INTRODUÇÃO

Na cirurgia cardíaca, o uso de anestésicos e drogas narcóticas e a interrupção da ventilação no intra-operatório durante o período de circulação extracorpórea (CEC) associados à dor no período pós-operatório levam à diminuição da função ciliar e limitação do esforço inspiratório e prejuízo da eficácia da tosse. Isso deteriora a função respiratória, predispondo às complicações pulmonares [1], como atelectasias, pela hipoventilação secundária à respiração com baixo volume corrente causada pela dor [2].

Apesar de a cirurgia cardíaca ser um dos procedimentos mais extensivamente estudados, a dor no período pós-operatório (PO) continua sendo um desafio e necessita ser mais bem estudada [1,2]. O paciente no PO necessita ser mobilizado, estimulado a tossir no sentido de prevenir infecções do trato respiratório e todas essas atividades podem ser prejudicadas pela presença da dor. A mensuração da dor é útil para reconhecer a quantidade de dor percebida pelo paciente e comparar com outras experiências dolorosas [1].

A dor tem sido relatada como a primeira queixa de pacientes em PO de cirurgia cardíaca e em unidades de terapia intensiva [3]. Existem poucos relatos sobre a relação da dor no PO e as alterações na dinâmica respiratória [1,3-5].

Portanto, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a intensidade e local da dor referida por pacientes que foram submetidos à cirurgia cardíaca e verificar a correlação da dor com as alterações das variáveis que analisam a função respiratória.


MÉTODOS

Após aprovação do comitê de ética da instituição, sob o parecer número 145/2007, os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva via esternotomia mediana com CEC (revascularização do miocárdio, troca valvar ou ambas) foram incluídos no trabalho de forma aleatória, de acordo com a sequência de cirurgias realizadas no período de agosto a dezembro de 2007.

Os pacientes foram abordados no período pré-operatório para esclarecimentos e obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, coleta de dados demográficos e avaliação da função pulmonar.

Inicialmente, foram selecionados 36 pacientes para participação no estudo, sendo excluídos pelas seguintes causas: recusa pessoal durante o protocolo (dois pacientes), instabilidade hemodinâmica no pós-operatório (dois pacientes) e reoperação (um paciente).

Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral venosa e inalatória balanceada, com uso de midazolam (0,05mg/kg), sulfentanil (1-2mcg/kg), pancurônio (0,1mg/kg) e isoflurano (0,5-1%).

A cirurgia cardíaca foi realizada via esternotomia mediana longitudinal, utilizando CEC, com canulação arterial em aorta ascendente e canulação venosa atrial única. Ao final do procedimento, foi realizada drenagem com dreno de sucção negativa de 6,4mm de diâmetro em pericárdio e dreno tubular número 36 retroesternal com selo d'água, mantido em aspiração com 20 cm de água. Esses drenos foram retirados 48 horas após a cirurgia.

No período pós-operatório, a analgesia foi realizada de acordo com a solicitação do paciente, baseada em dipirona intravenosa e morfina intravenosa, sem uso de antiinflamatórios associados.

Os pacientes foram extubados no período pós-operatório após atingir escala de Ramsay = 2, ou seja, estar sem sedação, contínua ou intermitente, cooperativo, orientado e tranquilo, porém com analgesia de acordo com o protocolo de analgesia; estabilidade hemodinâmica, apresentar índice de respiração rápida e superficial abaixo de 100 e pressão inspiratória máxima (PI_máx) acima de -25cmH₂O [6]. Todos os pacientes receberam atendimento fisioterapêutico no período pós-operatório, de acordo com a rotina do serviço.

As medidas dos volumes pulmonares foram realizadas com o ventilômetro (FERRARIS Wright® MK 8) acoplado a um bocal. O paciente foi orientado a respirar tranquilamente no aparelho por um minuto para a leitura do volume minuto (VM). Durante esse período, foi verificado o número de respirações, ou seja, a frequência respiratória (FR) para o cálculo do volume corrente (VC) dado pela fórmula VC = VM/FR (mililitros) [7].

O pico de fluxo expiratório foi obtido com o equipamento Peak Flow (ASSESS®). O paciente foi orientado a realizar uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total, seguida de uma pausa inspiratória de no máximo dois segundos e, realizar uma expiração forçada. Foram feitas três aferições, com intervalo de 30 segundos, aceitando a variabilidade de 10% entre elas, sendo o maior valor considerado como válido [8].

A força muscular inspiratória foi medida por meio do manovacuômetro (Gerar®), acoplado a um bocal e pinça nasal, determinando-se pressão inspiratória máxima (PI_máx) e pressão expiratória máxima (PE_máx). O indivíduo foi posicionado deitado com a cama em 45 graus.

