkey. 2. Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Biophysics, Istanbul, Turkey. 3. Namik Kemal University, Medical Faculty, Biophysics Department, Tekirdag, Turkey. 4. TDV 29 Mayis Hospital, Cardiovascular Surgery Department, Istanbul, Turkey.

RBCCV 44205-1379 the calcium dobesilate administration. The same improvement in the CCS class was observed in patients regardless of they received the calcium dobesilate treatment. Conclusion: In the present investigation, the same improvement in the CCS class was observed in patients regardless of they received the calcium dobesilate treatment. Improvements with calcium dobesilate were statistically significant only in the increase in erythrocyte flexibility. Descriptors: Coronary artery disease. Atherosclerosis. Coronary artery bypass.

Resumo Antecedentes: O dobesilato de cálcio é um agente angioprotetor que tem efeitos positivos sobre os parâmetros hemorreológicos. É um antioxidante que aumenta a secreção endotelial derivada da substância vasodilatadora, não há nada que analisar os seus efeitos durante o período pósoperatório de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Objetivo: Nosso objetivo foi determinar os efeitos de dobesilato de cálcio sobre os parâmetros hemorreológicos, tais como glutationa reduzida e malondialdeído em pacientes com doença cardíaca isquêmica submetidos a revascularização do miocárdio no pós-operatório.

Correspondence address Birsen Aydemir Istanbul University - Department of Biophysics Fatih - Cerrahpasa Medical Faculty – 34098. Istanbul, Turkey E-mail: birsenay2001@yahoo.com Work performed at Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty Department of Biophysics, Istanbul, Turkey. Article received on January 25th, 2012 Article accepted on April 30th, 2012

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Besirli K, et al. - Calcium dobesilate may improve hemorheology in patients underwent coronary artery bypass grafting

Abbreviations, acronyms & symbols BHT BV BV CCS CCS DTNB EDI EDTA EF GSH Hct MDA PV ROS TBARS TCA

Butylhydroxytoluene Blood viscosity Blood viscosity Canadian Cardiac Society Canadian Cardiac Class Nitrobenzoic acid Erythrocyte deformability index Ethylenediaminetetraacetate Ejection fraction Glutathione Hematocrit Malondialdehyde Plasma viscosity Reactive oxygen species Thiobarbituric acid-reactive substances Trichloroacetic acid

Métodos: Cento e trinta e quatro pacientes operados por doença cardíaca coronária foram incluídos neste estudo. Parâmetros de oxidante, hemorreológicos e de antioxidantes foram medidos dois dias após a cirurgia e após um período

INTRODUCTION Myocardial ischemia and infarction are the ultimate results of coronary artery disease . Hemorheological factors that can worsen tissue’s ischemia may accentuate the disease. Fibrinogen has a pronounced effect on plasma viscosity (PV). Hematocrit (Hct) and PV are the most important components of blood viscosity (BV) and PV also plays an important role in the atherosclerotic process [1,2]. Atherogenesis is further accelerated by an impaired blood flow that is closely related BV [3]. It has been shown that drugs that may increase erythrocyte flexibility decreased pain in critical limb ischemia during rest [4]. Reactive oxygen species (ROS) may result in cell injury and cause oxidative damage to lipids which is an important component of atherosclerotic cardiovascular heart disease. Erythrocytes reduce glutathione (GSH), which is an endogenous mechanism of oxidant inactivation; accordingly, once formed, ROS oxidizes GSH which is then released outside the cells and prevents oxidative damage [5]. Calcium dobesilate which is a veno-tonic drug, has long been used effectively in many countries for the treatment of diabetic retinopathy, chronic venous insufficiency and symptoms of hemorrhoidal attacks. In recent years, it has also been shown that calcium dobesilate can improve hemorheology and microcirculation and possesses antioxidant, and antiplatelet properties, as described for its clinical and experimental use [1,6]. However, there are no reports analyzing the effects of calcium dobesilate in the

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de tratamento com o dobesilato de cálcio. Em seguida, 500 mg de dobesilato de cálcio foi administrado duas vezes por dia para um grupo de 68 pacientes durante três meses. O grupo controle foi composto por 66 pacientes que não receberam essa medicação. Resultados: O aumento do índice de deformabilidade dos eritrócitos foi considerado significativo comparado com ambos os valores pré-tratamento e com os 1º e 2º valores do grupo controle após a administração dobesilato de cálcio, enquanto que não houve alterações significativas na viscosidade do sangue, na glutationa (GSH) ou malondialdeído (MDA) após a administração dobesilato de cálcio. A mesma melhoria na classe CCS foi observada em pacientes independentemente de terem recebido tratamento com dobesilato de cálcio. Conclusão: Na presente investigação, a mesma melhora na classe CCS foi observada em pacientes independentemente de terem recebido o tratamento com dobesilato de cálcio. Descritores: Doença da artéria coronariana. Aterosclerose. Ponte de artéria coronária.

postoperative period of patients undergoing myocardial revascularization. This study aimed, therefore, to investigate whether administration of calcium dobesilate would exhibit any beneficial effects on hemorheology and oxidative stress in the postoperative period of patients undergoing myocardial revascularization. METHODS A total of 134 subjects (110 men and 24 women) who underwent coronary bypass grafting were included in the present study. Patient selection was non-randomized. Sixtyeight subjects (58 men and 10 women, mean age: 54.6 ± 6.1 years) received 500 mg calcium dobesilate twice a day following the first blood samples that were taken 2 days after surgery. Sixty-six subjects (52 men and 14 women, mean age: 55.4 ± 5.2 years) who did not take this medication comprised the control group. All of the coronary bypass operations were performed on pump in the study group. Preoperatively, in the group receiving calcium dobesilate, 32 patients had CCS 4 status and 36 patients had CCS 2-3 status, whereas in the control group, 30 patients had CCS 4 status and 36 patients had CCS 2-3 status. Regarding cardiovascular risk factors for all patients, 98 patients were ex-smokers (they had stopped smoking just before the operation), 50 had a family history of cardiovascular disease, hypercholesterolemia was present in 71, diabetes mellitus was present in 29 and essential hypertension was present in 63. Twenty-five patients had been taking statins preoperatively. The left ventricular ejection fraction in 70 261

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patients was >50%, 35%-50% in 44 patients and <35% in 20 patients. Four-vessel bypasses had been performed in 18 patients, three-vessel bypasses had been performed in 34, two-vessel bypasses had been performed in 66 and a onevessel bypass had been performed in 16 patients (Table 1). This study conforms with the Helsinki Declaration of the World Medical Association, and the Ethics Committee of the Cerrahpaºa Medical Faculty approved the research protocol. Informed consent was obtained from each patient after receiving verbal and written information about the study. Three months after the surgery, 10 patients in the calcium dobesilate group had CCS 1-2 status, whereas eight patients in the control group had CCS 1-2 status. Pleural effusions were observed in two patients in the calcium dobesilate group and in three patients in the control group. Postoperative atrial fibrillations developed in five patients in the calcium dobesilate group and in four patients in the control group. No early or late mortality was observed in either group. Blood samples were drawn from the patients’ antecubital veins after 12-hour fasting. Initial blood samples were taken two days after the operation, and the second samples were taken 3 months later. In this period, 68 patients had taken calcium dobesilate 500 mg twice a day and a placebo was given to the 66 patients in the control group. Routine blood counts (for Hct) were determined with ethylenediaminetetraacetate (EDTA)-anticoagulated blood samples by an electronic counter (Medonic CA 570, Sweden). To determine the erythrocyte deformability index (EDI), plasma and blood viscosity, erythrocyte and plasma malondialdehyde (MDA) and GSH, blood samples were collected in vacutainer tubes containing EDTA without

anticoagulant. Fibrinogen was collected in vacutainer tubes containing sodium oxalate. Plasma samples were obtained by centrifugation at 1000 x g for 20 min and stored at –70°C. The erythrocytes were prepared with whole blood centrifugation for 5 min at 1000 x g and obtained after washing in a 0.9% NaCl solution twice and then removed for measurement. Lipid peroxide levels were measured in the plasma and erythrocytes using a thiobarbituric acid-reactive substances (TBARS) assay, which monitors MDA production [7]. Briefly, to a 200 µl sample containing erythrocyte pellet and plasma, 800 µl phosphate buffer (pH 7.4), 25 µl butylhydroxytoluene (BHT) (88 mg/10 ml absolute alcohol) and 500 µl of 30% trichloroacetic acid (TCA) was added and mixed. After 2 h incubation at 20 °C, the mixture was centrifuged (400 g) for 15 min. After this, 1 ml supernatant was added to each tube, followed by the addition of 75 µl of 0.1 M EDTA and 250 µl of 1% thiobarbituric acid (TBA). The tubes, which had teflonlined screw caps, were incubated at 90°C in a water bath for 15 min and cooled to room temperature. The optical density was measured at 532 and 600 nm by ultraviolet-visible spectrophotometry for the erythrocyte MDA and at 532 nm for the plasma MDA and tissue MDA concentrations (Shimadzu UV-1601, Tokyo, Japan). The MDA level was determined using the molar absorption coefficient of the MDA, 1.56x105 M-1cm-1 at 532 nm. The GSH concentration was determined in the erythrocytes by a modified coupled optical test system [8]. In this system, GSH is oxidized by 5,5’dithiobis-2 nitrobenzoic acid (DTNB) and then reduced by GSH reductase with NADPH as the hydrogen donor. The oxidation of GSH by DTNB was detected photometrically by a change in the absorption at 412 nm. Briefly, to a 100 µl

Table 1. Characteristics of patients in calcium dobesilate group and control group. Number (Male/Female) Age Mean

Calcium Dobesilate Group 68 (58/10) 54.6 ± 6.1 Class 4; 32,

Control Group 66 (52/14) 55.4 ± 5.2 Class 4; 30,

Class 2-3; 36 Class 1-2; 10 3 5 8/16/32/12 36/20/12 patients 52 30 41 14 37 12

Class 2-3; 36 Class 1-2; 8 2 4 10/18/34/4 34/24/8 patients 46 20 30 15 26 13

Preop CCS Class Postop CCS Class (3 months after operation) Pleural effusion Atrial fibrillation Number of bypasses (4/3/2/1) EF (>50%/50%-35%/<35%) Ex-smoker Family history Hypercholestrolemia Diabetes mellitus Essential hypertension Preop statin use

0.852

EF = Ejection Fraction; CCS = Canadian Cardiac Society

262

P 0.326 0.761

0.661 0.673 0.765 0.224 0.551 0.376 0.098 0.085 0.764 0.082 0.761

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sample, 150 µl of 5% sulfosalicylic acid (w/v) was added to induce lysis. Twenty µl of lysate was added to 980 µl of reaction buffer (100 nM potassium phosphate buffer, 1 mM NADPH, 0.5 mM DTNB, 0.5 U GSH reductase pH 7.4). The change in absorption was recorded at 412 nm with ultraviolet-visible spectrophotometry (Shimadzu UV-1601, Tokyo, Japan). The GSH level was determined using the molar absorption coefficient of GSH at 412 nm 13.6x10-4 M1 cm-1. The BV and the PV were measured using a Harkness Capillary Viscometer (Coulter Electronics Ltd, Ser. No: 6083, England) at 37 (relative viscosity) [9]. Erythrocyte deformability was determined by a stroboscopic centrifugal method. Plasma fibrinogen levels were measured using calorimetric kits (Sigma Chemical and Fibri-Prest, Diagnostica Stago, France).

analysis of variance and Tukey’s honestly different significance test were used to evaluate the significance of differences in the parameters of age, whole blood viscosity, plasma viscosity, the erythrocyte deformability index, erythrocyte reduced glutathione levels, erythrocyte malondialdehyde levels, plasma malondialdehyde levels, fibrinogen levels and Hct among both the pretreatment and posttreatment values in the calcium dobesilate group and the first and second values in the control group. P< 0.05 was considered statistically significant. RESULTS The mean values of BV, PV, Hct, EDI, plasma fibrinogen, erythrocyte GSH, erythrocyte MDA and plasma MDA are shown in Table 2 and 3. The EDI values after 3 months of medication with calcium dobesilate were found to be statistically significantly higher than both those before treatment (P<0.001) and the first and second values in the control group (P<0.01 and P<0.01, respectively). The decrease in BV, PV, Hct and erythrocyte GSH and the increase in plasma fibrinogen, erythrocyte MDA and plasma MDA values were not statistically significant.

Statistical analysis All results are expressed as the mean and standard deviation (SD). The statistical significance of differences was determined by SPSS version 15.0 for Windows (SPSS, Chicago, IL, USA). Patient characteristics were compared using Pearson Chi square test for categorical data. The Student’s t-test, Mann-Whitney U test, the one–way

Table 2. BV, PV, Hct and EDI values before and after calcium dobesilate treatment in the calcium dobesilate group and first and second values after 3 months in the control group. Parameters

Calcium Dobesilate Group (Pretreatment values)

Calcium Dobesilate Group (Postreatment values)

3.38±0.44

3.14±0.44

0.105

3.24±0.12

0.731

3.13±0.15

0.998

0.463

0.065

0.656

1.39±0.25

1.38±0.38

0.996

1.35±0.12

0.982

1.38±0.09

0.998

0.926

0.998

0.955

33.22±1.24

32.76±1.44

0.987

33.67±1.74 0.453

32.42±1.59 0.804

0.677

0.590

0.059

9.82±0.94

11.13±0.76

0.001

10.16±1.00

10.19±0.77

0.596

0.502

0.998

Control Group (First values)

Control Group (Second values)

Whole blood viscosity (m.Pas) Plasma viscosity (m.Pas) Hct (%) Erythrocyte deformability index 0.01

0.01

(%Hct min-1)

The values are given as mean± SD. a P = pretreatment values in calcium dobesilate group compared with posttreatment values in calcium dobesilate group (ANOVA, Tukey’s Range [HSD] test); bP = first values in the control group compared with posttreatment values in the calcium dobesilate group; cP = second values in the control group compared with posttreatment values in the calcium dobesilate group; dP = first values in the control groupcompared with pretreatment values in the calcium dobesilate group; eP = second values in the control group compared with pretreatment values in the calcium dobesilate group; fP = first values in the control group compared with second values in the control group

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Table 3. Fibrinogen, erythrocyte GSH, erythrocyte MDA and plasma MDA values before and after calcium dobesilate treatment in the calcium dobesilate group and first and second values after three months in the control group. Parameters

Calcium Dobesilate Group (Pretreatment values) Fibrinogen (mg/dL) 276.76±75.21 Erythrocyte GSH (mmol/g Hb) 15.59±2.03 Erythrocyte MDA (nmol MDA/g Hb) 3.05±0.63 Plasma MDA (nmol/mL) 5.88±1.05

Calcium Dobesilate Group (Postreatment values) 278.82±84.65 14.30±2.39 3.15±0.54 6.04±1.31

Control Group (First values)

Control Group (Second values)

0.998 265.50±24.34 0.875 246.25±32.67 0.265 14.74±2.24 0.936 14.57±2.79 0.975 3.09±0.40 0.964 3.23±0.48 0.946 5.92±0.55 0.969 6.02±0.39

0.263 0.935 0.956 0.998

0.920 0.496 0.998 0.998

0.319 0.504 0.767 0.956

0.632 0.998 0.697 0.977

The values are given as mean± SD. a P = pretreatment values in calcium dobesilate group compared with post treatment values in calcium dobesilate group (ANOVA, Tukey’s Range [HSD] test); bP = first values in the control group compared with posttreatment values in the calcium dobesilate group; cP = second values in the control group compared with post treatment values in the calcium dobesilate group; dP = first values in the control group compared with pretreatment values in the calcium dobesilate group; eP = second values in the control group compared with pretreatment values in the calcium dobesilate group; fP = first values in the control group compared with second values in the control group

DISCUSSION In advanced atherosclerotic disease, the fluidity of the bloodstream is decreased. The classic hemorheological parameters, BV and PV, are higher than in healthy persons. In atherosclerotic disease, with its critically decreased pressure gradients and exhausted vascular reserves, an increased structural viscosity leads to reduced organ perfusion [10]. Approximately 40% of all vascular events can be explained by the classical risk factors for atherosclerotic disease [11]. In the early stages of atherosclerotic vascular disease, endothelium-derived relaxing factor release is diminished, and, in the later stages, plaques or stenosis cause vascular diameter regulation to deteriorate [12]. In patients for whom these problems cannot be modified, only hemorheological therapeutic interventions remain [12]. Rheological parameters, such as fibrinogen concentration, plasma viscosity and leukocyte count, are important risk factors for ischemic heart disease [12-14]. Oxidation and the production of free radicals are an integral part of the human metabolism [15]. Lipid oxidation is a significant, harmful consequence of ROS formation, as it reflects irreversible oxidative changes in membranes [1619]. Plasma MDA levels are one of the most commonly used markers of lipid peroxidation. Increased venous concentration of MDA has been found in patients subjected to cardiac surgery [20-22]. However, an MDA concentration in systemic blood may reflect changes unrelated to the cardiac oxidative stress (prostanoid synthesis) activity of aldehyde-dehydrogenase and aldose reductase [23-25]. Despite calcium dobesilate therapy, an increase in erythrocyte and plasma MDA levels and a decrease in erythrocyte GSH in the present study shows that calcium dobesilate is not an effective antioxidant, which is in contrast to the studies that have demonstrated its antioxidant properties [26]. 264

It has been shown that calcium dobesilate improves hemorheology by reducing BV, PV and Hct and potentiating fibrinolysis in diabetic patients [27]. The fact that calcium dobesilate decreases vascular permeability indicates that it plays a role in causing fluid retention in the vascular system, causing hemodilution [28]. An earlier and more rapid improvement was observed in patients with myocardial infarction who were taking CLS 2210 (a new formulation of calcium dobesilate) [29]. In an experimental study, it was shown that the same drug reduced mortality in rats after the occlusion of a coronary artery [30]. In this study, the decrease in the BV and PV and the increase in the plasma fibrinogen level in patients were not significant after 3 months of doxium medication. This increase was likely due to the increased hepatic production of fibrinogen related to postoperative stress [31]. The most beneficial effect of the calcium dobesilate treatment in our patient group was the significant increase in EDI when compared with the control group. Although the decrease in BV and PV values were not statistically significant after calcium dobesilate treatment in our study, a decreased BV is beneficial for coronary heart disease patients because a high BV could cause thrombosis by decreasing the dilution of activated coagulation factors and retarding the inflow of clotting inhibitors [3]. Elevations in PV and BV may aggravate hypoxia by increasing the resistance to flow in patients with peripheral arterial occlusive disease [32]. Deformability enables erythrocytes to pass through the nutritive capillaries, which have a diameter approximately half of theirs, and to supply oxygen to tissues. Erythrocytes lose these functions and become more susceptible to hemolysis if their flexibility falls below a threshold level [33]. In the present study, the only statistically significant result showing improvement because of calcium dobesilate administration was the increase in the flexibility of the RBC. It may also somewhat

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improve coronary microcirculation when used as an adjunctive treatment in patients with ischemic heart disease, but it is illogical to relate the improvements in the CCS class to this drug in the calcium dobesilate group, because the same improvements were also observed in the control group, and all the patients were revascularized as much as possible.

7. Jain SK, Rains J, Jones K. Effect of curcumin on protein glycosylation, lipid peroxidation, and oxygen radical generation in human red blood cells exposed to high glucose levels. Free Radic Biol Med. 2006;41(1):92-6.

Limitations There are some limitations to our study. It was not blinded or randomized. We were also unable to administer calcium dobesilate to patients preoperatively because of the hospitalization policy. We were also unable to discontinue patients’ anti-anginal and antiplatelet drugs while administering calcium dobesilate and could therefore not prevent interactions between these drugs.

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CONCLUSION In the present investigation, the same improvements in the CCS class were observed in patients regardless of whether they received calcium dobesilate. Calcium dobesilate was effective only for the increase in red blood cell flexibility.

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Resultados da cirurgia por estenose aórtica em pacientes acima de 75 anos, em 4,5 anos de seguimento Results of aortic valve surgery in patients over 75 years old, at 4.5 years of follow-up

Ana Paula Tagliari1, Fernando Pivatto Júnior2, Felipe Homem Valle3, João Ricardo Michelin Sant’Anna2, Paulo Roberto Prates2, Ivo Abrahão Nesralla2, Renato Abdala Karam Kalil2

DOI: 10.5935/1678-9741.20120043 Resumo Introdução: O aumento da expectativa de vida da população tem levado à maior necessidade de intervenções cirúrgicas sobre a valva aórtica. Objetivos: Avaliar a mortalidade precoce e a médio prazo, a necessidade de reoperação para troca valvar e complicações valvares [tromboembolismo sistêmico (TES) e endocardite infecciosa em prótese (EI)] em pacientes acima de 75 anos submetidos a cirurgia de estenose aórtica. Métodos: Estudo retrospectivo de 230 casos, operados no período de 2002 a 2007. A idade média foi de 83,4 anos, sendo 53% do sexo masculino, 73,2% hipertensos, 17,9% portadores de fibrilação atrial e 14,4% com cirurgia cardíaca prévia. Outro procedimento cardíaco esteve associado em 39,1% dos casos. Resultados: Em 4,51 anos de seguimento médio, a sobrevida geral foi de 57,4%. Ocorreram 13,9% óbitos intrahospitalares (9,4% no grupo cirurgia de estenose aórtica isolada vs. 20,9% quando outro procedimento cirúrgico foi associado) e 28,7% óbitos após a alta hospitalar (25,0% vs. 34,4%), com 34 destes por causas cardiovasculares. Ocorreram seis casos de EI, oito casos de TES e seis reoperações para troca valvar. Os preditores de mortalidade

1. Acadêmica de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Bolsista de Iniciação científica, Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Cirurgião cardiovascular; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Graduação em medicina; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil.

RBCCV 44205-1380 geral foram: tempo de isquemia >90 min (RC 1,99 IC 95% 1,06-3,74), fração de ejeção <60% (RC 1,76 IC 95% 1,102,81) e acidente vascular encefálico prévio (RC 2,43 IC 95% 1,18-5,30). Conclusão: Ainda que o risco cirúrgico imediato de idosos seja elevado, as taxas de sobrevida referentes ao tratamento cirúrgico em pacientes acima de 75 anos são aceitáveis e permitem essa intervenção. O prognóstico é agravado, sobretudo, pela associação com doença arterial coronariana. Descritores: Estenose da valva aórtica. Mortalidade. Morbidade. Idoso.

Abstract Background: The increased longevity increased the frequency of elderly requiring surgery, among them the correction of aortic stenosis. Objectives: To evaluate medium-term mortality, need for reoperation for valve replacement and valve complications [systemic thromboembolism (STE) and prosthetic endocarditis (PE)] in patients over 75 years old who had undergone surgery for aortic stenosis.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. Endereço para correspondência Ana Paula Tagliari Av. Princesa Isabel 370 – Bairro Santana – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP 90620-000 E-mail: aninhatagliari@yahoo.com.br Artigo recebido em 28 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 7 de maio de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos AVE CRM DPOC EA EI FE HAS IC IMC NYHA TES

Acidente vascular encefálico Cirurgia de revascularização miocárdica Doença pulmonar obstrutiva crônica Estenose aórtica Endocardite infecciosa Fração de ejeção Hipertensão arterial sistêmica Insuficiência cardíaca Índice de massa corpórea New York Heart Association Tromboembolismo sistêmico

Methods: Retrospective study of 230 patients from 2002 to 2007. Mean age was 83.4 years and 53% were male. The prevalence of hypertension was 73.2%, atrial fibrillation 17.9% and previous cardiac surgery 14.4%. Another cardiac procedure was associated in 39.1% .

INTRODUÇÃO A prevalência de doença cardiovascular é consideravelmente maior em octogenários, acometendo cerca de 40% dos idosos e constituindo sua principal causa de morte. Como a estenose aórtica (EA) é uma condição prevalente entre pessoas de idade avançada, incidindo em cerca de 5% dos octogenários [1,2] e acarretando prognóstico muito reservado, o aumento da expectativa de vida da população tem levado à maior necessidade de intervenções cirúrgicas sobre a valca aórtica [3]. No Brasil, os idosos correspondem a 10,8% da população e, aproximadamente, 26,7% destes possuem 75 anos ou mais [4]. Ao encontro desse progressivo aumento da população idosa, a literatura médica tem demonstrado o crescente número de pacientes com idade superior a 75 anos operados nos grandes centros de cirurgia cardíaca, enfatizando-se a substituição valvar. A evolução natural dos pacientes portadores de EA associa-se a um longo período de latência, durante o qual a gravidade da estenose é apenas leve a moderada e a sobrevida é similar àquela da população geral na mesma faixa etária. No entanto, uma vez que sintomas estejam presentes a sobrevida diminui drasticamente [5,6]. Trabalhos recentes têm demonstrado que, embora a morbidade pós-operatória seja maior em pacientes acima de 80 anos, a mortalidade pós-operatória tardia é semelhante à de pacientes mais jovens, com sobrevida em 2 anos comparável à da população geral, pareada para idade e sexo [7-9]. Em artigo anterior relatamos a morbimortalidade hospitalar de idosos com variados graus de risco, em 268

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Results: In a mean follow-up of 4.51 years the overall survival of the population studied was 57.4%. Death in the immediate postoperative period occurred in 13.9% (9.4% in the isolated aortic stenosis surgery group vs. 20.9% when another procedure was associated). Deaths in the medium term occurred in 28.7% of the patients (25.0% vs. 34.4%), with 34 of these because of cardiovascular causes. There were 6 cases of PE, 8 cases of STE and 6 reoperations. The predictors of mortality were ischemia time >90 min (OR 1.99 95% CI 1.06-3.74), ejection fraction <60% (OR 1.76 95% CI 1.10-2.81) and prior stroke (OR 2.43 95% CI 1.18-5.30). Conclusion: Although the immediate surgical risk of the elderly is high, survival rates for surgical treatment of patients over 75 years old are acceptable and allow this intervention. The prognosis is worse especially because of the association with coronary artery disease. Descriptors: Aortic valve stenosis. Mortality. Morbidity. Aged.

período prévio à introdução dos métodos percutâneos. Para contribuir na melhor avaliação dos resultados cirúrgicos, é oportuno relatar a evolução desses pacientes [10]. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar a mortalidade a médio prazo, bem como a necessidade de reoperação para troca valvar e ocorrência de complicações valvares [tromboembolismo sistêmico (TES) e endocardite infecciosa (EI) em prótese] em pacientes com idade igual ou superior a 75 anos submetidos a cirurgia por EA isolada ou associada a outras lesões. MÉTODOS Estudo retrospectivo em série de casos consecutivos. Em um total de 1.873 cirurgias valvares realizadas no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2007, 230 (12,3%) foram em idosos com mais de 75 anos submetidos a cirurgia cardíaca por EA, em um hospital referência em cardiologia. Os dados foram coletados diretamente a partir dos prontuários dos pacientes, inseridos e analisados no software SPSS 18.0. O seguimento foi realizado por meio de contato telefônico e de consulta a prontuário, sendo verificados pela última vez no primeiro trimestre de 2011. Na impossibilidade desses, foi feita consulta ao Registro de Óbitos da Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, no qual se verificou a existência de óbitos entre os pacientes não contatados, bem como as suas causas. Foram incluídas no estudo as seguintes variáveis préoperatórias: idade, sexo, obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), disfunção renal, fibrilação atrial, cirurgia cardíaca prévia, fração de ejeção (FE) do ventrículo

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esquerdo menor que 60,0%, lesão grave da valva mitral associada, acidente vascular encefálico (AVE) prévio, tabagismo atual e classe funcional pela New York Heart Association (NYHA) III/IV. As variáveis transoperatórias avaliadas foram: tempo de circulação extracorpórea, tempo de isquemia, cirurgia realizada (cirurgia conservadora/ substituição valvar) e cirurgia associada. O termo cirurgia conservadora refere-se à realização de valvuloplastia cirúrgica com debridamento de cálcio. Nas características clínicas pré-operatórias, a definição de obesidade foi realizada através do cálculo do índice de massa corpórea (IMC), tendo sido considerados obesos os indivíduos com IMC ≥ 30,0 kg/m². Os pacientes que possuíssem história de HAS e estivessem em uso regular de medicamento(s) anti-hipertensivo(s) foram considerados portadores de HAS. A disfunção renal pré ou pós-operatória foi definida como nível sérico de creatinina superior a 2,0 mg/dl. A fibrilação atrial pré-operatória foi definida pela presença de fibrilação atrial em eletrocardiograma de repouso pré-operatório. A classificação de insuficiência cardíaca (IC) seguiu os critérios estabelecidos pela NYHA. AVE prévio foi definido como a presença de história prévia de AVE, associada a alterações neurológicas localizadas. O baixo débito cardíaco foi considerado como instabilidade hemodinâmica com necessidade de uso de drogas vasoativas, com ou sem necessidade de uso de balão intraaórtico. A mortalidade hospitalar foi definida como qualquer óbito ocorrido durante a internação do paciente, independente de sua duração. Já a mortalidade após a alta hospitalar levou em conta apenas os óbitos ocorridos após a alta hospitalar (incluindo os óbitos precoces – do momento da alta hospitalar até um ano de seguimento médio e os óbitos a médio prazo – a partir de um ano de seguimento médio após a alta hospitalar), sendo a mortalidade geral a soma das duas anteriores. Óbitos cardiovasculares foram analisados apenas

para os casos de mortalidade após a alta hospitalar, bem como a ocorrência de complicações valvares. Considerando-se a metodologia retrospectiva deste estudo, seria natural esperar perdas de alguns dados e de pacientes que não puderam ser encontrados. Tais perdas totalizaram 15,65% do total de pacientes inicialmente arrolados, decorrentes do abandono de seguimento ambulatorial e/ou mudança de endereço e telefone para contato. A análise descritiva para as variáveis categóricas foi realizada por meio da distribuição de frequência absoluta e relativa, e para as quantitativas por média, desvio-padrão e mediana, quando indicada. A descrição da sobrevida atuarial foi feita pela curva de Kaplan-Meier. Os preditores de mortalidade foram analisados através da Regressão de Cox e os que se mostraram significativos na análise univariada ou apresentaram relevância clínica foram posteriormente ajustados na análise multivariada de Cox. O intervalo de confiança de 95% foi calculado quando se julgou adequado, sendo apresentado entre parênteses. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%. Este estudo não possui fonte de financiamento externa, seu suporte financeiro consiste apenas em bolsa de iniciação científica do CNPq e FAPERGS. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado (UP 4580/10). RESULTADOS A idade dos pacientes variou de 75 a 94 anos, com média (± desvio padrão) de 79,5 ± 3,7 anos, sendo que 122 (53%) eram do sexo masculino e 189 (82,17%) já apresentavam algum grau de IC, com 44,8% (n=103) pertencendo às classes III ou IV pela classificação de IC da NYHA. As características clínicas da amostra estão demonstradas na Tabela 1.

Tabela 1. Características clínicas pré-operatórias da amostra. Variável HAS Classe funcional NYHA III/IV Obesidade Fração de ejeção < 60,0% Fibrilação atrial Cirurgia cardíaca prévia DPOC Lesão valvar mitral grave Tabagismo atual AVE prévio Disfunção renal

População total n=230 156 (68,7%) 103 (44,8%) 34 (15,9%) 62 (27,0%) 41 (17,9%) 32 (14,4%) 30 (13,0%) 18 (7,8%) 17 (7,4%) 15 (6,5%) 8 (3,5%)

Outra cirurgia associada n=90 65 (72,22%) 38 (42,22%) 12 (13,33%) 28 (31,11%) 16 (17,77%) 11 (12,22%) 14 (15,55%) 14 (15,55%) 8 (8,88%) 7 (7,77%) 3 (3,33%)

Cirurgia de EA isolada n=140 91 (65,0%) 65 (46,42%) 22 (15,71%) 34 (24,28%) 25 (17,85%) 21 (15,0%) 16 (11,42%) 4 (2,85%) 9 (6,42%) 8 (5,71%) 5 (3,57%)

P 0,172 0,486 0,606 0,226 0,982 0,547 0,531 0,001 0,491 0,504 0,319

AVE = Acidente vascular encefálico; DPOC = Doença pulmonar obstrutiva crônica; EA = Estenose aórtica; HAS = Hipertensão arterial sistêmica; NYHA = New York Heart Association

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Em relação ao procedimento cirúrgico, 29 (12,6%) pacientes foram submetidos a cirurgia conservadora e 201 (87,4%), a substituição valvar por prótese, sendo em todos esses casos utilizados implantes protéticos biológicos. Em 90 (39,1%) pacientes, a cirurgia de EA foi associada a outros procedimentos cirúrgicos, sendo em 30,9% (71 casos) associada à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e em 3,47% (oito casos) à troca valvar mitral. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 84,1 ± 30,1 minutos e o de isquemia miocárdica, de 62,8 ± 22,1 minutos. No período de seguimento médio de 4,51 anos (0 - 9,55 anos), a sobrevida geral da população estudada (n=230) foi de 57,4%, com mortalidade média anual de 9,44%. Dentre os 98 (42,6%) óbitos registrados, 48 (34,3%) ocorreram no grupo submetido a cirurgia para EA isolada e 50 (55,6%) no grupo com outro procedimento cardíaco associado (RC 1,686 IC95% 0,827-3,436; P=0,150). No subgrupo de pacientes que realizaram CRM, a mortalidade geral foi de 54,9% (n=39). A Figura 1 demonstra a curva de sobrevida ajustada para as variáveis que se mostraram preditoras de mortalidade na Regressão multivariada de Cox e a Figura 2 apresenta a curva de sobrevida atuarial de Kaplan-Meier com o número de pacientes em risco a cada ano de seguimento. Do total de pacientes, 13,9% (32 casos) morreram no período pós-operatório intra-hospitalar, sendo essa taxa de 9,3% (n = 13) nos pacientes submetidos a cirurgia valvar aórtica isolada e de 21,1% (n=19) quando outro procedimento foi associado, diferença que se mostrou estatisticamente significativa (RC 2,23 IC95% 1,16-4,29, P = 0,023). Os fatores de risco para mortalidade hospitalar foram: baixo débito cardíaco (RC 10,1 IC 95% 5,02-20,3, P<0,001), uso do balão intra-aórtico (RC 6,6 IC 95% 3,83-11,4; P<0,001),

sepse (RC 6,77 IC 95% 1,66-9,48, P<0,001) e disfunção renal pós-operatória (RC 6,21 IC95% 3,47-11,1; P<0,001). Os demais fatores analisados não se mostraram significativos em análise multivariada. A mortalidade após a alta hospitalar foi de 28,7% (n=66), sendo 35 óbitos (25%) no grupo cirurgia de EA isolada e 31 (34,4%) entre os pacientes com outro procedimento cardíaco associado (RC 1,970 IC95% 0,831-4,672; P=0,124). Dentre esses óbitos, 34 (51,51%) foram decorrentes de causas cardiovasculares, com 13 deles no grupo cirurgia de EA isolada e 21 no grupo associada a outro procedimento (RC 3,146 IC95% 1,237-8,002; P=0,016). A Figura 3 apresenta a curva de Regressão multivariada de Cox de mortalidade por causa cardiovascular após a alta hospitalar ajustada. Verificamos seis (2,6%) casos de EI, dois (1,4%) deles no grupo cirurgia de EA isolada e quatro (4,4%) no associada a outra cirurgia cardíaca; oito (3,5%) casos de tromboembolismo sistêmico, com quatro casos em cada um dos grupos (2,9% vs. 4,4%). Além disso, seis (2,6%) pacientes necessitaram ser reoperados para troca valvar, cinco (3,6%) no grupo cirurgia de EA isolada e apenas um (1,1%) no grupo com outra cirurgia cardíaca associada. A Figura 4 mostra a curva de Regressão multivariada de Cox de sobrevida livre de complicações valvares ajustada. Entre os 66 óbitos após a alta hospitalar, as principais causas foram choque séptico (oito; 12,12%), sendo cinco (7,57%) deles desencadeados por causas cardiovasculares, descompensação de insuficiência cardíaca (oito; 12,12%), câncer (oito; 12,12%), AVE (sete; 10,60%) e síndrome coronariana aguda (cinco; 5,57%).

