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Discussão

DR. FERNANDO A. LUCCHESE
Porto Alegre, RS

Foi revisada a casuística do Serviço do autor, compreendendo 1088 cirurgias, divididas entre cirurgias de valvopatias adquiridas (< 15 anos) e cirurgias de cardiopatias congênitas (todas as idades). A mortalidade global foi de 10,4%; como era de se esperar, a mortalidade foi significativamente menor em crianças operadas nos últimos anos (1985 e 1986) e em pacientes maiores (> 4 anos). Em relação a patologias específicas, como o DSAV, há inclusão no grupo dos casos de CIA ostium primum, os quais, sendo em maior número, reduziram a mortalidade do DSAV de 41,7% para 17,2%, já que não houve nenhum óbito, no grupo das CIA. O autor mostra, contudo, que a mortalidade dos seis últimos casos de DSAV (comp.) foi zero, nos últimos 2 anos. Em relação às valvopatias, a mortalidade (abaixo de 15 anos) foi de 6,7% (sendo 13,2% nos primeiros anos e 1,6% nos últimos 5 anos). Em relação às cardiopatias congênitas cianóticas, tetralogía de Fallot foi a mais prevalente (13,1 % do total de casos) e cerca de 76,2% das cardiopatias congênitas cianótica operadas. A tendência do Serviço é correção em um estágio. Novamente, a mortalidade foi indiretamente proporcional à idade. Aqui, o autor evoca a experiência do Brompton, sugerindo que o manuseio do adulto com cardiopatia cianótica pode ser acompanhado de baixa mortalidade. Fato de importância discutível, visto que há nítida tendência, nos dias de hoje, para tratamento cirúrgico definitivo em crianças menores. Do ponto de vista da discussão, acho que devem ser enfatizados os seguintes aspectos: 1) mortalidade global está dentro dos limites encontráveis na literatura; 2) há possibilidade de se operarem, com mortalidade, crianças com cardiopatias congênitas e até correção definitiva precoce. Para tal, concorrem vários aspectos, a saber (genericamente) (Slide): A) chegada precoce, ao hospital, dos pacientes em melhores condições, para maior esclarecimento dos pediatras e maior facilidade de obtenção de centros de referência, para internação; B) efeito do ecocardiograma bidimensional (ou da diminuição dos cateterismos em crianças pequenas) sobre a mortalidade cirúrgica dos pacientes (tanto em relação às cirurgias corretivas ou paliativas). Aqui convém citar a experiência do Brompton com drenagem anômala pulmonar total (1973-1984), que mostra nitidamente, que a mortalidade cirúrgica caiu vertiginosamente, sendo o único fator para tal o não uso do estudo hemodinâmico nos pacientes operados após 1976. Nos últimos 20 casos consecutivos, não houve mortalidade. (Ref. preliminary report). C) efeito "Lázaro" - foi item no qual o cirurgião baseou-se para mostrar a melhoria de sua estatística. Enfatizamos a importância da curva de aprendizado, na melhoria da técnica cirúrgica. D) melhores condições de perfusão com uso adequado de parada circulatória e baixo fluxo. E) condições de pós-operatório que melhoraram na última década (UTI pediátrica, enfermagem treinada, melhoria na ventilação mecânica, nutrição parenteral, melhor preparo do staff médico que cuida dos pacientes). 3) Discutimos a tendência do autor de manter pacientes por mais tempo antes de indicar cirurgia, pois existem problemas em relação a esta abordagem. Por exemplo: pacientes severamente cianóticos podem desenvolver complicações vasculares cerebrais ou lactentes cianóticos que parecem ter pior desempenho psicomotor se não corrigidos antes de 6 meses. Enfatizamos, no entanto, a tentativa de se pouparem valvas com procedimentos de plastia, especialmente em crianças menores, tentando evitar próteses. Estes, ao meu ver, são os principais aspectos a serem enfocados para responder positivamente à pergunta "se é possível operar cardiopatias congênitas com baixa mortalidade." Mortalidade de TGV com septo intacto, de Jan Quaegebeur (J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,2:361-384, 1986), que é de 0,3%, para neonatos.