Para a medida da PI_máx, foi solicitada uma expiração máxima até o volume residual, seguida de um esforço inspiratório máximo mantido por cerca de um segundo, com a oclusão do manovacuômetro feita manualmente. As manobras foram repetidas três vezes, com intervalos de um minuto, sendo considerada a maior medida obtida. A última manobra não deveria ser a maior da série e a variabilidade entre as duas melhores leituras não deveria exceder 10% da segunda maior medida.

Para a medida da PE_máx foi utilizada a mesma técnica utilizada para verificar a PI_máx, porém foi solicitado um esforço inspiratório máximo até alcançar o nível da capacidade pulmonar total e a leitura foi feita após a oclusão do bocal e um esforço expiratório máximo do paciente [9].

A percepção da dor foi obtida por meio da escala visual analógica da dor com escala de zero a dez [10]. Todos os dados foram coletados no pré-operatório (PrO), 1º PO, 3º PO e 5º PO.

As variáveis numéricas foram expressas em média e desvio padrão e as categóricas como frequência. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a distribuição normal das variáveis; utilizou-se do teste de correlação de Spearman para análise univariada da dor com as variáveis respiratórias e o teste de Friedman para análise das variáveis contínuas para medidas seriadas. O teste de qui-quadrado foi utilizado para descrever o local da dor referida pelos pacientes estudados. O valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.


RESULTADOS

A amostra foi composta de 31 indivíduos com idade de 57,29 ± 9,12 anos, com predomínio do sexo masculino (61%). As características demográficas dos pacientes estão demonstradas na Tabela 1. Não foi incluído nenhum paciente submetido à re-abordagem cirúrgica.




Foi observado que as variáveis que avaliam a função respiratória - volume minuto, volume corrente, pico de fluxo expiratório, pressão inspiratória e expiratória máximas - apresentaram-se diminuídas quando comparadas ao período pré-operatório (P < 0,01). Essa diferença manteve-se durante o período pós-operatório de observação desse estudo.

A percepção da dor foi maior no período pós-operatório (P < 0,01), com o seu maior valor no 1o PO. Os dados estão sumarizados na Tabela 2.




O local da dor mais frequentemente relatado foi a esternotomia mediana em todos os períodos estudados (P = 0,002) (Figura 1).




Houve correlação da dor no 1o PO com a diminuição da PI_máx (P < 0,001), não sendo observadas outras correlações nas demais variáveis (Figura 2).




DISCUSSÃO

A dor no período pós-operatório de cirurgia cardíaca é uma sensação frequente, pode interferir na função pulmonar, aumentando a incidência de morbidade e mortalidade neste período. A dor referida neste estudo esteve presente em todos os momentos avaliados, principalmente no 1o PO. A piora da dor mostrou correlação positiva com a piora da função pulmonar, que foi observada até o 5º PO. Os parâmetros de função respiratória não retornaram aos valores observados no período pré-operatório.

Observamos que a média da dor referida no pré-operatório foi de 1,38, sendo mais intensa no 1o PO, e diminuindo no 3o e 5º PO. Observamos correlação da dor com a piora da PI_máx no 1o PO e o principal local de dor referida foi a esternotomia mediana.

Algumas séries reportam dor igual a zero ou com valores próximos a isto pela escala visual analógica no período pré-operatório [11,12]. Em nossa série observamos o valor de 1,38, o que pode ser atribuído à presença de angina ou à ansiedade do período pré-operatório, pois a maioria da população apresentava obstrução coronariana e realizou cirurgia de revascularização do miocárdio [13,14].

A dor no período pós-operatório foi mais intensa no 1º PO, diminuindo gradativamente no 3º PO e 5º PO, o que também é relato de outras experiências com a maior intensidade da dor sendo no 1o e 2º PO [5,15]. Os protocolos de analgesia pós-operatória variam entre as instituições, portanto, não é possível afirmar esses achados ou mesmo compará-los.

Outras séries relatam que o aumento da dor pode ocorrer após a primeira semana de cirurgia e com repercussões significantes na função pulmonar [5]. Isto pode ser explicado pelo controle inadequado da dor após a alta hospitalar. Em nosso estudo, a observação foi feita somente durante o período intra-hospitalar, não havendo períodos de observação maiores que cinco dias.

O local prevalente da dor referida neste estudo foi a esternotomia. Embora o impacto da esternotomia mediana na disfunção pulmonar pós-operatória não esteja bem esclarecido, estudos relatam sua relação com alterações na mecânica respiratória, levando a respiração superficial, prejuízo na troca gasosa e predisposição a complicações pulmonares no pós-operatório [16]. Foi observado por alguns autores que o número de locais com dor não variam com o tempo, contudo a sua localização sim [5]. Em nosso relato, não observamos esta migração dos locais de dor referida.