Fig. 1. Mortalidade geral, de acordo com o período de tempo estudado. EA = estenose aórtica

Fig. 2. Curva de Kaplan-Meier de sobrevida atuarial, de acordo com o período de tempo estudado. EA = estenose aórtica

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Tagliari AP, et al. - Resultados da cirurgia por estenose aórtica em pacientes acima de 75 anos, em 4,5 anos de seguimento

Fig. 3. Mortalidade por causas cardiovasculares após a alta hospitalar, de acordo com o período de tempo estudado. EA = estenose aórtica

Fig. 4. Sobrevida livre de complicações valvares, de acordo com o período de tempo estudado. EA = estenose aórtica

Os fatores preditores de mortalidade geral na análise multivariada de Cox foram: tempo de isquemia superior a 90 min (RC 1,99 IC 95% 1,06-3,74), FE de ventrículo esquerdo menor que 60% (RC 1,76 IC 95% 1,10-2,81) e AVE prévio (RC 2,43 IC 95% 1,18-5,30). Já os fatores preditores de mortalidade após a alta hospitalar foram: FE de ventrículo esquerdo menor que 60% (RC 1,93 IC95% 1,11-3,34) e AVE prévio. Para a ocorrência de complicações valvares, lesão mitral grave associada foi o único fator preditor associado (RC 3,768 IC95% 1,268-11,194). DISCUSSÃO Considerando que os dados referentes à morbimortalidade no período hospitalar de pacientes acima de 75 submetidos à cirurgia por EA já foram

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detalhadamente discutidos em artigo prévio publicado por nosso grupo, em 2010, nesse estudo nos ateremos à discussão dos dados referentes à mortalidade e às complicações cirúrgicas da correção de EA a médio prazo [10]. Ressaltamos apenas que, atualmente, a mortalidade hospitalar da troca valvar aórtica isolada em idosos varia entre 2 e 10%, intervalo que abrange a taxa de 9,4% encontrada em nosso estudo [11-13]. Sendo assim, este trabalho descreve as taxas de sobrevida após a alta hospitalar até 4,51 anos de seguimento médio de uma série consecutiva de 230 pacientes com idade igual ou superior a 75 anos submetidos a cirurgia de EA isolada ou associada a outro procedimento cirúrgico cardíaco, no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2007, observando-se taxa de mortalidade geral de 42,6%, com sobrevida de 57,4% nos 4,51 anos de seguimento médio e uma mortalidade média anual de 9,44%, semelhante à encontrada na população geral nessa faixa etária (8,21% óbitos/ano), segundo dados do DATASUS [4]. Uma vez que a EA é uma condição prevalente entre pessoas de idade avançada, o aumento da expectativa de vida da população tem levado à maior necessidade de intervenção cirúrgica sobre a valva aórtica nesse grupo etário, considerada ainda hoje o padrão-ouro para o manejo de pacientes sintomáticos. Sabe-se que a gravidade da obstrução da via de saída do VE aumenta gradualmente em 10 a 15 anos, havendo, com isto, um longo período de latência durante o qual gravidade da estenose é apenas leve a moderada e a sobrevida é similar à da população geral na mesma faixa etária [6]. Contudo, uma vez que sintomas, mesmo leves, estejam presentes, a sobrevida diminui drasticamente, com um intervalo entre o início dos sintomas e o óbito de aproximadamente 2 anos em pacientes com insuficiência cardíaca, 3 anos naqueles com síncope e 5 anos naqueles com angina [6]. Quanto à possibilidade de tratamento clínico, artigo de revisão publicado em 2010 faz uma interessante comparação entre os riscos da cirurgia e os perigos da observação clínica em pacientes com EA assintomáticos. Os autores sugerem que, em pacientes com estenose grave e fatores de muito alto risco, é cada vez mais aceita a estratégia de não retardar o tratamento cirúrgico, isto porque o dano miocárdio poderia ser irreversível, os sintomas poderiam se desenvolver rapidamente sem a correta percepção do paciente e o risco de morte súbita se elevaria drasticamente. Finalizam dizendo que a conduta nesses pacientes deve ser individualizada: se em um extremo, para os pacientes de baixo risco, a conduta é conservadora, expectante; no outro extremo, para os pacientes de alto risco, a conduta é cirúrgica, com troca valvar aórtica [14]. Em pacientes sintomáticos, os resultados são ainda mais 271

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contundentes. Estudo de coorte com uma população acima de 80 anos comparou pacientes com indicação de troca valvar aórtica e que concordaram com o tratamento proposto (grupo A), pacientes com indicação de troca valvar aórtica que não concordaram em serem submetidos à cirurgia (grupo B) e pacientes que não tinham condições de ser submetidos ao tratamento cirúrgico e foram manejados conservadoramente (grupo C). Os resultados demonstraram que, no grupo A, os 15 pacientes operados estavam vivos após 3,6 ± 1,4 anos de acompanhamento, enquanto os grupos B e C apresentaram mortalidade de 74% (24) e 76% (62) durante o seguimento, respectivamente. Entre os pacientes aptos a realizarem o procedimento cirúrgico com semelhantes riscos operatórios (grupos A e B), a recusa em se submeter à cirurgia aumentou em mais de 12 vezes o risco de mortalidade (RC 12,61; P= 0,001) [15]. Analisando os resultados cirúrgicos referentes a idosos, o trabalho de Bakaeen et al. [7], desenvolvido em pacientes acima de 80 anos submetidos a substituição da valva aórtica, demonstra que esse grupo possui maior morbidade pós-operatória quando comparado ao grupo de pacientes com idade inferior a 80 anos (21,1% vs. 15,5%; P < 0,03); entretanto, a mortalidade pós-operatória tardia assemelha-se nos dois grupos (5,2% vs. 3,3%; P= 0,19). Da mesma forma, Mihaljevic et al. [8] demonstraram que, dois anos após a substituição da valva aórtica, os pacientes idosos têm sobrevida semelhante à da população geral, pareada para idade, raça e gênero (sobrevida de 85% em 2 anos e de 65% em 5 anos para o grupo de pacientes com mais de 80 anos). Ao comparar nossos resultados com um dos maiores registros de EA já publicados, o Registro de Nova York, publicado em 2009 por Hannan et al. [9], o qual reuniu 6.369 pacientes, percebemos que nossa sobrevida média em 30 meses de 78,80% nos pacientes submetidos a troca valvar isolada foi discretamente menor que a encontrada nesse estudo no grupo de pacientes acima de 75 anos (86,2%), taxa equivalente a de outros estudos já publicados [16-19]. Quanto a dados da literatura nacional, ao analisar a evolução a longo prazo (até 12 anos de seguimento) de 287 pacientes submetidos a substituição valvar aórtica isolada por bioprótese de pericárdio bovino, no período de 1992 a 2003, Braile et al. [20] obtiveram sobrevida global de 94,7±1,7% em pacientes com menos de 70 anos (n=252) e de 58,1±17,2% em pacientes com mais de 70 anos (n=35) (RC 0,20, IC 95% 0,01-0,29; P=0,0005). Em nossa série, em até 9,55 anos de seguimento, observamos 66 (28,7%) óbitos ocorridos após a alta hospitalar, o que nos indica que o procedimento pode ser realizado com taxa de mortalidade razoável. A associação de outro procedimento cirúrgico resultou em elevação da taxa de mortalidade para 34,4%, diferença que, apesar de

clinicamente relevante quando comparado ao grupo submetido a substituição aórtica isolada (25,0%), não se mostrou estatisticamente significativa (P=0,124). Dentre os procedimentos cirúrgicos associados a cirurgia valvar aórtica, o que por mais vezes esteve presente foi a CRM, com 61 casos (26,51% dos procedimentos), dos quais 12 (19,67%) morreram no período intra-hospitalar e 21 (34,4%) após a alta hospitalar. A influência significativa no aumento da mortalidade referente à substituição valvar aórtica quando esta é associada à CRM já havia sido referida por Oliveira et al. [21], os quais demonstraram que a presença de doença aterosclerótica coronária crítica, em pelo menos duas artérias, influencia de maneira significativa as taxas de mortalidade. Destacamos que causas cardiovasculares responderam por 51,51% (n=34) dos 66 óbitos ocorridos após a alta hospitalar, com 38,23% dessas no grupo cirurgia de EA isolada e 61,76% no grupo com outro procedimento cardíaco associado (RC 3,146 IC95% 1,237-8,002; P=0,016). Assim, podemos observar que, apesar de a associação com outro procedimento cardíaco não ter incrementado de maneira significativa as taxas de mortalidade tardia, elevou, sim, de forma significativa, a taxa de óbitos por causas cardiovasculares, indicador mais fidedigno de seu impacto. Esse incremento provavelmente denota a maior gravidade dos casos, bem como a frequente associação entre EA e doença arterial coronariana [10]. Em nossa série, o prognóstico da cirurgia por EA foi agravado tanto pela presença de fatores cirúrgicos (tempos de isquemia maior que 90 min), quanto clínicos dos pacientes (FE menor que 60% e história de AVE prévio), mas, sobretudo, pela associação com doença arterial coronariana que necessitasse de CRM. Apesar do significativo incremento na sobrevida de pacientes com EA com indicação cirúrgica encontrados em nosso estudo, estima-se que um terço dos casos de EA grave degenerativa associada a sintomas não seja operado pelo elevado risco cirúrgico [22]. Visando justamente pacientes muito idosos ou com elevado risco cirúrgico, tem surgido a alternativa do implante percutâneo de bioprótese aórtica, método exequível, seguro e altamente eficaz nesse subgrupo de pacientes [23-27]. Embora não sirva como comparação, por ser uma amostra de casos selecionada pela gravidade e de difícil decisão pela cirurgia, nos quais foi preferido indicar o implante percutâneo, cabe citar que, em nossa instituição, nos últimos 2 anos, 20 pacientes de alto risco cirúrgico, com idade entre 62 e 99 anos e EuroSCORE elevado (892%), foram submetidos ao implante valvar aórtico percutâneo. Ao longo do seguimento, verificou-se a ocorrência de um óbito perioperatório, uma morte súbita e uma morte por causa não cardíaca, totalizando 15% da amostra. Os demais pacientes apresentaram melhora da

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classe funcional, significativa queda imediata dos gradientes entre o ventrículo esquerdo e a aorta e aumento da área valvar [28].

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Limitações Este relato é retrospectivo e descreve uma série de casos operados em um único centro de referência em cirurgia cardiovascular, sendo que seus resultados podem não ser extrapolados a outros centros. Entretanto, deve ser salientado que não houve pré-seleção de pacientes, tendo sido indicada a cirurgia sempre pela situação clínica e em acordo com o médico assistente. Além disso, realizamos busca de pacientes nos Serviços de Registros de Óbitos, o que contribuiu para reduzir significativamente nossas perdas, aumentando, em contrapartida, nossas taxas de desfechos. A experiência aqui relatada se refere a um período prévio à disponibilidade de implante percutâneo de prótese aórtica em nosso meio. Portanto, alguns pacientes de alto risco cirúrgico foram submetidos a cirurgia por ser a única opção de tratamento naquele momento, podendo ter contribuído para incremento na mortalidade observada. CONCLUSÕES Ainda que o risco cirúrgico imediato de idosos seja elevado, as altas taxas de mortalidade referentes ao não tratamento da EA grave sintomática e as taxas de sobrevida aceitáveis referentes ao tratamento cirúrgico em pacientes acima de 75 anos, semelhantes à da população em geral nessa faixa etária, consentem essa intervenção. O prognóstico a médio prazo é agravado pela presença de comorbidades e de fatores cirúrgicos e clínicos, como FE ventricular esquerda baixa, longa duração da cirurgia e AVE prévio, mas, sobretudo, pela associação com doença arterial coronariana. Esses dados devem ser levados em consideração quando da decisão pela indicação de intervenção no idoso com EA.

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ARTIGO ORIGINAL

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Christiane Simioni1, Edward Araujo Júnior2, Wellington P. Martins3, Liliam Cristine Rolo4, Luciane Alves da Rocha5, Luciano Marcondes Machado Nardozza6, Antonio Fernandes Moron7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120058

RBCCV 44205-1381

Resumo Objetivo: Comparar do débito cardíaco (DC) e a fração de ejeção (FE) do coração de fetos masculinos e femininos obtidos por meio da ultrassonografia tridimensional, utilizando o spatio-temporal image correlation (STIC). Métodos: Realizou-se um estudo de corte transversal com 216 fetos normais, entre 20 a 34 semanas de gestação, sendo 108 masculinos e 108 femininos. Os volumes ventriculares no final da sístole e diástole foram obtidos por meio do STIC, sendo as avaliações volumétricas realizadas pelo virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) com rotação de 30º. Para o cálculo do DC utilizou-se a fórmula: DC= volume sistólico/frequência cardíaca fetal, enquanto que para a FE utilizou-se a fórmula: FE= volume sistólico/volume diastólico final. O DC (combinado, feminino e masculino) e a FE (masculina e feminina) foram comparadas utilizandose o teste t não pareado e ANCOVA. Foram criados gráficos de dispersão com os percentis 5, 50 e 95. Resultados: A média do DC combinado, DC direito, DC esquerdo, FE direita e FE esquerda, para feminino e masculino, foram 240,07 mL/min; 122,67 mL/min; 123,40

mL/min; 72,84%; 67,22%; 270,56 mL/min; 139,22 mL/min; 131,34 mL/min; 70,73% e 64,76%, respectivamente; sem diferença estatística (P> 0,05). Conclusões: O DC e a FE fetal obtidos por meio da ultrassonografia tridimensional (STIC) não apresentaram diferença significativa em relação ao gênero.

1. MD; Mestre em Ciências do Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2. PhD; Professor Adjunto do Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3. PhD; Médico Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 4. PhD; Mestre em Ciências do Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5. MD; Pós-graduanda do Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 6. PhD; Professor Associado do Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 7. PhD; Professor Titular do Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Setor de Cardiologia Fetal, Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil.

Descritores: Coração fetal. Débito cardíaco. Ecocardiografia tridimensional. Frequência cardíaca.

Abstract Objective: To compare the cardiac output (CO) and ejection fraction (EF) of the heart of male and female fetuses obtained by 3D-ultrasonography using spatio-temporal image correlation (STIC). Methods: We conducted a cross-sectional study with 216 normal fetuses, between 20 and 34 weeks of gestation, 108 male and 108 female. Ventricular volumes at the end of systole and diastole were obtained by STIC, and the volumetric assessments performed by the virtual organ

Endereço para correspondência Edward Araujo Júnior. Rua Carlos Weber, 956 – apto. 113 – Visage Alto da Lapa – São Paulo, SP,Brasil – CEP 05303-000 E-mail: araujojred@terra.com.br

Artigo recebido em 1 de março de 2012 Artigo aprovado em 7 de maio de 2012

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Simioni C, et al. - Débito cardíaco e fração de ejeção fetal por meio do spatio-temporal image correlation (STIC): comparação entre masculinos e femininos

Abreviaturas, acrônimos & símbolos CCN CO DC DCC DP EF EPF FCF FE IG ROI STIC UNIFESP US 2D US 3D VOCAL VS

Comprimento cabeça-nádega Cardiac output Débito cardíaco Doenças cardíacas congênitas Desvio padrão Ejection fraction Estimativa de peso fetal Frequência cardíaca fetal Fração de ejeção Idade gestacional em semanas Região de interesse Spatio-temporal image correlation Universidade Federal de São Paulo Ultrassonografia bidimensional Ultrassonografia tridimensional Virtual organ computer-aided analysis Volume sistólico

INTRODUÇÃO As doenças cardíacas congênitas (DCC) respondem por parcela importante na taxa de morbimortalidade perinatal, tanto por defeitos cardíacos anatômicos como funcionais. As DCC são as malformações maiores mais frequentes ao nascimento [1,2], com uma prevalência de 0,6 a 5% dos recém-nascidos vivos [3]. Apesar de grandes esforços e avanço tecnológico da ecocardiografia bidimensional nas duas décadas passadas, a acurácia na detecção de cardiopatias congênitas no pré-natal está entre 31% a 96% [4,5]. Apesar da ultrassonografia bidimensional (US 2D) ser utilizada para estudo da anatomia cardíaca com boa acurácia, a análise da função cardíaca fetal por meio dessa modalidade diagnóstica ainda é limitada [6]. Na análise do volume sistólico (VS) e fração de ejeção (FE), utiliza-se a fórmula de Teichholz, a qual pode ser aplicada para cavidades de qualquer tamanho, assumindo que o ventrículo tem a forma elíptica, ou ainda utilizar apenas uma constante (X x Y x Z x 0,52) [7]. O método de Simpson também é empregado para esse fim, porém de forma ainda mais complexa, dividindo o ventrículo em vários cilindros, calculando a FE para cada um deles e mantendo a média total das frações isoladas [8]. A ultrassonografia tridimensional (US 3D) permite uma avaliação volumétrica mais acurada que a ultrassonografia 2D, principalmente para objetos de formatos irregulares, pois permite o delineamento de sua superfície externa [9], podendo ser de potencial aplicação na avaliação da função cardíaca fetal. O Spatio-temporal Image Correlation (STIC) é um software que permite a aquisição volumétrica do coração fetal com suas conexões vasculares, sendo que as imagens podem ser avaliadas tanto no modo multiplanar quanto no de superfície (renderizado). As imagens podem 276

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computer-aided analysis (VOCAL) rotated 30°. To calculate the DC used the formula: DC = stroke volume / fetal heart rate, while for the FE used the formula: EF = stroke volume / end-diastolic volume. The DC (combined male and female) and EF (male and female) were compared using the unpaired t test and ANCOVA. Scatter plots were created with the percentiles 5, 50 and 95. Results: The average of DC combined, DC left, DC right, FE right and FE left, male and female were 240.07 mL/min, 122.67 mL/min, 123.40 mL/min, 72.84%, 67.22%, 270.56 mL/ min, 139.22 mL/min, 131.34 mL/min, 70.73% and 64.76% respectively, without statistical difference (P> 0.05). Conclusions: The fetal CO and EF obtained by 3Dultrasonography (STIC) showed no significant difference in relation to gender. Descriptors: Fetal heart. Cardiac output. Cardiac volume. Echocardiography, three-dimensional. Heart rate.

ser avaliadas tanto de forma estática, como em movimento (4D) por meio de uma sequência de cineloop, que simula um ciclo cardíaco completo. As vantagens do STIC na avaliação cardíaca fetal são: menor dependência da experiência do operador em obter planos diagnósticos, menor tempo de realização do exame com análise dos volumes na ausência da paciente, possibilidade de avaliar estruturas pelo modo de renderização com estudo de sua morfologia e função [10-12]. Em relação à avaliação cardíaca pelo STIC, o estudo pioneiro foi realizado por Messing et al. [13], que avaliaram o volume das câmaras ventriculares tanto em sístole quanto em diástole, em 100 fetos utilizando os métodos Virtual Organ Computer-aided AnaLysis (VOCAL) associado ao inversion mode. Posteriormente, outros autores também avaliaram a função cardíaca fetal como Molina et al. [14], que utilizaram o STIC associado apenas ao VOCAL, Uittenbogaard et al. [15], que utilizaram o STIC e o método 3D slice e, mais recentemente, Simioni et al. [16] e Hamill et al. [17], que utilizaram somente o VOCAL associado ao STIC. Contudo, não há estudos comparando a função cardíaca por meio da US 3D com STIC em relação ao gênero. Sabe-se que, em adultos, por meio da ecocardiografia 3D, mulheres apresentam maior relação volume/massa ventricular que homens da mesma faixa etária [18]. O objetivo deste estudo foi comparar o débito cardíaco (DC) e a FE do coração de fetos normais masculinos e femininos por meio da ultrassonografia 3D utilizando os softwares STIC e VOCAL, de forma a se tentar determinar se a função cardíaca já é dependente do gênero no período antenatal. MÉTODOS Realizou-se um estudo de corte transversal, no período de maio de 2009 a julho de 2011, com gestantes normais

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entre 20 a 34 semanas e 6 dias. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), nº 0234/09, sendo que as pacientes que consentiram na participação voluntária assinaram Termo de Consentimento. Os critérios de inclusão foram: 1) gestação única com feto vivo; 2) idade gestacional determinada pela data da última menstruação e confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, utilizando como parâmetro o comprimento cabeça-nádega (CCN), com diferença inferior a 5 dias. Os critérios de exclusão foram: 1) posição fetal com dorso anterior (entre 11 e 1h), 2) movimentação fetal excessiva; 3) atenuação intensa do feixe sonoro (obesidade e cicatrizes abdominais); 4) malformação fetal detectada à ultrassonografia; 5) peso fetal estimado abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, segundo Hadlock et al. [19]; 6) índice de líquido amniótico abaixo do percentil 5 ou acima do percentil 95, segundo Moore & Cayle [20]; 7) doenças maternas crônicas que pudessem interferir com o crescimento fetal (hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus e colagenoses); 8) casos nos quais não foi possível a identificação da genitália externa fetal. Todas as pacientes foram selecionadas de modo aleatório, sendo estas advindas do Setor de Pré-natal Fisiológico do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP, ou de Unidades Básicas de Saúde da região metropolitana do município de São Paulo (Brasil). As gestantes foram avaliadas uma única vez, não sendo obtidos os dados pósnatais. As seguintes variáveis foram avaliadas das gestantes incluídas: idade, número de gestações e partos prévios, idade gestacional, peso fetal estimado, frequência cardíaca fetal (FCF), gênero fetal, DC do ventrículo direito, esquerdo e combinado e FE do ventrículo direito e esquerdo. Idade, número de gestações e partos prévios das gestantes foram obtidos por questionários. As outras variáveis foram avaliadas por ultrassonografia. Os exames foram realizados no Centro Paulista de Medicina Fetal (CPMF) e no Setor de Ultrassonografia Tridimensional do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP, sendo estes realizados por apenas dois examinadores (CS e LLC), ambos com experiência de três anos em ultrassonografia 3D em Obstetrícia. Todos os exames foram realizados em aparelhos da marca Voluson 730 Expert (General Eletric Healthcare, Zipf, Áustria), por meio de um transdutor convexo volumétrico multifrequencial (RAB 48L). Inicialmente, o observador, por meio da US 2D, realizou as medidas do diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento do fêmur para determinação da estimativa de peso fetal [21]. A determinação do gênero fetal foi realizada por meio da US 2D [22]. A frequência cardíaca fetal (FCF) foi determinada por meio de ultrassonografia Doppler pulsada da valva mitral. Para a aquisição volumétrica do

coração fetal, inicialmente realizou-se uma avaliação bidimensional, de forma a se obter um plano axial ao nível das quatro câmaras cardíacas. Em seguida, com o feto em repouso e solicitando à gestante apneia por alguns segundos, realizou-se a varredura 3D. Para tanto, ativouse a tecla STIC, de forma que a região de interesse (ROI) englobasse apenas o coração com suas conexões vasculares. O ângulo de varredura e a velocidade de aquisição foram determinados pelo próprio examinador. O ângulo variou de 20º a 25º, no primeiro trimestre, e 25° a 30º, no terceiro trimestre, enquanto que o tempo de aquisição de 10 a 12,5 segundos. Após a captura do volume, verificouse a qualidade do mesmo e sendo esta considerada satisfatória, este foi armazenado na memória do aparelho. Após a padronização da posição do coração fetal proposta por Paladini [23], um único volume de cada coração fetal foi armazenado na memória do aparelho. Posteriormente, os volumes foram gravados em discos compactos (CDs) e transferidos para um computador pessoal (PC). As análises foram realizadas off-line por meio do programa 4D View versão 9.1 (General Eletric Healthcare). O plano axial do modo multiplanar foi selecionado como referencial. De forma a se avaliar a dinâmica das valvas mitral e tricúspide, reduziu-se gradualmente a velocidade do cinellop até a obtenção exata de abertura e fechamento das valvas. O máximo diâmetro do ventrículo com as valvas mitral e tricúspide fechadas determinava o final da diástole ventricular, enquanto que o menor diâmetro, o final da sístole ventricular. Em seguida, ativou-se a tecla VOCAL com ângulo de rotação de 30º (delimitação de seis planos consecutivos). Para tanto, o ponto de referência foi deslocado para o centro do ventrículo, sendo o plano axial rotado em torno do eixo “y”, de forma o ápice cardíaco se dispor em 12h. Realizou-se a delimitação manual dos seis planos no ventrículo esquerdo, após o qual o aparelho fornecia a imagem reconstruída com o volume da cavidade ventricular. O mesmo processo foi repetido para o ventrículo direito. Ao final, obtiveram-se os volumes das cavidades ventriculares direita e esquerda, tanto no final sístole quanto no final da diástole. O volume de ejeção de cada ventrículo foi determinado pela fórmula: volume de ejeção= (volume ventricular na diástole final) - (volume ventricular na sístole final). O DC de cada ventrículo foi determinado pela fórmula: DC= (volume de ejeção) * (FCF). O DC combinado foi determinado pela soma dos valores obtidos para o DC do ventrículo direito e esquerdo. A FE de cada ventrículo foi determinada pela fórmula: FE= (volume de ejeção) / (volume ventricular na diástole final). A análise estatística foi realizada utilizando os programas Excel 2007 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), PASW (versão 18.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA), e GraphPad (versão 5.0, GraphPad Software, San Diego, CA, USA). A normalidade da distribuição foi avaliada pelo 277

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teste de Kolmogorov-Smirnov. Comparamos idade materna, idade gestacional, peso fetal estimado e FCF entre as gestações com feto do gênero feminino e masculino por meio do teste t de Student não-pareado. Número de gestações e paridade foi comparado entre os grupos por meio do teste de Mann-Whitney. O DC (direito, esquerdo e combinado) e FE (direito e esquerdo) foram comparados entre os grupos por meio do teste t não-pareado e também por ANCOVA, usando idade gestacional e/ou peso fetal estimado como covariantes. Uma vez que não notamos diferença nos parâmetros avaliados entre fetos do sexo masculino e feminino, foram determinadas as curvas de

normalidade (percentis 5, 50 e 95) pela média e desviopadrão estimados para a idade gestacional [24], utilizando dados de todos os fetos. RESULTADOS Foram inicialmente avaliadas 290 gestantes, contudo, 34 foram excluídas devido a posição fetal desfavorável, 5 por estimativa de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional e 35 por não identificação do sexo fetal. Portanto, para a análise estatística final foram incluídos 216 fetos, sendo 108 de cada sexo.

Tabela 1. Comparação da idade maternal, número de gestações, paridade, peso fetal estimado e frequência cardíaca fetal entre fetos masculinos e femininos. Idade(anos) Número de gravidezes Paridade Idade gestacional(semanas) EPF(g) Frequência cardiaca fetal(bpm)

Feminino Média DP 29,20 5,30 1,55 0,83 0,43 0,70 26,54 4,40 1058,56 623,61 141,19 9,69

Masculino Média DP 29,83 6,23 1,64 0,96 0,51 0,75 27,34 4,66 1195,21 685,46 140,08 9,37

P 0,43 0,49 0,29 0,19 0,13 0,39

EPF = estimativa de peso fetal; DP: desvio padrão; P – valor determinado pelo teste t não-pareado para idade, idade gestacional, EPF e frequência cardíaca fetal; P- valor determinado pelo teste de Mann-Whitney para número de gestações e paridade

Tabela 2. Comparação dos parâmetros cardíacos fetais avaliados entre fetos dos sexos masculino e feminino. Débito cardíaco – direito (mL/min) Débito cardíaco – esquerdo (mL/min) Débito cardíaco combinado (mL/min) Fração de ejeção – direita (%) Fração de ejeção – esquerda (%)

Feminino Média DP 123,40 96,39 122,67 86,20 246,07 174,15 67,22 11,34 72,84 10,95

Masculino Média DP 131,34 104,36 139,22 108,82 270,56 200,75 64,76 11,55 70,73 10,94

P1 0,56 0,21 0,34 0,11 0,16

P2 0,46 0,70 0,84 0,20 0,28

P3 0,27 0,91 0,58 0,22 0,32

P4 0,30 0,79 0,67 0,20 0,34

Débito cardíaco combinado = (Débito cardíaco – esquerdo) + (Débito cardíaco – direito); DP: desvio-padrão; P¹ = P-valor determinado pelo teste t pareado; P² = P- valor avaliado pelo ANCOVA usando a idade gestacional como covariante; P³ = P- valor avaliado pelo ANCOVA usando o peso fetal estimado como covariante; Pt = P- valor avaliado pelo ANCOVA usando ambos a idade gestacional e a estimativa de peso fetal como covariantes

Tabela 3. Percentis 5, 50 e 95 para o débito cardíaco – direito, esquerdo e combinado, considerando ambos os fetos masculino e feminino. IG 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Ventrículo direito (mL/min) Percentil 5 50 95 35,44 101,65 167,86 41,77 118,25 194,72 48,48 135,78 223,09 55,55 154,26 252,96 173,67 284,35 62,99 70,80 194,03 317,25 78,98 215,32 351,66 87,53 237,56 387,59 260,73 425,02 96,44 105,72 284,84 463,96

Ventrículo esquerdo Percentil 5 50 37,41 101,40 44,27 116,59 51,53 132,61 59,19 149,47 167,16 67,26 75,72 185,69 84,58 205,05 93,85 225,26 103,52 246,29 113,59 268,17

(mL/min) 95 165,39 188,90 213,68 239,74 267,06 295,66 325,52 356,66 389,07 422,74

Combinado (mL/min) Percentil 5 50 95 99,83 204,96 310,09 118,32 237,08 355,84 137,90 271,00 404,11 158,56 306,72 454,88 180,30 344,23 508,15 203,13 383,53 563,93 227,04 424,63 622,22 252,04 467,53 683,01 278,13 512,22 746,31 305,30 558,71 812,12

IG= idade gestacional em semanas; Débito cardíaco combinado= débito cardíaco do ventrículo direito + débito cardíaco do ventrículo esquerdo; Percentis estimados no desvio padrão, como sugerido por Altman & Chitty [24]

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Não observamos diferença significativa entre as gestantes com fetos do sexo masculino e feminino referente à idade materna, número de gestações e partos prévio, idade gestacional, peso fetal estimado e frequência cardíaca fetal (Tabela 1). Não observamos diferenças significativas ao compararmos o DC e a FE entre os fetos do sexo masculino e feminino, tanto na análise dos dados iniciais, nem quando

ajustando por idade gestacional, estimativa de peso fetal ou ambos (Tabela 2). Dessa forma, os percentis para o DC e FE foram calculados para as idades gestacionais entre 26 e 35 semanas, usando dados tanto dos fetos do sexo masculino quanto feminino (Tabelas 3 e 4; Figuras 1 e 2).

Tabela 4. Percentis 5, 50 e 95 para a fração de ejeção – direito e esquerdo, considerando ambos os fetos masculino e feminino. IG 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Ventrículo direito (%) Percentil 5 50 95 54,15 69,80 85,45 53,76 69,33 84,90 53,18 68,62 84,06 52,42 67,69 82,95 51,48 66,51 81,54 50,36 65,11 79,86 49,05 63,47 77,89 47,56 61,59 75,63 45,88 59,49 73,09 57,15 44,02 70,27

Ventrículo esquerdo (%) Percentil 5 50 95 165,39 61,00 75,98 60,19 75,53 188,90 59,15 74,84 213,68 57,87 73,90 239,74 267,06 56,36 72,71 54,61 71,27 295,66 325,52 52,63 69,58 50,41 67,64 356,66 47,97 65,45 389,07 422,74 45,28 63,02

IG= idade gestacional em semanas; Percentis estimados no desviopadrão como sugerido por Altman & Chitty [24]

Fig. 1 - Curvas de referência - 5, 50 e 95 percentil – para o débito cardíaco: A) Ventrículo direito; B) Ventrículo esquerdo; C) Débito cardíaco combinado = (Ventrículo direito) + (Ventrículo esquerdo). Os percentis foram avaliados como sugerido por Altman & Chitty [24], usando dados de ambos os fetos, masculinos e femininos.

