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Discussão

CARLOS R. MORAES
São Paulo, SP

Eu gostaria inicialmente de cumprimentar o Dr. Lima e colaboradores pelo trabalho apresentado. Em agosto de 1991, nosso grupo, em Recife, iniciou um ativo programa de transplante, e nesses oito meses, 7 transplantes de coração foram realizados, o que dá uma média de um transplante a cada 37 dias. Quatro pacientes estão em classe funcional I e já retornaram às suas atividades, um faleceu no pós-operatório imediato devido a uma complicação neurológica e dois faleceram no primeiro e no sétimo mês após o transplante, em decorrência de toxoplasmose e rejeição aguda. Eu cito essa pequena experiência inicial para fazer uma sugestão com relação ao título do trabalho. O título "Programa nordeste para transplante cardíaco" é muito abrangente e pode erroneamente sugerir que todas as equipes da região estão nele envolvidas ou que a única maneira de se realizar transplante cardíaco no nordeste é intercambiando entre as cidades pacientes e cirurgiões. Por outro lado, e isso é mais importante, toda vez que se delimita geograficamente uma idéia, o que se limita é a própria idéia. Pelo que nos foi apresentado, nada impede que equipes de outras regiões participem do projeto. A minha sugestão, portanto, é que o título do projeto seja "Programa multicêntrico de transplante cardíaco", que certamente refletirá melhor a originalidade da proposição. Mais uma vez os meus cumprimentos.

DR. ALFREDO INÁCIO FIORELLI
São Paulo, SP

Inicialmente, gostaria de agradecer a Comissão Organizadora desse Congresso pelo convite, e cumprimentar o Dr. Ricardo Lima e os demais membros que integram as equipes do Nordeste Transplante pelo espírito cooperativista e pela contribuição científica do trabalho aqui apresentado. Eu gostei muito da exposição e o presente trabalho que deixa claro as dificuldades no desenvolvimento de um programa de transplante. Analisando-o, gostaria de fazer algumas observações: 1. No nosso programa de transplante, obedecendo às normas do Conselho Federal de Medicina, o diagnóstico clínico de morte encefálica, tem-se considerado como melhor denominação, tem sido confirmado por arteriografia cerebral, por mapeamento radioisotópico ou pelo eletroencefalograma. No seu trabalho o Sr. descreveu que a arteriografia cerebral foi utilizada em cinco casos, e nos demais qual foi o método gráfico empregado? 2. Com relação à escolha dos doadores, nós temos sido mais elásticos, tanto com relação à idade assim como ao estado hemodinâmico, considerando-se que a hipotensão faz parte do quadro clínico da morte encefálica. Desde que o doador, após tratamento intensivo, mantenha-se em condições hemodinâmicas satisfatórias, nós temos aceito no programa. 3. Atendendo a um artigo da Constituinte do Estado de São Paulo, onde todo indivíduo em morte encefálica é de notificação obrigatória, foi criada uma Central de Procura de órgãos, procurando otimizar os doadores. Os Srs. encontraram uma forma cooperativista para agilizar os transplantes e reduzir o tempo de isquemia do órgão, gostaria de comprimentá-los mais uma vez. 4. Apenas um detalhe técnico, nós não estendemos a dissecção da veia cava superior além da ázigos, portanto não nos preocupamos em ligá-la. 5. O Sr. referiu que um paciente evoluiu com gradiente sistólico de 38 mmHg no tronco pulmonar e que tem dado realizado a secção do tronco pulmonar, no doador, junto à bifurcação. Nós temos dado preferência a secção ao nível das artérias pulmonares, unindo-as, na porção superior, proporcionando melhor adequação ao tronco do receptor, que sempre está aumentado. Dessa formatem-se evitado o risco de estenose ao nível da sutura. 6. Com relação ao preparo do átrio direito, nós temos utilizado o método convencional. Sabe-se que a incidência de disfunção valvar no seguimento dos pacientes operados é relativamente alta e tem-se atribuído a distorção atrial e batimentos assincrônicos. Gostaria de saber se o Sr. notou alguma diferença realizando a secção junto a crista terminalis. 7. O transplante na doença de Chagas apresenta problemas adicionais, entre eles a reativação da doença e o aparecimento precoce de neoplasias. Um paciente chagásico, da sua casuística, apresentou xenodiagnóstico positivo; o Sr. não considerou reativação laboratorial da doença, passível de tratamento específico? 8. Um outro paciente evoluiu com insuficiência renal e plaquetopenia, sendo a imunossupressão restrita a corticóide. Gostaria de saber: o Sr. não considera um risco alto no controle da rejeição e qual sua opinião com relação ao uso da linfoglobulina. Gostaria de finalizar comprimentando mais uma vez todo o grupo do Nordeste pelas contribuições que vem apresentando à cirurgia cardíaca e o Dr. Ricardo pela excelente exposição.