Nós conseguimos demonstrar que a piora da dor levou a significativa piora da PI_máx no 1o PO, a qual não se restabeleceu completamente até o 5º PO, contudo, nesse estudo a dor não se relacionou significativamente com as características dos indivíduos e com o procedimento cirúrgico.

Cipriano et al. [17], assim como nesse estudo, verificaram redução significativa nos volumes pulmonares entre o período pré e pós-operatório, havendo correlação da dor com esta variável no pós-operatório.

Alguns autores não encontraram diminuição da PI_máx no período pós-operatório e relatam que a atuação efetiva da fisioterapia propiciou estes resultados [12].

Observamos em nosso estudo que o local da esternotomia mediana foi o mais frequentemente associado à dor referida. Esse achado, pelo nosso conhecimento, não é frequentemente relatado na literatura consultada. Mueller et al. [3] relataram que a dor relacionada aos estímulos nocirreceptivos como drenos e tubo orotraqueal desaparecem após o 3o PO. Contudo, dores de origem osteoarticular, em função da abertura da cavidade torácica, tornam-se mais evidentes após este período [3].

A presença do dreno pleural também é importante causa de dor pós-operatória. Guizilini et al. [18] relataram que a revascularização do miocárdio sem CEC, independentemente do local do dreno, causa dor e queda significativa na função pulmonar e sua inserção na região subxifóide demonstrou menor dor subjetiva e com melhor preservação da função pulmonar quando comparada à inserção intercostal. No presente estudo, a inserção do dreno foi realizada sempre na região subxifóide e retirado no 2º PO como rotina do serviço. O tempo de permanência do dreno também tem importância no grau e local da dor referida, sendo que pacientes com menor tempo de dreno torácico apresentam menor intensidade de dor e menor migração da mesma [3].

Estudos prévios demonstraram que, independentemente da técnica cirúrgica utilizada, a CEC causa lesão pulmonar e atraso na recuperação da função respiratória [17]. Outros autores estudaram a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia com CEC ou não e identificaram uma função pulmonar melhor no grupo que foi submetido à cirurgia cardíaca sem CEC [19].

Em nosso estudo, não avaliamos as trocas gasosas. Relatos da literatura descrevem diminuição da relação entre pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FiO₂), durante o período peri-operatório [20].

A hipoventilação alveolar decorrente da dor na região da esternotomia é uma causa frequente de atelectasia no pós-operatório [21,22]. O uso de anestésicos e a ausência de ventilação alveolar durante o período de CEC causam diminuição da função ciliar. A dor e a eficácia do reflexo da tosse também se encontram comprometidos nesse período.

Outros trabalhos demonstram que estratégias fisioterápicas diversas não impedem a queda da PI_máx e PE_máx [21]. Romanini et al. [23] demonstraram que a PI_máx e PE_máx apresentaram queda significativa entre os períodos pré-operatório e 1º PO no grupo tratado com pressão positiva nas vias aéreas e no grupo submetido à fisioterapia convencional.

A tosse é uma atividade muito dolorosa após a cirurgia cardíaca aberta, podendo favorecer a retenção de secreção nas vias aéreas, importante fator de risco para complicações pulmonares no pós-operatório [24,25].

Em estudo recente, Tonella et al. [26], utilizando estimulação elétrica transcutânea demonstram alívio de dor no pós-operatório de cirurgias abdominais, os pacientes do grupo estudo apresentaram menor escore de dor durante a tosse forçada e incentivos respiratórios. Esse tipo de terapêutica poderá ser utilizado também para pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca com o benefício de menor utilização de sedativos e seus efeitos colaterais.

As limitações de nosso estudo são a não inclusão das avaliações radiológicas, que poderiam evidenciar complicações pulmonares de diferentes proporções, afetando os valores da função pulmonar. Todos os testes de função pulmonar dependem da compreensão das manobras e da vontade do paciente em realizá-las. O grupo tem pequeno número de pacientes, contudo, conseguimos demonstrar a relação entre dor e diminuição da função respiratória.


CONCLUSÃO

Nossos achados demonstram que a dor é presente antes mesmo da cirurgia e tem importância na função respiratória no período pós-operatório. O local mais frequente foi a esternotomia mediana, o que pode agravar a higiene brônquica.

Esses achados nos levam a desenvolver diferentes estratégias no tratamento da dor e atendimento fisioterapêutico que possam interferir na dor, com consequente melhora da função pulmonar.