Fig. 2 - Curvas de referência - 5, 50 e 95 percentil – para a fração de ejeção: A) Ventrículo direito; B) Ventrículo esquerdo. Os percentis foram avaliados como sugerido por Altman & Chitty [24], usando dados de ambos os fetos, masculinos e femininos

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DISCUSSÃO Neste estudo, avaliamos a função cardíaca fetal por meio da US 3D, utilizando os sotwares STIC e VOCAL. Utilizamos com limite o intervalo de 20 a 34 semanas, pois nesse período a visualização das câmaras cardíacas é mais fácil, permitindo melhor qualidade do volume cardíaco. Além do mais, abaixo de 20 semanas a viabilidade pós-natal fetal não é possível, tornando desnecessária a avaliação de sua função cardíaca. Utilizamos como padronização para a aquisição volumétrica o corte de quatro câmaras cardíacas, sempre que possível na posição de dorso em 6h, um ângulo de varredura variando de 20° a 30º de acordo com a idade gestacional, o maior tempo possível de aquisição, além da exclusão dos casos com dorso entre 11 e 1h, segundo proposto por Gonçalves et al. [25]. Neste estudo, objetivamos avaliar possíveis diferenças na função cardíaca de acordo com o gênero fetal. Contudo, não conseguimos comprovar diferenças significativas tanto para o DC quanto para a FE, tanto ajustado pela idade gestacional quanto pela estimativa de peso fetal. Em estudo realizado utilizando a ecocardiografia 3D transtorácica, a relação volume / massa do ventrículo esquerdo foi significativamente maior em mulheres que em homens de mesma idade. Outra causa poderia ser a maior resistência pulmonar das mulheres em relação aos homens, como possível consequência de maior FE do ventrículo esquerdo. Estudo prévio por meio da ecocardiografia 2D tem comprovado que a falência cardíaca com FE normal é frequentemente mais comum em mulheres que em homens de mesma idade [26]. Possivelmente, fatores externos atuando no período pós-natal podem justificar a diferença de função cardíaca em relação ao gênero, em adultos de mesma idade. Neste estudo, foram inicialmente avaliadas 290 gestantes, sendo que 34 foram excluídas devido a baixa qualidade dos volumes, correspondendo a uma taxa de 11,7% de perda. Em recente estudo realizado por Schoonderwaldt et al. [27], foram inicialmente avaliadas 84 gestantes entre 20 a 34 semanas, contudo, 54 volumes foram excluídos, correspondendo a uma taxa de 64% de perda. Essa grande taxa de perda devido à baixa qualidade dos volumes cardíacos se deve a não inclusão da posição de dorso anterior como critério de exclusão e ao pequeno número de casos avaliados, em comparação ao estudo por nós realizado. Em nosso estudo, como não identificamos diferenças na função cardíaca de fetos masculinos e femininos, determinamos valores de referência únicos tanto para o DC (direito, esquerdo e combinado) quanto para a FE 280

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(direita e esquerda). Optamos pela determinação desses valores de referência a partir de 26 semanas, levando-se em consideração a viabilidade fetal. Em relação ao estudo prévio realizado por Molina et al. [14], que avaliaram 100 fetos de ambos os sexos, entre 12 a 34 semanas, observamos que seus valores foram superestimados em relação aos nossos. Acreditamos que uma das possíveis causas seja a inclusão do endocárdio nos cálculos volumétricos, ao passo que em nosso estudo apenas delimitamos a área anecóica (sangue) presente nas câmaras cardíacas, da mesma forma que em estudos prévios realizados por nosso grupo [16,28]. Em comparação com estudo longitudinal realizado por Uittenbogaard et al. [15], que utilizaram a técnica 3D slice, observamos que no intervalo de 26 a 30 semanas os nossos valores foram também subestimados, a provável causa possivelmente é também a inclusão do endocárdio nos cálculos volumétricos realizados naquele estudo. Em recente estudo publicado por Hamill et al. [17], que avaliaram 180 volumes cardíacos pelo STIC e VOCAL, observou-se que o DC aumentou com a idade gestacional e não diferiu entre os ventrículos direito e esquerdo, enquanto que a FE diminuiu com a idade gestacional e era maior no ventrículo esquerdo. Esses resultados estão em acordo aos obtidos em nosso estudo, com 216 fetos de ambos os sexos. Neste estudo não avaliamos a reprodutibilidade do método STIC e VOCAL, pois ela já foi comprovada em estudo prévio realizado por nosso grupo [16], bem como por outros estudos [14,27,29]. As limitações do estudo se referem basicamente à captura dos volumes, o que requer uma posição fetal ideal (dorso em 6h) ou semi-ideal (dorso entre 3 e 9h), além de pouca movimentação fetal e apneia da gestante; o que por vezes torna o exame extremamente demorado. Além disso, o pós-processamento das imagens, com cálculos dos volumes ventriculares no final da sístole e diástole, para obtenção do DC e FE consome bastante tempo (10 a 12 minutos), dificultando o seu uso na prática clínica. Outra limitação se refere ao biótipo materno e a presença de cicatrizes abdominais que geram sombras acústicas dificultando e, por vezes, impossibilitando a captura de um volume cardíaco com qualidade satisfatória. Estas mesmas limitações já haviam sido referidas em estudo prévio realizado por Hamill et al. [29]. CONCLUSÃO Em síntese, este foi o primeiro estudo que procurou avaliar diferenças na função cardíaca fetal intrauterina em relação ao gênero por meio da US 3D. A ausência de

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diferença estatística observada no DC e FE de fetos masculinos e femininos infere que fatores externos pósnatais são os responsáveis por essas diferenças observadas na vida adulta em pessoas de sexos diferentes e mesma idade. Estudos posteriores avaliando a função cardíaca por meio da US 3D na infância e adolescência são necessários para confirmar nossa suposição.

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ARTIGO ORIGINAL

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Filinto Marques de Cerqueira Neto1, Marco Antonio Vieira Guedes2, Leonardo Eugênio Fonseca Soares3, Gustavo Santiago Almeida3, André Raimundo F. Guimarães3, Mauricio Alves Barreto4, Emerson Costa Porto4, Álvaro Rabelo Júnior5

DOI: 10.5935/1678-9741.20120045

RBCCV 44205-1382

Resumo Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) sem circulação extracorpórea (CEC) é uma técnica amplamente utilizada. A fluxometria coronariana é a técnica mais usada para avaliação dos enxertos, porém, poucos estudos comparam os dados fluxométricos na RM com e sem CEC. O objetivo deste estudo foi comparar as variáveis fluxométricas dos enxertos de artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior em pacientes submetidos à RM com e sem CEC. Métodos: Entre março e setembro de 2010, foram analisados retrospectivamente 35 pacientes consecutivos, não randomizados, submetidos à RM. Foram alocados 10 pacientes no grupo A (com CEC) e 25 no grupo B (sem CEC). O fluxo médio do enxerto (FME), o índice pulsátil (PI) e a porcentagem de enchimento diastólico (ED) foram obtidos por meio da fluxometria por tempo de trânsito. Foi utilizado o teste exato de Fisher e Mann-Whitney, sendo considerado

estatisticamente significante P<0,05. Resultados: Não houve óbito, infarto agudo do miocárdio ou necessidade de angioplastia em 30 dias de pós-operatório. O número médio de anastomoses distais foi 2,3 ± 0,8 por paciente no grupo sem CEC, e de 2,2 ± 0,6 no grupo com CEC (P=0,10). A mediana do fluxo médio do enxerto foi 23 ml/min, no grupo A, e 25 ml/min, no grupo B (P=0,34). A percentagem de enchimento diastólico foi 56%, no grupo A, e 59,5%, no grupo B (P=0,86). O índice pulsátil foi 2,3, no grupo A, e 2,2, no grupo B (P=0,82). Conclusão: Não houve diferença nos parâmetros fluxométricos (FME, ED e PI) encontrados nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com e sem CEC.

1. Especialista em Cirurgia Cardiovascular - SBCCV e MEC, Cirurgião cardiovascular, Salvador, BA, Brasil. 2. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Especialista em Cirurgia Cardiovascular - SBCCV e MEC, Salvador, BA, Brasil. 3. Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular - Fundação Bahiana de Cardiologia. 4. Especialista em Cardiologia pelo MEC e SBC, Salvador, BA, Brasil. 5. Presidente da Fundação Bahiana de Cardiologia, Salvador, BA, Brasil.

Trabalho realizado na Fundação Bahiana de Cardiologia, Salvador, BA, Brasil.

Descritores: Ponte de artéria coronária sem circulação extracorpórea. Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Fluxômetros. Fluxometria por laserdoppler.

Endereço para correspondência: Filinto Marques de Cerqueira Neto Rua das Hortências, 326 – Pituba – Salvador, BA Brasil – CEP 41810-010. E-mail: filintomc@hotmail.com Artigo recebido em 9 de janeiro de 2012 Artigo aprovado em 7 de abril de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos ACI ATIE AV C CEC Cr DA DAC DAOP DF DF_DA ED FBC FE FME FMTT IAM IMC PI RM TCA

Porcentual de acoplamento Artéria torácica interna esquerda Acidente vascular cerebral Circulação extracorpórea Creatinina Artéria descendente anterior Doença arterial coronariana Doença arterial obstrutiva periférica Enchimento diastólico Porcentual de enchimento diastólico da artéria descendente anterior Porcentagem de enchimento diastólico Federação Bahiana de Cardiologia Fração de ejeção Fluxo médio do enxerto Fluxometria por tempo de trânsito Infarto agudo do miocárdio Índice de massa corpórea Índice pulsátil Revascularização do miocárdio Tempo de coagulação ativada

Abstract Background: Off-pump coronary bypass grafting (OPCAB) has become a widely used technique. Coronary flowmetry is the most common method employed to assess graft patency, nevertheless, few studies compare flow patterns between ONCAB and OPCAB surgery. The objective of this study was to compare flowmetry data in left

INTRODUÇÃO A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) sem o uso da circulação extracorpórea (CEC) vem sendo utilizada com a finalidade de reduzir as complicações relacionadas à resposta inflamatória desencadeada pela CEC; porém, a literatura tem apresentado resultados controversos em relação à superioridade dessa técnica [1-9]. Em 2009, o ROOBY TRIAL [10] comparou os desfechos clínicos e angiográficos da RM com e sem CEC e concluiu que apenas as anastomoses da artéria torácica interna esquerda (ATIE) confeccionadas na parede anterior do coração apresentavam taxas de patência semelhantes após um ano de acompanhamento, enquanto enxertos de veia safena para outras paredes apresentavam resultados inferiores na técnica sem CEC. A fluxometria por tempo de trânsito (FMTT) é a técnica intraoperatória mais comumente usada para avaliação imediata da patência de enxertos. A FMTT mede o fluxo médio no enxerto (FME), além de fornecer uma curva de fluxo e variáveis derivadas, como o índice pulsátil (PI) e a 284

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internal mammary artery grafts bypasses to the left anterior descendent artery. Methods: From March to September of 2010, thirtyfive consecutive, non-randomized patients underwent CABG and were retrospectively evaluated. Ten patients were located on group A (On Pump), and twenty-five on group B (Off Pump). The mean graft flow (MGF), pulsatile index (PI) and diastolic filling (DF) were obtained using Transit Time Flowmetry (TTFM). The Fisher exact test, and Mann Whitney test were used, and a P value of < 0.05 was considered to indicate statistical significance. Results: There were no deaths, AMI, re-interventions or PTCA in a 30-day period. The number of bypasses performed per patient was 2.3 ± 0.8 in the OPCAB group, and 2.2 ± 0.6 in the ONCAB group, with no significant difference (P=0.10). The median of mean flow was 23 ml/min on group A, and 25 ml/min on group B (P=0.34). Diastolic filling percentage was 56% on group A, and 56.9% on group B (P=0.86). Pulsatile Index was 2.3 on group A, and 2.2 on group B (P=0.82). Conclusions: There was no difference between TTFM values (MF, PI and DF) in patients operated with or without cardiopulmonary bypass.

Descriptors: Coronary artery bypass, off-pump. Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Flowmeters. Laser-doppler flowmetry.

porcentagem de enchimento diastólico (ED). Essa tecnologia permite a quantificação do fluxo, independentemente do calibre e formato do vaso, ou do ângulo de uso do sensor [11-13]. Porém, existem poucos estudos na literatura comparando os dados fluxométricos na RM com e sem CEC. O objetivo deste estudo foi comparar as variáveis fluxométricas dos enxertos de artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior (DA) em pacientes submetidos à RM com e sem CEC. MÉTODOS O presente estudo foi realizado na Fundação Bahiana de Cardiologia (FBC) por uma única equipe cirúrgica. Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética da FBC, entre março e setembro de 2010, foram analisados retrospectivamente 35 pacientes consecutivos, não randomizados, portadores de doença arterial coronariana, submetidos à RM. Foram excluídos os pacientes submetidos a cirurgia

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cardíaca prévia, que necessitavam de procedimentos intraoperatórios associados, cirurgia de urgência ou que necessitaram do uso de balão intra-aórtico. Os pacientes foram divididos em dois grupos (Grupo A e Grupo B), de acordo com a utilização de CEC. No grupo A, foram alocados dez pacientes submetidos à RM com utilização de CEC e, no grupo B, foram alocados 25 pacientes submetidos à RM sem utilização de CEC. Os dados demográficos e clínicos dos grupos estão detalhados na Tabela 1.

Técnica cirúrgica Todos os pacientes foram submetidos a RM através de esternotomia mediana. A ATIE foi dissecada com preservação do pedículo vascular e envolvida com gaze embebida em papaverina. No grupo submetido à RM com CEC, os pacientes foram heparinizados com dose de 400 UI/kg para manter um TCA (tempo de coagulação ativada) >480s. A instalação da CEC foi realizada de modo padrão. Os pacientes foram operados com hipotermia, a 32ºC, e a parada anóxica foi realizada por meio da infusão de cardioplegia sanguínea gelada, injetada na raiz da aorta. A anastomose da ATIE na DA foi a última a ser realizada. Para outros ramos coronários, quando indicado, foram confeccionados enxertos de veia safena. As anastomoses proximais foram realizadas com pinçamento lateral da aorta. No final, a heparinização foi revertida com a infusão de sulfato de protamina na dose 1 mg por 100UI de heparina. No grupo submetido a RM sem CEC, os pacientes foram heparinizados com dose de 300 UI/kg, para manter um TCA>400s. A exposição das artéroas coronárias foi obtida com emprego da técnica descrita por Lima et al. [14]. A estabilização segmentar do miocárdio foi obtida com o uso do estabilizador tecidual Octopus 3 (Medtronic Inc, Minneapolis, MN). A visualização foi facilitada com uso de jato de CO2. O fluxo coronariano foi mantido por meio da utilização de shunts intracoronários (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, EUA), de calibre compatível com o diâmetro do vaso. A anastomose da ATIE na DA foi sempre a primeira a ser realizada. As anastomoses proximais, quando utilizados enxertos de veia safena para outros ramos coronários, foram realizadas através de pinçamento lateral da aorta. No final, a heparinização foi revertida com a infusão de sulfato de protamina na dose 1 mg por 100 UI de heparina.

Tabela 1. Dados demográficos e parâmetros clínicos préoperatórios Variável Idade Sexo masculino IMC Diabetes mellitus Hipertensão arterial Dislipidemia IAM prévio FE < 50% Cr sérica > 2 mmol/L DAC triarterial AVC prévio DAOP

sem CEC n = 25 65,7 ± 9,2 19 (76%) 27,1 ± 3,01 8 (32%) 19 (76%) 10 (40%) 5 (20%) 3 (12%) 1 (4%) 16 (64%) 3 (12%) 4 (16%)

com CEC n = 10 66,6 ± 4,3 6 (60%) 27,9 ± 4,17 3 (30%) 9 (90%) 5 (50%) 4 (40%) 1 (10%) 0 7 (70%) 0 0

P 0,63 0,42 0,58 1,00 0,64 0,71 0,39 1,00 1,00 1,00 0,54 0,30

CEC: circulação extracorpórea; IMC: índice de massa corpórea; IAM: infarto agudo do miocárdio; FE: fração de ejeção; Cr: creatinina; DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica

Fig. 1. Análise fluxométrica da DA. A linha em vermelho corresponde ao fluxo médio do enxerto, expresso em mL/min, no canto superior esquerdo da figura. A curva fluxo x tempo é dividida em fase sistólica (em rosa) e fase diastólica (em azul). PI: índice pulsátil; DF: enchimento diastólico; ACI: porcentual de acoplamento

Fluxometria por tempo de trânsito (FMTT) A técnica do uso da FMTT foi descrita por D’Ancona et al. [13]. Foram utilizados transdutores da marca Medistim (Oslo, Noruega), esterilizados com óxido de etileno. Um segmento de aproximadamente 2 cm da ATIE, no seu terço médio, foi esqueletizado para facilitar o acoplamento com o transdutor. Gel ultrassonográfico foi aplicado no lúmen da sonda, antes de seu posicionamento no enxerto, para otimizar a obtenção dos dados. As curvas eletrocardiográficas e de fluxo foram exibidas em tempo real, no visor do console Medistim BF 2004 (Figura 1). O fluxo médio do enxerto (FME), o índice pulsátil (PI) e a percentagem de enchimento diastólico (ED) foram obtidos simultaneamente, imediatamente antes do fechamento do tórax, mantendo a pressão arterial média entre 70 mmHg e 100 mmHg, com o uso de drogas vasoativas. Os fluxos médio, máximo e mínimo do enxerto foram medidos em mililitros por minuto. O PI foi obtido por meio 285

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da divisão da diferença entre o fluxo máximo e mínimo pelo fluxo médio do enxerto. O enchimento diastólico foi definido pelo percentual do fluxo total do enxerto ocorrido na diástole, obtido por meio da correlação em tempo real com a curva eletrocardiográfica e expresso na forma de porcentagem. Análise estatística As variáveis classificatórias foram descritas pelas frequências absolutas e relativas. A análise descritiva das variáveis contínuas foi realizada pela mensuração dos valores mínimos e máximos, médias e desvios padrão. Para comparação das variáveis categóricas foi utilizado o teste exato de Fisher, e para as variáveis contínuas foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Foi considerado estatisticamente significante P < 0,05. O software SPSS versão 19.0 (Inc, Chicago) foi utilizado para a realização desta análise.

Tabela 2. Dados fluxométricos da artéria descendente anterior Variável

sem CEC com CEC n = 25 n = 10 Fluxo coronariano 23,0(13,5/31,0) 25,0(18,75/36,25) Índice pulsátil 2,3(1,75/2,65) 2,2(1,88/2,83) Enchimento diastólico 56,0(46,5/70,5) 59,5(52,5/64,25)

P 0,34 0,82 0,86

CEC: circulação extracorpórea. Dados expressos em mediana e intervalos interquartis (Q1/Q3)

Fig. 2. Comparação do fluxo médio da DA entre os grupos RM sem CEC (0) e o grupo RM com CEC (1). Fluxo_DA: fluxo médio da artéria descendente anterior expresso em mL/min; CEC: circulação extracorpórea; RM: revascularização do miocárdio

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RESULTADOS Os grupos estudados foram similares em relação às características demográficas e clínicas (Tabela 1). Em 35 pacientes operados, foram utilizados 80 enxertos, e dentre eles, 35 ATIE. Dos 80 enxertos utilizados, 39 foram destinados a revascularização da parede anterior, 21 da parede lateral e 20 da parede inferior. Não houve óbito, infarto do miocárdio ou necessidade de intervenção percutânea em 30 dias de pós-operatório. O número médio de anastomoses distais foi 2,3 ±0 ,8 por paciente no grupo sem CEC, e de 2,2 ± 0,6 no grupo com CEC, sem diferença estatisticamente significante (P=0,10). O grupo sem CEC apresentou proporção menor de pacientes com padrão triarterial, porém sem diferença estatisticamente significante. Não houve necessidade de refazer nenhuma anastomose nesta casuística. As médias das variáveis fluxométricas da anastomose ATIE-DA estão descritas na Tabela 2. O fluxo médio do enxerto variou entre 9 mL/min e 69 mL/min, com média de 25,8 ± 2,1 mL/min. Em comparação ao grupo com CEC, a média da variável fluxo médio do enxerto foi 18,8% menor no grupo sem CEC; porém sem diferença estatisticamente significante (Figura 2). A porcentagem de enchimento diastólico variou entre 17% e 86%, com a média de 56,9 ± 2,7 %. A média da variável percentagem de enchimento diastólico foi 2,2% menor no grupo sem CEC (Figura 3).

Fig. 3. Comparação do porcentual de enchimento diastólico da DA entre os grupos RM sem CEC (0) e o grupo RM com CEC (1). DF_DA: porcentual de enchimento diastólico da DA; CEC: circulação extracorpórea; RM: revascularização do miocárdio

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O PI variou entre 1,2 e 6,8, com média de 2,5 ± 0,2, sendo que dois pacientes apresentaram um PI>5,0, um do grupo com CEC e um do grupo sem CEC (5,6 e 6,8, respectivamente). A média do PI foi 7,5% menor no grupo sem CEC, porém, sem significância estatística (Figura 4).

em 2004, por Widimisky et al. [16], que registraram taxas de patência de 91% em ambos os grupos, e por Puskas et al. [18], que relataram patência de 94,1% no grupo sem CEC, e 98,1% no grupo com CEC. O padrão-ouro para avaliar a patência das anastomoses é a angiografia coronariana, podendo obter-se outras variáveis como o fluxo coronariano com o uso do ultrassom intracoronário; porém, a necessidade de salas cirúrgicas híbridas, familiaridade com o método, uso de contraste nefrotóxico e aumento do tempo cirúrgico reservam a aplicação desse método para o período pós-operatório [19]. No intraoperatório, métodos como angiografia térmica e mensuração com Doppler apresentam dificuldades técnicas e uma variação significativa dos resultados. Na prática clínica, dois métodos permanecem como os mais utilizados atualmente na verificação intraoperatória da patência das anastomoses: a fluorescência intraoperatória e a fluxometria de tempo de trânsito (FMTT) [11]. O presente estudo foi delineado para comparar os valores fluxométricos intraoperatórios dos enxertos de ATIE-DA, através da FMTT, em uma população homogênea de pacientes consecutivos, operados com ou sem CEC, por uma única equipe cirúrgica. Esse método se mostra bastante sensível na detecção precoce de anastomoses com grau de estenose moderada, e tem a sua sensibilidade aumentada quando os dados são analisados de forma individualizada, levando-se em consideração o padrão arterial coronariano [13]. Valores de fluxo medidos pela FMTT em grupos de pacientes operados com e sem CEC foram relatados em estudos anteriores. Schmitz et al. [20] relataram valores de fluxo do enxerto ATIE-DA no grupo sem CEC, com média de 27,92 ml/min, valores estes que são menores do que os observados no grupo com CEC, cujo valor médio foi de 40,25 ± 22,92 mL/min. Essa diferença foi atribuída à vasodilatação coronariana secundária à acidose durante a CEC e a menor necessidade de utilização de noradrenalina nesse grupo. No presente estudo, não foi evidenciada diferença entre os grupos, achados semelhantes aos descritos por Hassanein et al. [21] e Leong et al. [12]. A média de fluxo do enxerto ATIE-DA registrada por esses autores foi 42,9 ± 26,0 ml/min e 35,0 ± 24,4 ml/min no grupo com CEC, e 41,6 ± 25,3 ml/min e 39,6 ± 21,9 ml/min no grupo sem CEC, respectivamente. Em 2004, Kjaergard et al. [15] encontraram valores de fluxo menores do que os verificados nos estudos citados anteriormente, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos, valores que foram semelhantes aos encontrados em nosso estudo. Esses achados podem estar relacionados à variabilidade das medidas inerentes ao método. O enchimento diastólico é o porcentual do fluxo do enxerto que ocorre na diástole, e esse fluxo deve ser maior ou igual a 50% do fluxo médio do enxerto [11]. Em nosso

Fig. 4. Comparação do PI da DA entre os grupos RM sem CEC (0) e o grupo RM com CEC (1). PI_DA: índice pulsátil da DA; CEC: circulação extracorpórea; RM: revascularização do miocárdio

DISCUSSÃO O uso da CEC produz um campo cirúrgico estático e exangue, permitindo a confecção das anastomoses de forma segura. No entanto, esse recurso é apontado como um dos principais determinantes de morbidade perioperatória, tempo de permanência e custos hospitalares [10,15]. Como consequência, a cirurgia de RM sem o uso de CEC foi reintroduzida na prática cirúrgica e seu uso estimulado pela disponibilidade de estabilizadores epimiocárdicos eficientes [16,17]. No Brasil, Lima et al. [14] relataram a experiência de mais de três mil pacientes operados sem CEC, demonstrando baixas taxas de morbimortalidade na fase hospitalar. Em estudos recentes comparando os dois métodos no tratamento de pacientes multiarteriais, os pacientes operados sem CEC tenderam a receber menos enxertos do que o planejado, e as taxas de patência pós-operatória dos enxertos de veia safena confeccionados nas paredes lateral e inferior do coração foram significativamente menores. Shroyer et al. [10], em 2009, demonstraram taxas de patência de 95% da anastomose de ATIE-DA, sem diferença estatisticamente significante entre os pacientes operados com e sem CEC. Resultados semelhantes foram obtidos,

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estudo, evidenciamos que a média do enchimento diastólico foi maior do que 50% em ambos os grupos, porém sem diferença estatisticamente significante. O PI é um parâmetro dinâmico [13] que estima a resistência vascular ao fluxo do enxerto. Em geral, valores acima de cinco são considerados insatisfatórios e podem estar relacionadas a problemas técnicos na confecção da anastomose [11]. No presente estudo, encontramos valores médios de PI de 2,68 ± 1,52, no grupo com CEC, e 2,48 ± 1,05, no grupo sem CEC, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. Em dois casos foram encontrados valores de PI > 5,0, sendo optado por não refazer a anastomose pela característica da curva de fluxo e pela qualidade do leito distal coronariano. O PI é influenciado por qualquer fator que aumente a resistência ao fluxo distal como em pacientes com leito distal ruim ou com doença microvascular coronariana [11]. Hassanein et al. [21] encontraram valores de PI de 1,98 ± 1,08, no grupo com CEC, e 2,06 ± 1,26, no grupo sem CEC, sem diferença entre os grupos, valores semelhantes aos achados neste estudo. No Brasil, não existem publicações relacionadas ao uso da TTFM para avaliação de enxertos coronários. Castro Neto et al. [19] avaliaram o fluxo sanguíneo em enxertos compostos da ATIE com artéria radial utilizando ultrassom intracoronariano no pós-operatório, não demonstrando diferença estatística do fluxo total oferecido ao território da coronária esquerda revascularizada com esses enxertos, quando comparados aos enxertos simples. Em 2004, Lobo Filho et al. [22] avaliaram enxertos compostos em Y de ATIE com veia safena, utilizando a ecocardiografia transtorácica com Doppler, posicionando o transdutor na fossa supraclavicular esquerda, demonstrando um fluxo maior da ATIE no enxerto composto, podendo representar o remodelamento positivo desta no pós-operatório. Os valores de fluxo obtidos com o uso do TTFM sofrem a influência de vários fatores, tais como pressão arterial sistêmica, hematócrito e diâmetro do enxerto. Dois fatores têm particular relevância: o fluxo da artéria coronária nativa, relacionado ao seu grau de estenose, e a resistência do leito vascular distal [11]. Por outro lado, o PI é um bom indicador do padrão de fluxo e, consequentemente, da qualidade da anastomose, sendo que a possibilidade da presença de erro técnico na confecção desta aumenta na presença de valores de PI superiores a 5. Cabe ressaltar que a avaliação dessa variável deve ser individualizada, levando-se em consideração a qualidade do leito vascular distal, além da presença de alterações eletrocardiográficas e instabilidade hemodinâmica, na tomada de decisão de refazer a anastomose [21]. O presente estudo demonstrou por meio de dados fluxométricos que não houve diferença na qualidade da anastomose ATIE-DA entre os grupos. Esse achado pode

estar relacionado à maior acessibilidade da DA quando comparada às artérias da parede lateral e inferior do coração, independente da técnica utilizada, permitindo assim reproduzir os resultados da cirurgia com CEC. Acreditamos que os casos de intervenção isolada na DA constituem-se na melhor indicação da RM sem CEC.

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Limitações Este é um estudo observacional com um pequeno número de pacientes no grupo com CEC. Além disso, tendo em vista que os dois grupos não foram randomizados, pode ter havido um viés de seleção capaz de influenciar os resultados. Este estudo descreve apenas o fluxo dos enxertos na sala de cirurgia; dessa forma, os resultados obtidos podem não refletir, necessariamente, as taxas de fluxo a longo prazo, em ambos os grupos. Apesar disso, trata-se de um estudo pioneiro no Brasil, com a análise comparativa dos dados fluxométricos em pacientes submetidos à RM com e sem CEC. CONCLUSÕES Não houve diferença nos parâmetros fluxométricos (FME, ED e PI) encontrados na anastomose entre a artéria torácica interna esquerda e a artéria descendente anterior nos pacientes submetidos a RM com e sem CEC.

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Jocerlano Santos de Sousa1, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff2, Carlos Manuel de Almeida Brandão3, Lisandro Azeredo Gonçalves4, Marcos Gradim Tiveron5, Marcelo Luiz Campos Vieira6, Flavio Tarasoutchi7, Noedir Antônio Groppo Stolf8

DOI: 10.5935/1678-9741.20120046 Resumo Introdução: A mais comum indicação de correção cirúrgica de átrio esquerdo gigante está associada à insuficiência da valva mitral, com ou sem fibrilação atrial. Diversas técnicas para este fim já estão descritas com resultados variáveis. Objetivo: Apresentar a experiência inicial com a técnica da ressecção triangular tangencial (Pomerantzeff). Métodos: De 2002 a 2010, quatro pacientes foram submetidos a operação da valva mitral com redução do volume do átrio esquerdo pela técnica da ressecção triangular tangencial em nosso serviço. Três pacientes eram do sexo feminino. A idade variou de 21 a 51 anos. Os quatro pacientes encontravam-se com fibrilação atrial. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório variava de 38% a 62%. O diâmetro do átrio esquerdo variou de 78 a 140 mm. Após o tratamento da disfunção mitral, o átrio esquerdo foi reduzido por meio de ressecção triangular tangencial da sua parede

1. Residência médica em cirurgia geral; Residente de cirurgia cardiovascular do no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCorHC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2. Professor associado da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Diretor da Unidade de Cirúrgica de Cardiopatias Valvares do InCorHC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Doutor em Medicina pela FMUSP; Médico Assistente da Unidade de Cirúrgica de Cardiopatias Valvares do InCor-HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Médico Preceptor do programa de residência em cirurgia cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Cirurgião cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil. 6. Pós-Doutorado na Tufts University NEMC Boston, Massachusetts, Estados Unidos; Médico Assistente do Serviço de Ecocardiografia do InCor-HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

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RBCCV 44205-1383 posterior, entre as veias pulmonares, para evitar distorções anatômicas do anel mitral ou veias pulmonares, reduzindo a tensão na linha de sutura. Resultados: Tempo médio de internação hospitalar foi de 21,5 ± 6,5 dias. O tempo de circulação extracorpórea médio foi de 130 ± 30 minutos. Não houve sangramento cirúrgico ou mortalidade no período pós-operatório. Todos os pacientes tiveram o ritmo sinusal restabelecido na saída de circulação extracorpórea, mantendo esse ritmo no pós-operatório. O diâmetro médio do átrio esquerdo foi reduzido em 50,5 ± 19,5%. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo melhorou em todas as pacientes. Conclusão: Os resultados iniciais com essa técnica têm demonstrado redução efetiva do átrio esquerdo. Descritores: Valva mitral/cirurgia. Fibrilação atrial. Doenças das valvas cardíacas.

7. Livre-docência,Médico Assistente da Divisão de Clínica do InCorHC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 8. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP; Diretor da Divisão Cirúrgica do InCor-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Jocerlano Santos de Sousa. Alameda Franca, 1645/23 – Jardim Paulista – São Paulo, SP, Brasil – CEP 01422-001 E-mail: jocerlanosousa@hotmail.com Artigo recebido em 25 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 15 de janeiro de 2012

Sousa JS, et al. - Experiência inicial com a técnica de Pomerantzeff para redução do tamanho do átrio esquerdo gigante

Abreviaturas, acrônimos & símbolos AE AEG CEC Disf. ImpPBio Ao FA FEVE Insuf. Ressett do AE ReTVAo RetVMi Rot. PBioMi

Átrio esquerdo Átrio esquerdo gigante Circulação extracorpórea Disfunção importante de prótese biológica aórtica Fibrilação atrial Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Insuficiência Ressecção triangular tangencial do átrio esquerdo Retroca de valva aórtica Retroca de valva mitral Rotura de prótese biológica mitral

Abstract Introduction: The most common indication for surgical correction of giant left atrium is associated with mitral valve insufficiency with or without atrial fibrillation. Several techniques for this purpose are already described with varying results. Objective: To present the initial experience with the tangential triangular resection technique (Pomerantzeff). Methods: From 2002 to 2010, four patients underwent

INTRODUÇÃO Átrio esquerdo gigante (AEG) é definido pela maioria dos autores pelo diâmetro dessa cavidade acima de 6,5 c, apesar de ainda não existir um consenso, com alguns considerando um diâmetro que varia de 6 a 10 cm [1]. Para Kawazoe et al. [2], a definição dessa patologia é dependente de dois achados ecocardiográficos: 1) átrio esquerdo (AE) maior que 65 mm e 2) sinal de compressão da parede pósterobasal do ventrículo esquerdo entre a cavidade atrial esquerda aumentada e a cavidade ventricular esquerda. O aumento do volume atrial associado à consequente possível compressão de brônquios, pulmões ou ventrículo esquerdo leva a uma disfunção cardiopulmonar importante, aumentando o risco de morte súbita, justificando a necessidade de melhor avaliação e intervenção cirúrgica [1]. De acordo com a literatura, a mais comum indicação cirúrgica em casos de AEG é aquela associada à insuficiência da valva mitral, com ou sem fibrilação atrial (FA). Diversas técnicas para esse fim já estão descritas, como a plicatura do AE, variando a técnica de acordo com a parede atrial abordada, o autotransplante parcial do coração, a ressecção em espiral e a associação com o procedimento de Maze para qualquer técnica com o intuito de tratar a FA. Neste trabalho, apresentamos a experiência inicial com a ressecção triangular tangencial descrita por Pomerantzeff e colaboradores.

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mitral valve operation with reduction of left atrial volume by the technique of triangular resection tangential in our service. Three patients were female. The age ranged from 21 to 51 years old. The four patients presented with atrial fibrillation. Ejection fraction of left ventricle preoperatively ranged from 38% to 62%. The left atrial diameter ranged from 78mm to 140mm. After treatment of mitral dysfunction, the left atrium was reduced by resecting triangular tangential posterior wall between the pulmonary veins to avoid anatomic distortion of the mitral valve or pulmonary veins, reducing tension in the suture line. Results: Average hospital stay was 21.5 ± 6.5 days. The mean cardiopulmonary bypass time was 130 ± 30 minutes. There was no surgical bleeding or mortality in the postoperative period. All patients had sinus rhythm restored in the output of cardiopulmonary bypass, maintaining this rate postoperatively. The average diameter of the left atrium was reduced by 50.5% ± 19.5%. The left ventricular ejection fraction improved in all patients. Conclusion: Initial results with this technique have shown effective reduction of the left atrium. Descriptors: Mitral valve/surgery. Atrial fibrillation. Heart valve diseases.

