ARTIGO ORIGINAL

Seguimento de 9 anos da bioprótese valvular cardíaca de pericárdio bovino IMC-Biomédica: estudo multicêntrico

Alexandre V Brick^I; Antônio Augusto Miana^I; Eloízio A Colen^I; Pedro H. C Passos^I; Ângela Borges^I; Paulo C Jorge^I; Domingo M Braile^II; Oswaldo T Greco^II; Roberto V Ardito^II; José Luiz V Santos^II; Rita de Cássia Mayorquim^II; Elizabete R Lima^II; Marcos Zaiantchick^II; Nelson L. K. L Campos^II; Henri S Gollarza^II; Dorotéia R. S Souza^II; Paulo Roberto Brofman^II; Danton R. da Rocha Loures^III; Roberto Gomes de Carvalho^III; Edison José Ribeiro^III

DOI: 10.1590/S0102-76381987000300006

RESUMO

De dezembro de 1977 a novembro de 1986, foi usado o bioenxerto valvular cardíaco de pericárdio bovino IMC-Biomédica na posição mitral, em 798 pacientes, com idade média de 42 anos. Os 722 pacientes sobreviventes foram observados por um período de até 9 anos, representando 27036 meses, ou 2253 anos. O estudo indicou um índice de sobrevida de 66% para os adultos e 69% para os jovens, sendo de 94% e 80% o índice de sobrevida para os adultos e jovens, respectivamente, com pós-operatório de 5 anos. A freqüência das complicações diante da amostra analisada foi: 0,4% de rotura do tecido; 0,4% de vazamento paravalvular; 2,7% de acidente vascular cerebral; 3,2% de endocardite infecciosa; 4,4% de calcificação. A curva atuarial de calcificação entre os anos de 1978 e 1982 (Grupo I) mostrou 94% dos adultos e 12% dos jovens livres dessa complicação. Por outro lado, de 1982 a 1986 (Grupo II), esse índice subiu para 99,0% entre os adultos e 92,0% para os jovens. Deste modo, concluímos que a nossa opção pela bioprótese de pericárdio bovino foi apropriada, visto que 96% dos pacientes estiveram livres de complicações fatais relacionadas à bioprótese, o que significa que, em 9 anos, o potencial da bioprótese foi apenas de 4%.

ABSTRACT

A mitral pericardial bioprosthetic valve IMC-Biomedica was implanted in a consecutive series of 798 patients with mean age of 52 years, from December 1977 to November 1978. The 722 patients who survived operation were observed during a period of 9 years (mean 27036 months or 2253 years). Actuarial studies indicated an expected survived rate at 9 years of 66% for adult patients and 68% for younger patients. The probability of complications were the following: rupture 0.4; perivalvar leak 0.4%; thromboembolysm 2.7%; endocarditis 3.2%; calcification 4.4%. The actuarial freedom from calcification between 1977 to 1982 (Group I) was 94.0% to adults and 12.0% to younger patients. On the other hand, between 1982 to 1986 (Group II) the actuarial analysis of calcification showed that 99.0% adults and 92.0% younger patients were free from this complication. Hence we believe that our option for the pericardial bioprosthetic valve was appropriate because 96.0% patients were free of complications deaths with the valve; this means that in 9 years the bioprosthetic lethal potential was only 4.0%.

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AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a Silvana Mello Souza, Solange Cristina Buosi, Tereza Cristina S. Macierinha e Guido Eduardo Stocco, pela assistência técnica, colaborando para que este trabalho pudesse ser desenvolvido.

Discussão

DR. ANTÔNIO JAZBIK
Rio de Janeiro, RJ

Os autores apresentam um estudo de alta relevância e sui generis no nosso país. Experiência iniciada há 9 anos. Seguramente, este estudo amplia os horizontes da reflexão sobre, talvez, o mais controverso tema da cirurgia cardiovascular da atualidade, para muitos cirurgiões de todo o mundo. Reúnem um número significativo de pacientes, com elevado índice de seguimento pós-operatório (93%). No entanto, apresentam um tempo médio de seguimento ainda baixo, 3.1 ano, para uma válvula com perspectiva de durabilidade de 15 anos. No Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário (UFRJ), juntamente com o Serviço de Cirurgia Cardíaca da Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro, no período compreendido entre 1980 e 1986, realizamos 469 cirurgias para substituição valvar mitral ou aórtica, ou, ainda, a troca simultânea dos dois aparelhos valvares. Foram substituídas 287 valvas mitráis; 203 por válvulas biológicas e 84 por próteses mecânicas. No referente à posição aórtica, foram trocadas 182 valvas; 55 delas por próteses biológicas e 127 por substitutivos mecânicos. Continuamos achando que ambos os substitutivos valvulares vêm sofrendo avanços significativos e que ambos os tipos de válvulas artificiais têm indicações específicas, que vão desde o grau de pobreza, passam pela questão da idade e avançam até o nível intelecto-cultural do paciente candidato a cirurgia de troca valvar.