DR. RICARDO LIMA
(Encerrando)

Antes de mais nada, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso pela oportunidade em apresentar tão importante tema e pela escolha dos comentadores: Respondendo ao Dr. Fiorelli: sinto-me lisongeado com seus comentários, os quais, sem a menor sombra de dúvida, irão enqriquecer ainda mais a nossa experiência. Com relação à arteriografia cerebral, gostaria de informar que a mesma foi realizada em todos os pacientes. A nossa rigidez na seleção dos pacientes deve-se, sem dúvida, ao cuidado extremo dos resultados desse, "Programa". Acredito que, na medida em que nossa experiência aumente, poderemos ser um pouco mais flexíveis nessa seleção. O detalhe técnico da não ligadura da veia ázigos nos parece interessante, porém não a utilizamos. A estenose ao nível da sutura da artéria pulmonar apresentada por um dos nossos pacientes foi uma surpresa, na medida em que empregamos o mesmo detalhe técnico descrito pelo colega. Até o presente momento, não observamos nenhuma alteração (disfunção vaivar/batimentos assincrônicos) com relação ao preparo do átrio direito. O nosso paciente que evoluiu com insuficiência renal e plaquetopenia, esta foi devida, na verdade, a um quadro de sangramento e tamponamneto tardio nas primeiras 48 horas. Acredito que a linfoglobulina seja uma droga importante, entretanto, não a temos usado de rotina em nosso protocolo. Mais uma vez, gostaria de agradecer os comentários do Dr. Fiorelli, o qual, na verdade, foi um grande colaborador na elaboração deste protocolo. Dr. Carlos Moraes: gostaria de parabenizá-lo pelo seu programa. Infelizmente, não concordo com os seus comentários. Embora o título "Programa Nordeste para Transplante Cardíaco" possa parecer abrangente, não significa que seja um programa único para a região; seguramente, o Sr. deve ter o nome para o seu programa, e outras equipes também preferirão fazer o seu próprio. O intercâmbio entre cidades e cirurgiões é, na verdade, uma idéia original desse programa, mas, como o Sr. deve ter observado na nossa apresentação, não é necessariamente obrigatório haver esse intercâmbio. O intercâmbio serve para otimizar a falta de doadores e a dificuldade financeira para procura de órgãos à distância. Ao nosso ver, a idéia não está delimitada à região e, muito menos, limitada por si só. Acreditamos que a capacidade de integração entre as equipes e o intercâmbio resultante seja uma idéia de difícil delimitação. É lamentável que o Dr. Moraes tenha se limitado unicamente ao título do trabalho, já que os seus comentários sobre o conteúdo apresentado iriam contribuir para melhoria desse programa. Devemos ressaltar que o nome "Programa Nordeste para Transplante Cardíaco" originou-se do pioneirismo dos transplantes cardíacos na região nordeste de uma cooperação entre os cirurgiões de Aracaju e Maceió. Essa cooperação extendeu-se a outros Estados da região, originando o trabalho ora apresentado. Para finalizar, gostaria de, mais uma vez, agradecer à Comissão Organizadora a oportunidade de apresentar aqui este nosso trabalho.