MÉTODOS Entre os anos de 2002 e 2010, quatro pacientes foram submetidos a operação da valva mitral em associação com redução do volume do AE pela técnica da ressecção triangular tangencial no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Três pacientes eram do sexo feminino e um do sexo masculino. A idade variou de 21 a 51 anos, com média de 37,25 anos. Em uma paciente a etiologia era congênita com insuficiência das valvas mitral e tricúspide e com AEG. Nos outros três, a etiologia da doença mitral era reumática, sendo que um caso foi reoperação para troca de prótese mitral biológica e outro caso para segunda reoperação para trocas de próteses aórtica e mitral. Em um paciente, realizou-se plástica da valva mitral (anuloplastia posterior) e, nos outros três, trocou-se a valva mitral por prótese biológica. Os quatro pacientes encontravam-se em ritmo de FA, em uso de anticoagulante oral. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no préoperatório variava de 38 a 62%. O diâmetro do AE variou de 78 a 140 mm, medidos por ecocardiografia transtorácica (Tabela 1). Em todas as pacientes, o acesso ao AE se deu pela abordagem convencional, porém em uma o crescimento atrial anormal tornou o acesso mais difícil, ocasião em que o AE tomava grande parte da cavidade, deslocando todas as outras estruturas. 291

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Tabela 1. Dados cirúrgicos. Caso Sexo Idade (anos) Diagnóstico Etiologia Cirurgia

Tempo de internação hospitalar N° Cirurgia Ritmo pré-operatório Ritmo pós-operatório FEVE pré-operatória FEVE pós-operatória Diâmetro pré-operatório do AE Diâmetro pós-operatório do AE Taxa de redução do AE

1 F 21 Insuf. tricúspide; Insuf mitral; AEG Congênita Plástica da valva mitral; plástica de valva tricúspide; Ressett do AE 15 dias 1ª FA Sinusal 40% 61% (2009) 140 mm 60 mm 57%

2 F 51 Insuf. mitral; AEG; Insuf. trisúspide Reumática Troca de valva mitral; plástica de De Vega em valva tricúspide; Ressett do AE 28 dias 1ª FA Sinusal 62% 66% 134 mm 40 mm 70%

3 F 36 Insuf. mitral; AEG Reumática Troca de valva mitral; plástica de De Vega em valva tricúspide; Ressett do AE 15 2ª FA Sinusal 45% 60% 78 mm 55 mm 30%

4 M 41 Rot.PBioMi; AEG Disf.ImpPBio Ao Reumática 3a ReTVAo (Pbio Nº23) + RetVMi (Prótese biológica Nº27); Ressett do AE 20 dias 3ª FA Sinusal 38% 46% 85 mm 60 mm 30%

AE = átrio esquerdo; AEG = átrio esquerdo gigante; FA = fibrilação atrial; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; Insuf. = insuficiência; Ressett do AE = ressecção triangular tangencial do átrio esquerdo. Rot. PBioMi = rotura de prótese biológica mitral; Disf. ImpPBio Ao = disfunção importante de prótese biológica aórtica; ReTVAo = retroca de valva aórtica; RetVMi = retroca de valva mitral

Todos os pacientes foram submetidos a cirurgia com circulação extracorpórea (CEC) e hipotermia moderada (28° C). A CEC foi realizada convencionalmente com canulação da aorta e veias cavas superior e inferior. A proteção miocárdica foi obtida com solução cardioplégica sanguínea hipotérmica. O AE foi aberto por atriotomia convencional (Figura 1). Seguiu-se com exploração da valva mitral (Figura 2) e tratamento da disfunção da mesma (plástica ou troca). Em seguida, o AE foi reduzido por meio de ressecção triangular tangencial da sua parede posterior, entre as veias pulmonares, para evitar distorções anatômicas do anel mitral ou veias pulmonares e, assim, reduzir a tensão na linha de sutura (Figuras 3 a 6). Fig. 2 - Exploração da valva mitral

Fig. 1 - Atriotomia esquerda exibindo o aumento da cavidade

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Fig. 3 - Ressecção triangular tangencial do átrio esquerdo

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Fig. 4 - Tecido atrial ressecado

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Fig. 6 - Aspecto final do procedimento após saída de CEC

Fig. 5 - Aspecto final da ressecção

A Figura 7 ilustra esquemática a técnica de reconstrução. As bordas do AE foram suturadas com reforço de pericárdio bovino em duas pacientes, em decorrência da friabilidade dos tecidos. Em uma paciente, fez-se plástica da valva tricúspide através de bicuspidização por atriotomia direita padrão. Os pacientes tiveram diferentes períodos de seguimento, variando de 30 dias a 8 anos de pós-operatório, nos quais todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transesofágica intraoperatória e ecocardiografia transtorácica antes da alta hospitalar e em retornos ambulatoriais. RESULTADOS O tempo médio de internação hospitalar foi de 21,5 ± 6,5 dias. O tempo de CEC médio foi de 130 ± 30 minutos. Não houve mortalidade no período de pós-operatório. Nenhum caso de sangramento pós-operatório que necessitasse de reabordagem cirúrgica. Todos os pacientes operados tiveram o ritmo sinusal restabelecido já na saída de CEC, mantendo esse ritmo no pós-operatório no período de

Fig. 7 - Desenho esquemático da reconstrução

acompanhamento. O diâmetro médio do AE foi reduzido em 50,5 ± 19,5% após a cirurgia. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo melhorou consideravelmente em todas as pacientes. A paciente que tem 8 anos de seguimento mantém uma fração de ejeção de 62%, sendo a pré-operatória de 40%. Não se encontrou trombo em AE ao ecocardiograma transtorácico no período de seguimento. A área cardíaca avaliada pela radiografia de tórax teve redução significativa na avaliação pós-operatória. Todas as pacientes tiveram melhora da classe funcional da New York Heart Association. A anatomia patológica das peças cirúrgicas demonstrou parede atrial com substituição fibrosa do miocárdio, hipertrofia difusa e miocitólise focal dos cardiomiócitos, além de espessamento fibromuscular do endocárdio em todos os casos operados. 293

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DISCUSSÃO A primeira descrição de AEG foi feita em 1849 [3] e, em 1967, foi reportado o primeiro manejo com sucesso do AEG em paciente sintomático. A exata etiologia do AEG permanece desconhecida, apesar da forte associação com doença reumática crônica da valva mitral, com consequente aumento da pressão intracavitária e maior pressão e dilatação da câmara, além de insuficiência ventricular esquerda, FA crônica e shunts esquerda-direita (persistência do canal arterial, comunicação interventricular, etc.) [1]. Há ainda relatos de AEG isolado, aonde o enfraquecimento inerente da parede atrial pode ser responsável pela alteração. De acordo com Di Eusanio et al. [4], 19% dos pacientes submetidos a cirurgia da valva mitral têm AEG, demonstrando o quão frequente é essa anormalidade, devendo-se, portanto, além de correção da disfunção valvar, reduzir o tamanho do AE. Geralmente esses pacientes têm uma longa história de doença da valva mitral, FA, palpitações, dor torácica, dispneia, rouquidão pela compressão do nervo laríngeo (Síndrome de Ortner) ou outras complicações respiratórias e/ou hemodinâmicas. Vários trabalhos descrevem a correlação entre o diâmetro atrial e o volume atrial, provando que a estase sanguínea na cavidade leva à formação de trombos ocasionando fenômenos tromboembólicos [5]. Os principais órgãos afetados pelo aumento do AE são brônquios e lobos pulmonares, causando disfunção respiratória, e esôfago, levando a disfagia, ou ainda pode comprimir aorta torácica descendente, cursando de forma assintomática. A probabilidade de aparecimento de trombo intracavitário em pacientes com AEG associado a FA submetidos a cirurgia da valva mitral é aumentada [6]. A ideia de que a cirurgia da valva mitral isolada resultará no remodelamento e redução do tamanho atrial é considerada errônea pela maioria dos trabalhos. O tamanho do AE é fator preditor independente para tromboembolismo [7] e para morbidade e mortalidade [8]. As principais indicações para cirurgia do AEG são naqueles pacientes com indicação de cirurgia da valva mitral, em casos de compressão intra ou extracardíaca, presença de trombos ou fenômenos tromboembólicos e em associação com cirurgia de Maze. É descrito que pacientes que são submetidos a radiofrequência associada à cirurgia de redução do AE têm mais taxas de sucesso quanto à reversão do ritmo cardíaco para sinusal quando comparados aos pacientes que são tratados apenas com radiofrequência [1]. A plicatura da parede posterior do AE ou para-anular, o autotransplante parcial do coração [9], a ressecção em espiral da parede atrial [10] e a associação com o 294

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procedimento de Maze para qualquer técnica com o intuito de tratar a FA são os procedimentos mais realizados no tratamento atual do AEG. A redução insatisfatória do tamanho do AEG, o grande tempo de CEC, o insucesso do tratamento cirúrgico da FA ou sangramento pós-operatório são possibilidades recorrentes nesses procedimentos. A mortalidade geral em cirurgia do AEG associado à correção da valva mitral varia de 8% a 23% [1]. De acordo com Kosakai [11], em pacientes com diagnóstico de AEG e FA submetidos a cirurgia da valva mitral associada com procedimento de Cox-Maze III, o ritmo sinusal não foi restabelecido em pacientes com diâmetro do AE acima de 8,7 cm, enquanto que os pacientes com diâmetro de AE menor que 4,5 cm tiveram 100% de reversão da FA. Até o momento, não existe uma técnica operatória padrão para reduzir o AE. Os princípios da aneurismectomia do AE são a ressecção e reconstrução da cavidade sem distorção da anatomia da valva mitral e das veias pulmonares [12]. Em todos os casos operados do presente trabalho, realizou-se a ressecção triangular tangencial da parede atrial esquerda posterior, seguindo os princípios de manutenção da anatomia da cavidade atrial, obtendo-se excelentes taxas de redução da cavidade. Esternotomia mediana é o acesso de escolha para redução do AE, especialmente em casos de grande aneurisma, entretanto, toracotomia lateral ou técnicas minimamente invasivas são descritas na literatura [13], bem como uso de grampos cirúrgicos, sem CEC, em casos de AEG isolados, sem trombos intracavitários [12]. O reforço da sutura com pericárdio bovino é sugerido em casos de tecido atrial friável ou com inflamação crônica [14].

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ARTIGO DE REVISÃO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):296-301

RNI Point-of-care test (POCT): esperança ou ilusão? Point-of-care test (POCT) INR: hope or illusion?

Luci Maria Sant’Ana Dusse1,2, Nataly Carvalho Oliveira1, Danyelle Romana Alves Rios1,3, Milena Soriano Marcolino2,4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120047 Resumo Na última década, foram desenvolvidos os testes pointof-care visando à geração rápida de resultados de exames. Na área da hemostasia, a razão normatizada internacional, o RNI point-of-care test (RNI-POCT), constitui o principal exame dessa nova proposta. Esse teste tem grande potencial de benefício em situações em que o resultado rápido da RNI influencia a tomada de decisão clínica, como no acidente vascular cerebral isquêmico agudo, antes de procedimentos cirúrgicos e durante cirurgias cardíacas, além de permitir que o próprio paciente faça a monitoração da anticoagulação oral. Entretanto, a precisão e a acurácia da RNI-POCT ainda precisam ser aprimoradas para aumentar a eficácia e a eficiência do teste. A RDC/ANVISA Nº 302 deixa claro que os testes POCT devem ser supervisionados pelo responsável técnico do Laboratório Clínico nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Na prática, o laboratório não participa da execução desses testes e liberação dos resultados, não sendo, portanto, o mais indicado para garantir a qualidade dos mesmos. Os clínicos, especialmente aqueles envolvidos com a anticoagulação oral de pacientes, têm grande expectativa na incorporação da RNI-POCT na prática diária, apesar das limitações desse método. Esses profissionais mostram-se dispostos a treinar o paciente para realizar o teste, mas legalmente não são os responsáveis pela qualidade do mesmo e não estão preparados para a manutenção dos equipamentos. A definição do responsável

1. PhD; Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2. Especialista; Curso de Biomedicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3. PhD; Universidade Federal de São João del Rei, São João del Rei, MG, Brasil. 4. PhD; Ambulatório de Anticoagulação do Hospital Odilon Behrens/ Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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RBCCV 44205-1384 pelo RNI-POCT precisa ser reavaliada pelos órgãos competentes, de forma a garantir que seja cumprida, e constitui etapa essencial para assegurar a qualidade do teste e, consequentemente, sua maior utilização. Descritores: Trombose. Técnicas de laboratório clínico. Tempo de protrombina.

Abstract In the last decade, point-of-care tests were developed to provide rapid generation of test results. These tests have increasingly broad applications. In the area of hemostasis, the international normalized ratio, INR point-of-care test (POCT INR), is the main test of this new proposal. This test has great potential benefit in situations where the quick INR results influences clinical decision making, as in acute ischemic stroke, before surgical procedures and during cardiac surgery. The INR POCT has the potential to be used for self-monitoring of oral anticoagulation in patients under anticoagulant therapy. However, the precision and accuracy of INR POCT still need to be enhanced to increase effectiveness and efficiency of the test. Additionally, the RDC / ANVISA Number 302 makes clear that the POCT testing must be supervised by the technical manager of the Clinical Laboratory in the pre-analytical, analytical and post-analytical. In practice, the Clinical Laboratory does

Trabalho realizado na Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Endereço para correspondência: Luci Maria Sant’Ana Dusse Av. Antônio Carlos, 6627 – Sala 4104 – B3 – Campus Pampulha Belo Horizonte, MG, Brasil – CEP: 31270-901 E-mail: lucidusse@gmail.com Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 11 de junho de 2012

Dusse LMSA, et al. - RNI Point-of-care test (POCT): esperança ou ilusão?

Abreviaturas, acrônimos & símbolos AV C CNPq FAPEMIG RNI RNI-POCT RR TLR TP

Acidente vascular cerebral Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais Razão de normatização internacional RNI point-of-care test Risco relativo Testes laboratoriais remotos Tempo de protrombina

INTRODUÇÃO Os anticoagulantes orais são usados na prevenção secundária de fenômenos tromboembólicos em pacientes que apresentaram trombose venosa ou arterial e naqueles com doenças cardíacas que possam predispor à formação de trombos. As indicações para uso prolongado de anticoagulantes orais vêm se ampliando à medida que são detectadas situações clínicas que predispõem a fenômenos tromboembólicos [1]. Silva et al. [2] observaram que o uso profilático da anticoagulação oral mostrou-se seguro e reduziu significativamente a incidência de obstruções venosas pós-implante de dispositivos cardíacos eletrônicos nos pacientes de alto risco (RR: 0,57; IC 95%: 0,33 a 0,98). Além de garantir a eficiência do tratamento, o controle regular da anticoagulação oral deve assegurar a prevenção de fenômenos hemorrágicos [3]. O exame do tempo de protrombina (TP) é sensível às reduções dos fatores de coagulação II, VII e X. O modelo de calibração RNI (razão de normatização internacional), adotado em 1982, é desde então utilizado para reportar de forma padronizada os resultados do TP, medidos com a tromboplastina de uso em cada laboratório [4]. Segundo Rosendaal [5], o controle de anticoagulação oral deve ser realizado por clínicas especializadas para minimizar os riscos e aperfeiçoar essa prática. Chiquette et al. [6] compararam o atendimento convencional para controle de anticoagulação, isto é, atendimento regular em consultório e acompanhamento em clínicas especializadas para o controle de anticoagulação. Nas clínicas especializadas foram encontradas taxas de ocorrência de eventos menores, tanto para acidentes tromboembólicos como para episódios hemorrágicos. Campos et al. [7] propuseram que os objetivos de um ambulatório específico de acompanhamento para anticoagulação oral seriam alcançados, na medida em que os pacientes permanecessem a maior parte do tempo com o RNI dentro de intervalos desejáveis, ou que o porcentual de exames com RNI desejável fosse cada vez maior.

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not participate in the implementation of POCT testing or release of the results. Clinicians have high expectation with the incorporation of INR POCT in clinical practice, despite the limitations of this method. These professionals are willing to train the patient to perform the test, but are not legally responsible for the quality of it and are not prepared for the maintenance of equipment. The definition of who is in charge for the test must be one to ensure the quality control. Descriptors: Thrombosis. Clinical laboratory techniques. Prothrombin time.

Na última década, foram desenvolvidos os testes point of care, conhecidos como testes realizados próximo ao paciente ou à beira do leito, visando à geração rápida de resultados de exames, para possibilitar a tomada de decisões efetivas clinicamente em um curto espaço de tempo. Esses testes têm aplicações cada vez mais abrangentes. Na área da hemostasia, o TP expresso em RNI, RNI point of care test (RNI-POCT), constitui o principal exame dessa nova proposta [8,9]. Recentemente, diversos coagulômetros portáteis automatizados ou semi-automatizados foram desenvolvidos para determinar a RNI em amostras obtidas por punção venosa ou digital. O procedimento consiste em aplicar uma gota de sangue total em um cartucho descartável contendo tromboplastina que, em seguida, é introduzido no coagulômetro que irá detectar a formação do coágulo. PRINCÍPIOS DA DETERMINAÇÃO DA RNI-POCT Princípios distintos têm sido utilizados para detectar a formação de coágulo nos coagulômetros portáteis e incluem: 1. Monitoração da geração de trombina pela clivagem de um substrato Uma gota de sangue total é adicionada à câmara de reação do equipamento e o processo da coagulação é desencadeado pelo contato do fator VII da amostra com a tromboplastina cálcica. A ativação sequencial do fator X, na presença de fator V e íons cálcio, resulta na conversão de protrombina em trombina. A trombina formada age sobre a H-D-fenilalanil-pipecolil-arginina-p-amino-pmetoxidifenilamina (Fenilalanina - Ácido Pipecólico Arginina - NH - C6H4 - NH - C6H4 - OCH3) e cliva a ligação amida na região terminal carboxila do resíduo de arginina. Essa região é estruturalmente semelhante àquela presente na molécula do fibrinogênio, que é clivada pela trombina, gerando os monômeros de fibrina. A reação trombinasubstrato gera o tripeptídeo eletroquimicamente inerte 297

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(Fenilalanina - Pipecolina – Arginina) e o composto eletroativo (NH3+ - C6H4 - NH - C6H4 - OCH3), que é detectado por amperagem. Esse tempo corresponde, portanto, ao tempo de geração de trombina [10]. 2. Monitoração da capilaridade do fluxo de sangue Uma gota de sangue total é adicionada a um cartucho de uso único que é inserido no coagulômetro portátil. Por capilaridade, o sangue segue para a câmara de reação, que contém tromboplastina, obtida de cérebro de coelho. Ocorre ativação do fator VII presente na amostra de sangue, desencadeando a cascata da coagulação. Quando o fibrinogênio é quebrado em monômeros de fibrina, há diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo, que é opticamente monitorado por um laser e exibida em segundos. Esse valor em segundos é, posteriormente, convertido em RNI [11]. 3. Detecção do movimento de partículas de metal em um campo magnético e reflexão da luz A tira teste contém tromboplastina e partículas de óxido de ferro. A gota de sangue aplicada no coagulômetro dirige, por capilaridade, para a área de reação, a 37ºC. O processo de coagulação é desencadeado pelo contato do fator VII da amostra com a tromboplastina cálcica. Esse equipamento possui dois ímãs situados abaixo da tira teste: um imã permanente, que promove o alinhamento horizontal das partículas de ferro, e um eletroímã, que promove o alinhamento vertical dessas, dando origem a um campo magnético de pulsação regular. Um fotodetector acima da tira teste registra a alteração causada por esse padrão de pulsação na luz refletida. Assim que inicia a formação do coágulo de fibrina, o movimento das partículas de ferro diminui e, consequentemente, diminui a reflexão da luz. O coagulômetro detecta com precisão o início da redução da reflexão da luz, que coincide com o início da formação da fibrina. Um algoritmo programado no chip do equipamento converte o início da redução da reflexão da luz em RNI [5]. O princípio do coagulômetro para detecção da formação do coágulo tem impacto no resultado da RNI obtida, de modo que os equipamentos que empregam a capilaridade do fluxo de sangue tendem a fornecer valores mais baixos de RNI em amostras com viscosidade aumentada, especialmente quando o hematócrito é superior a 55% [5].

observaram redução significativa e clinicamente relevante do tempo para início do trombolítico de 28 ± 12 minutos com o uso do RNI-POCT. O uso da RNI-POCT também permite a redução de problemas relacionados à punção venosa, particularmente em indivíduos com veias de difícil acesso e em crianças, em que a dificuldade de punção pode gerar erros em resultados de exames de coagulação [14]. Além disso, representa maior comodidade para o paciente, especialmente aqueles que vivem em locais afastados e teriam que se deslocar até ao laboratório para medir a RNI [7,8]. Outra grande vantagem da RNI-POCT é a limitação da indicação de plasma fresco congelado em cirurgias cardíacas, pois a monitoração da RNI ao longo da cirurgia forneceria à equipe clínica a informação correta relacionada à necessidade de reposição de fatores da coagulação [9,15,16]. Uma revisão sistemática da Cochrane Database, que incluiu 18 estudos envolvendo pacientes que monitoravam a anticoagulação oral pela RNI-POCT, revelou melhora no controle da terapia anticoagulante, além de redução de eventos tromboembólicos e da mortalidade. Esse estudo incluiu também a avaliação do ajuste da dose de varfarina feito pelo próprio paciente (de acordo com o resultado da RNI-POCT) e do ajuste da dose de varfarina feito pelo clínico (após conhecimento do valor da RNI-POCT). Não houve diferença na ocorrência de novos eventos tromboembólicos e sangramentos, o que demonstrou que os pacientes foram capazes de ajustar corretamente a dose do anticoagulante. No entanto, os autores alertam que nem todos os pacientes têm condição de fazer a monitoração da anticoagulação [10].

VANTAGENS DA RNI-POCT A principal vantagem da RNI-POCT é a determinação do resultado rápido, o que pode ter grande impacto na conduta médica. Um exemplo é a determinação da RNIPOCT previamente à administração de trombolítico em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. A eficácia da trombólise no AVC agudo depende fortemente do intervalo entre o início dos sintomas e a administração do trombolítico [12]. Rizos et al. [13] 298

DIFICULDADES ASSOCIADAS À RNI-POCT O principal problema relacionado à RNI-POCT é a acurácia em relação ao método de referência, o tempo de protrombina convencional. Ao validar um dispositivo POCT, os critérios comumente usados para avaliar a concordância entre os dois métodos são valores de RNIPOCT e do método de referência na mesma categoria clínica (ou seja, ambos os valores dentro, acima ou abaixo da faixa terapêutica), ou uma diferença de 0,4 RNI entre os métodos ou, ainda, 85% dos resultados pareados na faixa terapêutica deve ter uma diferença de ±0,5 RNI entre os métodos. De acordo com critérios da International Standards Organization, quando a RNI é inferior a 2,0, o desejável é que mais de 90% dos resultados tenham diferença de ± 0,5 RNI; quando o RNI é maior que 2,0, os resultados pareados devem diferir em, no máximo, 30% [17]. Tais critérios podem não ser adequados em pacientes em uso de inibidor da vitamina K, uma vez que resultados com diferença de ± 0,2 RNI da faixa terapêutica requerem alteração de dose da

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medicação. Dessa forma, mesmo que um determinado teste RNI-POCT tenha acurácia adequada, de acordo com os critérios definidos, essa acurácia pode não ser suficiente em pacientes em uso de inibidor da vitamina K, uma vez que diferenças consideradas pequenas entre os métodos podem resultar em alterações inadequadas de doses e risco de eventos adversos como tromboembolismo ou sangramentos [18-21]. Além disso, mesmo para testes que seguem tal padronização, os resultados variam entre os diferentes fabricantes. As diretrizes mais usadas para o manejo de pacientes em uso de inibidor da vitamina K, da American College of Chest Physicians, sugerem que o profissional de saúde que optar por usar a RNI-POCT em seus pacientes deve ter o cuidado de avaliar esse teste periodicamente, comparando os resultados com o método de referência, uma a duas vezes ao ano para cada paciente, a fim de avaliar a discrepância em relação ao método de referência [22]. Sabe-se que a acurácia da RNI-POCT é menor para valores de RNI acima de 3,5 e diminui ainda mais para valores acima de 4,5. O International Sensitivity Index Calibration System aprova resultados de RNI-POCT apenas quando os valores são inferiores a 4,5 [10]. Dessa forma, esse teste não é adequado para pacientes com válvula metálica, para os quais a faixa terapêutica da RNI é entre 2,5 e 3,5 [23]. Outras dificuldades associadas à utilização da RNIPOCT são o custo do exame (ainda é bem maior que o método de referência) e a obtenção de volume de sangue suficiente na punção digital (os coagulômetros disponíveis no mercado exigem de 3 a 50 mL de sangue). Os testes que exigem maior volume de sangue podem induzir a compressão do local da punção para aumentar o sangramento, o que não é desejável, uma vez que altera o resultado do exame [10]. Além dessas limitações, alguns pacientes têm dificuldade para coletar a gota de sangue e encaixar o cartucho no coagulômetro, especialmente os portadores de artrite ou tremores [8]. Dessa forma, torna-se necessária a repetição do teste, o que aumenta ainda mais o custo do exame. Outro fator limitante para o uso de RNI-POCT é a presença de anticorpos antifosfolípides na amostra. Esses anticorpos neutralizam os fosfolípides incluídos no teste para iniciar a ativação em cascata dos fatores da coagulação, retardando o tempo para formação da trombina e, dessa forma, interferem nos resultados fornecidos pelos equipamentos que monitoram a geração de trombina e posterior clivagem de um substrato [24]. Outros fatores que podem interferir são a presença de hiperbilirrubinemia (>170 mmol/L) e hipertrigliceridemia (>5 mmol/L), que interferem na viscosidade do sangue e, por conseguinte, nos resultados fornecidos por equipamentos que determinam tanto a alteração da impedância eletromagnética

do sangue, como naqueles que monitoram a capilaridade do fluxo de sangue ou detectam o movimento de partículas de metal em um campo magnético e refletem a luz [10,15]. A presença de heparina na amostra constitui outro problema, uma vez que não há reagente para neutralizar sua ação. A heparina pode alargar o tempo necessário para a formação da trombina, interferindo nos resultados fornecidos pelos equipamentos que monitoram a geração de trombina e posterior clivagem de um substrato [10]. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos últimos anos, vários fatores têm contribuído para o desenvolvimento de equipamentos para POCT. A evolução da tecnologia tem permitido a produção de miniaturas de componentes destes equipamentos como sensores, transdutores e detectores. Isto tem viabilizado a produção de coagulômetros portáteis por várias empresas que, de modo geral, não apresentam dificuldades para seu manuseio. O desenvolvimento de software que gerencia as informações, tais como curvas de calibração, parâmetros de controle de qualidade, resultados do paciente e dados demográficos, também tem contribuído para a eficiência dos coagulômetros portáteis. Alguns sistemas permitem a avaliação de desempenho do operador em conformidade com vários requisitos regulamentares e a validação dos dados analíticos. Sistemas mais recentes estão associados a um software que permite a transferência dos resultados do paciente e do controle de qualidade para um banco de dados. O reconhecimento dos benefícios de um banco de dados integrado ao diagnóstico laboratorial tem impulsionando o desenvolvimento de hardware e software que permitam a transferência eletrônica do resultado do POCT para um sistema de informação, de modo que o médico tenha acesso rápido a estes, o que permite instituir prontamente as interferências terapêuticas necessárias. Apesar dos aspectos promissores relativos ao desenvolvimento de POCT, uma questão ainda sem resposta é a definição do responsável pela execução e garantia da qualidade desses testes. A Resolução – RDC/ ANVISA Nº. 302 [19], transcrita a seguir deixa claro que os testes POCT, denominados testes laboratoriais remotos (TLR), devem ser supervisionados pelo responsável técnico do Laboratório Clínico nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Na prática, o laboratório não participa da execução dos testes POCT e liberação dos resultados, não sendo, portanto, o mais indicado para garantir a qualidade dos mesmos. Os clínicos, especialmente aqueles envolvidos com a anticoagulação oral de pacientes, têm grande expectativa da incorporação da RNI-POCT na prática diária, apesar das limitações desse método. Esses profissionais demonstram-se dispostos a treinar o paciente para realizar o teste, mas legalmente não são os responsáveis pela 299

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qualidade do mesmo e não estão preparados para a manutenção dos equipamentos. Resolução – RDC/ANVISA Nº. 302, de 13 de outubro de 2005 (19) 6.2.13 A execução dos Testes Laboratoriais Remotos TLR (Point-of-care) e de testes rápidos, deve estar vinculada a um laboratório clínico, posto de coleta ou serviço de saúde pública ambulatorial ou hospitalar. 6.2.14 O Responsável Técnico pelo laboratório clínico é responsável por todos os TLR realizados dentro da instituição, ou em qualquer local, incluindo, entre outros, atendimentos em hospital-dia, domicílios e coleta laboratorial em unidade móvel. 6.2.15 A relação dos TLR que o laboratório clínico executa deve estar disponível para a autoridade sanitária local. 6.2.15.1 O laboratório clínico deve disponibilizar nos locais de realização de TLR procedimentos documentados orientando com relação às suas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, incluindo: a) sistemática de registro e liberação de resultados provisórios; b) procedimento para resultados potencialmente críticos; c) sistemática de revisão de resultados e liberação de laudos por profissional habilitado. 6.2.15.2 A realização de TRL e dos testes rápidos está condicionada à emissão de laudos que determinem suas limitações diagnósticas e demais indicações estabelecidas no item 6.3. 6.2.15.3 O laboratório clínico deve manter registros dos controles da qualidade, bem como procedimentos para a realização dos mesmos. 6.2.15.4 O laboratório clínico deve promover e manter registros de seu processo de educação permanente para os usuários dos equipamentos de TLR.

precisa ser reavaliada pelos órgãos competentes, de forma a garantir que seja cumprida. Indubitavelmente, isso constitui etapa essencial para assegurar a qualidade desse teste e, consequentemente, sua maior utilização. AGRADECIMENTOS À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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CONCLUSÃO O uso da RNI-POCT tem grande potencial de benefício em situações em que o resultado rápido da RNI influencia a tomada de decisão clínica, como no acidente vascular cerebral isquêmico agudo, antes de procedimentos cirúrgicos e durante cirurgias cardíacas. Além disso, tem potencial para ser usado pelo próprio paciente para monitorar a anticoagulação oral, o que poderá contribuir para aumentar a adesão do paciente ao tratamento, uma vez que facilita a compreensão da importância do controle da RNI e os riscos associados a essa terapia. No entanto, a precisão e a acurácia da RNI-POCT ainda precisam ser aprimoradas para aumentar a eficácia e a eficiência do teste. A definição do responsável pela garantia da qualidade da RNI-POCT, nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, 300

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):302-11

REVIEW ARTICLE

Cardiology in Brazilian scientific journals: an overview Cardiologia em revistas científicas brasileiras: um panorama

Kavita Kirankumar Patel1, Mauricio Rocha e Silva2

DOI: 10.5935/1678-9741.20120048 Abstract Cardiology has been and is a very significant fraction of the Brazilian contribution to science. In older days, the most significant part of this work was directed to foreign periodicals, but the quasi-simultaneous emergence of SciELO and PUBMED has ordained a redirection of much of this work to Brazilian periodicals. We here survey some of this more recent contribution for the benefit of readers of Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. This is offered as an update. Articles on the general themes of Cardiology and Pneumology published by four ISI Indexed Brazilian journals not specializing in cardiology are re-visited, after a search through 10 journals.