DR. RICARDO DE CARVALHO LIMA
Recife, PE

Desejo, inicialmente, cumprimentar o Dr. Danton e seus colaboradores pela excelência de seu trabalho. A seguir, apresento nossa experiência, durante o período de dezembro de 1984 a março de 1987. Noventa e seis pacientes com idade abaixo de 15 anos foram operados, no Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco e na Unidade de Tratamento Cárdio-Torácico do Real Hospital Português do Recife. A cardiopatia adquirida esteve presente em 11 crianças e, nas 85 restantes, os defeitos foram congênitos. A idade variou de 1 dia a 15 anos e o peso, de 2.800 a 47Kg. Plastia da valva mitral foi realizada em 2 pacientes, troca valvar mitral em 5, com dois óbitos (40,0%); troca valvar aórtica em 2 e dupla troca (M + Ao) em 2, com um óbito (50,0%). A mortalidade, neste grupo, foi de 27,3% (3 pacientes). No grupo das cardiopatias congênitas corrigidas com auxílio de circulação extracorpórea (CEC), a comunicação interatrial esteve presente em 6, comunicação interventricular em 12, drenagem anômala total das veias pulmonares em 1, estenose pulmonar infundíbulo-valvar em 4, tetralogía de Fallot em 2 e dupla via de saída do ventrículo direito em 3. A mortalidade, neste grupo, foi de 3,6% (1 paciente com DATVP). As cardiopatias operadas sem auxílio de CEC apresentaram mortalidade de 12,3% (7 pacientes). Vinte e dois pacientes tinham persistência do canal arterial; 3 tinham coarctação da aorta; 1, estenose pulmonar valvar e 4, comunicação interventricular (três óbitos, após cerclagem da artéria pulmonar). As cardiopatias de hipofluxo pulmonar foram tratadas com shunt sistêmico-pulmonar (Blalock-Taussig em 25, três óbitos, Waterston em 2, com um óbito). O melhor resultado, no grupo das cardiopatias congênitas, deveu-se a um melhor conhecimento da morfologia cardíaca, bem como melhores cuidados pós-operatórios. Neste grupo, os pacientes com cardiopatias adquiridas foram operados em fase avançada da cardite reumática, colaborando, assim, para um significante aumento da mortalidade.

DR. LOURES
(Encerrando)

Aos comentadores Dr. Lucchese e Dr. Lima, meus agradecimentos. Dr. Lucchese coloca em discussão o fato suposto de nossa tendência em evitar indicação cirúrgica definitiva em recém-natos e em crianças com menos de 6 meses de idade e argumenta que pacientes severamente cianóticos podem desenvolver complicações vasculares cerebrais com baixo desempenho psicomotor. Em resposta a esta colocação, gostaríamos de ponderar três aspectos: primeiro, as crianças com menos de 6 meses e com indicação de cirurgia, geralmente são portadoras de cardiopatias complexas, anatomia desfavorável, baixa superfície corpórea e imaturidade orgânica; segundo, as tentativas, em nossas mãos, de correção definitiva, nesta faixa etária, evoluíram com elevada mortalidade e, finalmente, o emprego de uma cirurgia paliativa, como primeiro tempo da correção definitiva, antecedida de cuidados clínicos para o equilíbrio metabólico e uso de drogas betabloqueadoras, prostaglandina, indometacina e balão de Rashkind, definitivamente diminuíram nossa mortalidade. Temos reservada a cirurgia definitiva, nesta faixa etária (menos de 6 meses), para as malformações onde as paliações não se aplicam, ou têm maus resultados, tais como a drenagem anômala total das veias pulmonares e o defeito do septo atrioventricular completo. Em resposta ao Dr. Lima, gostaria de ressaltar dois aspectos: a) o emprego da ecocardiografia e as melhores condições no atendimento do pós-operatório imediato foram dois avanços importantes na melhoria dos resultados cirúrgicos nas cardiopatias congênitas; b) a atitude cirúrgica conservadora e a indicação de operações mais precoces com melhores condições miocárdicas influenciaram nossas estatísticas, nestes últimos 5 anos (1,6%).