ARTIGO ORIGINAL

Plástica da valva mitral em pacientes consecutivos. Como é a evolução tardia?: avaliação clínica e ecocardiográfica

Pablo M. A Pomerantzeff; José G Azevedo; Miguel Ratti; Álvaro V Moraes; Marisa Amato; Max Grinberg; Ana C Monteiro; Luiz B Puig; Noedir A. G Stolf; Geraldo Verginelli; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381991000200001

RESUMO

Foram estudados no pós-operatório tardio 39 pacientes submetidos a plástica da valva mitral por insuficiência ou dupla lesão. A idade média dos pacientes foi de 30,5 anos com desvio padrão de 17,2 anos sendo 24 (61,50%) pacientes do sexo feminino e 15 (38,50%) do sexo masculino. Foram realizadas 21 anuloplastias com anel de Carpentier, com tira posterior, cinco anuloplastias tipo Merendino, e uma anuloplastia tipo Kay. Não houve óbito imediato neste grupo de pacientes. Vinte e três (58,97%) pacientes apresentavam em sua história sintomas relacionados a febre reumática, 12 (30,76%) pacientes com etiologia não definida e quatro (10,25%) com degeneração mucóide. O tempo de evolução foi de 1497 meses/pacientes, com média de 38,39 meses e desvio padrão de 16,08 meses. No período de pós-operatório tardio 34 (87,74%) pacientes estavam em classe funcional I (NYHA) sendo que ocorreram dois (5,12%) óbitos tardios e dois (5,12%) pacientes foram reoperados. As taxas linearizadas dos eventos reoperação e tromboembolismo foram respectivamente de 1,6% e 0,8% por paciente/ano. A estimativa da função de sobrevida é de 94,87%. Na avaliação ecocardiográfica comparando-se os valores pré e pós-operatórios encontramos diminuição significativa do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (p = 0.0001), do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (p = 0.0001), e do diâmetro do átrio esquerdo (p = 0.0001). O estudo ecodopplercardiográfico pós-operatório demonstrou não haver alteração da área valvar ao esforço. A análise dos dados permite concluir que os pacientes submetidos a plástica da valva mitral apresentam estimativa de sobrevida e evolução clínica satisfatórias.

ABSTRACT

Thirty-nine patientes with mitral insufficiency or mitral stenosis and incompetence submitted to valvular repair were evaluated in the late postoperative period. Mean age of the patients was 30.5 years, with standard deviation of 17.2 years. Twenty-four patients were females (61.5%) and 15 (38.5%) males. Twenty-one Carpentier ring annuloplasties, 12 repair with a posterior sling, five Merendino type annuloplasties and one Kay type annuloplasty were performed. Twenty-three (58.97%) patients presented symptons related to rheumatic fever disease, 12 (30.76%) had no definite etiology and four (10.25%) presented mucoid degeneration occurred in this series. Evolution time was 1497 months/standard (meam 38.39 months and Standard deviation of 16.08 months). In the late postoperative period 34 (87.74%) patients were in NYHA functional class I. Two late deaths (5.12%) occurred, and two (5.12%) patients were reoperated on. Linearilized rates of the reoperation and thromboembolism events were 1.6% and 0.8% per patient/year, respectively. Estimated survival rate was 94.87%. Echocardiographic evaluation of the pre and postoperative values demonstrated significant decrease of the left ventricular diastolic diameter (p = 0.0001), of the left ventricular systolic diameter (p = 0.0001) of the left venticular systolic diameter (p = 0.0001) and of the left atrial diameter (p = 0.0001). The postoperative Doppler echocardiograpfic studies demonstrated absence of valvular area changes at effort. It was possible to conclude that patients submitted to mitral valve repair benefited from higher survival rates and satisfactory clinical evolution.