INTRODUCTION Medical scientific Brazilian journals are going through a phase of improved quality and visibility. This is the result of the rise in Brazilian scientific production and to fifteen years of the beneficial influence of SciELO, the Scientific Electronic Library Online and of the introduction of totally open access to the file of the National Library of Medicine brought about by PUBMED. The increase in the number of ISI-THOMSON indexed journals must also be regarded as a contributing factor. This is a review of papers recently published in non-cardiologic journals on the theme of

1. Editorial Director of the Scientific Journal CLINICS, Faculdade de Medicina and Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, SP, Brazil 2. Editor-in-Chief of the Scientific Journal CLINICS, Faculdade de Medicina and Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, SP, Brazil Work released at Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

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RBCCV 44205-1385 Resumo A Cardiologia foi, e continua sendo, responsável por uma fracção muito significativa da contribuição brasileira para a ciência. No passado, os trabalhos mais importantes eram direcionados para periódicos estrangeiros, mas o surgimento quase simultâneo do SciELO e PUBMED facilitou um redirecionamento de grande parte desses trabalhos a periódicos brasileiros. Neste artigo, examinamos algumas das contribuições mais recentes em benefício aos leitores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Esta discussão é oferecida como uma atualização. Artigos sobre os temas gerais da cardiologia e pneumologia publicados por quatro revistas brasileiras indexadas no ISI - não especializadas em cardiologia - são revistos.

cardio-pneumology. These articles appeared in the Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Clinics, Revista da Escola de Enfermagem da USP, and Revista Latinoamericana de Enfermagem. They were selected according to the concept of continuously variable rating: articles are selected through citations vis-à-vis papers in the same journal [1]. As might be expected the majority of selected papers cover cardiac surgery. General Review Surgery contributed 24 articles to this evaluation, where the theme of coronary artery bypass grafting is, not

Correspondence address: Kavita Kirankumar Patel. Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 225 – 6th floor São Paulo, SP, Brazil – Zip code 05403-010 E-mail: kavita.patel@hc.fm.usp.br

Article received on May 2nd, 2012 Article accepted on June 14th, 2012

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surprisingly, the most frequent entry. Caputti et al. [2] compared 217 nonrandomized, consecutive, and nonselected patients with left ventricular ejection fractions of less than 20% who underwent coronary artery bypass graft, with or without cardiopulmonary bypass. They found that in selected patients with severe left ventricular dysfunction the procedure is valid and safe and promotes less mortality and morbidity, compared with conventional operations. Schachner et al. [3] endeavored to determine the influence of preoperative serum N-terminal fragment of pro-brain type natriuretic peptide (an established biomarker for cardiac failure) on postoperative outcome and mid-term survival in 819 patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting. They concluded that preoperative peptide levels > 502 ng/ml predict mid-term mortality after isolated coronary artery bypass grafting and are associated with significantly higher hospital mortality and perioperative complications. Reddy et al. [4] analyzed the sympathetic innervation of the internal thoracic artery to assess the effect of aging on this artery by histomorphometry using 54 human internal thoracic artery samples collected from 27 cadavers (19 male and 8 female) with ages of 19 to 83 years. Sympathetic nerve fibers are present in the adventitia of the internal thoracic artery. This is an elastic artery, although anatomically it is considered to be medium-sized. The sympathetic index may be used for analysis of sympathetic nerve fiber-related problems of the internal thoracic artery and may thus be used to gage the effects of aging thereupon. Nerbass et al. [5] evaluated whether massage therapy is an effective technique for improving sleep quality in patients following cardiopulmonary artery bypass graft surgery and conclude that it is an effective technique for improving patient recovery because it reduces fatigue and improves sleep. Hovnanian et al. [6] endeavored to determine long-term survival, identify preoperative factors predictive of a favorable outcome, and assess functional improvement after coronary artery bypass grafting in 244 patients with advanced left ventricular dysfunction. They claim that in selected patients with severe ischemic left ventricular dysfunction, the level of predominance of tissue viability, may be a tool capable of implementing preoperative clinical/functional parameters in predicting outcome as left ventricular ejection fraction and gated left ventricular ejection fraction at exercise/rest. Lima et al. [7] evaluated the influence of the Nursing Consultation Protocol in aspects of anxiety and depression in 78 patients after myocardial revascularization using the Hospital Anxiety and Depression scale (HAD), providing a sample of 39 patients in the control group (CG) and 39 in the intervention group (IG). It was found that people monitored in accordance with the Nursing Consultation Protocol had a lower percentage of anxiety and depression after six months. General cardiac surgical themes contribute 5 papers:

Armaganijan et al. [8] conducted a metanalytical survey of randomized trials of N-3 polyunsaturated fatty acid use for postoperative atrial fibrillation using the PUBMED CENTRAL, PUBMED, EMBASE, and LILACS databases. Four randomized studies (three double-blind, one openlabel) that enrolled 538 patients were identified. The patients were predominantly male, the mean age was 62.3 years, and most of the patients exhibited a normal left atrial size and ejection fraction. N-3 polyunsaturated fatty acid use was not associated with a reduction in postoperative atrial fibrillation. Similar results were observed when the openlabel study was excluded. They conclude that there is insufficient evidence to suggest that treatment with N-3 polyunsaturated fatty acids reduces postoperative atrial fibrillation. Therefore, their routine use in patients undergoing cardiac surgery is not recommended. Carneiro et al. [9] performed an exploratory, descriptive cohort study to verify the incidence of patients submitted to cardiac surgery who developed skin lesions during the intraoperative period, and to characterize these lesions. The total incidence was 21%. They observed that 19.2% of lesions were Pressure Ulcers (PU) in stage I; 1.1% of lesions were abrasive; 1.1% incisive; 0.5% lacerative; 0.5% superficial electrical burns; and 0.5% PU in stage II. Miranda et al. [10] analyzed the changes in vital signs of postoperative cardiac surgery patients, according to the referred pain intensity, through a descriptive-exploratory study performed in 38 patients submitted to a first dressing change. The analysis of the data, measured before and after performing the nursing procedure, indicated that the manifestation of pain occurred at different levels. The main changes in vital signs referred to blood pressure. In conclusion, there is a relationship between pain intensity and vital signs, and the care that is delivered is indispensible to reestablishing the health state of the postoperative patient. Torrati et al. [11] aimed to measure the sense of coherence and evaluate its association to sociodemographic variables and the use of psychotropic drugs among 127 patients in the preoperative period of cardiac surgeries. Their results suggest that female and young patients need more attention from nurses in the planning of their perioperative care. Hsu et al. [12] sought to study the associations of ambient noise with heart rate, blood pressure, and perceived psychological and physiological responses among 40 post-cardiac surgery patients in ICUs. The average noise level was between 59.0 and 60.8 dB(A) at the study site. Annoyance and insomnia were the respective psychological and physiological responses reported most often among the patients. Although noise level, irrespective of measures, was not observed to be significantly associated with the selfassessed psychological and physiological responses, it was significantly associated with both heart rate and blood 303

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pressure. They conclude that the noise in ICUs may adversely affect the heart rate and blood pressure of patients, which warrants the attention of hospital administrators and health care workers. Three other themes appeared important: Tedde et al. [13] compared bar displacement and complication rates in three retrospective series of patients for pectus excavatum operated on by the same surgical team. In the first series, the original, unmodified Nuss technique was performed, in the second, the ‘’third point fixation’’ technique was used, and in the last series, the correction was performed with modifications to the stabilizer and stabilizer position and found that elimination of fixation wires, the use of shorter bars and redesigned stabilizers placed in a more medial position results in a better outcome for pectus excavatum patients treated with the Nuss technique. Because bar displacement and instability are no longer significant postoperative risks, the Nuss technique should be considered among the available options for the surgical correction of pectus excavatum in pediatric patients. Yuan et al. [14] endeavored to elucidate the relationship between bicuspid aortic valve and aortic dilation A total of 241 bicuspid aortic valve patients were included in this study. In addition to the clinical characteristics of the included patients, the morphological features of the aortic valve and aorta, the length of the left main coronary artery, and the laboratory findings (the coagulation and hematological parameters as well as the total cholesterol concentration) were determined and compared with those of the tricuspid aortic valve patients. Bicuspid aortic valve patients developed aortic wall and aortic valve disorders at a younger age and were predominantly male. Aortic dilation was observed in the aortic root, sinotubular junction, and ascending aortic segments, in both the bicuspid and tricuspid aortic valve patients, although the bicuspid patients had a smaller degree of dilation, which was also significantly age-related in this group. Statin therapy did not affect the aortic annulus in either group, but did decrease the dimensions of the aortic root, sinotubular junction and ascending aorta. In general, statin therapy had a better effect on the aortas of the tricuspid than it did on those of the bicuspid patients. Abreu Filho et al. [15] evaluated the influence of the alloy and the profile of coronary stents on late loss and re-stenosis rates 6 months after implantation in 187 patients with multi-vessel coronary disease. At least one cobalt-chromium and one stainless steel stent were implanted per patient. They conclude that the use of two different alloys, stainless steel and cobaltchrome stents, in the same patient and in the same vessel produced similar 6-month re-stenosis and late loss rates. Three articles on Transplants were selected: Cinque & Bianchi [16] endeavored to identify the stressors experienced by family members during the process of organ

donation, evince the most distressful moment of the process and verify the association of variable with the family members’ experience. The sample consisted of 16 family members that were making the donation through an Organ Search Organization, in São Paulo, in 2007. They found that the donation process is sufficiently stressful on the family to make nursing care necessary in each stage of the process to offer support and reduce the distress on the family members. Guimarães et al. [17] evaluated the neurohormonal activity in heart transplant recipients and compared it with that in heart failure patients and healthy subjects during rest and just after a 6-minute walking test. During rest, norepinephrine was higher in heart transplant recipients and healthy subjects. Immediately after the 6minute walking test, the heart transplant and heart failure patients had higher norepinephrine levels than healthy subjects. Thus neurohormonal activity remains increased after the 6-minute walking test in heart transplantation recipients. Martino et al. [18] endeavored to determine if bone marrow mononuclear cell transplantation is safe for moderate to severe idiopathic dilated cardiomyopathy. Twenty four patients (age 46 ± 11.6 years, 17 males) with idiopathic dilated cardiomyopathy, with optimized therapy, NYHA classes II-IV, and left ventricular ejection fraction <35% were enrolled in the study. Clinical evaluation was performed at baseline and 6 months after stem cell therapy to assess heart function. They claim that their findings indicate that the transplantation therapy in these patients with severe ventricular dysfunction is feasible and that larger, randomized and placebo-controlled trials are warranted. Four articles on vascular surgery have been selected, Serrano et al. [19] endeavored to identify the functional results after aneurysm surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and to determine predictors of favorable outcomes in 169 patients with angiographic left ventricular ejection fraction of 22 ± 5%, who underwent aneurysm surgery, and were prospectively followed for three years. Prior to surgery, 40% and 60% of the patients were in congestive heart failure NYHA class I/II and III/IV, respectively. Concomitant revascularization was performed on 95% of the patients and suggest that aneurysmectomy among patients with severe LV dysfunction result in short and long-term favorable functional outcome and survival. Selection of appropriate surgical candidates may substantially improve survival rates among these patients. Sincos et al. [20] retrospectively analyzed and compared the results of conventional surgical repair and endovascular treatment of blunt aortic injury in 26 patients treated for blunt aortic injury. Twenty-six patients were included in the study, 5 treated with operative repair and 21 with endovascular treatment and found that endovascular treatment was a safe method for repair of blunt aortic trauma,

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with immediate and midterm results that were comparable to those results obtained with operative repair. No complications from the stent graft were identified during follow-up. Nevertheless, long-term follow-up is necessary to confirm the effectiveness of this treatment. Morales et al. [21] performed a duplex ultrasound study to investigate morphological and hemodynamic patterns of carotid stenoses treated by endarterectomy with patch closure versus stenting in 29 carotid stenoses treated with stenting and 65 with patch closure. Measurements over time in luminal diameter signalized differences in arterial remodeling mechanisms between patched and stented carotids. Both stenting and patch closure were associated with carotid patency and flow restoration. This study does not support a general approach to new velocity criteria indiscriminately applied to stented or patched carotids. Orlando et al. [22] analyzed the results of treating deep venous malformations patients with low doses of ethanol in 39 patients treated between 1995 and 2007, followed up prospectively over a median period of 18 months. They conclude that outpatient treatment for deep venous malformations using ethanol at low doses was effective, with a low complication rate. An article on Lung surgery was frequently cited: TerraFilho et al. [23] evaluated the clinical and hemodynamic characteristics of 35 chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients scheduled for pulmonary thromboendarterectomy in a referral center for chronic thromboembolic pulmonary hypertension treatment. They concluded that chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients evaluated for pulmonary thromboendarterectomy had a hemodynamically severe status and elevated brain natriuretic peptide serum levels. On the theme of Hyperhydrosis, Wolosker et al. [24] assessed the quality of life of 1044 patients submitted to video-assisted thoracic sympathectomy for treating palmar hyperhydrosis according to gender and conclude that patients with palmar hyperhydrosis present an improvement in the quality of life after video-assisted thoracic sympathectomy regardless of gender. Dias et al. [25] examined the severity of trauma in 1203 motor vehicle accident entrapped vs. non-entrapped victims to identify risk factors for mortality and morbidity. Entrapped victims were predominantly men (84.8%), aged 32 Âą 13.1 years, with immediate mortality of 10.2% and overall mortality of 11.7%. They had a probability of death at the scene 8.2 times greater than that of non-entrapped victims. The main cause of death was hemorrhage for entrapped victims and trauma for non-entrapped victims. Thus entrapped victims had greater trauma severity, more blood loss, and a greater mortality than respective, non-entrapped controls. Clinical cardiology, pneumology and renal/cardiological articles contributed 22 entries, with the interaction of

exercise with heart function as the most frequent. Casonatto et al. [26] investigated in ten male subjects the effects of aerobic exercise with a cycle ergometer on the acute blood pressure response and to evaluate the indicators of autonomic activity after exercise. Authors did not find a reduction in blood pressure after exercise in normotensive, physically active young adults. However, the measurements of the indicators of autonomic neural activity revealed that in exercise of greater intensity the parasympathetic recovery tends to be slower and that sympathetic withdrawal can apparently compensate for this delay in recovery. Ciolac and Greve [27] compared the heart rate response to exercise and the exercise-induced improvements in muscle strength, cardiorespiratory fitness and heart rate response between normal-weight and overweight/obese postmenopausal women and conclude that overweight/obese women displayed impaired heart rate response to exercise. Both groups improved muscle strength, but only normal-weight women improved cardiorespiratory fitness and heart rate response to exercise. These results suggest that exerciseinduced improvements in cardiorespiratory fitness and heart rate response to exercise may be impaired in overweight/obese postmenopausal women. Farinatti et al. [28] evaluated heart rate, systolic blood pressure and ratepressure product of 22 asymptomatic volunteers during and after large and small muscle group flexibility exercises performed simultaneously with the Valsalva maneuver. They found that both the stretched muscle mass and the VM influence acute cardiovascular responses to multiple-set passive stretching exercise sessions. GalvĂŁo et al. [29] employed a murine model to investigate the effect of opioid receptor blockade on the myocardial protection conferred by chronic exercise and to compare exercise training with different strategies of myocardial protection (opioid infusion and brief periods of ischemia-reperfusion) preceding irreversible left anterior descending coronary ligation. They found that exercise training, morphine, exercise training plus morphine, and ischemia-reperfusion groups had a smaller infarct area than the control group. The effect of chronic exercise training in decreasing infarct size seems to occur, at least in part, through the opioid receptor stimulus, and not by increasing myocardial perfusion. Machado et al. [30] investigated the behavior of heart rate and heart rate variability during different loads of resistance exercise (incline bench press) in ten patients with coronary artery disease vs. ten healthy sedentary controls and conclude that loads up to 30% one-repetitionmaximum during incline bench press, result in depressed vagal modulation in both groups, although only the coronary artery disease patients presented sympathetic overactivity at 20% one-repetition-maximum upper limb exercise. Kanegusuku et al. [31] determined in 30 older adults whether different resistance training regimens, 305

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strength training (constant movement velocity) or power training (concentric phase performed as fast as possible) can blunt the increase in cardiovascular load during an aerobic stimulus and conclude that neither strength nor power training blunted submaximal or maximal heart rate, Systolic blood pressure or the rate-pressure product during the maximal exercise test, showing that they did not reduce cardiovascular stress during aerobic tasks. Mainenti et al. [32] investigated the effects of levothyroxine on cardiopulmonary exercise reserve and recovery in 23 women with subclinical hypothyroidism submitted to two ergospirometry tests, with an interval of 6 months of normalization of thyroid-stimulating hormone levels (levothyroxine replacement group) or simple observation. No relevant differences were observed in cardiopulmonary recovery for either group at baseline or after follow-up. In the sample studied, levothyroxine replacement improved exercise cardiopulmonary reserve, but no modification was found in recovery performance after exercise during this period of analysis. Martins-Pinge [33] focused on some groups of neurons involved in sympathetic regulation, including the nucleus tractus solitarii, caudal ventrolateral medulla and the rostral ventrolateral medulla that maintain and regulate the cardiac and vascular autonomic tonus. The results of these studies suggest that the beneficial effects of physical activity may be due, at least in part, to reductions in sympathetic nervous system activity. Conversely, with the recent association of physical inactivity with chronic disease, these data may also suggest that increases in sympathetic nervous system activity contribute to the increased incidence of cardiovascular diseases associated with a sedentary lifestyle. Oliveira et al. [34], in view of the fact that exercise oxygen pulse (O pulse), a surrogate for stroke volume and arteriovenous oxygen difference, has emerged as an important variable obtained during cardiopulmonary exercise testing hypothesized that the O pulse curve pattern response to a maximal cycling ramp protocol exhibits a stable linear pattern in subjects reevaluated under the same clinical conditions. Their findings show that, excluding the rest-exercise transition, the relative O pulse exhibited a stable linear increase throughout maximal exercise in adults that were retested under same clinical conditions. Peres et al. [35] analyzed the acute effect of submaximal exercise on aortic distensibility using pulse wave velocity and other hemodynamic variables in patients with Marfan Syndrome with either mild or no aortic dilatation. Pulse wave velocity and physiological variables were evaluated before and after submaximal exercise in 33 patients with Marfan Syndrome and in 18 healthy controls. Using comparative group analysis regarding PWV at rest and at the end of exercise they conclude that no statistically significant differences occurred. The same was true for the group that used beta-

blockers and the one that did not. The final heart rate and final systolic arterial pressure were higher in the control group vs. the Marfan Syndrome group, whereas pulse wave velocity did not differ between groups after submaximal effort. Perim el al. [36] analyzed the stability of the O2 pulse curve relative to body mass in elite athletes. VO2, heart rate (HR), and relative O2 pulse were compared at every 10% of the running time in two maximal cardiopulmonary exercise tests, repeated within a one-year interval, in 49 soccer players. They conclude that in young healthy men in good to excellent aerobic condition, the morphology of the relative O2 pulse curve is consistent up to close to the peak effort for a cardiopulmonary exercise testing repeated within a 1-year period. They also claim that no increase in relative O2 pulse at peak effort could represent a physiologic stroke volume limitation in these athletes. Diagnosis is the second most frequent entry. Gimenes et al. [37] determined the response characteristics and functional correlates of the dynamic relationship between the rate (Ă&#x201E;) of oxygen consumption (VO2) and the applied power output (work rate = WR) during ramp-incremental exercise in 14 patients with mitochondrial myopathy vs. 10 sedentary controls. They claim that a readily available, effort-independent index of aerobic dysfunction during dynamic exercise is typically reduced in patients with mitochondrial myopathy, being related to increased functional impairment and higher cardiopulmonary stress. Martins et al. [38] investigated high-sensitivity C-reactive protein levels as predictors of acute myocardial infarction risk in 101patients undergoing high-risk noncardiac surgery and found that such patients especially vascular surgery patients presenting elevated baseline high-sensitivity Creactive protein levels are at increased risk for perioperative acute myocardial infarction. Myers et al. [39] examined the association between cardiac performance during recovery and the severity of heart failure, as determined by clinical and cardiopulmonary exercise test responses. They find that impaired cardiac output recovery kinetics can identify heart failure patients with more severe disease, lower exercise capacity, and inefficient ventilation. Estimating cardiac output in recovery from exercise may provide added insight into the cardiovascular status of patients with heart failure. They conclude that in this heterogeneous study population, stress cardiomyopathy presented with a 3:2 female-to-male ratio, and dyspnea was the most common chief complaint. Stress cardiomyopathy exhibited a T wave inversion as the primary EKG abnormality. These findings differ from previously reported data, and the authors conclude that further studies are needed. Rosoky et al. [40] investigated whether oxidized low-density lipoprotein is a suitable predictor of peripheral arterial disease severity in 85 consecutive patients with an ankle-brachial pressure index (ABPI) < 0.9 and the presence of either intermittent

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claudication or critical lower leg ischemia and conclude that oxidized low-density lipoprotein is not a good predictor of peripheral arterial disease severity. Simsek et al. [41] evaluated P wave dispersion in patients with iron deficiency anemia and the possible relationships between P wave dispersion and other echocardiographic parameters in 97 patients who had iron deficiency anemia and 50 healthy subjects. They conclude that iron deficiency anemia may be associated with prolonged P wave duration and dispersion and impaired diastolic left ventricular filling. Yuksel et al. [42] aimed to retrospectively investigate the relationship between admission levels of serum yglutamyltransferase and poor myocardial perfusion after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction in 80 patients with thrombolysis in myocardial infarction grades 0/1 flow preprocedurally. The patients were divided into two groups according to thrombolysis in myocardial perfusion grades that were assessed immediately following primary percutaneous coronary intervention. The two groups (group 1 and group 2) each consisted of 40 patients with thrombolysis in myocardial perfusion grades 0-1 and thrombolysis in myocardial perfusion grades 2-3, respectively and found that high admission ĂŁglutamyltransferase levels are associated with poor myocardial perfusion in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention, particularly in patients with prolonged pain to balloon time. Two papers cover Hypertension: de Souza Nery et al. [43] describe blood pressure responses during resistance exercise in ten hypertensive vs. ten normotensive subjects to determine whether an exercise protocol alters these responses and found that resistance exercise increased systolic blood pressure considerably more in hypertensives than in normotensives, and this increase was greater when lower-intensity exercise was performed to the point of exhaustion. Medeiros et al. [44] investigated the hemodynamic responses to mental stress before and after a bout of exercise in subjects with prehypertension and found that such patients exhibited elevated blood pressure and a blunted vasodilator response during mental stress, but their blood pressure was attenuated and their vasodilator response was normalized after a single bout of maximal dynamic exercise. The theme of Heart failure is introduced by Correale et al. [45] who retrospectively analyzed 353 consecutive outpatients with chronic heart failure (mean follow-up 384 days), based on whether or not statin therapy was used. In all patients, several Tissue Doppler Imaging parameters were measured; circulating levels of interleukin IL-6, IL-10 and C-reactive protein were also assayed. They conclude that chronic ischemic heart failure outpatients undergoing

statin treatment had fewer readmissions for adverse events, blunted inflammatory activation, and improved left ventricular performance assessed by Tissue Doppler Imaging. Two articles cover the Renal/Cardiological interaction: Duran et al. [46] analyzed the effect of maintenance hemodialysis on left ventricular diastolic function in 42 patients with end-stage renal disease and found that disease treatment in these patients with hemodialysis via arteriovenous fistulae induce a variety of hemodynamic and metabolic abnormalities that predispose to alterations in left and right ventricular functions. They claim that left ventricular diastolic function and right ventricular functions were not significantly changed, but that left ventricular systolic functions were impaired after maintenance hemodialysis treatment in these patients. Girardi et al. [47] assessed the effects of rosuvastatin on renal injury and inflammation in a murine model of nitric oxide deficiency and found that rosuvastatin treatment reduced glomerular damage due to improvement in the inflammatory pattern independent of the systolic blood pressure and serum lipid level. These effects may lead to improvements in the treatment of kidney disease. The basic science themes of Pathology, Physiology and Molecular Biology are covered in 9 articles, 6 cardiac, 2 pulmonary, and one renal: Carneiro-JĂşnior et al. [48] determined the effects of exercise training and detraining on the morphological and mechanical properties of left ventricular myocytes in 4-month-old spontaneously hypertensive rats (SHR) randomly divided into sedentary for 8 weeks, sedentary for 12 weeks, treadmill-running trained for 8 weeks (TRA, 16 m/min, 60 min/day, 5 days/ week), and treadmill-running trained for 8 weeks followed by 4 weeks of detraining. Cell length was greater in TRA than in SED-8 and remained larger after detraining. Cell width and volume were unaffected by either exercise training or detraining. Exercise training did not affect cell shortening, which was unchanged with detraining. TRA cells exhibited higher maximum velocity of shortening than SED-8 with almost complete regression after detraining. They conclude that exercise training affected left ventricle remodeling in SHR towards eccentric hypertrophy, which remained after detraining. It also improved single left ventricular myocyte contractile function, which was reversed by detraining. Piratello et al. [49] evaluated the role of angiotensin I, II and 1-7 on left ventricular hypertrophy of Wistar and spontaneously hypertensive rats submitted to sinoaortic denervation and conclude that not only blood pressure variability and reduced baroreflex sensitivity but also elevated levels of angiotensin II and a reduced concentration of angiotensin 1-7 may contribute to the development of left ventricular hypertrophy. These data indicate that baroreflex dysfunction associated with 307

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changes in the renin angiotensin system may be predictive factors of left ventricular hypertrophy and cardiac failure. Roque et al. [50] investigated the effects of swimming training on coronary blood flow, adenosine production and cardiac capillaries in normotensive rats and found that swimming training increases coronary blood flow, number of cardiac capillaries, and adenine nucleotide hydrolysis. Increased adenosine production may be an important contributor to the enhanced coronary blood flow and angiogenesis that were observed in the exercise-trained rats; collectively, these results suggest improved myocardial perfusion. Soares et al. [51] examined the effect of exercise training without or with a 3% workload on different cardiac and renal parameters in renovascular hypertensive (2K1C) male Fisher rats weighing 150-200 g. Morphometric evaluation showed concentric left ventricle hypertrophy in sedentary rats. Unloaded exercise prevented concentric cardiac hypertrophy, increased cardiomyocyte diameter and decreased cardiac vasculature thickness. In contrast, 3% loaded exercise reduced concentric remodeling and prevented the increase in cardiac vasculature wall thickness, decreased the cardiomyocyte diameter and increased collagen deposition. Renal morphometric analysis showed that Ex 3% induced an increase in vasculature wall thickness and collagen deposition in the left kidney of 2K1C rats. These data suggest that unloaded exercise has more beneficial effects than the loaded modality. Valenti et al. [52] compared baroreflex sensitivity among a subset of normotensive Wistar Kyoto rats which show lower baroreflex sensitivity and found that approximately 37% of the rats showed a reduced bradycardic peak, bradycardic reflex and decreased bradycardic gain of baroreflex while roughly 23% had a decreased basal HR, tachycardic peak, tachycardic reflex and reduced sympathetic baroreflex gain. No significant alterations were noted with regard to basal MAP. They conclude that there is variability regarding baroreflex sensitivity among Wistar Kyoto rats from the same laboratory. Veiga et al. [53] investigated whether previous exercise training could prevent or attenuate acute cardiac alterations after myocardial infarction in female rats submitted to swim training or allowed to remain sedentary for 8 weeks. They were randomly assigned to left coronary artery occlusion or sham surgery and found that previous swim training does not attenuate systolic and diastolic function alterations after myocardial infarction induced by left coronary artery occlusion, suggesting that cardioprotection cannot be provided by exercise training in this experimental model. Capelozzi et al. [54] performed a histopathological analysis of the open lung biopsy specimens from five patients with ARDS with confirmed H1N1 and claim that viral-like particles can be successfully demonstrated in lung tissue by ultrastructural examination, without confirmation of the virus by RT-PCR on

nasopharyngeal aspirates. Bronchioles and epithelium, rather than endothelium, are probably the primary target of infection, and diffuse alveolar damage the consequence of the effect of airways obliteration and dysfunction on innate immunity, suggesting that treatment should be focused on epithelial repair. Valenti et al. [55] evaluated the effects of central catalase inhibition on cardiopulmonary reflex in conscious Wistar rats and concluded that increased sympathetic inhibition does not change the parasympathetic component of the cardiopulmonary reflex in these conscious animals. Garcia-Pinto et al. [56] endeavored to observe the beneficial effects of lowintensity physical activity on structural and ultrastructural renal morphology and blood pressure in normotensive and spontaneously hypertensive rats. They found that exercised, spontaneously hypertensive rats showed a significant blood pressure reduction of 26%. The body masses of the Wistar-Kyoto and spontaneously hypertensive strains were significantly different. There were improvements in some of the renal structures of the animals treated with physical activity. The spontaneously hypertensive rats also showed a decreased expression of connexin-43. They conclude that physical exercise could be a therapeutic tool for improving kidney ultrastructure and, consequently, renal function in hypertensive individuals. Anesthesiology for thoracic surgery contributes 3 original research themes: Basagan-Mogol et al. [57] evaluated the hemodynamic and analgesic effects of ketamine by prospectively comparing it with propofol starting at the induction of anesthesia until the end of sternotomy in 30 patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery. There were no differences between groups in the consumption of sevoflurane or in the use of additional fentanyl. The combination of ketamine, midazolam, and fentanyl for the induction of anesthesia provided better hemodynamic stability during induction and until the end of sternotomy in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery. Hajjar et al. [58] evaluated whether arterial lactate or standard base deficit on admission and after 24 hours can predict mortality for patients with cancer. They evaluated 1,129 patients with severe sepsis, septic shock, or postoperative after highrisk surgery. Lactate and standard base deficit collected at admission and after 24 hours were compared between survivors and non-survivors. Their findings suggest that lactate and standard base deficit measurement should be included in the routine assessment of patients with cancer admitted to the intensive care unit with sepsis, septic shock or after high-risk surgery. These markers may be useful in the adequate allocation of resources in this population. Ornek et al. [59] investigated the effects of sevoflurane general anesthesia vs. bupivacaine selective spinal

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anesthesia on electrocardiographic QT dispersion and corrected QT interval though a prospective, randomized, double-blind study conducted on 40 patients undergoing noncardiac surgery randomized into two groups. They conclude that although Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia with sevoflurane might prolong the QT corrected interval with no resulting arrhythmia, selective spinal anesthesia with bupivacaine was not associated with alterations in the QT interval or arrhythmia.

10. Miranda AF, da Silva LF, Caetano JA, de Sousa AC, Almeida PC. [Evaluation of pain intensity and vital signs in the cardiac surgery postoperative period]. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(2):327-33.

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REVIEW ARTICLE

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Conservative surgical management of mitral insufficiency: an alternative approach Tratamento cirúrgico conservador da insuficiência mitral: uma abordagem alternativa

Francisco Gregori Junior1 DOI: 10.5935/1678-9741.20120049

RBCCV 44205-1386

Abstract Mitral valve insufficiency is frequently the result of elongated or ruptured chordae tendineae. Several techniques have been described for its correction. However, when there is a severe elongation or rupture of the chordae, the most widely accepted treatment option has been valve replacement. The best long-term outcomes observed in conservative surgeries led us to choose this procedure rather than the correction of mitral valve insufficiency. We described three techniques for correction of mitral prolapse due to elongated and/or ruptured chordae tendineae. In addition, we developed mold pre built bovine pericardial chords (Braile-Gregori prosthesis) for chordae replacement. Finally, since 1987, the rigid prosthetic semicircular ring (Gregori-Braile ring) has been consistently used in our centre for correction of the posterior dilation of mitral annulus preferably in its portion close to the posteromedial commissure.

Resumo A insuficiência mitral é frequentemente resultado do alongamento ou ruptura das cordas tendíneas. Várias técnicas foram descritas para sua correção. Entretanto, quando o comprometimento das cordas é mais intenso, a substituição valvar tem sido mais usualmente empregada. Os bons resultados a longo prazo observados na cirurgia conservadora têm nos levado a eleger esse procedimento como prioridade. Três técnicas foram por nós desenvolvidas para correção de alongamento e/ou ruptura de cordas tendíneas. Além disso, desenvolvemos uma prótese de pericárdio bovino para a substituição de cordas (prótese Braile-Gregori). Finalmente, desde 1987 empregamos o anel rígido semicircular (anel GregoriBraile) para a correção do alongamento posterior do anel mitral, com ênfase na sua porção junto à comissura póstero-medial.

Descriptors: Mitral valve/surgery. Mitral valve insufficiency.

Descritores: Valva mitral/cirurgia. Insuficiência da valva mitral.

INTRODUCTION Conservative management of mitral insufficiency is an alternative technique with attractive features [1-5]. Among the many advocates of valve repair, Alain Carpentier is the best-known [6]. His techniques include a combination of ring annuloplasty, resection of segments of valve leaflets, and shortening, transposition and sectioning of chordae. However, despite this repertoire of repair maneuvers, 1. Head Professor. Cardiac Surgery Division, University of Londrina - Paraná School of Medicine, Londrina, SP, Brazil.

This study was carried out at the Cardiac Surgery Division, University of Londrina - Paraná School of Medicine, Londrina, SP, Brazil.

replacement of the mitral valve is the most common method used for patients with mitral insufficiency. Mitral insufficiency, defined as blood regurgitation from the left ventricle to the left atrium through the valve, is a situation predisposing to left ventricular dysfunction, increase of the left atrium, and atrial arrhythmias, regardless of the etiology. Mitral insufficiency is a common feature in rheumatic disease and fibroelastic degeneration. Mitral valve prolapse identified by redundancy of the anterior Correspondence address: Francisco Gregori Junior Rua Paes Leme, 1264 – Sala 701 Londrina, PR, Brazil – CEP 86010-520 E-mail: circardiaca@sercomtel.com.br Article received on April 12th, 2012 Article accepted on June 6th, 2012

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and/or posterior leaflet, papillary muscle dysfunction, and chordae tendineae elongation or rupture may evolve to mitral insufficiency. Mitral valvuloplasty is an elective procedure for repair of mitral insufficiency, with better results than mitral valve replacement [7]. We have employed mitral reconstructive surgery in our Service since 1979, according to Carpentier techniques. We introduced new alternative techniques that have been used in parallel to those traditional procedures. REPAIR OF ELONGATED CHORDAE TENDINEAE In 1989, we introduced a new technique for shortening of elongated chordae tendineae [8]. It is particularly suitable for shortening the chordae tendineae in patients in whom the papillary muscles are either thin or deeper than usual. The shortening performed above the anterior leaflet of the mitral valve is quite feasible because of the accessible surgical site and easy quantification of the elongation of the chordae tendineae to be corrected. Once the elongated chordae is identified, the anterior leaflet is exposed and an orifice about two to three millimeters wide is made at the insertion of the elongated chordae (Figure 1). After that procedure, the elongated chordae is pulled through the orifice with a nerve tractor or even a thick cotton thread, so that the anterior leaflet is towered to an appropriate level, resulting in a satisfactory coaptation of the leaflets. The orifice is sutured with interrupted 5-0 polypropylene sutures. The sutures also fasten the chordae to the atrial surface of the anterior leaflet of the mitral valve.

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REPAIR OF RUPTURED CHORDAE TENDINEAE 1. Neo chordae construction [9] The mitral valve is carefully evaluated and the ruptured or “missing” chordae of the anterior leaflet are located precisely and marked with a suture. Two parallel incisions are made about five to 12 millimeters apart. The incisions begin at or near the annulus and carried toward the reference suture up to a point five millimeters from the free border of the leaflet. This strip of tissue thus created is detached. The detachment begins near the annulus and is tucked through the slit under the free border, whichever is easier, and brought toward the ventricular cavity. Then, the anterior leaflet is repaired with interrupted 5-0 polypropylene sutures. Next, the strip is sutured to the anterior papillary muscle with 5-0 polypropylene mattress sutures. (Figure 2).

