INTRODUÇÃO

COX [1], em 1991, propôs técnica para tratamento cirúrgico da fibrilação atrial primária, fundamentada em múltiplas incisões e suturas nos átrios direito e esquerdo, demonstrando resultados satisfatórios na recuperação do sincronismo atrial.

JATENE et al. [2], em 1992, confirmaram os benefícios da técnica do "labirinto" também em portadores de doenças valvares reumáticas e GREGORI JR. et al. [3], em 1993, reduziram parte da complexidade dessa operação demonstrando sua exeqüibilidade sem necessidade da crioablação.

Procurando otimizar a reprodutibilidade da operação de Cox e diminuir seu risco relacionado com as múltiplas incisões atriais e com as aderências aumentadas nas reoperações, alternativas cirúrgicas foram propostas por JAZBIK et al. [4], BENUSSI et al. [5], KOTTKAMP et al. [6] e KALIL et al. [7], limitando o tratamento ao átrio esquerdo, como nas propostas originais de COUMEL et al. [8] e WILLIAMS et al. [9].

Contudo, também está demonstrada a existência de focos arritmogênicos localizados na aurícula direita, na porção superior do septo interatrial e na parede livre atrial direita [10,11] (Figura 1).



Contribuição especial trazem os estudos de FRAME et al. [12], em 1987, definindo acuradamente a anatomia eletrofisiológica de quatro circuitos principais de reentrada no átrio direito, quais sejam: dois paraostiais, ao nível das desembocaduras das veias cavas superior e inferior no átrio direito, um médio-atrial, circundando a porção média da parede livre dos átrios e septo interatrial, e um circuito paratricuspídeo, próximo da junção do átrio direito com o anel valvar tricuspídeo (Figura 2).



O presente estudo descreve os resultados iniciais obtidos com abordagem biatrial otimizada, em pacientes portadores de doenças valvares reumáticas, fundamentada em conceitos eletrofisiológicos não considerados até o momento, nos procedimentos cirúrgicos descritos para tratamento da fibrilação atrial crônica.

MÉTODO

Com projeto de estudo aprovado pelo Conselho de Ética da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis/ServCor, foram estudados oito pacientes sintomáticos (NYHA II/III), portadores de disfunção valvar mitral de etiologia reumática e insuficiência valvar tricúspide sintomática em um caso, evoluindo com fibrilação atrial crônica há mais de um ano, submetidos à anestesia geral, esternotomia longitudinal e tratamento cirúrgico das disfunções valvares e da fibrilação atrial.

Seis (75%) pacientes eram do sexo feminino, com idades variando entre 21 e 67 anos de idade (média de 35,1 anos) - Tabela 1.



Empregou-se circulação extracorpórea hipotérmica (30-32ºC), com drenagem venosa total por meio de cânulas introduzidas nas veias cavas superior e inferior, através de áreas delimitadas por suturas em bolsas no átrio direito, sendo a sutura destinada ao tubo da veia cava superior posicionada cerca de 5 mm afastada da base da aurícula direita (Figura 1).

A cânula de perfusão arterial sistêmica foi introduzida na porção distal da aorta ascendente e a cânula de perfusão arterial cardioplégica introduzida na sua porção proximal.

A proteção miocárdica foi obtida com perfusão coronária sanguínea hipercalêmica (25 mEq/l), hipotérmica (30-32ºC), pressão de perfusão entre 60-90 mmHg, contínua, com circuito independente da perfusão arterial sistêmica (Modelo Comex Ind. Com. Ltda. BH - MG).

Para exposição da valva mitral e óstios atriais das veias pulmonares e aurícula esquerda, bem como secção de zonas de condução interatriais septais e atrial direita, empregou-se incisão única oblíqua, proposta por DUBOST et al.[13], iniciada cinco milímetros acima do sulco atrioventricular direito e estendida 15 mm no contorno anterior da veia pulmonar superior direita, com secção do septo interatrial, até dez milímetros acima do anel da valva tricúspide (Figura 3).



A compartimentalização do átrio esquerdo foi realizada por meio de sutura contínua em chuleio com fio de polipropileno 3-0 nos dois primeiros casos e com uso de bisturi elétrico nos demais, procurando-se isolar os óstios das veias pulmonares e da aurícula esquerda, conforme sistematização empregada por WILLIAMS et al. [9] e modificada por BRICK [14], em nosso meio (Figura 4).



A eletrocauterização foi realizada com intensidade suficiente para ultrapassar o endocárdio, expondo a musculatura atrial subjacente, evitando-se a perfuração da câmara. Outra preocupação foi a cauterização no átrio, deixando margem mínima de 5mm ao redor dos óstios das veias pulmonares.

A aurícula esquerda foi excluída por sutura contínua de sua base, no óstio de comunicação com o átrio esquerdo.

No paciente com insuficiência tricúspide associada foi realizada[15] anuloplastia tipo De Vega, com plicatura de 1/4 do contorno do anel da tricúspide, (na projeção de 12 e 15 horas).

Na reconstrução do septo interatrial, da veia pulmonar superior direita e da parede atrial direita foram utilizadas suturas contínuas, em único plano, com fio de polipropileno 3-0.

A aurícula direita foi excluída pelo fechamento simples de sutura em bolsa própria, após remoção da cânula da veia cava superior.

RESULTADOS

Em todos os pacientes, obteve-se ritmo cardíaco atrial regular, com estabilização hemodinâmica ao final da circulação extracorpórea.

O tempo de perfusão variou de 64 a 133 min, com média de 107,5 min, e o tempo de pinçamento aórtico de 40 a 105 min, com média de 76,7 min. Todos os pacientes receberam alta do CTI com ritmo cardíaco atrial regular mantido.