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Inicialmente, desejamos felicitar o Dr. Brick e seus colaboradores, pela excelência do trabalho apresentado, bem como agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso a lembrança do nosso nome para a distinção de comentá-lo. A utilização de substitutos valvulares biológicos vem sendo questionada, em muitos Centros, especialmente em pacientes jovens e reoperações, em função, basicamente, da dificuldade da padronização e do rígido controle de qualidade destas próteses. Sabemos que as roturas e calcificações guardam relação com o tipo de substituto biológico, seu preparo e com a biologia do organismo em que está implantada. Não é raro reoperarmos um doente com duas biopróteses, no qual apenas uma se calcificou. A conduta, no Incór, a partir de 1982, tem sido a do emprego rotineiro de biopróteses, entre porcinas e de pericárdio bovino fixado em glutaraldeído. Em casos excepcionais e/ou por opção do paciente, temos usado próteses mecânicas. A experiência com pericárdio bovino, de janeiro/82 até dezembro/85, era composta de 500 próteses. A mortalidade imediata foi de cerca de 7% e as complicações observadas e diretamente relacionadas às válvulas foram, para um grupo de alto perfil: E. infecciosa, calcificação, escape paravalvular e rotura. Todos esses pacientes tiveram que ser reoperados para substituição das próteses, com bons resultados tardios. A partir de 1984, foram introduzidos os modelos de baixo perfil, que são os que empregamos presentemente. Tivemos problemas, nessa fase inicial de implantação, no sentido de ter sido difícil a obtenção de um modelo de anel e confecção que apresentasse bom desempenho funcional. Foram as seguintes as complicações observadas, nessa série de 196 próteses implantadas, para um grupo de baixo perfil: defeitos de confecção, E. infecciosa, calcificação e escape paravalvular. Todos esses pacientes tiveram que ser reoperados. Os resultados tardios foram bons. Entendemos que o componente artesanal, na confecção das biopróteses deve ser reduzido ao máximo. A própria padronização das soluções de glutaraldeído e a variabilidade no teor das fibras elásticas numa mesma membrana de pericárdio bovino dificultam a homogeneidade dos resultados. Vários são os testes utilizados na avaliação das biopróteses, tais como: a) medida da fração de regurgitação (3,5 a 20% do volume sistólico); b) perda da energia transvalvular (2,5% a 12,3% - com F.C. = 60/min.); c) medida de gradientes; d) etc. A realização destes e outros testes é difícil, no nosso meio, e tem levado diferentes produtores a buscarem tecnologia no Exterior, para sua execução. Por todas estas razões, mais uma vez, felicitamos os autores, pelo esforço desenvolvido.

DR. BRICK
(Encerrando)

Agradeço os comentários elogiosos dos doutores Antônio Jazbik e Altamiro Ribeiro Dias. Conforme dissemos, a decisão de aplicação de uma prótese adequada é tomada considerando-se vários fatores, tais como: experiência, impressão, resultados comparativos de diferentes substitutos valvulares cardíacos e, inclusive, condição sócio-econômica do paciente. Em nosso meio, achamos que, na posição mitral, a bioprótese seja a primeira escolha e optamos pela de pericárdio bovino, baseados em vários testes realizados no laboratório do IMC-Biomédica e, também, nos resultados clínicos obtidos durante esses 9 anos de seguimento. Continuamos trabalhando e pesquisando, tendo em vista um aperfeiçoamento cada vez maior; todavia, as condições de pesquisa e trabalho nas Instituições, sejam elas privadas ou governamentais, ainda são precárias; isto dificulta, muitas vezes, a continuação de um projeto importante. É preciso que haja um maior apoio para os trabalhos de pesquisa e desenvolvimento de próteses e biopróteses nacionais, pois, assim, estaremos, uma vez mais, prestando um serviço àquele que é a razão de ser do nosso trabalho: o paciente.

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