Fig 2 – Left: the strip of tissue is tucked through the slit under the edge of the leaflet. Right: the opening in the prior leaflet is repaired with interrupted 5-0 polypropylene suture, and the neo chorda is sutured to the anterior papillary muscle with 5-0 mattress sutures

Fig. 1 – Left: schematic illustration shows the elongated chordae. Right: note that the orifice (2 to 3 millimeters wide) is near the edge of the leaflet, at a site corresponding to the insertion site of the elongated chordae. Traction of an elongated chordae through the orifice in the anterior leaflet is observed. The orifice in the anterior leaflet is sutured with interrupted 5-0 polypropylene sutures. Lower: the chordae tendineae are fastened to the atrial surface of the mitral valve

2. Partial tricuspid valve transfer [10] Supply of chordae for the anterior leaflet of the mitral valve proceeds according to two techniques. The first and more frequent technique consists of removing the entire posterior leaflet of the tricuspid valve (with all its elements), I.E., chordae and papillary muscle (Figure 3). The specimen is transferred to the mitral valve by suturing the papillary muscle to that of the mitral valve, corresponding to the ruptured chordae, using one stitch in U anchored on small Dacron pledgets. After attaching the papillary muscle, the donor leaflet is sutured to the anterior leaflet of the mitral valve avoiding extensive chordae that would cause leaflet to prolapse and consequent mitral insufficiency. The same care must be taken regarding the opposite, I.E., chordae retraction with unwanted coaptation of the anterior leaflet 313

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causing mitral insufficiency (Figure 4). The grafted leaflet may be sectioned in the middle. Two heads must remain linked to the papillary muscle by a good number of chordae. One of these heads is sutured to the anterior leaflet and the other to the posterior on (Figure 5). The tricuspid annulus is plicated with 4-0 polypropylene sutures. It is anchored on Dacron pledgets at the posterior portion leaving the bicuspid valve, furthermore, correcting any eventual functional tricuspid insufficiency. The second technique (Figure 6), a variant of the first one, is applied when the posterior leaflet of the tricuspid valve or even the corresponding papillary muscle is not anatomically adequate. In these cases, the anterior valve is always more developed to compensate for the small posterior leaflet. Thus, a triangular patch is removed from the anterior leaflet with a satisfactory number and texture of chordae and a wedge of the corresponding papillary muscle, which is transferred to the mitral valve and sutured

afterwards, in the same way to the abovementioned technique. The tricuspid valve in these cases remains with its three leaflets. The sectioned edges of the anterior leaflet are joined with separated 5-0 polypropylene stitches.

Fig. 5 – The graft sectioned in the middle remaining with two heads linked to the papillary muscle by a good number of chordae. One head is sutured to the anterior leaflet and the other head to the posterior on

Fig. 3 – Removal of the posterior leaflet of the tricuspid valve, rendering it bicuspid. The specimen (lower) containing the leaflet, chordae tendineae, and the papillary muscle will be transferred to the mitral valve Fig. 6 – Left: a triangular patch is removed from the anterior leaflet of the tricuspid valve, with a satisfactory number and texture of chordae and a wedge of the papillary muscle which is transferred to the mitral valve. Right: sectioned edges of the anterior leaflet is joined with separated 5-0 polypropylene stitches

3. Repair of ruptured chordae or thin elongated chordae by premolded bovine pericardium chords [11]

Fig. 4 – Intraoperative aspect after suture of the graft on the papillary muscle and the anterior leaflet of the mitral valve

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The Braile-Gregori Prosthesis The Braile-Gregori Prosthesis [11] created for repair of ruptured chordae is fashioned as a monobloc (Braile Biomédica Industria, Comércio e Representações S/A® – São Paulo – Brazil) joined at their extremities by two polyester-reinforced strips. The standardized bovine pericardium chordae were two millimeters wide and three

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millimeters distant from each other (Figures 7A and B) Standardization of the chordae is confirmed by using measuring instruments ranging in length from 20 to 35 millimeters (Figure 8). The bovine pericardium is treated with 0.5% glutaraldehyde and then submitted to anticalcification treatment with glutamic acid. Next, it is preserved in 4% formaldehyde solution. Rupture levels of nearly 15 kg/cm 3 were found during resistance and durability tests [13]. The chordae length is determined based on the distance from the top of the papillary muscle to the edge of the leaflet in its original non-prolapsed position.

Fig. 8 – Measuring instruments ranging in length from 20 to 35 mm are used to confirm standardization of the chordae

0 polypropylene sutures to the free edge of the affected leaflet (Figure 9). The prosthesis with five standardized chordae may be reduced to as few as two chordae, as required. III – MITRAL ANNULOPLASTY (GREGORI-BRAILE RING) [12] Since the introduction of open valve surgery, annular dilation found in all cases of mitral insufficiency has been treated conservatively. Almost simultaneously, many centers started correcting mitral insufficiency using plication mitral annuloplasty. This surgical procedure is a daily basis practice. After having observed anatomic alterations in patients with mitral insufficiency, Carpentier et al. [6] described several techniques for the correction of mitral insufficiency including annuloplasty with a prosthetic ring. Since then, several centres worldwide have adopted

Fig. 7 – A and B: standardized bovine pericardium chordae

Prosthesis Implant The implant procedure began by anchoring the prosthesis on the top end of the papillary muscle associated with the ruptured chordae using one or two 5-0 polypropylene threads anchored in a Dacron pad. Subsequently, the other end is attached using individual 5-

Fig. 9 – Anatomical aspect of the implantation of the prosthesis in an open bovine left ventricle

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his techniques with excellent results. From 1979 to 1986, we operated on more than 100 patients using Carpentier ring annuloplasty. One-third of the patients were under the age of 16. Dilation of the anterior side of the mitral annulus between the two fibrous trigonae was demonstrated by Hueb et al. [14]. However, it was frequently found posteriorly and to a greater extent posteriorly and next to the posteromedial commissure (Figure 10). Based on these findings, we developed a rigid prosthetic semicircular ring (stainless steel wrapped in a thin layer of silicon rubber and covered with Dacron velvet) (Figures 11 and 12). By making fine adjustment on its right side, we could correct the dilation of the posterior side of the mitral ring next to the posteromedial commissure. The prosthesis corrects the annular dilation (Figure 13) and avoids the late manifestation of mitral stenosis in children and young patients, which is secondary to restraining the normal growth of the mitral ring. It is observed when closed prosthetic rings are used.

Fig. 10 – A: normal mitral valve annulus. B: posterior dilation of the annulus and to a greater extent next to the posteromedial commissure (arrows)

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Fig. 12 – Schematic drawing showing the implantation of the Gregori-Braile ring prosthesis. Below the Gregori-Braile ring prosthesis

Fig. 13 – Intraoperative surgical aspect of a mitral annuloplasty by the Gregori-Braile ring prosthesis

DISCUSSION

Fig. 11 – Technical drawing. The assembly of the prosthetic semicircular ring. Left: measurements of the largest diameter (in millimeters) in A. Right: attention to the rectification on the right that will correct the posterior dilation of the mitral annulus which is greater next to the posteromedial commissure

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The prosthetic ring presented here was first used in our centre in October, in 1987 [12]. Since then, this prosthesis has been employed in more than 40 centres in Brazil and other countries. It was developed to correct the dilation of the posterior mitral annulus, which resulted in a semicircular shape. In our opinion, the anterior part of the closedring prosthesis is not only dispensable but also inconvenient in some situations. The posterior ring annuloplasty concept has been adopted by many surgeons as described by Hendren et al. [15], Salvador et al. [16] and Salati et al. [17] who used bovine pericardium strips fixed by glutaraldehyde. Braile et al. [13] who used berets – also made of a bovine pericardium. The mitral valvular system, including the mitral ring grows and develops in children. Implant of an open prosthesis in children with mitral insufficiency allows for normal growth of the anterior leaflet,

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which corresponds to the distance between the fibrous trigonae. Any millimeter growth in this area may avoid the late manifestation of mitral stenosis, which happens when closed rings are used in small children. Our own comparative studies in adults have demonstrated the presence of a mitral transvalvar pressure gradient of smaller magnitude in patients with this prosthesis when compared to patients who had the closed ring implanted. The adjustment on the right side of the prosthetic ring was introduced for the correction of small leakage. It is frequently found next to the posteromedial commissure since this is the portion of the mitral ring with greater dilation. If required, once the Gregori-Braile ring is implanted, the intervention into the subvalvar system is made easily, which includes the shortening of elongated chordae tendineae and sectioning of retractable chordae. The results have been consistent both in adults and children. Machado & Gregori [18] showed the late evaluation of rheumatic children under the age of 12 undergoing reconstructive mitral valve surgery with implant of the Gregori-Braile ring. After 188 months, the survival rate was 82% and the annual mortality rate 0.38%. Thirty-one (72.6%) patients did not require reoperation and the annual rate of patients who required further surgery was 0.51%.

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ARTIGO ESPECIAL

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Idioma grego: análise da etimologia anatomocardiológica: passado e presente Greek language: analysis of the cardiologic anatomical etymology: past and present

Georges Bezas1, Alexandre Lins Werneck2 DOI: 10.5935/1678-9741.20120050

RBCCV 44205-1387

Resumo Introdução: O idioma grego, base para a criação do idioma latino, está muito presente na terminologia anatômica. Muitos trabalhos buscam analisar etimologicamente os termos provindos do idioma grego. Na maioria destes, os termos aparecem definidos conforme o entendimento etimológico dos respectivos autores da época de sua criação. Portanto, é possível que os termos atualmente utilizados não estejam condizentes com sua origem no idioma grego antigo. Métodos: Foram selecionados termos anatomocardiológicos derivados do idioma grego que constam da terminologia anatômica internacional. A análise etimológica foi realizada por meio dos radicais mais primitivos que compõem os termos. Os termos anatomocardiológicos atualmente utilizados na Grécia e no Brasil foram comparados aos radicais originários do idioma grego antigo. Utilizou-se a decomposição morfológica dos radicais, prefixos e sufixos e verificou-se o emprego dos mesmos em léxicos e textos do idioma grego antigo. Resultados: Foi feita uma lista com 30 termos anatomocardiológicos derivados do idioma grego e componentes da terminologia anatômica internacional. Os termos constam na forma que foram padronizados no Brasil, no inglês, no idioma grego moderno e os radicais do idioma grego antigo que os originaram. Conclusão: Muitos trabalhos tratam da verdadeira origem das palavras (etimologia), porém, a maioria não retorna aos radicais originários ou não os relaciona com seu emprego

em textos do idioma grego antigo. Ao comparar as maiores obras mundiais relativas à etimologia dos termos gregos, o presente trabalho esclarece as divergências entre a verdadeira origem dos termos anatomocardiológicos e as origens mais aceitas hoje no Brasil pelos profissionais da saúde.

1. Graduado em Educação Física pela Aristoteles University of Thessaloniki; Especialista em fisiologia do exercício pela São José do Rio Preto Medical School (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil. 2. Doctor of Health Science (DHSc), São José do Rio Preto Medical School (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondência Georges Bezas Rua do Rosário, 1810 São José do Rio Preto, SP, Brasil – CEP 15030-560 E-mail: gbezas23@hotmail.com

Descritores: Etimologia. Terminologia como assunto. Cardiologia.

Abstract Introduction: The Greek language, the root of most Latin anatomical terms, is deeply present in the Anatomical Terminology. Many studies seek to analyze etymologically the terms stemming from the Greek words. In most of these studies, the terms appear defined according to the etymological understanding of the respective authors at the time of its creation. Therefore, it is possible that the terms currently used are not consistent with its origin in ancient Greek words. Methods: We selected cardiologic anatomical terms derived from Greek words, which are included in the International Anatomical Terminology. We performed an etymological analysis using the Greek roots present in the earliest terms. We compared the cardiologic anatomical terms currently used in Greece and Brazil to the Greek roots originating from the ancient Greek language. We used

Artigo recebido em 4 de abril de 2012 Artigo aceito em 28 de junho de 2012

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Bezas G & Werneck AL - Idioma grego: análise da etimologia anatomocardiológica: passado e presente

Abreviaturas, acrônimos & símbolos a C. I.G. I.G.A. I.G.M. NA PNA

Antes de Cristo Idioma Grego Idioma Grego Antigo Idioma Grego Moderno Nomina Anatomica Parisiensia Nomina Anatomica

morphological decomposition of Greek roots, prefixes, and suffixes. We also verified their use on the same lexicons and texts from the ancient Greek language. Results: We provided a list comprising 30 cardiologic anatomical terms that have their origins in ancient Greek as well as their component parts in the International

INTRODUÇÃO Anatomia Humana é a área das ciências médicas que trata da disposição, forma e situação dos órgãos do ser humano, assim como da dissecação do corpo com o objetivo de estudar suas diversas partes. Designa todas as partes do corpo humano para fins didáticos. É um ramo independente das ciências médicas e essencial para que os fatos clínicos possam ser compreendidos. Anatomocardiológica é utilizado para designar os termos da anatomia relacionados ao coração. A palavra análise provém do idioma grego e, desde a Grécia antiga, significa “descrição de uma situação ou de um objeto em seus elementos mais simples. Tem como finalidade resolver, esclarecer a situação ou o objeto por meio da dissolução do todo em suas partes menores” [1]. Etimologia é o estudo da origem das palavras. Estuda as fontes das palavras remontando-se aos vocábulos que as originaram, podendo também ser interpretada como estudo da origem das palavras [2]. O Idioma Grego (I.G.), base para a criação do idioma latino [3], é muito presente na cunhagem de termos de anatomia. A língua falada pelo povo grego provém de um idioma pré-histórico, o Indo-europeu, que na verdade é um idioma hipotético, sustentado somente por indícios pouco documentados [3]. Esse idioma surge em determinado período da antiguidade quando povos provindos da Índia se unem a outros que já habitavam parte da Europa. Historicamente conclui-se que, com a convivência, esses povos desenvolveram laços estreitos e um idioma quase comum [3,4]. As diferenciações e peculiaridades do idioma grego, porém, começaram a se desenvolver logo após o afastamento do povo grego (os hellenos) dos demais povos indo-europeus. Isso, provavelmente, ocorreu durante o terceiro milênio a C., pois, há pelo menos 2000 anos a C. os

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Anatomical Terminology. We included the terms in the way they were standardized in Portuguese, English, and Modern Greek as well as the roots of the ancient Greek words that originated them. Conclusion: Many works deal with the true origin of words (etymology) but most of them neither returns to the earliest roots nor relate them to their use in texts of ancient Greek language. By comparing the world’s greatest studies on the etymology of Greek words, this paper tries to clarify the differences between the true origin of the Greek anatomical terms as well as the origins of the cardiologic anatomical terms more accepted today in Brazil by health professionals. Keywords: Etymology. Terminology as topic. Cardiology.

gregos já habitavam seu território, o qual chamaram de Elláda [3,4], conhecida no Brasil como República Helênica ou Grécia. Outros idiomas mais antigos anteriores ao grego e falados no mesmo território representaram um substrato linguístico de pequena importância para o I.G. Esse fato é evidenciado pelos fatores glossológicos existentes nesse idioma, não encontrados em nenhum outro [3,4]. O I.G., apesar de ter sido o idioma antigo que menos sofreu modificações no decorrer dos séculos, não é fonética ou gramaticalmente idêntico ao grego moderno, possivelmente ocorrendo desvios etimológicos nos termos derivados do idioma grego. No Brasil, a padronização dos termos ocorreu conforme a Parisiensia Nomina Anatomica (PNA) de 1955, que mais tarde, em 1965, foi referida como Nomina Anatomica (NA), dando origem em 1998 ao novo corpus de termos anatômicos chamado Terminologia Anatômica. Desde a aprovação desse novo corpus, há uma busca constante por um consenso, tendo sido revisado, ampliado e modificado quatro vezes [5]. Em muitos trabalhos similares a este, os termos aparecem definidos conforme o entendimento etimológico tido pelos autores na época de sua criação no exterior. Dessa forma, as definições etimológicas dos termos atualmente utilizados nem sempre são condizentes com sua origem, o idioma grego antigo (I.G.A.). O objetivo do presente trabalho é fazer uma análise da etimologia anatomocardiológica dos termos derivados do idioma grego, por meio de seus radicais mais antigos, e compará-la à definição etimológica dada aos mesmos atualmente na Grécia e no Brasil. MÉTODOS Como critério inicial, foram selecionados para análise os termos anatomocardiológicos derivados do idioma grego 319

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que constam na terminologia anatômica internacional. Foram excluídos os termos derivados do Latim. Uma análise etimológica foi realizada por meio dos radicais mais primitivos que compõem os termos, retornando às origens no I.G.A. e relacionando-os aos termos atualmente utilizados na Grécia e no Brasil, nas respectivas terminologias anatômicas. Em função da antiguidade do idioma, também foi necessário verificar o emprego dos termos em diversas fases da história e analisá-los conforme o significado deixado pelos respectivos textos e passagens, fazendo, por fim, um cruzamento das informações. Por isso, um critério para a escolha das fontes foi a diversidade bibliográfica para análise, ao reunir as formas de emprego dos termos em diversas áreas do conhecimento. Foram utilizados livros de etimologia e dicionários gregos não traduzidos no Brasil, de escritores e professores gregos [3,6,7], dicionário e literatura filosófica [1,8], dicionários etimológicos de autores brasileiros [9-15], dicionários etimológicos americanos [16,17] e franceses [18,19] do meio acadêmico específico, literatura de história do idioma grego [4], literatura traduzida sobre épocas, fatos e pessoas da Grécia Antiga [20-23] e artigos específicos sobre etimologia [24-26]. A fim de obter a origem correta dos termos, sua grafia no idioma grego também foi considerada, uma vez que a análise linguística é fundamental para diferenciar os significados etimológicos. Verificou-se o emprego dos termos estudados por meio de citações relacionadas às fontes mais antigas, dos épicos de Homero às citações de Aristóteles, e compararam-se os mais reconhecidos léxicos e enciclopédias etimológicas internacionais, incluindo as fontes gregas, com os demais trabalhos brasileiros. Desconsiderou-se a tradução dada na época da criação dos termos que, na maioria das vezes, ocorreu fora da Grécia. Utilizou-se para isso a decomposição morfológica dos radicais, prefixos e sufixos e verificou-se o emprego dos radicais em textos do I.G.A.

Inglês: Anatomical Termo(s) no I.G.A.: ανα (pronúncia aná) / τέμνω(v.) (pronúncia – témno) Termo correspondente no I.G.M.: ανατομικός (pronúncia – anatomicôs)

RESULTADOS Segue a lista dos termos analisados: Obs: I.G.A. = Idioma Grego Antigo; I.G.M. = Idioma Grego Moderno Termo padronizado no Brasil: ANASTOMOSE Inglês: Anastomosis Termo(s) no I.G.A.: αναστομώ(v.) (pronúncia – anastomô) – de ανα “para cima, repetidamente” e στόμα “boca” Termo correspondente no I.G.M.: αναστόμωση (pronúncia – anastómossi) Termo padronizado no Brasil: ANATÔMICO 320

Termo padronizado no Brasil: ANGIOLOGIA – ANGIO Inglês: Angiology - Angio Termo(s) no I.G.A.: άγγος (pronúncia – angós) / λόγος (pronúncia – lógos) Termo correspondente no I.G.M.: αγγειολογια (pronúncia – anguiologuía) / αγγείο (pronúncia – anguío) / λόγος (pronúncia – lógos) Termo padronizado no Brasil: AORTA Inglês: Aorta Termo(s) no I.G.A.: αείρω(v.) (pronúncia – aíro) ‘elevo, ligo, encaixo, penduro’ Termo correspondente no I.G.M. : αορτή (pronúncia – aortí) Termo padronizado no Brasil: ARTÉRIA Inglês: Arteria Termo(s) no I.G.A.: αρτώ(v.) (pronúncia – artô) “penduro, seguro ao alto” Termo correspondente no I.G.M.: αρτηρία (pronúncia – artiría) Termo padronizado no Brasil: AUTÔNOMO Inglês: Autonomous Termo(s) no I.G.A.: αυτόνομος (pronúncia – aftônomos) “regido por leis próprias” Termo correspondente no I.G.M.: αυτόνομος (pronúncia – aftônomos) Termo padronizado no Brasil: BRONCO- (MEMBRANA BRONCOPERICÁRDICA) Inglês: Broncho Termo(s) no I.G.A.: βρόχω (pronúncia aproximada – bróco) “engolo, devoro” Termo correspondente no I.G.M.: βρόγχος (pronúncia aproximada – vrôncos) Termo padronizado no Brasil: CARDÍA - CARDIOInglês: CardioTermo(s) no I.G.A.: καρδία (pronúncia - cardía) “coração” Termo correspondente no I.G.M.: καρδιά (pronúncia – cardiá) Termo padronizado no Brasil: CIRÚRGICO Inglês: Surgical Termo(s) no I.G.A.: χειρ- (pronúncia aproximada – quir)

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“mão” / εργον (pronúncia – érgon) “trabalho” / -ικος (pronúncia – ikos) “relativo a” Termo correspondente no I.G.M.: χειρουργικός (pronúncia – quirurguikôs)

Termo correspondente no I.G.M.: ενδο ωραχικο (pronúncia: endothorachikô)

Termo padronizado no Brasil: CLÍNICO Inglês: Clinical Termo(s) no I.G.A.: κλίνη (pronúncia – clíni) “leito de hospital” / -ικος (pronúncia – ikos) “relativo a” Termo correspondente no I.G.M.: κλινικός (pronúncia – klinikôs) Termo padronizado no Brasil: CORONARIA Inglês: Coronary Termo(s) no I.G.A.: κορώνη (pronúncia – korôni) “recurvo” Termo correspondente no I.G.M.: stefaniaia (pronúncia: stefaniéa) Termo padronizado no Brasil: DIAFRAGMA (DIAFRAGMÁTICO) Inglês: Diaphragma Termo(s) no I.G.A.: διαφράσω (pronúncia ‘diafrásso’) “bloqueio, faço barreira” Termo correspondente no I.G.M.: διάφραγμα (pronúncia ‘diáfragma’) Termo padronizado no Brasil: EMBOLIA (EMBOLIFORME) Inglês: Embolism Termo(s) no I.G.A.: εμβάλλω (pronúncia – embálo) “coloco para dentro” / forme (termo Latino) Termo correspondente no I.G.M.: έμβολο (pronúncia – ênvolo) Termo padronizado no Brasil: ENDOCÁRDIO Inglês: Endocardium Termo(s) no I.G.A.: ένδον (pronúncia – endós) “dentro”/ καρδία (pronúncia – kardía) “coração” Termo correspondente no I.G.M.: ενδοκάρδιο (pronúncia – endokárdio) Termo padronizado no Brasil: ENDOTELIO Inglês: Endothelium Termo(s) no I.G.A.: ένδον (pronúncia – endós) “dentro” / (επι)θηλή (pronúncia – thilí) “mamilo” Termo correspondente no I.G.M.: ενδοθήλιο (pronúncia – endothílio) Termo padronizado no Brasil: ENDOTORÁCICA Inglês: Endothoracic Termo(s) no I.G.A.: ένδον (pronúncia – endós) / θώραξ (pronúncia – thórax) “armadura”

Termo padronizado no Brasil: EPITÉLIO Inglês: Epithelium Termo(s) no I.G.A.: επί (pronúncia – epí) / θήλιο (pronúncia – thílio) “mamilo” Termo correspondente no I.G.M.: επιθήλιο (pronúncia – epithílio) Termo padronizado no Brasil: ESPLÂNCNICO Inglês: Splanchno Termo(s) no I.G.A.: σπλάγχνο (pronúncia – splâncno) “víscera” Termo correspondente no I.G.M.: σπλαγχνικός (pronúncia – splancnikôs) Termo padronizado no Brasil: FRÊNICO Inglês: Phrenico Temo(s) no I.G.A.: φρην (pronúncia: frin) “mente” Termo correspondente no I.G.M.: φρένες (pronúncia: frénes) Termo padronizado no Brasil: GÂNGLIO Inglês: Ganglion Termo(s) no I.G.A.: γαγγλίον (pronúncia – ganglíon) “etimologia incerta” Termo correspondente no I.G.M.: γάγγλιο (pronúncia – gânglio) Termo padronizado no Brasil: HISTOLÓGICO Inglês: Histological Termo(s) no I.G.A.: ιστός (pronúncia – istós) “tecido” / λόγος (pronúncia – logos) “tratado, discurso” Termo correspondente no I.G.M.: ιστολογικός (pronúncia – istologuikôs) Termo padronizado no Brasil: ISTMO (ISTMO DA AORTA) Inglês: Isthmus Termo(s) no I.G.A.: ιθμός (pronúncia – ithmós) “passagem estreita” Termo correspondente no I.G.M.: ισθμός (pronúncia – isthmós) Termo padronizado no Brasil: LINFA (LINFÁTICO LINFONODOS) Inglês: Lymph Termo(s) no I.G.A.: νύμφη (pronúncia: nínfi) “ser mitológico” Termo correspondente no I.G.M.: νύμφη (pronúncia: nínfi) 321

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Termo padronizado no Brasil: LOBO (ARTÉRIAS LOBARES - ARTÉRIA LOBAR MÉDIA) Inglês: Lobus Termo(s) no I.G.A.: λοβός (pronúncia – lovôs) “saliências arredondadas separadas por uma fissura ou um corte” Termo correspondente no I.G.M.: λοβός (pronúncia – lovôs) Termo padronizado no Brasil: MIOCÁRDIO Inglês: Myocardium Termo(s) no I.G.A.: μυς (pronúncia – mi) “pequeno rato” / καρδιά (pronúncia - cardiá) “coração” Termo correspondente no I.G.M.: μυοκάρδιο (pronúncia – miocárdio) Termo padronizado no Brasil: MIOLOGIA Inglês: Myology Termo(s) no I.G.A.: μυς (pronúncia – mis) “pequeno rato” / λογια (pronúncia – loguía) “tratado, discurso” Termo correspondente no I.G.M.: μυολογία (pronúncia – miologuía) Termo padronizado no Brasil: PARASSIMPÁTICO Inglês: Parasympathetic Termo(s) no I.G.A.: παρα (pronúncia – para) “paralelo a” / συμπαθώ(v.) (pronúncia - simpathô) “me emociono com as emoções de outra pessoa” Termo correspondente no I.G.M.: παρασυμπαθητικός (pronúncia - parassimbathitikôs) Termo padronizado no Brasil: PERICÁRDIO Inglês: Pericardium Termo(s) no I.G.A.: περικαρδίου (pronúncia – perikardíu) “ao redor do coração” Termo correspondente no I.G.M.: περικάρδιο (pronúncia – perikárdio) Termo padronizado no Brasil: SIMPÁTICO Inglês: Sympathetic Termo(s) no I.G.A.: συμπαθώ(v.) (pronúncia - simpathô) “me emociono com as emoções de outra pessoa” Termo correspondente no I.G.M.: συμπαθητικός (pronúncia – simbathitikôs) Termo padronizado no Brasil: TRÍGONO (TRÍGONO FIBROSO - DIREITO E ESQUERDO DO CORAÇÃO) Inglês: Trigonum Termo(s) no I.G.A.: τρι- “três” / γονία (pronúncia – gonía) “joelho, ângulo” Termo correspondente no I.G.M.: τρίγωνο (pronúncia: trígono) 322

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DISCUSSÃO A evolução de um idioma é algo extremamente dinâmico, o que causa certa dificuldade para o entendimento do significado real de um termo. As palavras mencionadas devem ser relacionadas aos sentimentos, aos valores culturais agregados e aos costumes de cada civilização [4,9]. Quando se trata de um idioma tão antigo como o grego, os termos nascem com um propósito e ao longo dos séculos podem adquirir outro totalmente diferente [9]. A antropóloga Ruth Benedict em seu livro, O Crisântemo e a Espada, escreveu em 1946 que a cultura é como uma lente através da qual vemos o mundo. “As lentes através das quais uma nação olha a vida não são as mesmas que outra usa. É difícil ser consciente com os olhos através dos quais olhamos” (Benedict, 2002). O termo soma, por exemplo, que na Grécia moderna sempre significou corpo, no grego antigo de Homero não tinha esse significado, aliás, não tinha significado algum no homem vivo. A palavra soma só passava a existir após a morte, ou seja, o significado mais próximo, transferido para os dias de hoje, seria “cadáver” [9,27]. Conforme cita Giovanni Reale em sua obra: “a linguagem é muito mais que um instrumento com o qual o pensamento exprime a coisa, à medida que é a própria linguagem que traz à luz a coisa e permite ao pensamento pensá-la. Uma língua não é nunca passível de tradução perfeita em outra porque para alcançar a compreensão e a expressão perfeita das mensagens comunicadas com aquela linguagem, seria preciso ser diretamente participante do mundo que se exprime naquela linguagem” [9]. Cardio é um termo utilizado desde a Grécia Antiga com o mesmo significado: “coração”. A verdadeira origem do termo se encontra no radical ‘kerd’, do Idioma IndoEuropeu, que já tinha o significado de coração [4]. O mesmo termo, kerd, também é encontrado nos épicos de Homero como um sinônimo de cardio [9]. Na Grécia Antiga, além de órgão físico, era entendido também como órgão do sentimento, assim relatado muitas vezes na escrita antiga. Até determinado período da antiguidade, os gregos acreditavam que a parte central do intelecto humano se encontrava no coração. Por ser o órgão que responde prontamente a toda emoção forte, vários sentimentos foram atribuídos a ele, como alegria, dor, medo, ódio, ternura, etc [4,9]. Resquícios desse pensamento perduram até hoje conforme o coração é citado como órgão dos sentimentos, porém, sempre metaforicamente. Já para o homem homérico, esses sentimentos eram funções próprias do coração. No Brasil, via de regra, os termos anatômicos simples derivam do latim, enquanto que os compostos derivam do grego. Cardio, portanto, só é encontrado como uma forma de combinação [16]. É o que ocorre em Cardiogênico, Cardiologia, Cardiograma, etc. Na terminologia anatômica internacional, o termo encontrado é cárdia, que deriva do

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mesmo radical grego, porém é utilizado para designar a abertura superior do estômago [2,3,14]. Conforme Jean Riolan, o termo cárdia era utilizado pelos antigos como sinônimo de boca do estômago [14]. Muitos dos termos anatomocardiológicos que utilizamos hoje, como, por exemplo, angiologia, anastomose e anatomia, foram criados na França, que tomou por empréstimo os radicais do I.G.A. [3,4]. O termo anastomose, utilizado na medicina, foi criado na França a partir de termos gregos e designa a comunicação entre dois órgãos com cavidades ocas, o que pode ocorrer de forma natural, por doença ou cirurgicamente. Galvão [11] o traduz como ação de desembocar. Fernandes [14] coloca de outra forma: “através das bocas”. Etimologicamente, o termo provém de dois radicais do I.G.A., αÌνα “para cima, repetidamente, seguidamente, continuamente” e στόμα “boca”, com esse mesmo significado desde o idioma Indo-europeu `stomem`: “boca” [3]. Angiologia provém dos radicais ‘άγγος’ e λέγω(v.). O termo αγγείο do I.G.M. possui significados como: recipiente para armazenamento ou transporte de líquidos (jarra); os tubos condutores no organismo que conduzem sangue ou outro líquido orgânico (artérias, veias, vasos linfáticos) [3,6,16]. No I.G.A., o radical άγγος tinha o significado de “compartimento, pote, vaso, ânfora”. Λόγος provém de λέγω(v.) “discurso, fala” [3,4,6]. Apesar de derivar do I.G.A., o termo angiologia foi criado na França como ‘angiologie’. Houve modificação da grafia, o que facilitou a pronúncia e a utilização do radical no Brasil. A semântica foi mantida. O termo “anatômico” é utilizado tanto no Brasil como na Grécia moderna (ανατομικό) e traz como significado: tudo o que se relaciona à anatomia. O termo anatomia foi criado na França por empréstimo dos radicais do I.G.A. ana (αÌνα) “de baixo para cima, repetidamente” e têmno (τέμνω) “corto, abro” [3,14]. Como ciência que estuda as diversas estruturas do corpo, passou a ser utilizado na Grécia, a partir de 1738 [3]. Foi traduzido por Edgar A. M. Morales: “cortar por todos os lados um corpo animal a fim de ver suas formas e estudar suas diversas partes” [26]. Artéria é utilizada tanto no I.G.M., αρτηρία, como no Brasil, artéria. Considerada pelos antigos como “condutores de ar, aeir + thirón”, já que não se encontrava sangue nas artérias após a morte [14]. Um significado primitivo foi “traquéia”, na época de Aristóteles foi chamada de tracheaartéria [11]. Porém, o radical mais primitivo, a verdadeira origem no I.G.A. é ‘αρτώ (pronúncia - artô), que significa “penduro, seguro ao alto” [2,3,6]. Há ligação deste com o radical ‘αείρω’, que significa “flutúo, elevo, ligo, encaixo”, consequentemente, relaciona-se com o termo aorta. O termo αέρα (pronúncia – aéra), que significa “ar”, também provém de ‘αείρω’ [3]. Aorta, da mesma forma, é utilizado tanto no I.G.M. “αορτή” como no Brasil “aorta”. O termo do I.G.A., “αείρω” (v.), suspendo, elevo, ligo, encaixo, originou o

substantivo αορτήρ (pronúncia – aortír), suspensor [3]. Dessa forma, a aorta poderia ser definida como a artéria que liga (une) o coração a toda a árvore arterial, como sendo o local de ‘encaixe’ de todo o sistema ao coração. Aristóteles definia como flebos aorté, que se traduz como veia carregada ou suspensa [11]. O termo bronco utilizado na anatomia humana traz o mesmo significado tanto no I.G.M. quanto no Brasil. Sua etimologia é incerta. Porém, por analogia linguística, é possível relacionar o termo padronizado no Brasil e na Grécia, com o verbo do I.G.A. βρόχω, que significa “engolo, devoro”. As origens do termo coronária se encontram no I.G.A., κορώνη (pronúncia koróni), e tem como significado “gralha” ou “recurvo” [3,18,19]. O termo utilizado hoje no Brasil provém de ‘Corona’, que no Latim trazia o significado de coroa, porém, foi emprestado do I.G.A., no qual era definido como recurvo ou corvo [3,18,19]. No I.G.M., o termo correspondente a coronária é `stefaniaia`, que provém de stephané (pronúncia stefanê), que significa coroa. Apesar do termo ser utilizado até mesmo na Grécia com o significado de coroa (stefaniaia), sua etimologia se encontra no grego antigo κορώνη, que significava `recurvo` [3,18,19]. Etimologicamente, o termo poderia ser traduzido como `formato recurvo como o bico de um corvo`. O termo autônomo é utilizado desde a Grécia Antiga ‘αυτόνομος‘ (pronúncia aftônomos) com o significado de “algo ou alguém que é regido por suas próprias leis, não depende de outro, independente” [1,3,6,7]. No I.G.M., o termo correspondente é o mesmo: αυτόνομος (pronúncia – aftônomos). Provém dos termos do I.G.A. αυτό “próprio, por conta própria” e νόμος “lei”. Foi utilizado também na área da filosofia para designar a independência da vontade em relação a um objeto de desejo e a sua capacidade de determinar-se conforme uma lei própria [1]. O termo cirúrgico, χειρουργικός em grego (pronúncia: quirurguikôs), é utilizado na medicina desde a Grécia Antiga. Provém dos radicais do I.G.A χεíρ- (pronúncia aproximada: quir), que significa “mão”, εργον, que significa “trabalho” e do sufixo - ικός “relativo a” [3,16]. O termo κλινικός (clínico) é utilizado na medicina, tanto na Grécia quanto no Brasil com o mesmo significado: “o que é relativo à prática médica para a terapia do paciente”. O termo com esse significado é relativamente novo e surgiu na França a partir do termo “clinique”. Galeno, séculos antes, já se referia à ‘κλίνη como “leito de hospital”. Provém do termo grego antigo κλίνη, que tinha o significado de “leito de hospital” e -ικος “relativo à”. Todos os termos relacionados (clínica, clínico, clinoide, etc) derivam do mesmo radical do I.G.A. κλίνη, que, por sua vez, provém de κλίνω (v.), também do I.G.A, que significa “inclino, faço inclinar”. Em escritas antigas, refere-se especificamente à inclinação do corpo em qualquer direção a partir da ortostase: inclino, declino, me deito. 323