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Discussão

DR. FRANCISCO GREGORI Jr.
Londrina, PR

Quero, inicialmente, parabenizar os autores, pelo excelente estudo, o que justifica a brilhante defesa de tese realizada pelo Dr. Pablo. Assim como o Dr. Pablo temo-nos dedicado ao tratamento reparador da valva mitral insuficiente. Entre junho e 1979 e setembro de 1987, realizamos 108 plásticas da valva mitral empregando anel de Carpentier. Setenta e oito por cento dos pacientes eram reumáticos, com idade média de 37 anos. A mortalidade imediata foi de 1,9% (2 casos) e tardia 1,9% (2) com 16,7% (18) de reoperação. Apenas um paciente apresentou acidente tromboembólico. A partir de 1987, passamos a empregar anéis abertos Gregori-IMC, tendo sido realizadas, até os dias atuais, 60 anuloplastias. Noventa por cento dos pacientes eram reumáticos, com idade média de 25 anos, sendo 24 (40,7%) com idade inferior a 16 anos, com tempo médio de seguimento de 18 meses. Náo tivemos óbitos hospitalares ou tardios neste grupo. Seis (10%) pacientes foram reoperados, tendo sido realizada nova plástica em dois e troca valvar em quatro. As causas da insuficiência mitral pós-operatória foram a reativação reumática (3), a endocardite infecciosa (2) e a calcificação (1). Não aconteceram fenômenos tromboembólicos. Nos dois grupos, procedimentos associados sobre as cordas tendíneas, especialmente o encurtamento de cordas alongadas, foram realizados em mais de 60% dos pacientes. Achamos baixo o índice de atuação sobre as cordas tendíneas no seu grupo (13%). Qual é a explicação? Também achamos baixo o índice de pacientes com ausência de sopros mitrais (28%) para um tempo médio de pós-operatório de 39 meses. Na nossa casuística, mais de 60% dos casos estão sem sopros e 30% com sopros sistólicos discretos na análise global. Os índices favorecem o grupo com anel aberto, porém o tempo de segmento é muito maior no grupo com anéis de Carpentier. Mesmo assim, aproximadamente, 50% dos pacientes deste grupo estão sem sopros com tempo médio de seguimento de 92 meses. Poderia haver alguma relação entre o baixo índice de atuação sobre as cordas tendíneas nos seus casos com o alto índice de pacientes com sopro sistólico mitral, mesmo que discreto? No estudo ecodoplercardiográfico, o Dr. Pablo encontrou gradiente mitral pós-operatório de 5,1 mmHg em repouso e 9 mmHg ao exercício. Pergunto se houve diferença entre o grupo com anel de Carpentier e com fita posterior, uma vez que, em nosso material, encontramos 6,3 mmHg no grupo com anel de Carpentier e 2,9 mmHg com anel aberto e atribuímos este fato ao caráter não constritivo dos anéis abertos. Finalmente, pediria que o Dr. Pablo fizesse uma análise crítica comparativa dos anéis de Carpentier e da fita posterior e nos dissesse quando emprega uma ou outra técnica. Aproveito a oportunidade para perguntar se tem utilizado anéis de terceira geração como chamou com muito entusiasmo os de Puig Massana e Abdulmassih, no último Congresso realizado em São Paulo. Se não, por que?

DR. POMERANTZEFF
(Encerrando)

Agradeço os comentários do Dr. Gregori Jr., cirurgião que, como todos nós sabemos, se dedica, há muito tempo, às plastias valvares. No material que o Dr. Gregori apresentou, não houve mortalidade hospitalar, o que coincide com a nossa experiência, neste estudo e conforme a literatura internacional, que também demonstra menor risco para os pacientes, em relação à troca valvar mitral. Com relação ao baixo índice de encurtamento de cordas em nosso material, gostaríamos de salientar que estes foram os nossos primeiros casos, e que, atualmente, nos pacientes reumáticos e isquêmicos, temos realizado este procedimento para proporcionar melhor cooptação das cúspides, pretendendo, desta forma, melhor evolução a longo prazo. A nossa incidência de sopros é comparável com vários relatos da literatura, como, por exemplo, Yacoub, porém acredito que o tipo de valva que estamos consevando, isto é, valvas mais degeneradas, tem relação com a porcentagem de sopro residual. O esforço para preservar valvas ruins em pacientes jovens acarreta piores resultados. Além disso, a curva de aprendizado em todos os grupos que fazem plástica é evidente. Em nosso material, não encontramos diferença significante de gradiente ao exercício, nos pacientes operados com a técnica de fita posterior e anel de Carpentier; porém acredito ser este um ponto muito importante nas plásticas mitrais, que é a preocupação com a área valvar, no final da plastia. Tenho utilizado o anel de Carpentier quando o diâmetro vertical da mitral, isto é, o diâmetro entre o fluxo médio da cúspide anterior e o ponto médio da cúspide posterior está muito aumentado, o que significa uma grande deformidade do anel mitral. Não tenho utilizado anéis ditos de terceira geração, pois não concordo com a filosofia de anéis que não moldam o anel mitral. Antes de terminar gostaria de agradecer, mais uma vez, o criterioso comentário do nosso amigo e excelente cirurgião, Francisco Gregori, e salienter a importância que ocupam atualmente, as plásticas de valva mitral, e chamamos a atenção, para os resultados das plásticas em pacientes com degeneração mixomatosa. Muito obrigado.

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