Durante a internação hospitalar, dois pacientes apresentaram fibrilação atrial, revertida com uso de digital e amiodarona.

Todos os pacientes receberam alta em condições clínicas estáveis, em ritmo regular com presença da onda P, de morfologia variada. Nenhum paciente necessitou de implante de marcapasso permanente. No seguimento pós-operatório de seis meses, dois pacientes retornaram ao ritmo de fibrilação atrial, persistindo nos demais (75%) o ritmo atrial regular, com preservação de contração atrial e ausência de trombose no controle ecocardiográfico.

COMENTÁRIOS

As bases históricas do moderno tratamento cirúrgico da fibrilação atrial tiveram início com a demonstração da presença de musculatura estriada atrial esquerda estendendo-se nas veias pulmonares, feita, em 1836, por RAUSCHEL [16] e, em 1869, por ELISCHER [17] e com os conceitos eletrofisiológicos postulados por ROTHBERGER e WINTERBERG [18], em 1914, considerando que mesmo foco ectópico único poderia determinar a fibrilação atrial total.

LEWIS [19] e LEWIS et al. [20], em 1920, postularam a importância do movimento circular nos circuitos de reentrada, e GARREY [21], em 1924, estudou a segmentação atrial para bloquear a propagação de estímulos anormais e impedir a fibrilação atrial total, conceito adotado na abordagem cirúrgica da operação de Cox.

Coube, entretanto, a COUMEL et al. [8], em 1973, realizarem a primeira cirurgia para tratamento de foco ectópico de arritmia localizado no átrio esquerdo, motivando o subseqüente desenvolvimento das técnicas de isolamento atrial esquerdo, para tratamento de fibrilação atrial.

No átrio direito e septo interatrial alguns estudos demonstraram a possibilidade de tratamento de taquiarritmias pela ablação de focos arritmogênicos localizados nas paredes da aurícula direita, na porção alta do septo interatrial e/ou na parede atrial livre [10,11,22] e os estudos de FRAME et al. [12,23] definiram os circuitos principais responsáveis por taquiarritmias sustentadas.

Considerando-se essa anatomia cirúrgica da arritmogênese no átrio direito, e tendo em vista que a exposição cirúrgica ampla facilita a septação do átrio esquerdo, conceituou-se que a incisão biatrial, proposta por DUBOST et al. [13] para cirurgia da valva mitral, facilitaria também a eletroablação e eletroseptação no átrio esquerdo, ao mesmo tempo em que bloquearia circuitos arritmogênicos na parede livre do átrio direito e na porção septal superior.

A complexidade relativa e o aumento potencial de morbidade da cirurgia do labirinto [24-26] têm motivado o procedimento restrito apenas ao átrio esquerdo e sua realização com bisturi de ultra-som [27], ou por aplicação de radiofreqüência [28], reduzindo a secção e sutura nas paredes atriais, mantendo-se, contudo, o sucesso da conversão para ritmo atrial regular, em 70-80% dos pacientes.

No presente estudo, optou-se pelo tratamento com uso do bisturi elétrico simples (Eletrocautério ou bisturi diatérmico), como defendido por BATH [29], e também com base em resultados satisfatórios obtidos por BRICK entre nós (comunicação pessoal). Cuidado especial foi dado a eletrocauterização atrial, respeitando-se margem mínima de cinco milímetros ao redor dos óstios das veias pulmonares para prevenir a estenose [30].

A sistematização técnica empregada na presente investigação otimizou a cirurgia da fibrilação atrial, substituindo a ressecção das aurículas direita e esquerda pela sutura em bolsa de introdução da cânula da veia cava superior no átrio direito, e pela sutura de fechamento do colo da aurícula esquerda, por via intra-atrial esquerda, respectivamente, bem como facilitou a exposição interna ampla do átrio esquerdo pela técnica de DUBOST et al. [13], reduzindo a extensão das suturas no átrio direito. Do ponto de vista eletrofisiológico, a incisão única no átrio direito excluiu um dos circuitos de reentrada de estímulos na parede atrial e também vias septais. Como os circuitos próximos dos óstios das veias cavas superior e inferior foram admitidos por FRAME et al. [12] como incapazes de geração de taquiarritmias, sua ablação pode ser realizada facilmente por aplicação de radiofreqüência ou diatermia epimiocárdica, em casos com fibrilação atrial persistente ao final da operação. A última opção, em casos refratários, pode ser, ainda, a interrupção do circuito paratricuspídeo de FRAME et al. [12], que pode ser bloqueado por eletrocauterização intracardíaca, e secção do septo interatrial até o anel tricúspide ou, externamente, prolongando-se a atriotomia na parede livre do átrio direito até o sulco atrioventricular, com o cuidado para não lesar a artéria coronária direita. O bloqueio deste circuito, entretanto, poderá dificultar a função do nó atrioventricular e propiciar a exigência do implante de marcapasso definitivo.

Em estudos recentes, CHIAPPINI et al. [31] e COX [32] comprovam a conveniência e vantagem de procedimentos com menor morbidade e menor complexidade cirúrgica, no contexto geral do tratamento da fibrilação atrial, o que põe em maior destaque o potencial de benefícios da abordagem definida neste estudo.

Em análise geral deste estudo inicial, pode-se concluir que a técnica empregada e os fundamentos eletrofisiológicos considerados simplificaram a cirurgia, praticamente reduzida à incisão atrial única, e racionalizaram o escalonamento do bloqueio dos circuitos potencialmente arritmogênicos, possibilitando o tratamento da fibrilação atrial e a correção das lesões valvares mitrais e tricúspides sem morbidade adicional. Os mesmos critérios de bloqueio eletrofisiológico facilitam a racionalização do tratamento endovascular da fibrilação atrial, quando não seja necessária intervenção direta nas valvas mitral e tricúspide.

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