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Diafragma é utilizado na área da anatomia humana para designar o principal músculo respiratório, que separa os compartimentos torácico e abdominal. Provém do termo ‘διαφράσω’ (v.), do idioma grego, que significa “faço barreira, separo com uma barreira” [1,3]. Provém dos radicais Ana: ´através de´ e frásson: ´cerco´ [1,3,16]. Emboliforme é um termo híbrido (de natureza confusa), que provém do radical grego έμβολο (pronúncia Ênvolo). Também utilizado no Brasil e tem o significado médico de “massa de sangue coagulado ou qualquer substância não dissolvida na corrente sanguínea capaz de obstruir o fluxo sanguíneo”. Embora seja traduzida por muitos autores como `cunha`, a verdadeira origem do termo εμβάλλω do I.G.A. é “coloco para dentro” [3]. O termo foi utilizado por Hipócrates para designar a recolocação de um osso no lugar [12]. É proveniente de dois radicais também do I.G.A., ev (pronúncia – en) que tinha o significado de “dentro de, parte de” e βάλλω (v.) que significava “coloco” [3,6]. Utilizado como “coloco” já nos textos Homéricos. Atualmente, na Grécia, o termo eμβολiο significa vacina (eμβολia no plural). O prefixo endo, no grego antigo ‘ένδον‘ (pronúncia – éndon) que aparece em endocárdio, endotélio, endotorácica, é um termo composto. Provém de dois radicais do I.G.A., ev (pronúncia en) que significava “dentro de” e -δον que significava “casa”, “dentro de casa” [3,6]. Porém, esse radical utilizado para casa trazia um sentido “metafórico”, remetendo ao nosso ambiente mais íntimo, o ambiente interno do corpo [1,3]. Transcrevendo de acordo com o emprego do termo nos textos antigos, chega-se ao significado de “dentro do próprio corpo”. Peri de pericárdio, assim como endo, é um prefixo comum nos termos derivados do idioma grego. Provém de πέριξ do I.G.A. (pronúncia – périks) que tinha o significado de “ao redor de, por todos os lados de” [3,16] No I.G.M., περί (pronúncia – perí) e traz os significados: a respeito de; mais ou menos; por volta de; ao redor de ou perto de [16]. Endotélio provém dos termos do I.G.A., ένδον “dentro do corpo” e θηλή, “mamilo”, do IGA, θηλώ: ”chupo, amamento”. O termo θηλώ é relacionado ao sexo feminino. Do mesmo radical forma-se a palavra “feminino” no idioma grego: θηλυκός (pronúncia thilikôs). Torax (θώραξ) de endotorácico na Grécia antiga tinha o significado de “armadura”. Se referia a um tipo de armadura de couro ou de metal que protegia a região torácica e as costas dos guerreiros. Simpático provém do termo, já utilizado no I.G.A., συμπαθώ(v.) (pronúncia: simbathô), que teve como primeiro significado ‘me emociono com as emoções de outra pessoa; sinto as dores de outra pessoa’. É composto pelos radicais antigos συμ “com, junto” e πάθσκω (pronúncia páthsco), que significa ‘sofro’ (termo ligado a sofrimento causado por doença) [2,3,6]. O prefixo παρα (pronúncia – para), de parassimpático, é bastante comum no idioma grego. Trazia

como significado “ao lado de, paralelo a”. No I.G.M., παρά (pronúncia – pará) traz vários significados: contrário a; diminuição; falta; menos; exceção ou imposição (não quero nada παρά (além de) sua ajuda); alternância [dia παρά dia (dia sim dia não)]; perto de; longe de e ao lado de [16]. Esplâncnico (σπλαγχνικός) é o que “refere-se às vísceras”. Provém do termo do I.G.A. σπλάγχνο, que tem o significado de “víscera”. O termo relaciona-se também ao termo σπλήν (pronúncia – splín) com significado semelhante no I.G.A. No I.G.M., o termo σπλάγχνο se refere às vísceras e σπλήν, ao baço. O termo lobos (λοβός), tanto na Grécia, quanto no Brasil, é utilizado na anatomia humana para designar cada uma das partes de um mesmo órgão separada por uma fissura. Provém de ‘λοβός’, do I.G.A., que tinha o significado de “saliências arredondadas separadas por uma fissura ou um corte” [3]. O termo linfa, que provém do grego antigo nínfi, chegou ao Brasil por meio do latim limpha. Traduziu-se por muitos autores como água [3,12]. Nínfes, porém, eram seres mitológicos jovens que trajavam branco e frequentavam fontes, rios, árvores e cavernas. Do mesmo termo, provém o termo nífi, que significa noiva. A ligação dos termos análogos do idioma grego se faz por meio das palavras “frescor, juventude, clareza, limpidez” [3,6]. O radical télio (do grego θήλιο) como encontrado em endotélio e epitélio, na maioria dos trabalhos de etimologia grega, é encontrado como “mamilo” [1,15,16] devido à semelhança desse tipo de tecido com os mamilos [15]. Conforme as obras gregas, o radical tem suas raízes no idioma indoeuropeu com o significado de “chupo, amamento” [3]. Os termos phren (singular) ou phrenes (plural), desde de Homero até a época dos grandes filósofos gregos, foram citados várias vezes e com significados muito divergentes. Em parte o termo aparece ligado a um órgão físico, porém, na maioria das vezes, aparece ligado a emoções e de uma forma geral, à mente [1,8]. O termo phren também aparece como diafragma [8], porém essa não parece ser a primeira definição ou tradução dada por Homero que, na maioria das passagens, relaciona o termo a variados sentimentos e emoções. Assim pode-se entender porque muitas vezes se encontra traduzido como “coração”. Phren é encontrado com dois significados: mente e coração [3,8]. Apesar de na maioria das passagens dos épicos de Homero ser encontrado como mente, na ilíada também aparece com o significado de coração [8]. Uma explicação convincente para essa tradução do termo phren como diafrágma ou coração existiu em determinado período da antiguidade, em que os gregos consideravam o diafragma, nas proximidades com o coração, como sendo o centro do intelecto! [4,8].

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CONCLUSÃO Dos termos provenientes do idioma grego, a maioria foi

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criada fora da Grécia, tomando por empréstimo os radicais do I.G.A. Por meio de uma busca nas origens do idioma grego, verifica-se grande divergência entre o significado etimológico percebido pelos autores e a etimologia dos radicais do I.G.A que compõem os termos anatomocardiológicos internacionalmente padronizados. Não são poucas as pesquisas que tratam da origem verdadeira das palavras (etimologia), porém, a maioria não vai muito além do nascimento do termo, que normalmente é composto por dois ou mais radicais do I.G.A. Muitos termos foram analisados de acordo com o significado dado a eles na época de sua criação, deixando de lado a análise dos radicais originários. Obviamente não se pode chegar a conclusões absolutas nessa área específica, porém, para essa busca é preciso considerar os preceitos de analogia e a linguística, especialmente para um idioma tão complexo como o grego antigo. O presente trabalho comparou as maiores obras mundiais relativas à etimologia dos termos gregos, publicadas em vários idiomas, inclusive citações sobre as mais primitivas fontes do I.G.A: os épicos de Homero. Dessa forma, foi possível esclarecer algumas divergências entre a verdadeira origem dos termos anatomocardiológicos e as mais aceitas hoje no Brasil, pelos profissionais da saúde.

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Paulo:Atual Editora;1987. 10. Guérios MRF. Dicionário de etimologias da língua portuguesa. Curitiba:Editora da Universidade Federal do Paraná;1979. 11. Galvão R. Vocabulário etimológico, ortográfico e prosódico das palavras portuguesas derivadas da língua grega. Itatiaia:Livraria Garnier;1994. 12. Soares JL. Dicionário etimológico e circunstanciado de biologia. São Paulo:Editora Scipione;1993. 13. Heckler E, Back S. Massing E. Dicionário morfológico da língua portuguesa. Porto Alegre:Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS;1984. 14. Fernandes GJM. Paulo:Plêiade;1999.

Eponímia

etimologia.

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APÊNDICE: PREFIXOS E SUFIXOS COMUNS A - AN Radical do I.G.A.: α - αν [pronúncia - an (quando antes de vogal)] No I.G.M.: α - αν [pronúncia - an (quando antes de vogal)] Tanto no I.G.A. quanto no I.G.M., o radical indica “negação, isenção”. ANA Radical no I.G.A.: ανα (pronúncia – aná) – “de baixo para cima, movimento para cima” ou “algo que ocorre pela primeira vez ou seguidamente” Etimologia incerta No I.G.M.: ανα (pronúncia – aná) – indica algo que 1-sobe, movimenta-se para cima; 2-acontece continuamente; 3- separação em partes; 4- distribuição por um espaço; 5- distribuição por um período de tempo. APO Radical no I.G.A.: από (pronúncia – apô) “longe de, separado de, fora de” No I.G.M.: από (pronúncia – apô). Indicação de: 1- local de início; 2- tempo de início; 3- comparativo; 4- causa. EN Radical no I.G.A.: ev (pronúncia – en) Significado 1- dentro de, parte de; 2- durante, enquanto. No I.G.M.: ev (pronúncia – em) Indica 1- dentro, entrada; 2soma, conquista, posse; 3- aumento de. ENDOS Radical do I.G.A.: ένδον (pronúncia – endós). Etimologicamente o termo provém de ev (pronúncia – en), que significava “dentro de” e -δον que significava “casa”, “dentro de casa”. Porém, os achados arqueológicos do idioma grego, remetem ao significado de “dentro do próprio corpo”. No I.G.M.: ενδο (pronúncia – endo) Significado “dentro”. EPI Radical no I.G.A.: επί (pronúncia – epí). Indica 1-em cima, por cima; 2- soma; 3-imediatamente após, depois de. No I.G.M.: epí (pronúncia – epí). Indica: 1-em cima, por cima; 2soma; 3- algo a mais, o melhor de um grupo; 4- imediatamente após, depois de. HIPO Radical do I.G.A.: υπο (pronúncia – ipo) Significado: “embaixo, abaixo de” No I.G.M.: υπό – υπ (pronúncia – ipô) Significado: 1- embaixo, abaixo de; 2- sob o efeito de; 3- ocupa um lugar hierarquicamente mais baixo; 4- acontece de forma escondida, por debaixo do pano,

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acontece em níveis menores; 5- movimento para trás, volta; 6existe em pouca quantidade ou por pouco tempo; 7- é caracterizado por insuficiência, falta, está abaixo do limite; 8indica algo mais intenso que o normal. ÍDE (OIDE) Radical do I.G.A.: eídos (pronúncia – ídos) Significado: “formato”. Proveniência I.E. ‘weid’ (provável pronúncia na Grécia Antiga – oid) “conheço, vejo” No I.G.M.: eídos (pronúncia – ídos) Significado “em forma de, como um(a)” também utilizado na Biologia humana como “espécie”. LOGOS Radical no I.G.A.: λόγος (logos) que provém de ‘λέγω’ (lêgo) Significado “reúno, concentro informação” e a partir daí “falo” No I.G.M.: λέγω (pronúncia – lêgo) Significado “expresso algo por meio da fala”. MI(O)- / MY(O)Forma de combinação que denota relação ao músculo. OIDE Radical no I.G.A.: eidos (pronúncia – idôs) – O primeiro significado de ‘eidos’ no I.G.A. foi ‘formato, em forma de’ Provável ligação com o termo ‘weid’ do I.I.E. que significava ‘conheço, vejo’ No I.G.M.: 1- em forma de; 2- espécie ou tipo de. PARA Radical no I.G.A.: παρα (pronúncia – para) – Significado “ao lado, paralelo” No I.G.M.: παρά (pronúncia – pará) – Indica 1- contrário a; 2diminuição, falta, menos (perdeu o jogo παρά (por) 5 pontos); 3exceção ou imposição (não quero nada παρά (além de) sua ajuda); 4- alternância [dia παρά dia (a cada dois dias)]; 5-local: posição em relação a algo (perto, longe, ao lado de). PERI Radical no I.G.A.: πέριξ (pronúncia – périks) Significado “ao redor de, por todos os lados de” No I.G.M.: περί (pronúncia – perí) Significados 1- a respeito de; 2- mais ou menos, por volta de; 3- ao redor de, perto de. SINRadical no I.G.A.: ξύν (pronúncia – ksín) Significado “com, junto” No I.G.M.: συν- (pronúncia – sín) também utilizado nas formas συ-, συμ-, συγ-, συλ-, συσ e συρ. Indica: 1- que algo acontece em conjunto ou com a ajuda de outro(s); 2- característica comum em mais de um objeto ou pessoa; 3- relação com mais de uma coisa ou pessoa.

RELATO DE CASO

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Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados Heart retransplantation in children without the use of blood product

Antonio Alceu dos Santos1, José Pedro da Silva2, Luciana da Fonseca3, José Francisco Baumgratz4 DOI: 10.5935/1678-9741.20120051

RBCCV 44205-1388

Resumo Este artigo relata um caso de retransplante cardíaco sem o uso de hemoderivados, em uma criança de 6 anos, com miocardiopatia dilatada grave, após rejeição crônica do enxerto e refratária ao tratamento clínico. Para evitar transfusão sanguínea nessa cirurgia, foi realizado planejamento multidisciplinar, que envolveu o uso de eritropoietina no pré-operatório, hemodiluição normovolêmica aguda e recuperação de sangue autólogo no intraoperatório (cell saver), bem como hemostasia meticulosa e redução de flebotomias no pós-operatório.

Abstract This article reports a case of a cardiac retransplantation without the use of blood products, in a 6 year old, with severe dilated cardiomyopathy after chronic graft rejection and refractory to clinical treatment. To avoid a blood transfusion in this surgery a multidisciplinary approach was planned, which involved the use of preoperative erythropoietin, acute normovolemic hemodilution and intraoperative cell savage with autologous blood recovery system, as well as a meticulous hemostasis and reduced postoperative phlebotomy.

Descritores: Transplante de coração. Criança. Eritropoetina. Transfusão de sangue autóloga. Rejeição de enxerto.

Descriptors: Heart transplantation. Child. Erythropoietin. Blood transfusion, autologous. Graft rejection.

INTRODUÇÃO A Medicina é uma das muitas áreas do conhecimento ligada à manutenção e à restauração da saúde. Ela trabalha, num sentido amplo, com a prevenção e cura das doenças humanas e animais num contexto médico. Isso ficou bem evidente em 1967, quando se realizou o primeiro transplante cardíaco entre humanos, por Barnard [1]. Nesse mesmo ano, Kantrowitz et al. [2] tentaram, sem sucesso, o primeiro transplante em recém-nato portador de anomalia de Ebstein. Somente em 1984, após a introdução da ciclosporina no manuseio de rejeição, que Bailey et al. [3] realizaram o primeiro transplante em criança portadora de síndrome de hipoplasia de coração esquerdo (SHCE).

1. Especialista em Cardiologia; Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo; Médico Assistente da Equipe Dr. José Pedro da Silva, São Paulo, SP, Brasil. 2. Doutor em Cirurgia Cardiovascular; Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3. Doutora em Cirurgia Cardiovascular; Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4. Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Em crianças com miocardiopatia grave, refratária ao tratamento clínico, como no caso de miocárdio não compactado [4], ou com choque cardiogênico [5], o transplante cardíaco se impõe como medida salvadora. O primeiro transplante cardíaco em adulto sem uso de transfusão de sangue ocorreu em 1985 [6]. No Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia (CSBC), de 2009, foi relatado um transplante cardíaco em uma criança de 2 anos e 9 meses, sem o uso de hemoderivados [7]. Transplante cardíaco neonatal e infantil tem possibilitado sobrevida e melhora da qualidade de vida em crianças com grave disfunção miocárdica [8]. A falência do enxerto ocorre em aproximadamente 7% dos transplantes de coração em crianças [9]; nesses casos, o retransplante se torna a única

Trabalho realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Antonio Alceu dos Santos Rua Maestro Cardim, 769 – Bela Vista São Paulo, SP, Brasil – CEP: 01323-001 E-mail: antonioalceu@cardiol.br Artigo recebido em 22 de janeiro de 2012 Artigo aprovado em 23 de abril de 2012

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Santos AA, et al. - Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados

Abreviaturas, acrônimos & símbolos CEC CSBC HNA NYHA rHuEPO SHCE

Circulação Extracorpórea Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia Hemodiluição Normovolêmica Aguda New York Heart Association eritropoietina recombinante humana Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo

opção terapêutica. Estratégias bem definidas têm possibilitado reduzir o uso de hemocomponentes em cirurgias cardíacas [10,11]. O tratamento mediante o retransplante cardíaco, em especial para os pacientes pediátricos, é o que apresenta menores perspectivas de obtenção de órgãos em tempo hábil, especialmente pelo menor peso e pela menor disponibilidade de doadores compatíveis. Recentemente, descobrimos, após pesquisa na literatura nacional e internacional, que ainda não havia sido descritos casos de retransplante em criança sem o uso de transfusão de sangue. Sendo assim, relatamos um caso de um retransplante cardíaco, em uma criança de 6 anos, sem uso de hemoderivados. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (São Paulo, SP, Brasil). RELATO DE CASO Uma criança, do sexo feminino, com diagnóstico ao nascimento de SHCE, foi submetida, inicialmente, ao primeiro (4/11/2003) e segundo (19/3/2004) estágio da correção pelo protocolo de Norwood. Após 2 anos e 4 meses, evoluiu com disfunção miocárdica grave, sendo necessário transplante cardíaco, realizado em 29/7/2006, sem o uso de hemocomponentes [7]. A criança apresentou boa evolução até 2009, quando novamente foi internada no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com 6 anos, peso e superfície corpórea de 16,6 kg e 0,69 m², respectivamente, com diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional IV de acordo com a New York Heart Association (NYHA), além de taquicardia ventricular por rejeição crônica grave, refratária ao tratamento imunossupressor (ciclosporina, micofenonalato, metilprednisolona), bem como ao uso de drogas vasoativas (dobutamina, milrinona, noradrenalina), evoluindo com deterioração clínica rápida, chegando ao choque cardiogênico, com necessidade de ventilação mecânica. O ecocardiograma transtorácico revelou função ventricular esquerda deprimida em grau importante, com delta D de 16%. Em decorrência dessa grande instabilidade hemodinâmica, sem resposta ao tratamento medicamentoso, foi indicado novo transplante cardíaco. 328

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Por motivos religiosos, os pais solicitaram que a equipe aplicasse nesse caso o protocolo de gerenciamento e conservação do sangue para cirurgias cardíacas graves e complexas, criado pela equipe especialmente para cirurgias em adultos, mas em alguns casos também em crianças, conforme apresentado no CSBC, em 2011 [12]. Com uma conduta mais restritiva para transfusão de sangue [13], essa cirurgia foi aceita. No pré-operatório, a criança evidenciava níveis normais de hemoglobina (13,0 g/dl), hematócrito (38 mL/dL) e plaquetas (146 mil/mm 3 ), mesmo assim, iniciamos prontamente o tratamento com eritropoietina recombinante humana (rHuEPO 600 UI/kg/semana), sulfato ferroso (10 mg/kg/dia), ácido fólico (5 mg/dia) e cianocobalamina (vitamina B12 5.000 UI/dia), visto que o resultado ótimo desse estímulo eritrocitário ocorre mais tardiamente, após a primeira semana [14]. Com um planejamento de toda a equipe (cirurgião, clínico, anestesiologista e médicos de terapia intensiva), foi realizado o retransplante cardíaco ortotópico, em 13/12/2009, com sucesso e sem administração de hemocomponentes. O tempo total de isquemia foi 180 minutos. Para a cirurgia, usamos minicircuito (mini-CEC) sem albumina humana no priming, anestesia hipotensiva controlada, normotermia, hemodiluição normovolêmica aguda (HNA) e, fundamentalmente, a recuperação intraoperatória de células (cell saver), bem como hemostasia meticulosa. No pós-operatório, a criança foi mantida normotensa e em normotermia e também minimizadas as flebotomias. Foram reintroduzidos rHuEPO, ferro, folato e vitamina B12, além do início dos imunosupressores. A dose de ciclosporina foi controlada de acordo com seu nível sérico, por meio do método de radioimunoensaio, mantendo-se o nível entre 300 a 400 ng/mL. A dose do micofenolato de sódio foi de 11,2 mg/kg/dia. O nível mais baixo de hemoglobina após a cirurgia foi de 9,7 g/dl. A alta hospitalar foi 40 dias após o transplante e com níveis normais de hemoglobina (Figura 1).

Fig. 1 - Valores de hemoglobina durante hospitalização

Santos AA, et al. - Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados

Fig. 2 - Ecodopplercardiograma demonstrando função cardíaca biventricular normal

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De modo semelhante, desde 2002, também desenvolvemos um programa de gerenciamento e conservação do sangue homólogo para cirurgia cardíaca, que se resume basicamente em aumentar a massa eritrocitária (ferro, folato e rHuEPO) [29, 30], bem como a HNA, a recuperação intraoperatória de células [27] e, fundamentalmente, a técnica cirúrgica com meticulosa hemostasia. Graças a esse programa, várias transfusões de sangue têm sido reduzidas, ou até mesmo evitadas, em especial neste caso de retransplante. CONCLUSÃO

Desde o retransplante até essa data, a criança encontrase em excelente estado geral, com função cardíaca biventricular normal ao ecodopplercardiograma (Figura 2), sem nenhum sinal de rejeição, bem como ausência de toxicidade pelos imunossupressores. DISCUSSÃO Desde o primeiro caso de retransplante relatado em 1977 [15], a experiência com esse procedimento ainda é limitada, principalmente em criança. Vasculopatia e rejeição aguda ou crônica do enxerto representam as principais indicações [16]. Em 1964, foi realizada a primeira cirurgia cardíaca no mundo sem transfusão de sangue [17], e desde então vários outros casos semelhantes têm sido descrito na literatura [18]. Embora alguns trabalhos demonstrem, inicialmente, que cirurgias com grandes hemorragias não tratadas com hemocomponentes aumentam o risco de morte [19], o que, realmente tem sido observado, na última década, são vários estudos demonstrando aumento na morbidade [20], e, fundamentalmente, aumento na mortalidade relacionada à prática de transfusões de sangue [21, 22]. Outro problema de extensão mundial é a escassez de sangue, suscitando grande preocupação. Em uma situação de demanda crescente por sangue e hemoderivados, com tendência estacionária das doações, acentua-se a insuficiência dos estoques em vários países [23]. No Brasil, a demanda de sangue cresce 1% ao ano, enquanto as expectativas de crescimento das doações de sangue variam de 0,5% a 0,7% ao ano [24]. Tudo isso tem contribuído para a classe médica procurar opções terapêuticas [11] e estratégias mais restritivas [25] para evitar ou minimizar as hemotransfusões. Temos na literatura vários protocolos para realização de cirurgias cardíacas pediátricas isentas de transfusões de sangue homólogo, primeiramente, podemos citar o proposto po Gomez et al. [26], que enumeraram várias estratégias no pré, intra e pós-operatório. Em 2008, outros autores corroboraram a eficácia e segurança desses programas [27]. Outro protocolo considera a pré-doação de sangue autólogo associada à administração de eritropoietina [28].

Foi possível realizar um retransplante cardíaco sem o uso de sangue homólogo, em uma criança com miocardiopatia dilatada grave, após rejeição crônica do enxerto e irreversível à terapêutica medicamentosa, utilizando um programa de gerenciamento e conservação de sangue, além de rigoroso planejamento multidisciplinar. Transfusões de sangue podem ser evitadas ou reduzidas quando se tem o propósito de conservar o sangue autólogo.

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Santos AA, et al. - Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados

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OPINIÃO

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O ensino médico e o SUS Alexandre V. Brick1 DOI: 10.5935/1678-9741.20120052

A Campanha da Fraternidade de 2012 teve como tema “Fraternidade e Saúde Pública” e o lema “Que a saúde se difunda sobre a terra”. O objetivo da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) foi fazer uma reflexão sobre a realidade da saúde no Brasil e incitar a mobilização por melhorias no atendimento público e reforça a necessidade de maior atenção fraternal aos enfermos na sua busca por uma vida saudável. Focaliza a ineficiência do Sistema Único de Saúde (SUS) em discrepância com os serviços particulares, que ainda é reforçada pelos cortes no orçamento, sujeitando o enfermo a longas filas para o atendimento, demora para a realização de exames, falta de vagas nos hospitais e de remédios. Lembrando que a promoção da saúde não é um favor do governo, mas um direito social, a campanha conclamou os estudantes brasileiros para esse debate, pois de nada adianta a constatação da ineficiência desse serviço sem um engajamento para a promoção de melhorias, fator importante para a própria qualificação profissional dos estudantes, inclusive na implementação de uma formação interdisciplinar. Em evidência no cenário das políticas públicas na área de saúde, a formação dos profissionais de saúde (aqui, especificamente, a formação médica) representa terreno árido pelos questionamentos e conflitos que suscita e pelas transformações que requer. Na gestão, o difícil é fazer funcionar a escola/ universidade como um hospital ou uma orquestra. Nos hospitais, as desculpas estão nos cemitérios. Nas orquestras, a desafinação é respondida pelas vaias. Representando espaços privilegiados de produção de conhecimento e discussão, as escolas ainda refletem e reproduzem a lógica fragmentada própria do cientificismo, deixando de potencializar o que há de mais rico no campo da educação: as relações possíveis de serem desenvolvidas entre professor e estudante que, mais tarde, revertem-se nas relações estabelecidas entre os profissionais e seus pacientes, ou entre quem cuida e quem é cuidado. Retrato, embora parcial, do descaso com a área das relações interpessoais, vem sendo expresso, entre outros resultados,

1. Membro Titular da SBCCV; presidente na gestão 2004-2006.

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nos baixos índices de resolutividade do SUS, na insatisfação dos usuários e de muitos profissionais dos serviços e na utilização de procedimentos de alto custo, muitas vezes, desnecessários. Pode-se supor que, como garantido constitucionalmente, o SUS como ordenador de recursos humanos na área de saúde ainda se restringe à dimensão teórica. Reconhecê-lo como ordenador da formação exige profunda reestruturação nos currículos de Medicina, especificamente, a ser realizada por meio de sucessivas e permanentes inovações curriculares, orientadas pelo princípio da integralidade – noção complexa que articula concepções e práticas de saúde – e pela revisão do processo de trabalho e de gestão em saúde. Para isso, fazem-se necessárias as rupturas do paradigma biomédico, que ainda sustenta as práticas em saúde e grande parte dos currículos de Medicina no Brasil; e da concepção simplista de que “ter saúde é não ter doença”, o que implica retirar o foco das ações assistencialistas e entender que o cuidado, e não mais a assistência, deve conjugar ações de prevenção de doenças, promoção da saúde, além da cura e da reabilitação – todas exigindo pluralidade de saberes – e o trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional, preferencialmente em rede. No entanto, essas ações não se fazem por si só; envolvem uma série de procedimentos e decisões que dependem do poder público, dos gestores dos serviços, da comunidade e, em especial, do aparelho formador. De que maneira, então, os cursos da área de saúde podem se organizar para formar um profissional capaz de trabalhar sob esse novo paradigma? As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) [1] para os cursos da área de saúde, homologadas em 2001 e resultantes de um processo de discussão entre representantes do governo, professores, estudantes, pró-reitores e diretores de escolas, entre outros, destinam-se a orientar a formação desses profissionais, tendo como base conhecimentos gerais e ênfase no compromisso social. Isso implica repensar o papel da escola que, até então, pouco ou quase nada dialogava com a sociedade. Se tomadas como um patamar para inovação, essas diretrizes representam, sem dúvida, uma tarefa de vulto para as instituições de ensino superior, pelos novos elementos 331

Brick AV - O ensino médico e o SUS

Abreviaturas, acrônimos & símbolos CNBB DCN SUS UNESCO

Conferência Nacional dos Bispos do Brasil Diretrizes Curriculares Nacionais Sistema Único de Saúde United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization

que introduzem, e que apontam formas de organização e gestão dos processos de ensino até então inéditos na educação de nível superior no Brasil. Propõem-se a orientar os cursos de Medicina, entre outros, para inovar seus currículos de forma que estes se articulem com as necessidades da sociedade brasileira; buscam o “diálogo” dos projetos curriculares com o contexto social do qual a universidade faz parte; objetivam orientar a formação de profissionais que sejam capazes de atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, sendo competentes para trabalhar, sobretudo, na atenção primária e com responsabilidade social. Esse é um fato novo que, diferentemente do convencionado, requer alto nível de complexidade técnica. No entanto, há um longo caminho a percorrer, no qual as universidades exercem papel relevante como um dos agentes desse processo. As escolas médicas encontramse, em sua maioria, reproduzindo uma formação dicotomizada, expressa na organização curricular disciplinar, fragmentada e focada em especialidades, tendo como campo predominante de prática o hospital universitário, enfatizando práticas em saúde procedimento-centradas e desconsiderando as usuário-centradas. Aproximando-nos das diretrizes do SUS, não fica difícil perceber que o projeto de transformação da assistência à saúde da população brasileira foi concebido sem levar em consideração os atores que fariam o sistema funcionar. Por analogia: uma máquina com tecnologia de ponta e alta complexidade não funciona se não houver alguém capacitado para operá-la. Isso pode ser transcrito para a atual política de Saúde Pública: criou-se um Sistema Único de Saúde, mas os envolvidos em sua implantação, seu funcionamento e sua manutenção não se encontram comprometidos nem preparados para atuar nesse sistema, uma vez que as instituições formadoras não acompanharam, na prática, as mudanças decorrentes dessa nova orientação. Na teoria, é atribuída ao SUS a competência de ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde, com base em um novo modelo que integre a formação teórica com a prática nos serviços. É necessária e urgente a relação que a universidade deve estabelecer com o SUS, valendo-se, inclusive, das políticas públicas que vêm sendo implementadas e que garantem essa integração. O debate sobre a formação e o desenvolvimento na área de saúde como ação estratégica para a condução da agenda 332

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de renovação e reforma no setor saúde parte, portanto, do entendimento de que uma profunda reforma setorial, como profunda renovação das organizações de saúde, não se faz sem uma política de educação no setor. [...] Apesar de não restar dúvida de que um profundo processo de reformas não pode se fazer sem profundas alterações no perfil ético, técnico e institucional do pessoal que irá atuar [...], nenhuma reforma se fará sem alterar a qualidade das relações de cuidado à saúde, sob pena de aperfeiçoar-se a organização técnica do Sistema e não se gerar, nos usuários das ações e serviços ou na população, a sensação de cuidado. No nosso entendimento, à inovação curricular correspondem as alterações que buscam construir novos processos de formação dos profissionais nas suas relações com a estrutura socioeconômica, envolvendo, nessas relações, outras, referentes aos conteúdos, processos e métodos de ensino/aprendizagem. Inclui, portanto, alterações significativas no currículo, que podem se tornar o embrião de transformações importantes na relação universidade-escola-comunidade. No texto das DCN, por exemplo, das 22 competências e habilidades listadas para o egresso do curso de Medicina, grande parte indica uma ação, um comportamento, um resultado que o profissional deve alcançar, o que, resumidamente, retiramos do texto oficial: [...] comunicar-se adequadamente com seus colegas de trabalho, pacientes e familiares; realizar com proficiência a anamnese [...]; diagnosticar e tratar corretamente as principais doenças do ser humano [...]; utilizar adequadamente recursos semiológicos e terapêuticos [...]; realizar procedimentos clínicos e cirúrgicos indispensáveis para o atendimento ambulatorial e para o atendimento inicial das urgências e emergências em todas as fases do ciclo biológico [...] Poucas dessas competências referem-se a posturas e valores, como se pode observar naquelas que identificamos, também, no texto das DCN: [...] lidar criticamente com a dinâmica do mercado e com as políticas de saúde; reconhecer suas limitações e encaminhar, adequadamente, pacientes portadores de problemas que fujam do alcance de sua formação geral; atuar em equipe multiprofissional [1]. Entretanto, deve-se reconhecer a importância desse documento, pois demonstra claramente a intenção de enfatizar o papel social do egresso e aproximar a formação do médico das necessidades da população, das questões políticas, do trabalho interdisciplinar em prevenção e promoção da saúde. Mesmo que de forma ainda pouco extensa, sua formulação sugere um avanço em termos de inovar o currículo dos profissionais da área. Nesse contexto, a escolha do tema “Fraternidade e Saúde Pública” vem reforçar ainda mais a necessidade de

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uma medicina no país voltada para promover a saúde sem distinção de classe social, com ações que humanizem o desempenho dos profissionais da área e conscientizem os estudantes de sua importância como agentes dessa transformação. Os médicos mais atentos e competentes já concluíram que não se podem aferir os males que afligem as pessoas tão somente pelas respostas dadas pelas máquinas de diagnosticar. Um ser humano, antes de tudo, quer ser tratado como gente. Precisa de solidariedade, de atenção, de afago no seu ego fragilizado pela doença, além de prescrições medicamentosas ou procedimentos médicos propriamente ditos. A relação causa-efeito, que imprime cientificidade à Medicina, precisa saber ler as entrelinhas que habitam o ente que perdeu a saúde. A United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) proclamou para esse século quatro princípios norteadores da Educação [2]: a) Aprender a conhecer, unindo teoria e prática, prática e teoria em tudo que se ensina; b) Aprender a fazer aquilo que é ensinado; c) Aprender a conviver com os outros; d) Aprender a ser. Já nessa primeira década do século atual, percebe-se que os cidadãos estão preocupados também em “aprender a viver”. Daí, o grande volume de informações sobre saúde e vida nas publicações [3-5]. A busca da longevidade virou preocupação universal.

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O saber médico perde poderes se não for aplicado com arte. Hipócrates há quase 2500 anos já ensinava que “Medicina é ciência e arte”. Arte de perscrutar as aflições e os anseios daqueles que pretende curar. Antonio Murri nos oferece uma frase lapidar sobre a atuação do médico: “Se puderes curar, cura; se não puderes curar, alivia; se não puderes aliviar, consola”

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OPINIÃO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):334-7

Medicina Baseada em Evidências – Novo Paradigma ou Pseudociência? Marcelo Derbli Schafranski1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120053

É lugar-comum afirmar que o médico nunca deve parar de estudar. Concordamos em partes. De nada adianta ler e reler centenas de artigos científicos e livros-texto que se alicerçam em um modelo repleto de imperfeições, erros conceituais e armadilhas, que é a Medicina Baseada em Evidências (MBE), sem um senso crítico dos mais apurados. Previamente o que acreditávamos ser uma via segura a seguir, hoje temos como uma estrada repleta de imperfeições e que pode levar a destinos imprevisíveis, caso quem a utilize não tenha plena ciência não apenas dos erros conceituais e dos dilemas éticos aos quais a mesma está sempre exposta, mas principalmente dos artifícios metodológicos e estatísticos desse modelo, hoje quase onipresentes nos artigos científicos médicos. Em 1998, aos nos formarmos em Medicina na Pontifícia Universidade Católica do Paraná, participávamos prazerosamente em quaisquer discussões científicas que viessem à baila, especialmente se conhecêssemos alguma meta-análise ou estudo randomizado controlado que abordasse o tema em pauta, os quais então revelávamos apenas no crepúsculo da argumentação. E o estratagema era bastante eficaz. Os mais altos níveis de evidência da emergente MBE eram raramente questionados. Os anos de experiência vieram e com eles algo que o escritor Malcolm Gladwell [1], baseado em estudos do psicólogo K. A. Ericsson [2], define como prática deliberada, indispensável para nos tornarmos ímpares dentro do que nos acostumamos a chamar de profissão. Após dez anos de atuação associados a consideráveis leituras sobre o assunto,

1. Doutor em Medicina Interna. Reumatologista, Professor-adjunto de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) e autor de Medicina – Fragilidades de um modelo ainda imperfeito

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pudemos compreender as principais falhas e imperfeições que alicerçam a MBE como modelo para a prática e para o ensino médicos. E a observação in loco de constantes fracassos de terapias consideradas pela MBE como padrão-ouro nos forneceu a sustentação objetiva necessária para a hipótese que tais deficiências apresentam consequências óbvias e diretas na evolução dos nossos pacientes. A MBE padronizou certo número de regras, difundidas em livros, apostilas e cursos espalhados pelo mundo. Mas parece que se esquece frequentemente de segui-las. A se começar pelo P, chamado costumeiramente de probabilidade, que recebeu a nobre missão de ter que se apresentar sempre menor ou maior do que 0,05, para que os argumentos que traz consigo possam ter ou não alguma validade científica. Dois erros conceituais nos permitem desvendar a chamada falácia do P. Nem mesmo seu difusor (o conceito do P foi desenvolvido pelo britânico Karl Pearson), o estatístico inglês R. A. Fisher, determinou enfaticamente que devesse apresentar esse valor para ter significância estatística [3]. E o pior, o valor do P, por menor que seja, não se refere à hipótese nula (H0), e sim aos dados [4]. Exemplificando: imaginemos que, de maneira independente do teste estatístico que utilizamos, correto ou não, obtemos um P de 0,001. Conclusão (correta): uma vez que H0 é nula, a probabilidade de nossos dados terem ocorrido é de 1 para 1000. Ou seja, H0 será sempre falsa. E por menor que seja o P, Fisher jamais previu existência de hipótese alternativa (H1). E o que, a uma primeira vista, parece apenas preciosismo conceitual, apenas aumenta ainda mais a falibilidade do P fisheriano: em determinadas situações, de acordo com a probabilidade pré-teste, mesmo quando o mesmo apresenta o celebrizado valor de 0,05, a chance de erro de confirmarmos uma (inexistente) H1 pode chegar a 50%

Schafranski MD - Medicina Baseada em Evidências – Novo Paradigma ou Pseudociência?

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[5]. Ou seja, jogar uma moeda para cima e confiar no seu resultado nos parece mais sensato, por ser igualmente “acurado” e deveras mais econômico. A confusão é tanta que chegou ao ponto do famoso intelectual Jacob Cohen indagar que se H0 será sempre nula, qual seria a relevância em testá-la [6]. Retornamos ao problema da indução de Hume, não resolvido nem por Popper [7]. Como alternativa, os estatísticos Jerzy Neyman e Egon Pearson (filho de Karl) criaram os erros alfa (do tipo-I) e beta (do tipo-II), o primeiro não podendo ser maior do que 0,05, e o segundo, maior do que 0,2. O erro do tipo-II também é usado para calcular o poder do estudo: subtraindo-se o mesmo de 1 temos o poder estatístico da amostra, que não pode ser, por convenção, menor do que 0,8 (80%) [3]. Apesar de se tratar de abordagem dedutiva sujeita a críticas, é um modelo mais apropriado do que a questionável significância trazida pelo P. Mas a MBE transformou o erro-alfa erroneamente em P, combinando duas teorias diferentes. Ainda, para calcularmos o tamanho estimado da amostra necessária a um teste de hipóteses, usamos NeymanPearson, e para avaliar a validade da hipótese, o P fisheriano. Além de muitos estudos ao menos se preocuparem em calcular a amostra necessária para um adequado poder estatístico [8,9], pouquíssimos pesquisadores se lembram de calcular o poder da amostra depois de finalizada a pesquisa, o pouco conhecido poder observado. Resultado: estima-se que cerca de 90% dos ensaios publicados têm insuficiência de amostra, onde esses dados se encontram disponíveis [10]. Caso fossem avaliados de maneira mais criteriosa, dificilmente integrariam consensos de especialidade, e muito menos diretrizes de associações e conselhos. Outra questão crucial envolve indicadores raramente vistos nos estudos científicos publicados: o NNT (número necessário para tratar, derivado da redução de risco absoluto – RRA, e não da redução de risco relativo, maquiagem estatística), o NNH (número necessário para causar dano) e o tamanho de efeito (effect size), este idealizado por Cohen, já citado aqui. São eles que nos fornecem uma pista real se o medicamento ou intervenção poderá ou não ter alguma relevância na prática médica diária. Calculadoras que os estimam abundam na internet, basta carregar os dados e interpretá-los. Mas não se surpreenda se encontrar intervenções cujo NNH é menor do que o NNT, ou que o tamanho de efeito se aproxima de 0 (zero), quase que igualando a terapêutica proposta ao placebo, apesar de um P significativo [11]. Mesmo que apliquemos adequadamente todos os princípios listados até aqui, ainda temos que tomar muito cuidado ao analisar o desfecho proposto pelos pesquisadores [11]. Muitas vezes, me admiro ao encontrar estudos cujo objetivo primário é algo como a redução de 30% na dor [12], ou a melhora de alguma porcentagem

insignificante no escore X, inventado pelo médico Y ou por um grupo de especialistas [13]. E todos os cálculos subsequentes se desenvolvem a partir desses desfechos pífios. Por fim, a imponente conclusão: a terapêutica proposta é segura e eficaz (safe and effective). Parece que vivemos a epidemia do safe and effective. Digite no Pubmed e confira. Fosse assim, o papel da Medicina na longevidade da população seria outro. Consideramos de natureza capital um artigo publicado em 1994, na renomada revista Milbank Quarterly, por um grupo de pesquisadores da Harvard University em conjunto com o King’s College, de Londres, o qual deu início à nossa mudança de perspectiva em relação à verdadeira importância da evolução da Medicina durante o século XX [14]. Segundo os autores, o aumento da expectativa de vida observado ao longo do século ocorreu principalmente devido às melhorias nas condições de habitação, alimentação e saneamento básico, bem como às condições mais seguras no trânsito e no trabalho. Por meio de um método extenso e complexo, os pesquisadores concluíram que todo o avanço médico atingido durante os anos do século XX prolongaram a expectativa de vida da humanidade em algo em torno de meros cinco anos. Medidas preventivas amplamente difundidas, como triagem para hipertensão e aconselhamento para não fumar, adicionaram apenas cerca de seis meses à expectativa de vida. Mesmo o prolongamento da expectativa de vida relacionado ao câncer é objeto de questionamento por parte de pesquisadores que estudam de maneira mais intensa as incongruências da MBE. Em sua obra Overdiagnosis: Making people sick in the pursuit of health, o professor Gilbert Welch [15] demonstra que a mortalidade imposta por grande parte dos cânceres, entre eles, os de mama, próstata e tireoide, se encontra estável como uma eterna linha de assistolia desde 1975, ano em que esse tipo de controle passou a ser realizado. Por outro lado, o diagnóstico dos mesmos aumenta a cada ano. Ou seja, sugere-se que estamos diagnosticando mais cedo pacientes cujo câncer não os incomodaria jamais. E pela falta de marcadores de gravidade confiáveis, os quais a Medicina ainda desconhece, inúmeros pacientes têm sido submetidos a procedimentos de risco, talvez de maneira desnecessária. As recentes polêmicas em torno da mamografia [16] e do PSA [17] se devem a esse tipo de controle estatístico, que tem sido cada vez mais divulgado até mesmo pela imprensa tida como leiga. Seguramente a MBE tem o seu papel nessa pequena contribuição da Medicina para a longevidade da população, apesar do ufanismo da mídia, de alguns laboratórios que produzem medicamentos e equipamentos e até de determinados colegas. Cabe a nós mudarmos esse 335

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cenário, não esperando o final de um novo século para quem sabe repetirmos os mesmos resultados obtidos com relação ao século XX. Editores e revisores de periódicos científicos não devem acolher artigos com erros e imperfeições que firam as regras da própria MBE, a qual inventou as normas e agora tem dificuldade em obedecêlas. Desse modo, embora não poderemos ter a certeza de que norteamos a evolução da Ciência Médica, certamente reduziremos o número de indivíduos expostos a tratamentos de eficácia incerta, e muitas vezes dispendiosos e perigosos. Em 1975, o filósofo Ivan Illich abria uma de sua mais polêmica obras com a sentença “The medical establishment has become a major threat to health” (“a instituição médica se tornou uma grande ameaça à saúde”) [18]. A MBE, caso seja interpretada apenas de acordo com interesses individuais ou corporativos, e não seja devidamente submetida a um escrutínio especializado, independente e, sobretudo corajoso, pode assumir o triste papel de corroboração do que foi vislumbrado pelo intelectual austríaco há mais de três décadas. Ou seja, a MBE corre o risco de se tornar mais uma dispendiosa retórica falaciosa que, além de não colaborar significativamente para a saúde da população, pode se tornar iatrogênica, pelo fato de não dispor de um controle rigoroso, acessível e confiável sobre os seus possíveis danos. Ainda, devido à maleabilidade das ferramentas propostas pela MBE, dados idênticos podem originar evidências até mesmo antagônicas [19], cuja divulgação, parcial ou não, fica entregue ao anseio dos pesquisadores. Embora selecionar dados (“cherry-picking”) seja uma atitude eticamente questionável, a mesma é perfeitamente possível, em virtude do controle externo dos ensaios clínicos ainda ser incipiente [20]. Assim, a ambiguidade se incorpora ao binômio análise/resultado, colocando o modelo de conhecimento sugerido pela MBE, conforme a definição proposta pelo filosofo Karl Popper [7], no mesmo patamar de outras pseudociências, como a Astrologia. Portanto, longe de novo paradigma, nos moldes propostos pelo filósofo estadunidense Thomas Kuhn [21], a MBE como é praticada atualmente precisa se reorganizar radicalmente para ao menos postular um lugar dentro dos limites da Ciência. E entre os desafios a serem superados, urgem a adequação de posturas éticas, o abandono de conceitos consagrados errôneos e a normatização do que deve ser realmente valorizado, publicado e difundido nos artigos científicos, conduta esta que também inclui a rigorosa subtração de análises irrelevantes e que tenham o potencial de induzir o profissional a condutas impróprias avalizadas pela MBE. Por ora, voltemos a valorizar os conhecimentos anatômico, fisiopatológico e farmacológico genuínos, assim como o bom senso e a experiência trazidas pelos anos, estes indiscutivelmente os pilares de uma

Ciência que sobreviveu por mais de dois mil anos sem ao menos um medicamento ou conduta agraciados pelas dogmáticas e recém-comoditizadas evidências.

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REFERÊNCIAS 1. Gladwell M. Outliers: the story of success. New York:Little, Brown and Company;2008. 2. Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Römer C. The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psycholog Rev. 1993;100(3):363-406. 3. Ziliak ST, McCLoskey DN. The cult of statistical significance: how the standard error costs US jobs, justice, and lives. Ann Arbor:University of Michigan Press;2008. 4. Vickers AJ. What is a p-value anyway? 34 stories to help you actually understand statistics. Boston:Addison Wesley;2009. 5. Motulski H. Intuitive biostatistics. Oxford:Oxford University Press; 2010. 6. Cohen J. The earth is round (p<0.05). Am Psychol 1994;49(12):997-1003. 7. Valle B, Oliveira PE. Introdução ao pensamento de Karl Popper. Curitiba:Champagnat;2010. 8. Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. Efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):134-41. 9. Manrique R, Pavanello R, Magalhães HM. Emprego da nimodipina (oxigen) como protetor cerebral na cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea em pacientes idosos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1996;11(4):248-58. 10. Lochner HV, Bhandari M, Tornetta P 3rd. Type-II error rates (beta errors) of randomized trials in orthopaedic trauma. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(11):1650-5. 11. Gauch R. It's great! oops, no it isn't: why clinical research can't guarantee the right medical answers. Nova Iorque:Springer;2008. 12. Häuser W, Wolfe F, Tölle T, Uçeyler N, Sommer C. The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2012;26(4):297-307.

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13. Goldman JG, Goetz CG, Brandabur M, Sanfilippo M, Stebbins GT. Effects of dopaminergic medications on psychosis and motor function in dementia with Lewy bodies. Mov Disord. 2008;23(15):2248-50.

Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012;157:11-6.

14. Welch HG, Schwartz L. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston:Beacon Press;2011. 15. Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. Improving health: measuring effects of medical care. Milbank Q. 1994;72(2):225-58. 16. Welch HG, Frankel BA. Likelihood that a woman with screendetected breast cancer has had her “life saved” by that screening. Arch Intern Med. 2011;171(22):2043-6. 17. Moyer VA. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive

18. Illich I. Limits to medicine: medical nemesis, the expropriation of health. London: Marion Boyars Publishers;1975. 19. Rucker G, Schumacher M. Simpson's paradox visualized: the example of the Rosiglitazone meta-analysis. BMC Med Res Methodol. 2008;8:34. 20. Califf RM, Zarin DA, Kramer JM, Sherman RE, Aberle LH, Tasneem A. Characteristics of clinical trials registered in ClinicalTrials.gov, 2007-2010. JAMA. 2012;307(17):1838-47. 21. Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press;1996

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Cartas ao Editor

DOI: 10.5935/1678-9741.20120054

Cirurgião Cardiotorácico Paulo M. Pêgo-Fernandes recebe Prêmio de Incentivo em Ciência e Tecnologia para o SUS – 2011 No último dia 16 de abril, em Brasília-DF, o Dr. Paulo M. Pêgo-Fernandes, professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e coordenador pelo Grupo de Transplante de Pulmão do Instituto do Coração do HC-FMUSP, recebeu Prêmio de Incentivo em Ciência e Tecnologia para o SUS – 2011 (Fig. 1). Esse prêmio, na sua 10ª edição, iniciativa do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS), tem por objetivo proporcionar reconhecimento ao pesquisador na área da saúde pelo seu papel no desenvolvimento social e econômico do país. A premiação é dividida em cinco categorias: Tese de Doutorado; Dissertação de Mestrado; Trabalho Científico Publicado; Monografia de Especialização ou Residência; e Acesso ao Sistema Único de Saúde, nova categoria instituída em comemoração aos 10 anos do Prêmio. O Prof. Paulo recebeu menção honrosa na categoria Trabalho Científico Publicado, pelo trabalho “Avaliação e recondicionamento pulmonar ex vivo”, publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 2010;25(4):4416, que tem como autores: Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, Alessandro Wasum Mariani, Israel Lopes de Medeiros, Artur Eugênio de Azevedo Pereira, Flávio Guimarães Fernandes, Fernando do Valle Unterpertinger, Mauro Canzian e Fabio Biscegli Jatene. O referido trabalho descreve o método de perfusão pulmonar ex vivo, desenvolvido para recondicionamento de pulmões inicialmente rejeitados para o transplante. Com essa técnica, a expectativa é que o número de transplantes de pulmão aumente em cerca de 50%, reduzindo o tempo de espera em lista, que atualmente é de 18 a 24 meses para menos de 12 meses, consequentemente, diminuindo a 338

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mortalidade durante a espera por um transplante. A cerimônia de entrega das premiações, realizada durante o Encontro com a Comunidade Científica 2012: Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde no Projeto Nacional de Desenvolvimento, contou com a participação do Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, do Ministro da Ciência e Tecnologia, Marco Antonio Raupp, do Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Carlos Gabrois Gadelha, e do Diretor do Departamento de Ciência e Tecnologia, Jailson de Barros Correia.

REFERÊNCIA 1. Pêgo-Fernandes PM, Mariani AW, Medeiros IL, Pereira AEA, Fernandes FG, Unterpertinger FV, et al. Avaliação e recondicionamento pulmonar ex vivo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):441-6.

Fig. 1 - Da esquerda para a direita: o Presidente da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Paulo Gadelha, o vice-presidente da ABRASCO – Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Luiz Eugênio Portela Fernandes de Souza; o Dr. Paulo Pêgo-Fernandes e o ministro da Saúde, Alexandre Padilha

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Revisores RBCCV 27.2 A partir deste número, a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/ BJCVS) passará a divulgar, conforme lê-se abaixo, o nome dos revisores dos artigos publicados a cada edição. Procuramos, desta forma, continuar a valorizar o trabalho destes diletantes colaboradores, fundamental para que a RBCCV mantenha seu alto padrão científico, com cada vez mais repercussão, conforme demonstrado pelo crescimento do nosso Fator de Impacto.

Domingo Braile Editor-Chefe - RBCCV

Bruno Botelho Pinheiro

Miguel Angel Maluf

Carlos Manuel de Almeida Brandão

Moise Dalva

Edmo Atique Gabriel

Orlando Petrucci

Fabio Antonio Gaiotto

Otoni Moreira Gomes

Fabio Papa Taniguchi

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff

Francisco Costa

Paulo Paredes Paulista

Frederico Pires de Vasconcelos Silva

Pedro Paulo Martins de Oliveira

João Carlos Ferreira Leal

Reinaldo Wilson Vieira

João Galantier

Ricardo de Carvalho Lima

José Glauco Lobo Filho

Rodolfo A. Neirotti

Karlos Alexandre de Sousa Vilarinho

Rubens Santana Thevenard

Lindemberg da Mota Silveira Filho

Stevan Krieger Martins

Luiz Augusto Ferreira Lisboa

Ulisses Alexandre Croti

Luiz César Guarita-Souza

Vinicius José da Silva Nina

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá

Walter José Gomes

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NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br Informações aos Autores. Os trabalhos enviados para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados e envolvem as seções de Artigos Originais, Editoriais, Revisões, Atualizações, Relatos de Casos, “Como–eu-Faço”, Comunicações Breves, Notas Prévias, Correlação Clínico Cirúrgica, Trabalho Experimental, Multimidia e Cartas ao Editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site www.rbccv.org.br. Caso os autores ainda não tenham se cadastrado, é necessário fazê-lo antes de submeter o trabalho, seguindo as orientações que constam do site. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos, tabelas e ilustrações devem estar em arquivos separados. Figuras devem ter extensão jpeg e resolução mínima de 300dpi. Para artigos com Publicação Duplicada, ver tópico específico. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Norma. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors – “Vancouver Group” (www.icmje.org). Avaliação pelos pares (peer review). Todos os trabalhos enviados à Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados entre os Editores Associados e os membros do Conselho Editorial. Os revisores responderão a um questionário no qual farão a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, dando uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse 340

destes dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e em seguida aos revisores para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Após a editoração os manuscritos serão enviados ao autor para que este verifique se não há erros. Todo o processo será realizado por via eletrônica e em cada fase serão exigidos prazos rigorosos de execução. Em caso de atraso, um novo avaliador será escolhido, o mesmo acontecendo se algum deles se recusar a analisar o trabalho. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação os Editores Associados e Conselho Editorial para fazer a avaliação. Idioma. Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e em inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que esta seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução com ônus para o(s) autor(es). A versão em inglês será publicada na íntegra no site da Scielo (www.scielo.br) e no da revista (www.rbccv.org.br) permanecendo “online” à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da nossa sociedade, aqui no Brasil e no nosso site, que está hospedado na CTSNET (www.ctsnet.org) nos Estados Unidos da América do Norte. Pesquisa com seres humanos e animais. Os autores precisam citar no item Método que a pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki – ver endereço eletrônico http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin5.htm. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados (www.cobea.org.br/etica.htm). Informações gerais. Os artigos devem ser redigidos em processador de textos Word 97 ou superior (A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Times News Roman (no caso de símbolos matemáticos, é necessário o uso da fonte “Symbol”); paginados e conter, sucessivamente:

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Versão em português. a) título em português e inglês; b) nome completo dos autores; Instituição ou Serviço onde foi realizado o trabalho c) Resumo em português e inglês (máximo de 250 palavras, cada. Cem, cada, nos Relatos de Caso e “Como eu Faço”); d) Introdução; e) Método; f) Resultados; g) Discussão; h) Agradecimentos; i) Referências; j) Legendas das ilustrações k) Tabelas. Seções do Manuscrito Primeira página. Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir o nome do autor correspondente, juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação. Deve ser incluída a contagem de palavras. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, abstract, texto, referências e legenda de figuras. Segunda Página - Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Método, Resultados e Conclusão(ões). Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos e Comoeu-Faço, o resumo deve ser não-estruturado (informativo ou livre). O mesmo vale para o abstract. Correlações clínicocirurgicas e Multimidia não precisam de resumo e abstract. Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Keywords (descriptors). Os descritores têm de ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links no site da revista. Texto. Artigos Originais devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. Relatos de Caso em Introdução, Relato do Caso e Discussão. Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. Multimidia em Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Artigos de Revisão e Atualização, a critério do autor. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, entre colchetes. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]).As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no texto. Agradecimentos. Devem vir após o texto. Referências. De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas sequencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado, e sim alinhado à esquerda.

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Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado. Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al. se forem mais de seis. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE. Exemplos: Artigo de Revista 1. Dallan LAO, Gowdak LH, Lisboa LAF, Schettert I, Krieger JE, Cesar LAM, et al. Terapia celular associada à revascularização transmiocárdica a laser como proposta no tratamento da angina refratária. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):46-52. Instituição como Autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;116:41-2. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med j 1994;84-15. Capítulo de Livro 1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGrawHill; 1998. p.55-64. Livro 1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701. Tese 1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p. A EPM virou Universidade em 20 de dezembro 1994, de lá para cá se faz necessário colocar Unifesp e EPM. Eventos Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9. Material eletrônico Artigo de revista Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Livros Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com Capítulo de livro Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma 341

Normas da RBCCV

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and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com/postsurg.htm Tese Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio Eventos Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em :URL: http://www.abrasco.com.br/epirio98 Legendas das Figuras. Devem ser formatadas em espaço duplo, em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências, uma página para cada legenda. As abreviações usadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas. Tabelas e Figuras. Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em páginas separadas. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. Abreviações usadas nas tabelas devem ser explicadas na legenda em ordem alfabética . As tabelas e figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Os manuscritos passam a ser propriedade da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – não podendo ser reproduzidos

sem consentimento por escrito do Editor. Os trabalhos aprovados e publicados na RBCCV não serão devolvidos aos autores. Aqueles não aprovados serão sistematicamente devolvidos. Para a reprodução de qualquer material já previamente publicado ou disponível na mídia eletrônica (incluindo tabelas, ilustrações ou fotografias), deve ser anexada carta com permissão por escrito do Editor ou do detentor do copyright. Artigos Duplicados. A convenção de Vancouver estabelece que artigos duplicados, no mesmo ou outro idioma, especialmente em países diferentes, podem ser justificáveis e mesmo benéficos. Assim, artigos publicados por autores brasileiros em revistas científicas de outros países poderão ser aceitos, se o editor considerar a relevância e a necessidade. Em nota de rodapé na primeira página da segunda versão deverá informar aos leitores, pesquisadores que o artigo foi publicado integralmente ou em parte e apresentar a referência da primeira publicação. A nota deve conter “Este artigo está baseado em estudo previamente publicado em (título da revista com referência completa)”. Limites por tipo de artigo. Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

Artigo Editorial Artigo de Relato de “Como Comunicação Carta ao Trabalho Original Revisão/ Caso eu faço” Breve/Nota Editor Experimental Atualização Prévia

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

Nº máximo de autores

Resumo Nº máximo de palavras

250

---

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

2.000

400

5.000

800

Nº máximo de referências

Nº máximo de tabelas + figuras

342

250 ---

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Exemplo de tabela

Exemplo de figura

Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments

Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; p = 0.039).

Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

Carina

28 (10%)

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

Distal airway

26 (10%)

Total

273

351

Verifique antes de enviar o trabalho - Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito - Declaração do autor e co-autores de que concordam com o conteúdo do manuscrito - Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição, com o número do processo - Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado para A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol - Manuscrito dentro dos limites adotados pela RBCCV para a sua categoria

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

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Calendário de Eventos / Meetings Calendar 2012 Julho

Setembro

14 a 16 - The 3 Beijing International Symposium and Workshop on Robotic Cardiac Surgery (BISROCS 2012) Multidisciplinary Sessions: Cardiac, Thoracic and General Surgery, Gynaecology, Hepatology and Urology. Pequim, China. Informações: Karen Zhao - Department of Cardiovascular Surgery, PLA General Hospital - 28 Fuxing Rd, Pequim 100853, China. Phone: 86-10-68231559. Fax: 86-10-88211280. E-mail: robot301@yahoo.com Site: www.BISROCS.net

7 e 8 - STS VAD Symposium: Advanced Technologies for Heart and Lung Support Symposium. Chigaco, Estados Unidos. Chicago, IL United States [iCalendar] Informações: Michele Chao, Education Manager - The Society of Thoracic Surgeons - 633 N. Saint Clair, Street, Suite 2320 - Chicago, Illinois 60611-3658. Fone: 1 312 202-5846. Fax: 1 312 202-5801. Email: mchao@sts.org Site: www.sts.org/education-meetings/educationalmeetings-activities/advanced-technologies-heart-andlung-support-symp

19 a 21 - Rocky Mountain Valve Symposium XXII - Mitral Valve: Surgery, Imaging, Intervention. Missoula, Estados Unidos. Informações: Tim Descamps, Executive Director or Olivia White, Education Coordinator - International Heart Institute of Montana Foundation. Missoula, MT 59802. Fone: 1 406 329 2676/1 406 329 5668. Email: tdescamps@saintpatrick.org or owhite@saintpatrick.org Site: www.rockymountainvalvesymposium.org/

15 e 16 - 2012 AATS Mitral Conclave Workshop. Nagano, Japão. Informações: Yuta Kato - Secretariat Office of 2012 AATS Mitral Conclave Workshop - Kohsai-kaikan bldg., 5-1 Kojimachi Chiyoda-ku, Tóquio 102-8481, Japão. Fone: 81-3-5216-5318. Fax: 81-3-5216-5552. E-mail: mitralconclave2012@congre.co.jp Site: http://mitralconclave-jp.com/

24 - 45th Anniversary of the Ross Operation and 50th Anniversary of Homograft AVR. Londres, Inglaterra. Informações: Sandra Wehr - Liebigstrasse 11- 63500 Seligenstadt, Alemanha. Fone: 49 (0) 6182 94 666 28. Fax: 49 (0) 6182 94 666 44. E-mail: s.wehr@kelcon.de Site: www.homograftat50.com/

16 a 18 - FOCUS: Valve 2012 - 4th Training Course for Minimally Invasive Valve Surgery. Innsbruck, Áustria. Informações: Esther Lehsiak - Nobilegasse 23-25, A-1150 Viena. Fone: 43-1-867 49 44-21. Fax: 43-1-867 49 44-20. E-mail: office@ee-pco.com Site: www.focusvalve.org

Agosto 16 a 18 - 4th Joint Scandinavian Conference in Cardiothoracic Surgery. Vilnius, Lituânia. Informações: SATS 2012 Secretariat - ViaConventus Vilniaus str. 31/1-15, LT-01402 Vilnius, Lituânia. Fone: 370 5 2000 778. Fax: 370 5 2000 782. E-mail: info@sats2012.com Site: www.sats2012.com/Invitation 30 e 31 - III Biennial Course· Hospital Alemán Cardiotorax 2012. Buenos Aires, Argentina. Informações: Luciana Carossia - Tinogasta 4151 (C1417EIQ) Buenos Aires, Argentina. Fone: (54-11) 3529-7130 / 4639-4820. Fax: (54-11) 35297130 / 4639-4820. E-mail: luciana.carossia@gmail.com Site: www.cardiotorax2012.net 344

19 a 21 - Reconstruction of the Aortic Valve and Root - A Practical Approach. Homburg/Saar, Alemanha. Informações: University Hospital of Saarland, Kirrbergerstr. 1 - 66421 Homburg/Saar, Alemanha. Fone: 49-6841-1632000. Fax: 49-6841-1632005 E-mail: cardiovascular.surgery@uks.eu Site: www.uks.eu/en/facilities/ departments_and_institutes/chirurgie/ department_for_cardiovascular_surgery/events/ 21 e 22 - Controversies and Advances in the Treatment of Cardiovascular Disease: The Twelfth in the Series. Beverly Hills, Estados Unidos. Informações: Erica Zoll or Rebecca Law. Promedica International 2333 State Street, Suite 203 Carlsbad, CA 92008. Fone: 1 760 720-2263. Fax: 1 760 720-6263. E-mail: ezoll@promedicacme.com or rlaw@promedicacme.com Site: www.promedicacme.com

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

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21 a 23 - Georgia Health Sciences University Cardiac Conference. Braselton, Estados Unidos. Informações: Carol Ann Rosenberg, CCP. 1446 Harper Street - Augusta, GA 30912. Fone: 1 706 721-6637. Fax: 1 706 721-6296. E-mail: crosenberg@georgiahealth.edu Site: www.georgiahealthcardiacconference.com/

Melbourne, Austrália. Informações: Royal Australasian College of Surgeons College of Surgeons Gardens - 250/290 Spring Street East Melbourne VIC 3002. Fone: 61 3 9249 1260. Fax: 61 3 9276 7431. E-mail: vascular2012@surgeons.org Site: www.vascularconference.com

24 e 25 - ESTS School of Thoracic Surgery (Practical Course in the Laboratory). Paris, França. Informações: Sue Hesford - ESTS. PO Box 159 Exeter, EX2 5SH. Fone/Fax: 44 1392 430671. E-mail: sue@ests.org.uk Site: www.estsschool.org

24 a 26 - VISAR in Hong Kong - EurAsian Perspectives on Aortic Disease. Hong Kong, China. Informações: Sabine Schaub E&E PCO, Nobilegasse 2325 - A-1150 Viena. Fone: 43-1-867 49 44-23. Fax: 43-1-867 49 44-9. Email: office@ee-pco.com Additional information: http://www.visar.at

29 - BelSECT 13th Symposium on Perfusion. Bruxelas, Bélgica. Informações: Leen Vercaemst, Perfusion Dept OKA1E940 - Campus Gasthuisberg - Herestraat 49 - B-3000 Leuven, Bélgica. Fone: 32 (0)16 34 86 97. Email: leen.vercaemst@uzleuven.be Site: www.belsect.be/symp/

27 a 31 - 26th EACTS Annual Meeting. Barcelona, Espanha. Informações: EACTS Executive Secretariat - 3 Park Street Windsor, Berkshire SL4 1LU, UK. Fone: 44 1753 832166. Fax: 44 1753 620407. E-mail: info@eacts.co.uk Site: www.eacts.org

Outubro 4 a 6 - STS Advances in Quality & Outcomes: A Data Managers Meeting. Dallas, Estados Unidos. Informações: Amy Dancisak, Senior Coordinator, STS National Database. The Society of Thoracic Surgeons 633 N. Saint Clair St., Suite 2320 - Chicago, Illinois 606113658. Fone: 1 312 202-5818. E-mail: adancisak@sts.org Site: www.sts.org/education-meetings/educationalmeetings-activities/advances-quality-outcomes

28 a 31 - 8th GFHM - Global Forum on Humanitarian Medicine. Marrakech, Marrocos. Informações: GJS Communications Sàrl. 15 Rue du Cendrier Case postale 1564 - 1211 Genève 1, Suíça. Fone: 41 79 417 0484 E-mail: info@gjs-swiss.com Site: www.gfhm.ch

20 a 22 - 8th Asian-Pacific Society of Atherosclerosis and Vascular Diseases (APSAVD). Phuket, Tailândia. Informações: APSAVD 2012 Conference Secretariat Lawson-Marsh Events Co., Ltd. 1/70-71 Soi Phaholyothin 40, Phaholyothin Road, Jatujak - Bangkok 10900 Tailândia. Fone/Fax: 66 (0) 2940-2483. E-mail: apsavd@lawson-marsh.com Site: www.apsavd2012.com 20 a 23 - “Solutions to Challenges in Vascular Surgery” Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery combined with the Asian Society for Vascular Surgery and the World Federation for Vascular Societies. 345

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RBCCV em números 26 anos de circulação ininterrupta Fator de Impacto 1,239 Consultada por leitores de 74 países

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793.234 acessos no site próprio (www.rbccv.org.br) em 2011 402.309 acessos no site da SciELO (www.scielo.br/rbccv) em 2011 3540 visitantes diariamente 380,97 gigabytes (GB) transferidos, média de 1,04 GB por dia 21.902.562 impressões de páginas em 2011 (requisição do navegador de um visitante para uma página web que possa ser exibida), média diária de 60.007,02. Presente em nas bases de dados Lilacs, Scielo, Latindex, Index Copernicus Scopus, PubMed, Thomson Scientific (ISI), Google Scholar

Fig.1 – Número de acessos ao site da RBCCV em 2011

Fig. 2 – Transferência de bytes no site da RBCCV durante 2011

Fig. 3 – Número de impressões de páginas da RBCCV em 2011